Entrevista Psicologica Para Adulto

Entrevista inicial para Adulto/a

1. Datos de Identificacin:

Nombre_________________________________________________________

Edad _______________________Telfono ____________________________

Estado Civil ______________

Nivel acadmico_____________Ocupacion_____________________________

Domicilio________________________________________________________

Telefono________________

2. Observaciones

A) Queja inicial _________________________________________________________

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B) Porqu ahora ______________________________________________

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C) Motivo de la consulta ______________________________________

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D) Historia y circunstancia actual del motivo de consulta (dnde, cundo, cmo, con quin) _________________________________________________________

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E) Qu deja de hacer o quisiera hacer y no hace como consecuencia del problema _________________________________________________________

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F) SOLUCIONES INTENTADAS 1. Por el paciente identificado _______________________________

2. Por los otros __________________________________________

3. Exitosas _____________________________________________

Se mantuvieron ________________________________________

No se mantuvieron ______________________________________

3. ACTITUDES Y OPINIONES IMPORTANTES DE LAS PERSONAS SIGNIFICATIVAS ___________________________________________

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4. POSICIONES Y LENGUAJE DEL CONSULTANTE QUE PUEDEN SER UTILES ___________________________________________________

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5. MOTIVACIONA) Qu objetivos busca al consultar? ___________________________

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B) Qu espera que haga el terapeuta? ___________________________

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6. META MNIMA PACTADA CON EL CONSULTANTE

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7. QUINES SON CITADOS PARA LA PRXIMA SESIN

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8. NMERO DE SESIONES PREVISTAS __________________________

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Profesional - Firma