View
223
Download
0
Category
Preview:
Citation preview
P:1/40
� � � �� � � � �� � � � � �� �� � � � � � � � � � � �
� � � �� �� � �� �� �� �� � �� � ! "
# $ %& & '( ) * + ), - ./ - 0 1
2 3 456 7 89 :; <=>
P:2/40
� � � �� � � � �� � � � � �� �� � � � � � � � � � � �?@ A B CD EF G HI?@ A B CD EF G HI?@ A B CD EF G HI?@ A B CD EF G HI(
JKL
)
MN OP
Q RST UV WX X YZ [ \ U]^_`a bcd efg hi jkl mn
P:3/40
� � � �� � � � �� � � � � �� �� � � � � � � � � � � �
o pq rs tu v wx yo pq rs tu v wx yo pq rs tu v wx yo pq rs tu v wx yz{ |} ~� � �� �� �� � � �� z{ � � � � �
paper
� ~�� �� � �� �� � �� ��� �� � �
/
� � ¡¢ £¤ ¥ �
� � �
/
¦§ �
/MSDS/¨ ©ª « ¡¢ £¤ ¬ ®
¯° ± ² � ³ ¡¢ £¤ ´µ¶ · �¸ § �¹ ¡¢ £¤ ¶ ¡¯°
/
º» ¡¢ £¤ �¼ ½
� ¾ �¿ ¡¢ £
:
Àª �
MN Á ÂÃ ÄÅ ÆÃ ÄÅ ÆÃ ÄÅ ÆÃ ÄÅ ÆÇÈ ÉÊÇÈ ÉÊÇÈ ÉÊÇÈ ÉÊ
P:4/40
� � � �� � � � �� � � � � �� �� � � � � � � � � � � �Ë ÌÍ ÎÏË ÌÍ ÎÏË ÌÍ ÎÏË ÌÍ ÎÏMN OP
ÐÑ ÒÓ rÐÑ ÒÓ rÐÑ ÒÓ rÐÑ ÒÓ r x Ô y Õx Ô y Õx Ô y Õx Ô y ÕÖÖ ÖÖ × o p rØ ÙÚ Û Ü Ý Þ× o p rØ ÙÚ Û Ü Ý Þ× o p rØ ÙÚ Û Ü Ý Þ× o p rØ ÙÚ Û Ü Ý Þßß ßß
à áâã äåæ äçè é Q êcd ëì íîï ðñ ò
óô õö ÷øù úûü ýþÿ� � ú� �� � �� �þ
P:5/40
� � � �� � � � �� � � � � �� �� � � � � � � � � � � �
y � o p r � y � o p r � y � o p r � y � o p r � ÖÖ ÖÖ × � o p� �� � ��× � o p� �� � ��× � o p� �� � ��× � o p� �� � ��
?@ A B CD EF G HI?@ A B CD EF G HI?@ A B CD EF G HI?@ A B CD EF G HI
� �� �� �� � �� ��
•
�� � ��
•
� î ! "# � �# � �# � �# � �¤ $% &}
•
'( ) é *
•
+, - Q
MN Á Â
. /0 12 34 ó 5þ6 78 9: ;<= > ? 9 <@: A BC DE FG HIJ
(
K LM N H: 8 9 O 5 PQ RS T U
)
P:6/40
� � � �� � � � �� � � � � �� �� � � � � � � � � � � �
V WX VY Z o p [\o p [\o p [\o p [\ ÖÖ ÖÖ × � o p r ]^ _ `× � o p r ]^ _ `× � o p r ]^ _ `× � o p r ]^ _ `aa aa bc debc debc debc de
?@ A B CD EF G HI?@ A B CD EF G HI?@ A B CD EF G HI?@ A B CD EF G HIMN Á Âfg hi 3 jk lm
(
no p q
)
fg rs tþuv w x y z{ |
/
}~ �� � ~ �� �� �
P:7/40
� � � �� � � � �� � � � � �� �� � � � � � � � � � � �
� � � �� � � �� � � �� � � ��� �� �� �� �� ��� �� �� ��� �� �� ��� �� �� �aa aa �� � ��� � ��� � ��� � ��� �� � � ��� � ��� � ��� � �� �� �� �� t ��� t ��� t ��� t �� ¦� �� ��
(
à � � é � ¡¢ £¤ ¥ ¦§ ¨ © Uª «¬ \
) ®¯ ° ± � ²³ � ° ´ µ � ¶· ¸ ¹º » w å ¼½ ¾ ¿À Á  ÃÄ
Heinrich
ÅÆ ëi Black BoxÇÈ
Black Box
É
Black BoxÊ Ë
MN Á Â
P:8/40
� � � �� � � � �� � � � � �� �� � � � � � � � � � � �
Ì Í Î ÏÐ ÑÒ ÓÔ ÕÖ × ØÙ Ú
ÛÜ Ý Þ OP
/
ßà áâ ã ä 1
P:9/40
� � � �� � � � �� � � � � �� �� � � � � � � � � � � �
å �æ çè é ê r ëì íîå �æ çè é ê r ëì íîå �æ çè é ê r ëì íîå �æ çè é ê r ëì íî
—
¯ ±ï ðñ �ò ó ô ñ õö ð ôCase 1
÷ øù ú 1û üû üû üû üý
Q1:
� � � þ � � ~ÿ � � � � ´ �� � �� �� � � � �
Q2¤ � ´ � � � �� � � ¦ � ï �
Q3¤ �� � �� � $� �� � ´ �� �� � �� � � � � � £� � �
P:10/40
� � � �� � � � �� � � � � �� �� � � � � � � � � � � �
� �� ! " # $% & '� �� ! " # $% & '� �� ! " # $% & '� �� ! " # $% & '(( ((
)* +, -. /0 1� 20 1� 3)* 4 +, 5 �0 � 3) +, 6 � 7ª �8 9 ® :0 � 3)* +, 8 ; 0 < 3)* +, = �0 < 3)* +, >
�? �0 < 3)@ A 0 B � 3
C ° � � DE F GH I � J K ñ L M N
C OP QR ± ST GU � V / N
C W X � SY G õZ � � ñ [ \] ^ N
C �_ � `a
C b@ cd � e � Gf �g h N
C i j � ° k G@ ° Al A N
C m OP QR ± ST Gn o O [ N
C p .
q r s t
uvuv uvuv � ´ �� wx � yz � {| } ~
�� � � ��� �� ���� � � ��� �� ���� � � ��� �� ���� � � ��� �� �� �� ��
P:11/40
� � � �� � � � �� � � � � �� �� � � � � � � � � � � �
�� �� � ��� �� � � �å ��/
�� � �
�� �� �� ��
uv �� � uv �� � uv �� � uv �� �
•
Jï � ¡ ±� ® 5 � ¢ � 2 �£¤
•
� £ ° ¥¢ � 9¦§ ¨ ° ©ª «¤
•
¬® ¯� °_± ² ³´ ¤
•
�µ ° �� � ¦¶ ^¤
•
® $ � ^� ® I· � ¤q r s t
Æ ¸ Q R�¹ º» �å v � ¼ ½
» à ¾ "¿À ¼ ½
» �å v x ¼ ½
» � Áå ½Âà � Á � ½Â
7ª ° ÄÅ �ÆÇ � � ÈÉÊ ËÌ �ÎÍ Í Í
P:12/40
� � � �� � � � �� � � � � �� �� � � � � � � � � � � �
ÏÐ ÑÒ Ó ÔÕ Ö ×Ø ÙÚÛ ÜÜ ÜÜÝÝ ÝÝÞ ßà áâã � @ Þ � �ä å� æç �èé ~�� Þ � êë Å � � ì í ³ �î �ï ð
/
, ñò ò ´ � � óô õ õ çö ÷ �ø �ù �ú ûü áýþ Z ÿ� æö � µ� �� �
q r s t
How
¶
P:13/40
� � � �� � � � �� � � � � �� �� � � � � � � � � � � �(
� � �� W �
)
Ý � r �Ý � r �Ý � r �Ý � r �
» �
(A) � � �
(authority)
� � ��� �� � � �� � �� � �� � ! "# $ %& ! '( � �) *+, -. /0 1 23 4 56
/
� �7 8� �9 :; <= � > �� ? �@ A BC D E� FG H *» � I
(P)�J
(Power)
KL M NO L M PQ RS � TJ ) UV W � XY Z� �� [\ W] � �J ) 3 ^ �\_� �J `a� bc Y _ � de f Z ) EX� g K Wh i� Wj ! g )» k l I
(I)m nJ
(Influence)
KO o > �p �J q r �s t� TJ ) ? u � �! vw Wx � y� z - Wx � y; bc � {j |} Wx m n w Z )q r s t
P:14/40
� � � �� � � � �� � � � � �� �� � � � � � � � � � � �
~ � Ö �� Ñ ��~ � Ö �� Ñ ��
������ � � ��� �� �� ��� ��� ��� � �� �� � � �� � �� � �� � �
�� � ��� � ��� � ��� � �
�� �� � � �� � �� � �� � �
o p� �o p� �o p� �o p� �
/ � � r æ � x �� � �� �� �� � r æ � x �� � �� �� �� � r æ � x �� � �� �� �� � r æ � x �� � �� �� �
ä ± �� � � � ³ � � =� �
�� k l I � ¡ ¢ ££
¤� ¥�� ¦ «§ ¨ U ��'( àd ©ª «¬ ®
¯ ¦T U° ±² ³ ´µ ¶
· � ¸ ¹º »
· � ¸ ¼½ � � �
¾ I¿ I ¾À Áv
 '( � � I �d Ã Ä Å �Æ Ç � b ÈÉ
¯ Ê U � Ë ¹ ÃÌ '(
Í ÎÏ ÐÑÒ ÓÔ Í � ÕÖ · ×Ø å
Ù ¡Ú Û ê }~ ÕÖ Ã� Ü � Ý ¦i Þ Q ßàdÍ á « Ð
q r s t
P:15/40
� � � �� � � � �� � � � � �� �� � � � � � � � � � � �
Ùâ ã ä åæ Z ç è éê ë ìí îï ð Ññ òó ôõ ö÷
Case 1
÷ øù ú 1
P:16/40
� � � �� � � � �� � � � � �� �� � � � � � � � � � � �
øù úûüý þ _ ¨ ÿ� ��� ��� ��� ��
” � �� �� �� �
” ���� ���� � � � �� � � �� � � �� � � �i éT � � �� v � �� � é � ��25
Æ �� � � �� �� �� W !" #$ %& i Á Æ ¸ %& Ü ' () * i - + � � ��� , Ñ #$ %& �
” - �- �- �- �
” .� W !/ 0â 1 � #$ % .� W !i 2Z � �3 4 5+6 �À � W ! . 78 9: ;i <¿ = � .� � > �� ?@ � 5i Ü � ¿ � W !AB ª Ci D <� � E F #$ � = �
3
G � � > �� i HI � �� JK YL MN
O PQ R ST U VW +X
P:17/40
� � � �� � � � �� � � � � �� �� � � � � � � � � � � �
øù úû= �
3
G .500
Æ Y � � > ��Z Ü[ \ i Æ ¸Z Ü] ^_ K `i > ��a bå #$ %&c d Gef i � � ² x Ä %& �g h Yi j «
RC
Gf ¥ k^ l Y�
1
Gî mn N= �
3
G .� �� JK YZ L M�
1
Gî mn i � � %o
3
v 4p � ¸ L M .� �i q5 Á � �� J L MZ n r ` _ D < î m n Þ¤ s Å tuv wx i î my � Ü _ t ´ x.6 � z{ | ¨ . 7 �} ~ {� ² � ´� � �� i D <� t
O PQ R ST U VW +X
P:18/40
� � � �� � � � �� � � � � �� �� � � � � � � � � � � �
øù � �
- �� � ��� � ��� � ��� � �
�ý þ _ ¨� Á â
( �� �� ) ��� ���� ���� ���� � ý � t�� <� �N
( -- --) � �� �� �� �� �� �� �� � ýà Q� �� ý
(1) 25
Æ �� � � �� Æ ¸ . #$ %& �) * #$ � �N(2)
� x � E6 � � W ! . 78 9 Z � � > �� ?@ � 5å a N
( �� ��) ��� ���� ���� ���� � ý � Ý ¦ Q� R ¨ % ¸N� �� � � �� �� � � �� �� � � �� �� � � � ¡ 1 ¢£ � � ¤¥¦ é j ë ¦ é Z §¨ é « ÿi ©¿ ª Ñ «¬ Z �À é « d . Q� R ¨®¯° ±N ²³ * +´ µ( ¶ ·¸ ¹ / º »
16
¼ »
1
½ ¾³ * +´ µ( . »23
¼ »
1
½ ¿¡ = ¢£ � �ZÀ �] Á j ªÂ %i â _ B ~ ÃÄ / i HI ÅÆ i © Z¦ é Ç Ö .� ^) * ª� à ¥ È Ã ¥ ÉÊ ¥ ~ à � �" ªË d ¢Ì N (³ + 0 Í / º »
196
¼ ¾³ * +´ µ( . »
5
¼
)¡Î ¢£ � �ZÀ �] Á j ªÏ Ð] Ái â _ B Á tu ¥} ý ¥ MÑ o HI¦ é . Å þi �ÒÓ � E Q � 9 ¥ Ô ÕÖ× Ø ^ ¥ « W ÙÚ Ø ^ j ªË Q � Ø ^ Z Û » � © 5 .å a ª CN (
³* +´ µ( 0 Í / º »
197
¼ »
4
Ü ¾³ * +´ µ( . »5
¼ »
2
½
)¡Ý ¢Þ 1 Ê ¢ S¦ é v ß ëÎ à vá î . ¢ S ¿ � i Z {â j �ã ä � ¥ « S � å ¥ È Ã"] Á ÿi ©æ ç ª S ý þ . èÆ iZ Ò Ó¬ é .ª _ êë N ÿ Ì §¨ i £ � ©¿ ¦ é ìí ¾îZ Ñ « ' ( ® ¯° ±N (
³ +´ ï ðñò ó ôõö ÷ø . »
12-3
¼ ¾³ * +´ µ( . »
14
¼ »
1
½
)
O PQ R ST U VW +X
ù ú � � � ûüý þÿ�ù ú � � � ûüý þÿ�ù ú � � � ûüý þÿ�ù ú � � � ûüý þÿ� �� �� �� �� � ��� �� � ��� �� � ��� �� � � �� ��� ú � � �� � ú � � �� � ú � � �� � ú � � �� �� �� � ú �� �� ú �� �� ú �� �� ú �� � �� ��“�Ì � �� ,� Å{ � � Ñ
/
� Ñ� � �� Á �
(
�� É ¡� { ª · ¸ ¹� É � �� �] � � �� É � �� Ø �� �
)
P:19/40
� � � �� � � � �� � � � � �� �� � � � � � � � � � � �
� �! "# $� �! "# $� �! "# $� �! "# $ aa aa % "# $ w &' # $% "# $ w &' # $% "# $ w &' # $% "# $ w &' # $ (( (() *+ ,- ./ 0) *+ ,- ./ 0) *+ ,- ./ 0) *+ ,- ./ 0 11 11
�ý þ _ ¨� Á â
( �� �� ) ��� ���� ���� ���� � ý � t�� <� �N
( -- --) � �� �� �� �� �� �� �� � ýà Q� �� ý
(1) 25
Æ �� � � �� Æ ¸ . #$ %& �) * #$ � �N(2)
� x � E6 � � W ! . 78 9 Z � � > �� ?@ � 5å a N
( �� ��) ��� ���� ���� ���� � ý � Ý ¦ Q� R ¨ % ¸N
O PQ R ST U VW +X
23 4 56 789 :;< =>? @AB CD EF GH IJ KL � É ¡� { ª · ¸ ¹� É � �� �] �� �� É � �� Ø �� �� êÈ í M�¹ N �O �� � �
P Q � Ñ
/
� Ñ
/
� �� ÁR Q � S
/
TI
/
U �� ÁV Wå X Û �Y 1 Éí Ê
/
í MZ [ ¦ ¸ j ¦¬ �
P:20/40
� � � �� � � � �� � � � � �� �� � � � � � � � � � � �
\] r & ë^ _\] r & ë^ _\] r & ë^ _\] r & ë^ _¤ £ `a bc de fg he fg he fg he fg hij klij klij klij kl
m no pq rs t e fu ve fu ve fu ve fu vg hg hg hg hwx yz|{}
~ �� �� w ��
�� �� ~ ��� �� ��
�� yz �~ �� �
m no p� ��� w�m n
1F
�� �~ �� � �� ��� � ¡
¢� �� £¤¥ ¦ � ��
m n� § ¨©ª� «¬ n
® ¯°~ �± ²
® ¯° ³ ´�� ± ²
¢µ ¶ üå � · ¸¹ �í M�¹ å � º» ¼cd ½ Ù ¸ Å Á  (¾ U È ¿À å
Á �  ~ � ��
q r s t
P:21/40
� � � �� � � � �� � � � � �� �� � � � � � � � � � � �5 Why
ÃÄ ÅÆ ÇÈÉÈÉ ÈÉÈÉ ÊËÌ Í
,
ÎÏÐ,
ÎÑÒÓÔ Õ Ö×Ø
Ù ÚÛ(
ÜÛ)
ÝÞß à
(
áâ
)
n
ÚÛ
(
ãÛ
)
Ýäß à
(
åæ
)
çèçè
çèçè
çè
why
why
why
why
why
éêéê éêéêë ì
íîï ðñòó ô
âã ä ê _ ¨} ý tu
?
âã ä ê ( Ä % í 9�
?
âã äd õ � â ³ �ö
?
âã ä �å v I � 0
?
÷ø ù ú÷ø ù ú÷ø ù ú÷ø ù ú : ûü ý þ ÿ� � � �Y
� Ñ� Á� Ñ� Á
×Ø � Á
(Root Cause)
� Ñ
/
� Ñ
/
� �� Á
=
w � � Î � Why�� é Q » »� ) à � � � É
âã ä � % �å � 0
?
q r s t
P:22/40
� � � �� � � � �� � � � � �� �� � � � � � � � � � � �
Ý o Ý o Ý o Ý o Ö úû ¤ �� ��� ��� ��� �� �� � �� �� �� � �� ��� � � �� �� � � �� �� � � �� �� � � �� �
Why&
� �� �� �� �� �� �� �� � ý âã ä ê D <} ý tu � HI} ý tu � Á â �� � KG �� ^� �� ï �� �� ! " #
and
�� $ � %� &' ( )* +3 %� ,- ./ � 0v q 1 23 4� � 5 6 ,7 � K� �� ! ,- .8 � � 9 2 � �3 4� - � �� - � �� - � �� - � �
Why&
û: � � �� �û: � � �� �û: � � �� �û: � � �� � ý âã ä � � ê MÑ Å ¹ �; <= > ?@ AB C� .D EF G H
(
IJ
25
KL AM NO P += >� %�500
Q R L A
) � � � �� � � �� � � �� � � �
Why&
û: � � �� �û: � � �� �û: � � �� �û: � � �� � ý âã ä 78 9 êS / : �T U� K3 >� �� B C� q V= >) q W Y XY � Z[ � \ ] K^ 2"
� 2 � W
pump
� ñ _`�a }
"
bG IJ cd e � � � G^ f�g � ��g � ��g � ��g � �
Why&
û: � � �� �û: � � �� �û: � � �� �û: � � �� � ý âã ä éT � �� v � ê/ 0 �X h 0 Í O K * ij kl � � m n Ko p d � �q rO s m n ? u d w a } j FG t u� 2v w X h Wx � ñ _
/
Ey O z G a } n{ 3 ^| } K � 2 v w f r cd p d � � v~ X �� ��� q O �� �� � ,L � d � h �� #�ò n�� � ��� � ��� � ��� � �
Why&
û: � ��� �û: � ��� �û: � ��� �û: � ��� �
? V T � �� � �� � s � �
/
TJ � �õ o� n Q� <� �� � h� <� � k l � � � �C n
(
� h ; . � /c � q r k l C� $ �a O � � n
)
� ñ C o ? V � 1j y � Q� � <� $� / ¡ � ¢ £ n ? V ¤¥/
¦ §j y N Q� +´ ñò � ¨ © n
ª � ù ú« � �� � �¬ ®¯ °± � � �ª � ù ú« � �� � �¬ ®¯ °± � � �ª � ù ú« � �� � �¬ ®¯ °± � � �ª � ù ú« � �� � �¬ ®¯ °± � � � ²² ²²� ³´ � �µ û: �� ³´ � �µ û: �� ³´ � �µ û: �� ³´ � �µ û: �� � ¶· ¸¹ º » �� � ¶· ¸¹ º » �� � ¶· ¸¹ º » �� � ¶· ¸¹ º » �
“ ¼ ½¾ ¿¼ ½¾ ¿¼ ½¾ ¿¼ ½¾ ¿
”
ÀÀ ÀÀ
“
ÁÂ � ÃÁÂ � ÃÁÂ � ÃÁÂ � Ã
“ (
å Äo Z � Ä É
)q r s t
P:23/40
� � � �� � � � �� � � � � �� �� � � � � � � � � � � �
ÅÆ ÇÈ É ÊË Ì Í ÎÏ ÐÑ Ò Ì ÓÔ Õ Ö× Ø
Ù ÚÙ ÚÙ ÚÙ ÚÛÛ ÛÛÜÝ Þ ^ � [ ßà � á� âã Nä å fæ Ý ç0 è é Kê � fë Ý| } ì3 í �( � è éK îï ð ñ� e X � äå ` �F ò só Ý ô õ f ö� ÷ø ù� u Wú û K v w� ü a � ¤¥ý � þ ÿ f� Ý� � ý K � �Knowledge about Human Nature and Psychology
Q:
� «� �� � §� �
A:
� « � § � ��
Q:
«� � � § � �� �
A:
� « � §� � �� � � ��
Q:
«� � �� � � �� �� �� �
A:
� «� �� � �� � ´� ® � Q:
«� � � � �� � ´� ® �� �A:
� «� �� � !" � Q:
«� � � !" � �A:
� «# � �$ %& '( )* + !" ,-…
6 ,7 � � | �� . / � 012 ,7 � � . / îï � � u34
(
5 K q V� ò $ � 6 ])
78 9:78 9:78 9:78 9: � ; < fF ò s� e X � \= � > Da �
Ý o Ý o Ý o Ý o Ö úû
(
?
)¤ ± ¦@ A
/
Ì ¦ � A
=>
BC H I � � °
/
ö ¢:
û: D E �F GH � IJ K � LMû: D E �F GH � IJ K � LMû: D E �F GH � IJ K � LMû: D E �F GH � IJ K � LM� � NO P Q� � NO P Q� � NO P Q� � NO P QRR RR
(
�  Èd S � T � � ¥�å v ê ¦U ¦ Ã
/
� ÁV êW X ½Â É
)q r s t
P:24/40
� � � �� � � � �� � � � � �� �� � � � � � � � � � � �YX Z � [\ ] ^_ Ö`
(
øù
) Z a ÿ Zb Z � Ö` ca d de ¥ f d d v ¥ î d dg h î d d �e ¥ f d di e ¥a d dj ek � � �k � � �k � � �k � � � lmlm lmlm � �� ÿ�� �� ÿ�� �� ÿ�� �� ÿ�
"
e
"
n È � É� � MÑ HI} ý tu ¢µÄ é Q° ±^ Ë ¹ Ãi ©À d å _ o U
Detection/Protection
y �i p � ) * Uq] _ Kr Ñ ` UÑ @ s 3 ÙÚ tu o _ v êë
ÿ � - �ÿ � - �ÿ � - �ÿ � - � l ¼l ¼l ¼l ¼� �� ÿ�� �� ÿ�� �� ÿ�� �� ÿ�
"
v
"
n ¯È é ¢ v i wx é � � U �� � % x I
/
� yá - é �ª « ë z{ | } ~ �a ý v ê� Ä ¥] Áy � êµ �X X v g � U�× ÇÈ m (� i Á q® ¯° ±È ª _ ¢µ _ ¨ Nè U d I �v �® U ' ¦� � � vi � �_ v êë Û ê �® U _` �a� � �� � �� � �� � � l�l� l�l� � �� ÿ�� �� ÿ�� �� ÿ�� �� ÿ�
“
g
”
n È �� Æ Ç � ¥ � �� ¥ Q� � � U�Àg L � �� *ý _ ¨� �� Õ L ¢µ Æ Ç i º » [â �� Q�j� �� Õ L ¢µ _ ¨ ² á � â È 1 � ã § ¨ y i - { ý � U� �� � � � � Ç ë 5 � i �Z [ x ¢� � ¡ Å ¤ § ¨ U¢ £¤¥ �¦ § ¾{ �
U V
/
¨ © ª« W +X , ¬ ®¯ °
P:25/40
� � � �� � � � �� � � � � �� �� � � � � � � � � � � �
´µ � �} � � ±´� ä � ²³� ë à Å �� ´µ ÿ }a¶ ¿· s¸ É
·á î ¬ \ ¹í M¾ ¹ ¢µ
¦ ¸À à º � ¶»º � ¶»º � ¶»º � ¶» ¼¼ ¼¼ ½¾ ¶¿½¾ ¶¿½¾ ¶¿½¾ ¶¿ ¼¼ ¼¼ ÀÁ ¶ÂÀÁ ¶ÂÀÁ ¶ÂÀÁ ¶Â · Æ Ç �À ?à � y Ãà à ļ ûŠƼ ûŠƼ ûŠƼ ûÅ Æ ¼¼ ¼¼ ¶» ÇÈ É¶» ÇÈ É¶» ÇÈ É¶» ÇÈ É ¼¼ ¼¼ ¶ÊË Ì¶ÊË Ì¶ÊË Ì¶ÊË Ì· Í Î� T ¬ ¢ © Ãà à Äv I à Ï g � à Ï È Ã ÐÑÒ ¸ Ó à Ô Á· ³â Æ � Ãà à Ģµ _ ¨i � ¸ � Ä v µ � ] Áà w È � ) à � � É
þÕ t TÖ K× "Ø �� tÙ(incidents)
t T îï 7 � K Ú t �� ~ 2Û ÜQ� ï ðÝÞ $ � ßàá m np � 1 � *� ~2Û Üãâä�
root cause
º Kåä Næ ^ Q� �ç epè p á
O +é ê +ë ì í � � � � ²öîï ð � r � ñò êîï ð � r � ñò êîï ð � r � ñò êîï ð � r � ñò ê�� �� � � % ró ô� � % ró ô� � % ró ô� � % ró ô¿À ¬ ã ä �õ ä¬ �¬ Ä� à � � âã ä ଠ�Þ Q ©À d m êö÷ à ø º U v ¹X
ùúû üýùúû üýùúû üýùúû üý
(
« Ð «â
/
þ Dè ÿ{ HI
)
�� À· ��� À· ��� À· ��� À· �RR RR
P:26/40
� � � �� � � � �� � � � � �� �� � � � � � � � � � � �
~ � Ö �� Ñ ��~ � Ö �� Ñ ��
������ � � ��� �� �� ��� ��� ��� � �� �� � � �� � �� � �� � �
�� � ��� � ��� � ��� � �
�� �� � � �� � �� � �� � �
�� � �� æ r � x w � ��� � �� æ r � x w � ��� � �� æ r � x w � ��� � �� æ r � x w � � (( (( � ¨³ � � �
(
�� ��
)
�
�� k l I � ¡ ¢ ££
¤� ¥�� ¦ «§ ¨ U ��'( àd ©ª «¬ ®
¯ ¦T U° ±² ³ ´µ ¶
· � ¸ ¹º »
· � ¸ ¼½ � � �
¾ I¿ I ¾À Áv
 '( � � I �d Ã Ä Å �Æ Ç � b ÈÉ
¯ �� �� U�� �� Ë ¹ ÃÌ '(
Í ÎÏ Ð + Ù Z ÙÑÒ ÓÔ Í � ÕÖ ¥ � Á�¹ ¥ � � �� · Þ Q àd �� H ´ Ã� Ü � Ý ¦i Þ Q ßàdÍ á « Ð
ÛÜ +ë
-
� � W X�é �
P:27/40
� � � �� � � � �� � � � � �� �� � � � � � � � � � � �
þÕ t TÖ K× "Ø �� tÙ
(incidents)
t T îï � 7 � K Ú t�~ 2Û ÜQ� ï ðÝÞ $ � ßàá m np � 1 � *~ 2Û Ü âä�
root cause
º Kåä Næ ^ Q� �ç epè p á
O +ë ê + � ì �� � � ñ ¡ �� � �ù� �) � � � � !� �) � � � � !� �) � � � � !� �) � � � � ! 11 11 �
»ã ä" �� ¥ £¤ � Í Î�À i # � ÁÆ Ç à $ Q % ê �
» ² Ä 1 ÁÆ Ç $ à $ Q % ê ¥� $ Q % ê & Å' ( �» )* +, - ¿ ¾
P:28/40
� � � �� � � � �� � � � � �� �� � � � � � � � � � � �
v. /0v. /0v. /0v. /0 1 ø Ö é �é �é �é �
/ª m2 3
45 6 4 Ö 7
�
8 9
�
Ñ
�
^:
�
�
ä ; z ´ � æ ° 2 <³ = > |? �@ A ´B �
�
CD / � ¡ E ´ �
PDSA� ° �
PDCA¤
�
XF ë Z È
Study
- {
Check�
È Ä G Ó U� Â é f Ý Xi «H Íá U
Study
Y �
idea
U «� à
work(
� ¸HI �¹ £¤ i Iè tu § Ûvariance)
�
à È J
check
U
highlight
F v Y K �¬� �
(
à È � ¸ � Ä v
O +ë ê + � ì �� � � ñ ¡ �� � �ù
d 1 ÁÆ Ç Þ Q e i ¯ L d � d v e hd �
( é Q v �
)
d ±� dM ë Zù ú û ü ýù ú û ü ýù ú û ü ýù ú û ü ý à ² Ö � �� �� �� � RR RR=>
NO P Q ·NO P Q ·NO P Q ·NO P Q ·�� ��
=>
Þ Q w È ° ± ßà i à ©R �/
« �
P:29/40
� � � �� � � � �� � � � � �� �� � � � � � � � � � � �
ST U V WX YZST U V WX YZST U V WX YZST U V WX YZ �� ���¹ p ]À
-QC7
� [� Éå p å × '
=>
\ J · ã ]
ÿ� ^ ½ # '( å _ É
1 4 .5 0
1 5 .0 0
1 5 .5 0
1 6 .0 0
1 6 .5 0
1 7 .0 0
0 5 1 0 1 5
`a bcd ef
gh
FMEA
ij klmn j opqr st
/uv wpxymz{
|}~ �� ~ � }~ ������� �� �� �������� �� � � ������ �� �� ������� �� � �� � ��� ¡¢ � � �� ��£¤
M/D
�
Spacer
��� � ��¥¦
IQA
§¨©ª �� �� �«¬® |¯°/
±²³´ � � � � �«�µ¶·¸ ¹º � � �� ��µ¶ �»¼½¾¿ÀÁÂÃ
ÄÅ ÆÅ�Ç ��ÉÈÊËÌÍ � ~ÎÏÐ ÑÒÓÔ Õ Ö×
ØÙÚÛÜÝÞSEP QCT NOV DEC W49 W50 W51ßàáâãáßàáâãáßàáâãáßàáâãáßàáâãáßàáâãá
äåæçéèêëìíîëìíî ëìíîëìíî
Memo 5600-1023
V
ïðñ
P-FEED
ò/
óôõ ä åö÷øùV
ö÷ø 1,4,6
Spec 64-02-225-001úûüýþ ö÷ø1,2,3,4,6
ö÷øè êÿ�1,2,3,4,6 �� ä�P-FEED
�/
� ä å2,3,4,6
V
P-FEED 1
ä å ö÷ø WHOö÷ø3,4,6ROBOT PICK-UP
ä å SCHEDULE (monthly&weely) ý �� �
(evidence)ïð ïð �� (V)
V
ÎÏÐ ÑÒ � �� �SPC
��
/
� �� ��� Õ
�� ��
Goalppm
Actual
Hold &�� �
Chronic
Excursion
ij xy !"$#$%$&$'
Excursion
Chronic
( ) * + , - . /01 23 45
Doc &67 89 :
Excursion Excursion& Chronic�;
C
P
A
<= > ? @A<= > ? @A<= > ? @A<= > ? @A BB BB
& PDSA
CD E F GCD E F GCD E F GCD E F G
DS
H IJ K IL M NO P QR ST UV W X Y
P:30/40
Z [ [ \]^ _ [ [` ]^ a [ [b ]Z [ [c ^ _ [ [d ^ a [ [ ]ef g hi jk l mef g hi jk l mef g hi jk l mef g hi jk l m
no IL M pq rs tu vw x W yz
{ | }~{ | }~{ | }~{ | }~�� ���� ���� ���� ��
��� ���
/
� � ���� � ��
/��
Detection/Protection
�� � �� � ���� ���
/
�� � ¡ ¢£¤¥ ¦§
Bypass Interlock¨© ª «
¬ ® ¯°±² ³��´ µ¶·
/�� ¸¹
º¶ »¼¾½¿À Á
� ÂÃ ÄÅ Æ Ç È
ÉÊ ËÌÉÊ ËÌÉÊ ËÌÉÊ ËÌ
ÍÎ ÏÐÍÎ ÏÐÍÎ ÏÐÍÎ ÏÐ�� ���� ���� ���� ��
Ñ ¢ � ÂÒ ±Ó ÔÕÖ × ØÙÚ ÛÜ ÝÞ ßà á �Ó â ã Ü äå æ � ç Üè 颣 � êë ì íîï ð êñ ìò î
=>
ê óôõ ö ÷ø ù �ï úû üý �þÿ
� ç� �¥ � �§
�� Å �� Å� û
º¶ °± ¢� ¡ ¢£¤¥ ¦§
� ç� �¥ � �§
� � Ü �� ï � �Ó Ñ ¢ � Â
...
Ñ ¢� � � �� ¤
P:31/40
Z [ [ \]^ _ [ [` ]^ a [ [b ]Z [ [c ^ _ [ [d ^ a [ [ ]
�� �� � �� ���� �� � �� ���� �� � �� ���� �� � �� �� �� �� jj jj k !" k !" k !" k !"
= ( # $ ì
/
% & Ü ¿'õ ö () * +)
,- s ./ 0 12 r3 45
(0*100*100*100=0)6 78 9 :; <= >? ø
1%
Ü @ Åï AB Ñ ¢ � Â
99%
Ü C �D? Ó EÖ F GH I µ æ Ñ ¢ JK ï L M NO PQ R SL M NO PQ R SL M NO PQ R SL M NO PQ R STT TT
no IL M UV u W W X YZ [
P:32/40
Z [ [ \]^ _ [ [` ]^ a [ [b ]Z [ [c ^ _ [ [d ^ a [ [ ]
\] ^_ ` D a Eb\] ^_ ` D a Eb\] ^_ ` D a Eb\] ^_ ` D a Eb cc cc de f g hi ^j ^k lm Eb nde f g hi ^j ^k lm Eb nde f g hi ^j ^k lm Eb nde f g hi ^j ^k lm Eb n opop opop{ a qr st e u vw xy z{{ a qr st e u vw xy z{{ a qr st e u vw xy z{{ a qr st e u vw xy z{ cc cc |} ~ �� � ��|} ~ �� � ��|} ~ �� � ��|} ~ �� � ��
1.
� �� �� ª ª �� ³ �; �� �� æ� Iï ¨© ± �² ³ Ü � ³å � $ ê ì � æ���
=
ð ê �ø � � E� ç� ¢ J Ü �� � � ± �ï � ê Ç� ø Ñ ¢ ðÓ � � � æ¡ ·¢ £ ÜÖ ¤ ¥¦
/
§ � �¨ ? � ©ª �� Ü «¬ ®
=>
¯ �° ± Â Ü ²³ ´
2.
µ © ¶ ·� � æ¸ ¹ � ¨© < ·º » ¼ ½ ¾ � Ü » Åï % �û � ¿À ¯=
¶ Á <Â
=>(
Ü ²³
)
3.
à � ¥Ä Ü ÅÆï ¥ � �¼ ¥Ä ÇÈ ¼ É ·ï �Ê Ë Ì à �� ? Ͷ ï ? Î Ï ¨© ò Ð Ñ Ü ÒÓ ¼ �Ô �Õï §? � Ö Ñ ¢ æ � ê×=>
¯Ø × � � Ü ²³ ´
4.
Ù �� � I Ú� Û ÜÝ Þï ß àá âã ä ¼ � å à Ù æ � Ú� ��/
� �ï ß à ì¼ �ú Ü � �
=
� ç » Ü � úï ðû �ø ç » # $ Ü � ¶ è é
=>(
� � Ü ²³
)
5.
ð ê ë Ñ ¢ � ì Ü ÅÆ Ïñ × � ª � ë Ü í î æ´ ïð ñï ¨ò ó ô ª « Ü ê Æ å æó ô õ ® Ü « � Ç È
=
Ù � Eö ¼ * + Ð÷=>
¯ Ñ ¢ � Â Ü ²³ ´
6.
øù � íá ú æ û  ü Ü ý þ ÿ� ³ ��=
Ù � ê Æ � 9� �� � ý � �� �� � �� å æ� � ¢£ ôï Ù � ê Æ � Í� � ó �� Ü º� K �� ¿¼� � ¿Ü � �¼ ��
=>(
Ñ ¢ �Ü ²³
)
7.
� �� � � �� � � ¼ À ¯ � # Ö �� ��
(
� å Ç� ? � ��
)=>(
Ø × �� Ü ²³
)� �� � § ó ô ³ï úÓ � �
-� ¢ �Ü � ß æ� ! Ô"
#$ %
”
I
”
& '(
P:33/40
Z [ [ \]^ _ [ [` ]^ a [ [b ]Z [ [c ^ _ [ [d ^ a [ [ ]) *+ ,-) *+ ,-) *+ ,-) *+ ,-I.
(
/0 1 23 4
)
5 6 7 8 9
D a :; E <= >? @A B CDD a :; E <= >? @A B CDD a :; E <= >? @A B CDD a :; E <= >? @A B CDEE EE
•
� ê FG å æ µ �å = ñ ì¼ � � �� ï HIJ ù KLM è éï N ÍOP Q ë âR �ST � ³U �ï Ô � �� �VW � � XY ê Z [ »\ ]ï � ^�_ `Ó � �a b � êcdå ï ”
ST
”
á úe
•
f # g� = Ñ ¢ Ü � � Ü � h Ô ¼ i �� � �� a ô
”
� �j”
Ü k l � µ � Ç� �� Y³ m · � � # n ý oø � lÓ � Ü � h æ ÅÆ � � �p q � # n ý ¬ �Ó � Ü ÅÆ à Ñ ¢ ð ê ù � ú � �Èr æ Ç� ø µ �å e
•
� ê õs å = ? �M � �t � ¥Ä ï ñ ì¼ � � ¼u �ï Ñ ¢ § � ê õs å �v Y � wv 7e
•
� ê íî Yx y e = × ¼ z b{ ï ? � l| æ � Â} ê~ Á Y ? � ¼ % &e Ü Ç j æ �� YH� �} � �� � È Ñ ¢{ Ü ? § e
•
� ê� � Ü È� � � = Ñ ¢ Ü� �Ó # � � �� Ö l|ï ? Ó5S
� # � È� � �Y� �Ó º¶ ® ¯ ¿æ!� ¢£´ R � ô e•
f #M R � ¶ � Æ = ? Ó � � � � ÅÆ � íï ßÓ � � ¶ � � ì¼ ��� � ½� � � ¸� ½Ü� �_ ` f�� ¸Ó � Ü ï � � ð µ ©� æ ¶ · Ü
cost down
Æ �ï �� Ë ?�j Ü Ñ ¢�¼ #T �� ï ~ Á óô Ñ ¢ � �; ¼ ®¡ �� � Ü ¢ Û æ£ ¤
t ¥ ¦ <= A B @§ ¨© ª ut ¥ ¦ <= A B @§ ¨© ª ut ¥ ¦ <= A B @§ ¨© ª ut ¥ ¦ <= A B @§ ¨© ª u cc cc « ] ¬ ® D a E ¯°« ] ¬ ® D a E ¯°« ] ¬ ® D a E ¯°« ] ¬ ® D a E ¯° oo oo
P:34/40
Z [ [ \]^ _ [ [` ]^ a [ [b ]Z [ [c ^ _ [ [d ^ a [ [ ]) *+ ,-) *+ ,-) *+ ,-) *+ ,-I.
(
/0 1 23 4
)
5 6 7 8 9
±² ³ ´µ ¶ P ·u ¸¹ º»¼ D a ¯° E ®D a ¯° E ®D a ¯° E ®D a ¯° E ® ½½ ½½¾ Ð ¿À¾ Ð ¿À¾ Ð ¿À¾ Ð ¿À ÁÁ ÁÁ
•
 �� E JK æ ½Ãï Ä ¦§ Å � À Æ_ ` K � I� JK
14001=>18001+TOSHMAS=>14064=>50001=>BS25999(
Ø Ç{ ? Èï � ¸ � I �� � Ñ ¢ � ÉÊ
+
Ë
)•
ÌØ Í hÎ _ `ñ × � Ï� Ï Ð æ� « ÑÒ ð ñ Y Ø × l| Ø Ç � ç ÓÔ Õe•
Ö K � « Û ÜÝ Þ= � ¢V �~ × Í � Ø $ Ù � ÚÛÜ Ýï ¥ �Þ � ó Ñ
•
� É · ª « æ� ª Æß à æá â Ø ×� � Î _ `? j � � ê� ï Ó �Ó ãä å æ
•
Ö Kç � Y ¢£ ½ è �� ¢ Ñéê e_ `§ ëÓ ð êìí � �î Ü � �ï ú �{ Ü �
•
Ñ ¢ K ïð R GH Yñ òó � ù × � ® � E-Learninge_ ` � T
• � íá ú_ ` ô�
• õ Ïö÷ _ `Ø × ¥Ä � �� �ø ù•
ú ¿!� M R Ü ÅÆ � í æº » õ û _ `Ó �Ó Ô á á �ï üÓ û ýM R æþÿ ùº » õ ûï �Ó ~ � �� �
•
�u � ��Ö �ï � � K · � � #  �� �� _ ` �� Ü ��
• � ¶ � � �û ý � þ � ¼� ¸ �� ê× ï i ê
Fu
D a � i � �� kD a � i � �� kD a � i � �� kD a � i � �� k cc cc � f E � f�� f E � f�� f E � f�� f E � f� cc cc � �� § g x� @ ��� �� § g x� @ ��� �� § g x� @ ��� �� § g x� @ �� oo oo
P:35/40
Z [ [ \]^ _ [ [` ]^ a [ [b ]Z [ [c ^ _ [ [d ^ a [ [ ]) *+ ,-) *+ ,-) *+ ,-) *+ ,-I.
(
/0 1 23 4
)
5 6 7 8 9
D a ¯° E ®D a ¯° E ®D a ¯° E ®D a ¯° E ® ½½ ½½ � ¦� k �� ¦� k �� ¦� k �� ¦� k � �� �� § E !À§ E !À§ E !À§ E !À ÁÁ ÁÁ "#"# "#"# $$ $$ �� á â% �& Á À� ¦å ' ÑΕ
iØ ×� � æ �� � j � f= Ú ¿ì� ¯� � æ ¢£ è é Ü � f óï ( æ) �? � (�ï ø * � ç � � ÜÓ + b Î _ ` ó úÓ ,- Ü ¡ · � ã _ `ø . ù �� º �´ R•
/ ¤ ß Ö � ü �0 � = �ø � ¥ Y Ñ Û æ� ªÜ e âRï 1 �¡ ¥ Y �� � å æ� � ¯e�� 2à à i? � Q ë æ ¿' Ü l| { $ ÿï 3 � � 94 5 / î æ 3� � íîï / 6a � 3� 7ï úû �8 � 9à ú � Æ: � U Ü · �ï � 9� 8 "•
Ñ ¢ Ü ; �Ó � 3 <ýï ? Ó � � É · = Ñ ¢ => ? à ? @A Ä æï : ù # Ǧ§ Ü B qà à C i? � Ü XD æ Ç j � ½Eù ÿï F G ¼ êÖ HI J ¼ �K ó Ñ
•
¤ ý � { � üý �þ =Ö ô L M æ µ � ��ï - Ó N O � çP Ç � Ü × Q ó õï Ù� RÖ ó õ ¤ æ [ v STï úû U õV - � ç Ü � � ã äª ¯ æ� ãï F G ¼ á â%�& Á Y ê óôõ ö ÷W ù � Ï ó õ� � e•
¬ × X ¼ ù� = Y � æ � ÒÓ �� � $ �Ô �Z ¯ ¸ � �� ¡ Ü [\ � Å � �M ´ïÏ] 9 ^ ·_ ò î Y � Ü �� z b{ ï � ë � �� ` ê � ae
•
� ª� Íb æ �� ª «} Ó c Ü ¯d e f g ´ï ü �� ¼h i ó ô ª « Ü �Ó ç Ü �
•
j kl mn o pq r st l uv wx y z{ |} ~� �� �� w� � z� �� } ~� �
•
� kl mn � �� } ~� �� { |� l � �� �� � � { |� �� �
•
� kl mn � �� } ~� � l �� �� �� �� q � ¡ � ¡ � ¢ £¤ ¥ ¦§ ¨
•
Ó © � · � { � ª � �« ²¬ï ? Ó � í� � �à ? Ó �Ö � � � æ ú Ü L aï ßÓ � � ç � ¥Ä Ñ Ü Í¶ ®¯ ¼° ±²D a ¿ � « ³ { | }~²D a ¿ � « ³ { | }~²D a ¿ � « ³ { | }~²D a ¿ � « ³ { | }~ ´´ ´´ µ¶ « · Íε¶ « · Íε¶ « · Íε¶ « · ÍÎ cc cc ¸ «¹ º »k ¼½ E F G¸ «¹ º »k ¼½ E F G¸ «¹ º »k ¼½ E F G¸ «¹ º »k ¼½ E F G
P:36/40
Z [ [ \]^ _ [ [` ]^ a [ [b ]Z [ [c ^ _ [ [d ^ a [ [ ]) *+ ,-) *+ ,-) *+ ,-) *+ ,-#T � � ¾ð ¿ Æ Ü À � ÁÂï ÃÄ ÂÅ | � 9 ^ � ýÜ £ Æï ÇÈ Ù Æ Ü B q� Éh æÊ Ëÿ
Questions
ÌÍ Î #Ï ÐÑ Ò
Recommended