Enfermedad Mental y Adicción ¿dos realidades paralelas? · inicial del consumo de drogas Factores...

Néstor SzermanHospital Virgen de la Torre, Madrid

Presidente Sociedad Española Patología Dual

Enfermedad Mental y Adicción¿dos realidades paralelas?

Fundación Gizakia

Dos líneas son paralelas cuando se mantienen

siempre a la misma distancia (también se

llaman "equidistantes"), y nunca se encuentran.

Dos líneas son paralelas cuando se mantienen

siempre a la misma distancia (también se

llaman "equidistantes"), y nunca se encuentran.

PATOLOGÍA DUAL

Trastorno Mental

Adicciones

Otra Enferm

edad

Mental

Psicosis

Trastornos del humor

Uso de sustanciasAbuso

Adicción

Ansiedad, TDAH, etc.

¿Patología Dual ?

NIMH (EEUU)National Institute of Mental Health

NIMH (EEUU)National Institute of Mental Health

• 1990: “Década del Cerebro”

• clínicos e investigadores trabajando juntos para

diseñar un modelo neurobiológico de

enfermedad mental.

• 2010: “Década de los Descubrimientos”

• trasladar la investigación del cerebro a la

practica y ayudar a los clínicos a predecir y

anticiparse (o interrumpir) el proceso de la

enfermedad mental con intervenciones

personalizadas .

Patología Dual en la segunda década del siglo XXI

Patología Dual en la segunda década del siglo XXI

• “Década de los Trastornos psiquiátricos”(Philip Campbell. Editor de NATURE.2010,

463: 9)

• Nuevos “insights” originados en la genética y

las neurociencias podrían transformar la

comprensión de las enfermedades

psiquiátricas

• Desde la mente al cerebro y la

transformación de la práctica de la

psiquiatría

LA CONDUCTA ADICTIVA COMO

ENFERMEDAD CEREBRAL

LA CONDUCTA ADICTIVA COMO

ENFERMEDAD CEREBRAL

• Y es que...la adicción es una enfermedad cerebral como pueden serlo la

esquizofrenia, los trastornos afectivos,los

trastornos del control de los impulsos etc.

• Enfermedad de curso persistente, crónica, con recidivas y que se caracteriza en lo fundamental por

el uso y búsqueda compulsiva de la droga objeto

Conducta AdictivaConducta Adictiva

• No se produce por el único efecto de tomar

contacto con la droga o con cantidades

ingentes de ésta.

• Los adictos experimentan una verdadera

compulsión, pese a las negativas

consecuencias o en ocasiones la firme

determinación de dejarlas

Adicción como enfermedad cerebralAdicción como enfermedad cerebral

Factores sociales : son relevantes para el uso

inicial del consumo de drogas

Factores Individuales : genéticos, de

personalidad y trastornos psíquicos son los

determinantes de la vulnerabilidad para la

adicción

¿Todos aceptan la Adicción como Enfermedad?

¿Todos aceptan la Adicción como Enfermedad?

• Schaler “Addiction is a Choice” (1999):

Argumenta que el consumo de drogas “es

una decisión personal, como lo es el

abandono del consumo”

• Otros añaden que la consideración de

enfermedad es solo lo politicamente

correcto*

La conducta Adictivacomo Enfermedad Psíquica (cerebral)

La conducta Adictivacomo Enfermedad Psíquica (cerebral)

• Etiopatogenia de las enf. Psíquicas : Ha sido

oscura, plural, condicionada al ambiente.

• La conducta adictiva ha sido tratada hasta hace

poco como antes las enf. Psíquicas graves : marginadas, encerradas en manicomios, sin

tratamientos eficaces

_Las neurociencias cambian esa perspectiva y eso ha tenido consecuencias incluso psicopatológicas :

desaparecen esquizofrenias catatónicas,

melancolías graves como casi desaparecen TBC o Sifilis

Patología Dual a lo largo de la vidaPatología Dual a lo largo de la vida

• ¿Qué sucede con los pacientes

diagnosticados de adicción a sustancias,

cuando han dejado de ingerirlas?

• Son necesarios estudios longitudinales que

den cuenta de esta situación clínica

¿Cómo relacionar Adicciones y Otros Trastornos Mentales?

¿Cómo relacionar Adicciones y Otros Trastornos Mentales?

• “La actual nosología psiquiátrica es heterogénea,

con insuficiente apreciación de los factores comunesde emociones, personalidad, conducta y conductas adictivas” (Lara DR, Pinto O, Akiskal HS J Affect

Disord 2006)

1VOLKOW. Am J Psychiatry 2001; 158: 1181-1183.

¿ Patología Dual?¿ Patología Dual?

TrastornosMentales

TrastornosAdictivos

Patología Dual

PatologPatologPatologPatologPatologPatologPatologPatologíííííííía Duala Duala Duala Duala Duala Duala Duala Dual–––––––– ¿¿¿¿¿¿¿¿dos realidades paralelas?dos realidades paralelas?dos realidades paralelas?dos realidades paralelas?dos realidades paralelas?dos realidades paralelas?dos realidades paralelas?dos realidades paralelas?

• N. accumbens

• N. caudado

• Putamen

Cuerpo estriado:

Mesencéfalo:• Area tegmental

anteroventral

• Sustancia negra

Córtex frontal

S. DOPAMINÉRGICO S. SEROTONÉRGICO

S. OPIOIDE

S. GABÉRGICO

S. GLUTAMATÉRGICO

S. ENDOCANNÁBICO

S. NORADRENÉRGICO

Locus coeruleus

Nucleos del rafe

“Research Domain Criteria (RDoC), proyecto del NIMH que

intentará reformular los diagnósticos psiquiátricos desde la emergente neurobiología

“Research Domain Criteria (RDoC), proyecto del NIMH que

intentará reformular los diagnósticos psiquiátricos desde la emergente neurobiología

• 1- La enfermedad mental como enfermedad cerebral. A diferencia de los trastornos neurológicos con lesiones identificables, los trastornos mentales son trastornos de los circuitos cerebrales, probablemente trastornos del neurodesarrollo antes que trastornos neurodegenerativos.

• 2- Estas disfunciones de los circuitos podrá ser identificada con las herramientas de la neurociencia clínica, incluyendo electro neurofisiología, neuroimagen funcional y nuevos métodos para cuantificar conexiones in vivo.

• 3- Se asume que los datos que lleguen desde la genética y la neurociencia clínica dará biomarcadores que aumenten los síntomas y signos clínicos para el manejo clínico.

“Research Domain Criteria

(RDoC) y Patología Dual

“Research Domain Criteria

(RDoC) y Patología Dual

• El NIDA está comenzando a cosechar los beneficios de los

espectaculares avances en neurociencias, dando especial énfasis a los circuitos cerebrales involucrados en la adicción, pero que también se encuentran alterados en otros trastornos psiquiátricos.

• Esta nueva comprensión de cómo la enfermedad mental altera los circuitos cerebrales esta aportando nuevos insights a la tan frecuente comorbilidad con otros trastornos psiquiátricos o patología dual.

• Hacia una nueva nosología y nosografía

psiquiátrica

¿Cuáles son las dificultades para el diagnóstico de la Patología Dual?

¿Cuáles son las dificultades para el diagnóstico de la Patología Dual?

• Son muy variadas y se pueden resumir en:• 1-Razones históricas hicieron que en 1980 el DSM-III separara

las adicciones de otros trastornos mentales, para constituirse en entidades clínicas categoriales con claros fundamentos biomédicos: El Abuso y la Dependencia

• 2- Paradójicamente y pese a estos cambios, el surgimiento de redes clínicas separadas para su tratamiento, influenciadas por la idea de un origen socio genético, desconociendo que son enfermedades cerebrales.

• 3- Esta confusión conceptual dio lugar también, junto al desconocimiento, a efectuar diagnósticos transversales (la adicción o el otro trastorno psicopatológico) en lugar de un diagnóstico longitudinal

El Desafío de la Patología DualEl Desafío de la Patología Dual

• Desafío para los Sistemas Sanitarios. Que deben hacer frente a pacientes complejos, con patologías médicas, psiquiátricas, adictivas, que deambulan entre diferentes redes sanitarias

• Desafío social, para pacientes estigmatizados por su “doble” patología.

• Desafío a los Sistemas de Clasificación EM

• Desafío Clínico y Terapéutico, respecto a la aun incipiente formación y la escasez de instrumentos adecuados.

El 5ª desafío: la investigación neurobiológica Sistemas de Neurotransmisión y Patología

Dual

El 5ª desafío: la investigación neurobiológica Sistemas de Neurotransmisión y Patología

Dual• - Sistema neurobiológico del estrés

• - Neuropéptidos: Oxitocina, vasopresina,

opioides endógenos.

• - Sistema endocannabinoide endógeno

• - Sistema colinérgico/nicotínico

Diagnóstico Patología Dual *Diagnóstico Patología Dual *

• Uno de los problemas que afectan a la moderna

psiquiatría es el diagnóstico, que alcanza su máxima expresión en Patología Dual.

• A diferencia de muchos diagnósticos médicos, basados

en solidas evidencias etiológicas, pato fisiológicas y con correlatos terapéuticos, en psiquiatría solemos carecer de

esta especificidad.

• El desconocimiento de esta patología dual ha dejado a un vasto grupo de pacientes dentro del “limbo” de las “toxicomanías”, privándolos de un diagnóstico que pueda modificar el curso clínico de estos sujetos.

• * Szerman N. Guía del TLP. Madrid 2010

Patología Dual y los3 componentes de un DiagnósticoPatología Dual y los3 componentes de un Diagnóstico

• 1- fenotipo (presentación de enfermedad en la

naturaleza). Prevalente y relación con desarrollo.

Relacionado con interacciones genéticas-medioambientales que actúan como F. de riesgo

• 2- validez del diagnóstico: ¿es un Dx. sindrómico e

inespecífico?

• 3- utilidad del diagnóstico. Identificar necesidades clínicas susceptible de acción terapéutica

¿Por qué es útil diagnosticar Patología Dual ?

¿Por qué es útil diagnosticar Patología Dual ?

Un diagnóstico es útil si

• informa algo sobre la persona que lo recibe

• tiene un valor psicoeducativo y psicopedagógico

• orienta una particular aproximación terapéutica al mismo

• predice el curso evolutivo.

• establece un pronóstico.

datos todos ellos que cuentan con una creciente y cada día más sólida investigación clínica y empírica.

Epidemiología*Epidemiología*

• ECA study (1990)

• National Comorbidity Survey (1995)

• National Longitudinal Alcohol Epidemiologic Survey (1995)

• International Consortium Psychiatric Epidemiology (2001)

• NESARC (2004)

Todos ellos muestran que Diferentes Trastornos psicopatológicos tienen fuertes vínculos con Uso de Alcohol y otras Drogas, y la

odds ratio fue mas elevada para Dependencia que para Abuso

*(Compton WM et al Am J Psychiatry 2005)

Patología Dual ¿el huevo o la gallina?

Patología Dual ¿el huevo o la gallina?

• Existen estudios epidemiológicos que sugieren que cada

uno de los trastornos puede contribuir al desarrollo del

otro, mientras en otros estudios prospectivos, solo una pequeña, comparativamente, proporción de los trastornos

psiquiátricos parece atribuible al uso abusivo de sustancias, mientras una sustancial proporción de

trastornos por uso de sustancias parece ser

consecuencia de diferentes trastornos psicopatológicos*

• *Frisher M, Crome I, Macleod J, Millson D, Croft P Substance misuse and psychiatric illness: prospective observational study using the

general practice research database. J Epidemiol Community Health 2005; 59: 847-850.

TRASTORNO PSIQUICO PRIMARIO

• Reversión de síntomas psiquiátricos

• Disminución de efectos indeseables

• Mejora puntual de la calidad de vida

LAS DROGAS COMO NEUROTRANSMISORES

Diagnóstico de Patología Dual

Estudio Madrid (2008)

Ninguno 5,50%

Consumo

16,25%

Trastorno

Mental 25,08%

T. a

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edad

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20

40

60

80

100

Trastornosafectivos 63%

Trastornos deansiedad 57,7%

Trastornospsicóticos 10,9%

Riesgo suicidio40,9%

Alcohol 60,7%

Drogas (sinalcohol) 81,3%

Estudio MadridTrastornos Mentales según eje I DSM IV de los pacientes con

Patología Dual

Patología Dual: ¿En que Trastornos categoriales (DSM-IV) se Diagnostica?

Patología Dual: ¿En que Trastornos categoriales (DSM-IV) se Diagnostica?

• TDAH

• Trastornos por Ansiedad

• Trastornos Afectivos

• Espectro de la Esquizofrenia

• Trastornos del Control de Impulsos

• Trastornos de Personalidad

Dalley JW et al., Science 315, 1267 (2007).C

om

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A

High impulsivity predicts compulsive cocaine-taking

Impulsive rats have lower D2 receptors in striatum than non impulsive rats

Belin D et al., Science 320, 1352 (2008).

Impulsive rats have lower D2R in striatum and are more vulnerable to compulsive cocaine intake than non impulsive rats. WHY??????

Heilug M, Suomi S, genotiparon 97 monos en su primera infancia y

hallaron una variante en el gen del receptor OPIOIDE MU

(OPRM1) en aquellos con mayor dependencia de la madre, el

mismo vinculado al m. de recompensa en alcoholicos.

PNAS 2008; 105 (13). 5277-81

Heilug M, Suomi S, genotiparon 97 monos en su primera infancia y

hallaron una variante en el gen del receptor OPIOIDE MU

(OPRM1) en aquellos con mayor dependencia de la madre, el

mismo vinculado al m. de recompensa en alcoholicos.

PNAS 2008; 105 (13). 5277-81

Patología DualAvances Clínicos Relevantes

Patología DualAvances Clínicos Relevantes

• El primer avance clínico relevante es

conocer y DIAGNOSTICAR la Patología

Dual.

• Diagnosticar en un momento histórico, donde

los avances en las neurociencias ponen en

cuestión la nosología y nosografía

psiquiátrica al uso.

SecuencialSecuencial El paciente participa primero en un sistema

y luego en otro.

ParaleloParalelo El paciente participa en los dos sistemas

simultáneamente.

IntegradoIntegrado El paciente participa en un programa de

tratamiento global para el trastorno dual.

Patología Dual: Tratamiento

En conclusiónEn conclusión

• La enfermedad mental y la adicción NO

constituyen dos realidades paralelas, sino que son

dos expresiones sintomáticas que se manifiestan

simultáneamente.

• Tenemos “dos enfermedades” y un único enfermo

mental

• El desconocimiento de esta realidad clínica deja

un vasto grupo de enfermos sin diagnóstico

adecuado, lo que agrava la morbi-mortalidad

En Conclusión (II)En Conclusión (II)

• Las neurociencias comienzan a aportar

evidencias que van modificando la visión

antigua de la concurrencia de estas dos

manifestaciones psicopatológicas como

trastornos separados.

• La robusta comorbilidad probablemente refleje

un solapamiento de factores genético,

neurobiológico y medioambiental que

influencian la conducta adictiva como los otros

trastornos mentales

En Conclusión (III)En Conclusión (III)

● El tratamiento de la Patología Dual debe ser accessible, completo, integrado y coordinado así como centrado tanto en el otro trastorno psiquiátrico como en la conducta adictiva.

●

Se trata de un abordaje flexible en tanto en cuanto permite utilizar tanto los conocimientos como las técnicas proporcionadas por las áreas de de adicciones y de salud mental.

En Conclusión (IV):

“Evitar la puerta equivocada”

En Conclusión (IV):

“Evitar la puerta equivocada”

• Psiquiatras, Médicos, Psicólogos y profesionales

de dispositivos de drogas, entrenados, se

encuentran situados en un lugar relevante para

identificar y tratar adecuadamente esta entidad

clínica que es la PATOLOGIA DUAL.

• Esta actuación producirá un impacto significativo

sobre la salud pública

Craig Venter

20 mayo 2010

“Estamos entrando en una nueva era científica limitada solo por nuestra imaginación”