View
144
Download
5
Category
Preview:
DESCRIPTION
epilepsia si efectele asupra snc
Citation preview
Cap. II Sanatate mintală şi boală psihică
2.1. Epilepsia . Descriere generală.
Epilepsia reprezintă un sindrom de diverse etiologii determinat de descărcări neuronale
excesive cu caracter paroxistic, tranzitor şi intermitent, deci manifestat prin crize brusce cu
tulburarea intermitentă a unor funcţii cerebrale ( motorii, senzoriale, vegetative sau psihice ) şi
cel mai adesea însoţite de alterarea conştienţei. Epilepsia este o boală care poate afecta orice
vârstă . Totuşi incidenţa bolii cunoaşte două vârfuri – la copil şi la vârstnic.
Hiperexcitabilitatea neuronală şi dezvoltarea neurocircuitelor anormale concură la
apariţia unei activităţi anormale la nivelul unor populaţii de neuroni corticali sau hipocampici.
Exista o predispoziţie genetică care determină un prag comvulsivant mai scazut la unii indivizi
dar şi posibilitatea ca in urma unor stări patologice să apară populaţii neuronale cu prag scăzut de
excitaţie care constituie focarul epileptic. Un rol important îl joacă canalele ionice de calciu şi
sodiu şi neurotransmiţătorii excitatori care sunt ţinta medicaţiei antiepileptice.
Focarul epileptogen reprezinta o regiune a scoartei cerebrale unde tesutul nervos este
alterat, fara a fi distrus, si a carei neuroni prezinta permanent o activitate electrica anormala.
Activitatea neuronilor in focarul epileptic are doua faze distincte: -faza intercritica, caracterizata
prin absenta manifestarii clinice, fiind prezente insa manifestarile electrice, traducand activitatea
neuronala anormala; -faza critica, (ictala), caracterizata prin prezenta modificarilor clinice
diverse si a manifestarilor electrice ce apar intr-o salva sustinuta de descarcari ritmice.
2.1.1 Tipurile epilepsiei
Analiza etiologică permite incadrarea epilepsiilor in :
a. Idiopatice: este reprezentată printr o anomalie genetica (din această grupă fac parte
majoritatea epilepsiilor primar generalizate şi epilepsiilor focale benigne ale copilului)
Persoanele cu epilepsie generalizata idiopatica au inteligenta normala si rezultatele examenului
neurologic și RMN sunt de obicei normale. Rezultatele electroencefalogramei pot arăta
descărcări epileptice care afectează întregul creier (așa-numita descărcări generalizate). Tipurile
de convulsii care afecteaza pacientii cu epilepsie generalizata idiopatica pot include: Crizelor
mioclonice (durata bruscă și foarte scurt convulsie a extremităților) Absența convulsii Convulsii
tonico-clonice generalizate (convulsii grand mal)
Epilepsie generalizata idiopatica este de obicei tratată cu medicamente. Unii oameni ieși
din această condiție și nu mai avea convulsii, așa cum este cazul cu epilepsie absenta copilarie si
un numar mare de pacienti cu epilepsie juvenila Mioclonica. Idiopatică parțială epilepsie
debuteaza in copilarie (vârstele 5 și 8 dintre) și pot avea un istoric familial. De asemenea,
cunoscut sub numele de epilepsie focală benignă a copilăriei (BFEC), acest lucru este considerat
unul dintre cele mai blânde tipuri de epilepsie. Este aproape întotdeauna depășit de pubertate și
nu este niciodată diagnosticat la adulti. Convulsiile tind sa apara in timpul somnului si sunt cel
mai adesea crize parțiale motorii simple, care implică fața și secundar generalizate (grand mal),
convulsii. Acest tip de epilepsie este de obicei diagnosticat cu un EEG.
b. Simptomatice: datorate unei leziuni cerebrale cunoscute sau identificabile Epilepsia
partiala (sau focală) este cel mai frecvent tip de epilepsie care incepe la varsta adulta, dar nu
apare frecvent la copii. Acest tip de epilepsie este cauzata de o anomalie localizata a creierului,
ceea ce poate duce la accidente vasculare cerebrale, tumori, traumatisme, congenitale (prezente
la nastere) anomalie a creierului, cicatrici sau "scleroza" a tesutului cerebral, chisturi, sau infectii.
Uneori, aceste anomalii ale creierului pot fi vazute pe scanari RMN, dar de multe ori ele nu pot fi
identificate, în ciuda încercărilor repetate, deoarece acestea sunt microscopice.
c. Inclasabile epilepsia auditivă, de spaimă muzicogenă, vizuală, fotogenă, de lectură,
somatosenzitivă, vestibulară, olfactivă, gustativă, epilepsia declanşată de mişcare, epilepsia
viscerală, epilepsia automată diencefalică, sindromul H-H-E ( hemipareza- hemiconvulsie-
epilepsie), epilepsiile functionale.
2.1.2 Cauzele epilepsiei
Sunt determinate de o interacțiune între factorii genetici și factorii dobândiți (leziuni
cerebrale microscopice sau macroscopice, malformații congenitale, infecții, tumori, boli
vasculare, traumatisme, intoxicații sau boli degenerative). Dacă predomină factorii genetici
epilepsia este idiopatică, iar dacă predomină factorii dobândiți epilepsia este simptomatică.
Este foarte important ca, în momentul diagnosticului epilepsiei să se ia în calcul cauzele posibile
în raport cu vârsta de debut a crizelor, prin urmare:
În perioada prenatală Principalele cauze care ar putea duce la apariția epilepsiei sunt:
malformațiile cerebrale, date cel mai frecvent de tulburările de migrare neuronală, disgeneziile
cerebrale, sindroamele neurocutanate precum și malformațiile; accidentele vaculare cerebrale din
viața intrauterină; infecțiile intrauterine care afectează sistemul nervos central și infecția cu
herpes virus tip 2; intoxicațiile medicamentoase sau cu toxice materno-fetale
În perioada neonatală: encefalopatia hipoxic-ischemică determinată de nașterile
distocice sau ca urmare a hipoxiei dată de tulburările cardio-respiratorii; hemoragiile
intracraniene spontane sau determinate de traumatismul obstetrical perinatal; infecțiile cerebro-
meningeene bacteriene (abces cerebral) sau virale (encefalita herpetică) tulburări metabolice
netratate ale nou-născutului (hipoglicemie, hipocalcemie, hipoamoniemie) În cazul în care acești
factori cauzatori ai crizelor determină leziuni cerebrale severe, crizele vor apărea precoce, având
caracter predominant generalizat. În cazul în care leziunile provocate de factorii cauzatori sunt
discrete, crizele apar mai târziu și au în general un caracter parțial.
În perioada postnatală: infecțiile acute precum encefalitele și meningoencefalitele cu
streptococ hemolitic și streptococ pneumoniae sau cronice cu TBC sau neurosifilis. Aceste
infecții determină un risc mic de epilepsie, însă acest risc crește în cazul în care crizele apar în
perioada acută a infecției. Aproximativ 10% dintre copii fac epilepsie după meningită și 20%
după encefalită; factorii imunologici sunt asociați într-o oarecare măsură cu epilepsia însă nu
există studii concludente în acest sens, dar se presupune că ar putea exista un defect imunologic
determinat genetic care ar putea fi subiacent epilepsiei.; traumatismele cranio-cerebrale sunt și
ele într-un număr redus de cazuri cauza epilepsiei. Crizele pot fi imediate survenind în primele
secunde sau minute de la traumatism, precoce survenind în primele săptămâni post traumatism
sau tardive survenind după luni, ani, chiar 10 ani de la traumatism. Această evoluție în timp
depinde de perioada necesară formării leziunilor epileptogene. Crizele precoce sunt de obicei
izolate, se remit spontan, însă pot fi un predictor al unei posibile viitoare epilepsii posttraumatice
tardive. Riscul dezvoltării unei epilepsii după un traumatism cranian depinde de anumiți factori
precum vârsta, forța loviturii, tipul leziunii, localizarea și durata modificării conștienței
Teoretic, lezarea oricărei zone a creierului poate determina convulsii însă potențialul
epileptogen al unei leziuni este cu atât mai mare cu cât aceasta se apropie de ariile cerebrale
implicate în motilitate. Anterior traumatismului poate exista și o predispoziție genetică spre
convulsii astfel încât, prin adăugarea factorului de mediu constituit de leziunea cerebrală se poate
dezvolta în acea zonă un focar epileptic. În practică există însă, din păcate o tendință generală de
a atribui epilepsia unui traumatism cranio-cerebral din antecedente însă, trebuie ținut cont de
faptul că epilepsia post traumatică apare într-un număr foarte mic de cazuri și trebuie eliminate
toate celelalte cauze posibile ale convulsiilor. tumorile cerebrale constituie, ca și traumatismele
cauze rare de epilepsie la copil, apărând în doar 1-2 % din cazuri. Mai frecvent generează
epilepsie tumorile cerebrale supratentoriale mai apropiate de cortex (situate predominant în lobul
frontal și temporal).;bolile cerebrovasculare sunt foarte rare la copil, însă pot apărea crize
epileptice datorate hemoragiilor spontane cauzate de ruperea malformațiilor vasculare
congenitale; factorii toxici sunt cauze mult mai frecvente de epilepsie, întrucât aproape toate
substanțele toxice produc convulsii, mai ales când este vorba de intoxicațiile acute care
determină comă toxică. Pot apărea crize și în momentul în care se suprimă brusc anumite
substanțe medicamentoase administrate cronic, cum sunt barbituricele și sedativele. Ingestia
accidentală de alcool produce însă cel mai frecvent crizele epileptice la copil, alcoolul fiind
responsabil pentru 6% dintre epilepsii.
2.1.3 Tabloul clinic al crizelor epileptice
Crizele epileptice sunt disfuncţii ale creierului cauzate de creşterea numărului de
descărcări electrice scurte ale celulelor nervoase. O persoană ce suferă de epilepsie are de obicei
o formă de epilepsie şi între unul şi trei tipuri de crize epileptice. Intervalul dintre crizele
epileptice variază între câteva secunde şi ani, chiar decenii.
Descarcarea neuronala anormala poate fi limitata la un teritoriu particular sau localizat
din creier, sau ea se poate propaga in arii largi ale creierului. Desi descarcarea anormala poate sa
nu aiba un corespondent clinic, ea poate deseori genera o criza epileptica. Aceasta reprezinta o
manifestare clinica paroxistica, care are la baza descarcarea excesiva, ritmica si hipersincrona a
neuronilor corticali si subcorticali. O criza epileptica poate imbraca deseori forme foarte diferite
de severitate, prezentandu-se clinic de la o scurta intrerupere a responsabilitatii fara pierderea
constiintei, pana la convulsii musculare tonico- clonice intense, acompaniate de pierderea
constientei. Manifestarile clinice care apar in cursul crizelor pot avea simptomatologie motorie
(convulsii) , senzitiva, senzoriala, psihica sau vegetativa. Crizele epileptice nu sunt, in
consecinta, sinonimul obligatoriu, al convulsiilor. (Popescu V si colaboratorii, 1989). Pierderea
starii de constienta nu este obligatorie intr-o criza de epilepsie. Trebuie subliniat si faptul ca
epilepsia nu este sinonima cu crizele epileptice. Simplificand mult lucrurile, criza epileptica ar
putea fi comparata cu aparitia unei revarsari cu caracter de viitura pe cursul unui rau. Aparitia
inundatiei, si, in cazul de fata, a crizei, depinde de raportul dintre volumul si rapiditatea
acumularii apei si deci a formarii undei de viitura raportate la caracteristicile principale ale
cursului raului. Unda de viitura ar constitui descarcarea neuronala epileptica, iar inundatia criza
epileptica. Aceasta comparatie permite sa se inteleaga posibilitatea aparitiei accidentale a unei
crize prin sumarea intamplatoare a unor factori patologici, ca si faptul ca orice criza epileptica
apare pe un anumit tip de structura nervoasa si ca o criza, odata produsa, poate antrena tulburari
care sa favorizeze repetarea ulterioara a crizelor. Crizele epileptice pot fi cauzate de factori
foarte variati dar, esential este faptul ca ele nu reprezinta decat un simptom al unei afectiuni
locale neurologice, sau al unei afectiuni generale, metabolice.
În funcţie de extensia manifestărilor clinice şi aspectul electroencefalografic, crizele
epileptice se împart în crize parţiale şi crize generalizate. În funcție de tipul de comportament și a
activității cerebrale, crizele sunt împărțite în două mari categorii: generalizate si partiale (de
asemenea, numit local sau focal). Convulsii generalizate sunt produse de impulsuri electrice de
pe parcursul întregului creier, în timp ce convulsii parțiale sunt produse (cel puțin la început),
prin impulsuri electrice intr-o mică parte a creierului.O parte a creierului care generează crizele
este uneori numit focalizarea. Cele mai frecvente tipuri de crize sunt enumerate mai jos:
A. Crizele epitelice de tip general sunt:
Criza grand mal pot apare brusc sau pot fi precedate cu câteva ore sau chiar zile înainte
o stare prodromală caracterizată prin modificări ale dispoziţiei (devin iritabili, irascibili), prin
scăderea apetitului, palpitaţii, tremurături etc. Accesul major poate fi precedat de aură care
apare cu câteva secunde înaintea crizei, ceea ce prin experienţa căpătată poate servi pacientului
pentru a lua unele măsuri de a preveni lovirea din timpul perioadei tonico-clonice. La baza aurei
stau tulburările funcţionale legate de sediul din care criza se declanşează iniţial, din acest punct,
excitaţia generalizânduse.
Aura poate avea diferite aspecte: aura sensitivă,cu perceperea unor parestezii, sensaţii de
căldură, frig, sensaţia unei adieri de vât; aura olfactivă cu perceperea de mirosuri neplăcute; aura
gustativă; aura vizuală cu îngustarea câmpului vizual, halucinaţii vizuale; aura auditivă; aura
motorie cu contracţia unor grupe musculare; aura viscerală cu perceperea de sensaţii viscerale
neplăcute; aura psihică cu perceperea unor stări de anxietate sau a unor sensaţii de extaz şi
serenitate
În afara aurei, criza de grand mal mai este alcătuită din următoarele faze:
a. Faza tonică care poate începe printr-un ţipăt puternic (datorită forţării expiraţiei)
simultan cu pierderea cunoştienţei şi căderea brutală (pacientul putând suferi contuzii, arsuri
întregul corp intră într-o stare de contracţie tonică generalizată (extensorii dominâd flexorii),cu
apnee totală. Faza poate dura 10-20 secunde.
b.Faza contracţiilor clonice în care flexia şi extensia musculaturii alternează. În această
fază pot apărea şi accidente ca: muşcarea limbii, lovirea capului etc. Respiraţia este zgomotoasă,
apare cianoza, uneori transpiraţii sau hipersalivaţie. Tulburarea de conştiinţă este puternică
(stare comatoasă),abolirea reflexului corneean, pupile miotice apoi midriatice, slab reactive la
lumină. Faza durează un minut,un minut şi jumătate.
c. Starea comatoasă apare după ultimele clonii. Şi în această fază poate apare o
tonicitate a muşchilor faciali şi masticatori .Durata fazei este între 20 secunde şi 5 minute.
Brusca relaxare a sfincterelor poate duce la urinare sau defecare. Respiraţia este stertoroasă, cu
eliminarea de salivă spumoasă sau sanghinolentă (datorită muşcării limbii).
Revenirea din criză se face repede şi pacientul fie se trezeşte, fie poate trece printr-o fază
de somn profund care poate dura chiar 1-2 ore. La trezire pacientul are o lacună amnezică a
crizei (pe care de fapt nici nu a putut să o perceapă, datorită stării comatoase), prezintă dureri
musculare, cefalee, stare de sfârşeală. Alteori ieşirea din criză se face printr-un act agresiv,
acţiuni automate de tip crepuscular, poate efectua acte medico-legale periculoase.Uneori la
trezire poate avea o stare de bulimie accentuată. în funcţie de contextul social poate apărea o
depresie reactivă, accese de disperare.
EEG este dominat de voltajul mare şi activitatea electrică rapidă, conducând repede la o
perioadă izoelectrică cu activitate mică sau absentă. La început asistăm la descărcări de tip
generalizat, bilateral, sincron şi simetric cu câteva polivârfuri, iniţial de 1-3 c/sec.,urmate de
unde negative de 10 c/sec. Cu amplitudinea 絜 încreştere. în faza clonică se realizează aspectul
de poli vârf-undă (combinaţii de unde ascuţite şi lente) iar după ultima clonie traseul EEG devine
plat, izoelectric, timp de câteva zeci de secunde (faza comatoasă). Apoi reapar undele lente delta
şi treptat traseul revine la normal.
Petit mal Criza petit mal este o criză de scurtă durată, de pierdere a cunoştinţei, fără
convulsii. Bolnavul, brusc, în timpul unei activităţi oarecare, se schimbă la faţă, devine palid ,
imobil, priveşte câteva secunde în gol, apoi îşi reia activitatea de unde fusese întreruptă, fără a
avea conştiinţa sau amintirea acestui episod paroxistic. Crizele pettit mal cuprind mai multe
forme clinico- electro- encefalografice:
Sunt întâlnite cel mai frecvent la copii,crize care pot înceta la adolescenţă, precum pot şi
persista toată viaţa sau să se transforme ulterior în crize de grand mal.Crizele de petit mal au
totdeauna origine subcorticală. În cadrul acestei categorii de crize vom descrie triada clasică şi
care constă din următoarele tipuri de criză:
a. Absenţele constau din mici pierderi de contact cu mediul (4-5 secunde,mai rar 30 de
secunde). Pentru cei din jur absenţa apare ca un stop,ca o oprire de activitate. Individul în criză
prezintă o privire fixă, faţa devine palidă, pupila fixă şi dilatată. Postura este păstrată dar
relaxarea musculară face ca uneori capul să fie basculat înainte. Absenţele se pot însoţi de
fenomene vegetative (salivaţie, paloare, tulburări ale ritmului respiraţiei şi a inimii).Se descriu
trei categorii de fenomene motorii discrete:deviaţie conjugată a globilor oculari, contracţii
musculare ritmice şi uşoare ale extremităţii cefalice, miotonii ritmice cu căderea capului pe
corp. Atacul fiind scurt el trece neobservat pentru pacient sau pentru persoanele neavizate din
jur. Cu toată scurtimea atacului, pierderea de cunoştienţă este totală şi apare ca un lapsus
tranzitor în timpul conversaţiei. Pacientul poate deveni ulterior conştient de crize prin stopul
perceput în continuitatea evenimentelor.Uneori atacurile de absenţă pot apare în salve (5-10 pe
zi, uneori până la câteva sute). EEG ne arată descărcări generalizate bilaterale şi sincrone,
simetrice de unde lente negative (3 c/sec),urmate de unde ascuţite (sharp waves),realizând
împreună “complexul de vîrf-undă"de 3 c/sec.
b.Crizele akinetice sau atonice interesează sistemul musculaturii care guvernează
postura şi constă dintr-o relaxare profundă şi generalizată a musculaturii care face îl pe pacient
să alunece pe scaun sau să cadă. Alteori pacientul tinde a se prăbuşi dar revine repede. Poate
apare cu sau fără pierderea de cunoştienţă. Atacul durează de la cîteva secunde,la minute.EEG
ne arată descărcări de vârfuri-undă de 3 c/sec.
c.Crizele mioclonice sau miocloniile petit mal se caracterizează prin foarte scurte mişcări
de tresărire a capului, bruşte flexiuni ale muşchilor trunchiului, cu săltarea braţelor (crize de tip
“salaam”) la bătrîni, cu o bruscă extenzie, mai ales a umerilor, braţelor,mâinilor.Dacă conştienţa
este pierdută sau îngustată în cadrul acestor crize este un lucru incert. Ocazional, crize
mioclonice pot apare şi la indivizi normali, în perioada trecerii de la veghe la somn. EEG din
cadrul miocloniilor se exprimă prin unde recurente negative, realizând polivârfuri, polivârf-undă
(3 c/sec. p穗 ă la 10 c/sec).
Statusul epileptic apare prin aspectul subintrant al crizelor .Statusul petit mal
reprezintă o succesiune de crize la intervale scurte putând dura de la câteva ore la câteva zile.
Depistarea EEG a stării este foarte importantă deoarece clinic starea pretează la numeroase
confuzii.
Statusul epileptic grand mal sau răul epileptic se caracterizează prin crize subintrante
de grand mal, crize care repetându-se la intervale scurte dau impresia unei continuităţi .Statusul
de grand mal este o mare urgenţă medicală, caracterizându-se atât printr-o alterare marcată a
conştienţei, cât şi prin apariţia de fenomene cum ar fi insuficienţa cardio-respiratorie acută, a
unor intense reacţii vegetative.
B. Crizele epileptice de tip parţial:
a. Crize parţiale simple: în aceste crize, conştienţa este menţinută. Totuşi, persoanele
care au acest tip de crize îşi dau seama că nu pot vorbi sau chiar nu se pot mişca până când criza
nu a trecut. Ele îşi pot aminti exact ce s-a întamplat în timpul crizei. Crizele parțiale simple sunt
lde mai multe feluri: Motorii, având originea în cortexul motor prerolandic contralateral,
corespunzând reprezentării somatotopice a homuncusului motor. Cele mai frecvente sunt crizele
parțiale motorii localizate la nivelul membrului superior cu extensie progresivă și crizele versive
care constau în devierea ochilor și a capului. Somato-senzitive cu origine în aria postrolandică
somestezică contralaterală care se manifestă prin parestezii, furnicături, senzație de descărcare
electrică ce se pot propaga. Senzoriale având simptomatologie diferită în funcție de focar:
scotoame, hemianopsii sau halucinații (simptomatologie vizuală cu corespondență în lobul
occipital), mirosuri neplăcute sau plăcute care nu există în realitate (crize olfactive cu origine în
lobul temporal), senzația unor gusturi dezagreabile (crize gustative cu originea în operculul
rolandic), halucinații auditive, bâzâituri, șuierat (crize auditive cu origine în lobul temporal, aria
auditiva). Vegetative având simptome precum paloarea, roșeața, hipertermia, hipersalivația,
palpitațiile au originea în porțiunea internă a lobului temporal, în special la nivelul sistemului
limbic. Psihice având manifestări variate: afazie, amnezie, senzații de deja vu, sau deja vecu,
sentimente stranii, stări de reverie, idei parazite, viziuni panoramice foarte rapide ale
evenimentelor din trecut, crize de anxietate sau senzații plăcute, majoritatea având origine în
lobul temporal. Acest tip de criză poate modifica mişcările (prin mişcări anormale ale limbii sau
clipit des ), senzaţiile (se poate modifica percepţia asupra lucrurilor; persoana poate simţi pe
piele o briză sau poate auzi diferite sunete ) şi emoţiile (poate induce frica, furia, fericire ).
b. Crize parţiale complexe (epilepsie psihomotorie): în timpul unei astfel de crize
persoana are conştienţa pierdută sau alterată, putandu-se afla într-o stare asemanată de experţi
unei stări de transă sau de vis. Persoana nu poate interacţiona cu ceilalţi într-un mod normal, nu
îşi poate controla mişcările, vorbirea sau acţiunile, nu ştie ce face şi nu îşi va aminti la sfarşitul
crizei ceea ce s-a întamplat. Sunt caracterizate prin alterarea inițială sau secundară a
conștienței, având o durată de 30 de secunde până la 2-3 minute, fiind însoțite de amnezie
postcritică. Pot debuta în orice regiune corticală, dar implică cel mai frecvent lobul temporal
(60% din cazuri) fiind urmat de lobul frontal. Apar cel mai frecvent ca automatisme gestuale
simple sau complexe precum număratul banilor, încheiatul nasturilor, scărpinat, cătuarea unui
obiect sau tendința de a pleca sau fugi. Sunt foarte frecvente și automatismele orofaringiene
precum mestecat, supt și salivație.
c. Crizele epileptice parţiale cu generalizare secundară Crizele parţiale pot cuprinde
ambele emisfere cerebrale producând o criză generalizată de tip tonico-clonic, cu contracţia
musculaturii întregului corp, cu respiraţii sacadate şi contracţia muşchilor masticatori.
Generalizarea secundară apare frecvent după crizele parţiale simple cu focarul în lobul frontal.
d. Crize neclasificabile. În categoria crizelor epileptice inclasabile, intră epilepsia
auditivă, de spaimă, muzicogenă, vizuală, fotogenă, de lectură, somatosenzitivă, vestibulară,
olfactivă, gustativă, epilepsia declanşată de mişcare, epilepsia viscerală, epilepsia automată
diencefalică, sindromul H-H-E ( hemipareza-hemiconvulsie- epilepsie), crizele epileptice eratice
ale nounascutului, epilepsiile funcţionale.
2.1.4 Diagnosticarea epilepsiei
Este o diagnosticare clinică si se bazează pe descrierea detailată a evenimentelor trăite de
pacient înainte, în cursul şi după o criza şi, mai ales, pe relatările unui martor ocular. Din cauza
implicatiilor sociale si economice, erorile de diagnostic trebuie sa fie evitate. Astfel, prima
regula, regula de baza in diagnosticul epilepsiei, este ca acesta sa nu se puna niciodata fara o
dovada clinica indiscutabila.. Trebuie precizat insa ca nu este suficient sa se decida ca
paroxismele bolnavului sunt de natura epileptica. Trebuie puse si alte intrebari. Astfel, sunt
crizele legate de o encefalopatie acuta sau ele se datoresc unei epilepsii reale? Daca criza este
considerata ca un element al unui sindrom epileptic, atunci trebuie incercata o clasificare a
crizelor si a sindromului, deoarece aceasta categorisire poate avea implicatii importante
prognostice, terapeutice si etiologice. Pentru acesta, este foarte important sa se determine
evenimentele de la inceputul crizelor. Se va urmari daca crizele apar fara semne premonitorii
sau ele sunt precedate de simptomele unei aure epileptice sau de o pierdere de constienta. Este,
de asemenea, important sa se stabileasca daca in cursul crizei, care include convulsii involutare
tonico-clonice, acestea sunt lateralizate la o parte a corpului, daca exista halucinatii olfactive sau
gustative si modificari perceptuale complexe caracteristice crizelor de lob temporal. Simptomele
percepute de pacient dupa revenirea constientei sunt de asemenea importante. Diagnosticul
prezumptiv al unei crize poate fi cert atunci cand un subiect se trezeste intr-un pat ud (scăpare de
urină), cu limba uscata si acuza cefalgii si/sau dureri musculare. Multi martori oculari pot
descrie multumitor o “criza generalizata tonicoclonica”. Este mult mai greu insa sa obtinem o
descriere satisfacatoare a crizelor absenta. In aceste cazuri chestionarea insistenta este deseori
importanta, in special pentru a evidentia caracteristicile particulare care insotesc crizele partiale
complexe (o prima faza de imobilitate urmata de automatisme care pot include miscari repetitive
ale mainilor sau miscari de mestecare sau de inghitire). Furnizarea de catre un martor ocular a
unor observatii asupra confuziei postictale pot fi, de asemenea, de mare importanta.
Pe langa datele oferite de chestionarea atenta a bolnavului si a unui martor ocular la
evenimentul paroxistic, pentru diagnosticul clinic al epilepsiei este de mare insemnatate si
examenul fizic al bolnavului (examenul neurologic putand evidentia o leziune cerebrala
ocalizata sau alte leziuni organice). Cand medicul a achizitionat cat mai multe informatii clinice
posibile, el este in masura sa raspunda la trei intrebari fundamentale pentru diagnosticul
epilepsiei: “Este epilepsie? Ce fel de epilepsie este? Care este etiologia epilepsiei?”
Investigaţiile paraclinice
a. Electroencefalograma (EEG) oferă informaţii preţioase care pot susţine diagnosticul
clinic, ajută la clasificarea epilepsiei şi pot arăta modificari care sa contribuie la detectarea
leziunilor structurale din creier. Inregistrarile EEG interictale de rutina sunt unul dintre
investigatiile cele mai excesiv utilizate in medicina clinica si sunt indiscutabil responsabile
pentru o importanta suferinta umana. Valoarea diagnostica a unei EEG interictale
(intercritic)este deseori gresit inteleasa. EEG-mele sunt frecvent solicitate fie pentru a exclude,
fie pentru a confirma diagnosticul de epilepsie, ceea ce nu poate fi realizat intotdeauna. EEG
este importanta in special in doua situatii clinice: la pacientii cu crize care se instaleaza brusc,
fara o aura, si care se caracterizeaza printr-o perioada scurta de absenta cu sau fara automatisme
si la care clinic este greu a se deosebi daca sunt crize absenta tipice sau partiale complexe. In
aceste cazuri prezenta complexelor varf-unda generalizate sau a activitatii de varfuri focale vor
transa diagnosticul. Diferentierea aceasta are implicatii importante pentru tratament si
prognostic. La pacientii cu crize tonico-clonice fara o aura, mai ales cand acestea apar in cursul
somnului, EEG poate face, de asemenea, diferenta intre epilepsiile generalizate primare
caracterizate prin complexe varf-unda generalizate si crizele cu un debut focal in care pot fi
anomalii focale. EEG poate ca prin evidentierea unui focar de grafoelemente patologice lente sa
sugereze prezenta unei leziuni structurale drept cauza a epilepsiei bolnavului. O asemenea
activitate creste sansele de detectare a unei tumori cerebrale la epileptici. Pentru ca valoarea
diagnostica a EEG sa fie maxima, se impune ca explorarea sa se faca cu mai multe montaje,
inregistrarea initiala in repaus sa aiba o durata de minimum 5 minute, sa se practice cel putin
activarile clasice (hiperventilatia, deschiderea-inchiderea ochilor), sa se efectueze inregistrari
repetate iar examinatorul sa fie un specialist cu mare experienta in interpretarea traseelor.
b. EEG computerizata este o o investigatie specializata care poate oferi date
suplimentare fata de EEG traditionala. Ea pemite evidentierea la un procent semnificativ de
epileptici a unor grafoelemente patologice pe care EEG clasica nu le detecteaza. Datorita
tehnicilor computerizate pe care le utilizeaza este in mai mare masura capabila sa sustina
diagosticul clinic, clasificarea epilepsiei si mai ales sa contribuie la detectarea topografica a
leziunilor structurale din SNC. Utilizarea acestei investigatii presupune, insa, o deosebita
experienta a examinatorului in interpretarea EEG traditionala, pentru a nu comite erori grave de
interpretare a EEG computerizate prin analiza involuntara a unor artefacte nesesizate.
c. Imagistica neurologica în diagnosticul epilepsiei Explorarea tomografica
computerizata este o investigatie specializata de diafgnostic la care se recurge cand diagnosticul
epilepsiei este dificil. Frecventa anomaliilor la aceasta forma de explorare variaza mult. Studii
efectuate in centre specializate pe epileptici confirmati au aratat ca 60-80% dintre pacienti pot
avea o explorare tomografica computerizata anormala, dar multe din aceste anomalii sunt de
natura atrofica. Tumorile pot fi identificate la circa 10% dintre pacienti. La bolnavii care au
prezentat o singura criza sau prezinta o epilepsie recenta, frecventa anomaliilor este scazuta, ele
fiind prezente numai la 20% dintre cazuri si din nou intre ele predomina atrofiile. Utilizarea
acestui examen este recomandabila mai ales la cazurile la care diagnosticul ridica probleme si
anume la bolnavii cu epilepsie cu debut tardiv care au crize focale (si in special crize partiale
simple). De asemenea, este recomandata la pacientii cu epilepsie rezistenta la tratament.
d. Rezonanta magnetica nucleara (MRI) este o alta investigatie specializata neinvaziva
care poate fi foarte utila pentru evidentierea leziunilor epileptogene din SNC. Investigatia este
folositoare mai ales pentru vizualizarea unor zone care sunt mai greu abordabile pentru
explorarea tomografica computerizata, cum sunt fosa posterioara (incluzand trunchiul cerebral).
Aceasta forma de investigatie ofera informatii mai bune in regiunule in care interferenta osoasa
impiedica analiza tomografica computerizata. Spre deosebire de aceasta din urma, MRI este in
masura sa evidentieze sclerozele hipocampice, deseori generatoare de crize epileptice. In acest
sens, tehnicile moderne ale MRI permit masurarea cantitativa a atrofiei si deviatia semnalului
este importanta pentru corelarea cu deficitul neuropsihologic.. Leziunile reziduale cronice
cerebrale generatoare de crize sunt bine evaluate de MRI.
e. Spectroscopia prin rezonanţa magnetica (MRS) Metoda neinvaziva, aceasta
investigheaza metabolitii cerebrali. Ea poate fi efectuata concomitent cu MRI. Metoda
evidentiaza in focarele temporale asimetrii privind concentratia de N-acetil aspartat care prezinta
o scadere la nivelul focusului epileptic. Diagnosticul epilepsiei este realizat de catre medicul
specialist neurolog pe baza confirmarii a cel putin doua crize epileptice si sustinute de evaluare
standard sau specializata EEG , imagistica IRM cerebrala . Aceste evaluari permit formularea
diagnosticului complet
Recommended