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ESPONDILOARTRITIS ANQUILOSANTE
Dr. Alexis Méndez Rodríguez. Reumatología.
Hospital La Católica
GENERALIDADES • Enfermedad inflamatoria crónica.
• Asociada antígeno leucocitario humano HLA B 27.
• Etiología desconocida.
• Afecta articulaciones sacroilíacas.
• Manifestaciones extraesqueléticas
MANIFESTACIONES EXTRAESQUELÉTICAS
• Uveítis anterior aguda.• Insuficiencia valvular aórtica.• Defectos conducción cardíaca.• Afectación neurológica.• Amiloidosis renal
Enfermedades del grupo de las Espondiloartropatías
Espondiloartritis anquilosante
Síndrome Reiter o Artritis Reactiva
Artropatía de la enfermedad intestinal inflamatoria
Artritis psoriásica
Espondiloartropatías indiferenciadas
Artritis crónica juvenil
Espondiloartritis anquilosante de inicio juvenil
Características clínicas
Patrón de artritis periférica : asimétrica, afecta principalmente extremidades inferiores.
Sacroilitis
Ausencia Factor Reumatoide
Ausencia de nódulos subcutáneos
Manifestaciones extraarticulares propios de este grupo como uveítis anterior
Agregación familiar significativa
Asociación con el HLA B 27
CLASIFICACIÓN • Los criterios del European Spondyloarthropathy Study Group ( ESSG )
• Sensibilidad del 86 %
• Especificidad del 87 %
• Ayuda diagnóstica ??
Criterios de clasificación de European Spondyloarthropathy Study Group ( ESSG )
Dolor inflamatorio en la columna vertebral
O
Sinovitis asimétrica de miembros inferiores
Y
Cualquiera de los siguientes:
• Antecedentes familiares• Psoriasis • Enfermedad inflamatoria intestinal• Dolor alternante en los glúteos• Entesopatía
• El diagnóstico de AS se basa en el cuadro clínico.
• Se apoya en los hallazgos radiológicos de sacroilitis.
• Sacroilitis per se no significa que el paciente sufra AS.
• Los criterios de clasificación no funcionan bien para el diagnóstico precoz.
Criterios Nueva York 1966
Diagnóstico
1. Limitación en el movimiento de columna lumbar en los tres planos ( flexión anterior, flexión lateral y extensión ).
2. Dolor en la unión dorsolumbar o en columna lumbar.
3. Limitación en la expansión torácica a 2,5 cm o menos en el 4 espacio intercostal.
Hallazgos radiológicos , diagnóstico definitivo
1. Existe sacroilitis grado 3 o 4 y se cumple al menos un criterio clínico.
2. Existe sacroilitis unilateral grado 3 o 4 o sacroilitis bilateral grado 2 y se cumple el criterio clínico 1 o los criterios clínicos 2 y 3
Dx probable si :• Sacroilitis bilateral grado 3 o 4 y no se
cumplen los criterios clínicos
Criterios modificados Nueva York, 1984
Criterios
1. Lumbalgia de al menos 3 meses duración que mejora con ejercicio y no alivia con reposo.
2. Limitación movilidad columna vertebral lumbar en planos sagital y frontal.
3. Disminución expansión del tórax 4. Sacroilitis bilateral grado 2 a 4 5. Sacroilitis unilateral grado 3 a 4
El Dx es definitivo si existe sacroilitis unilateral grado 3 o 4 o sacroilitis bilateral grado 2 a 4 y cualquier criterio clínico
EPIDEMIOLOGÍA • La prevalencia está estrechamente relacionada con la frecuencia de HLA B 27.
• En población de raza blanca se calcula una prevalencia en mayores 20 años de :
• 67,7 casos por 100.000 hab en Países Bajos.• 197 casos por 100.000 hab en Estados Unidos.
• Europa central con tasa de prevalencia más elevada.
• En la población general la AS se presenta en el 1-2 % de las personas adultas positivas para HLA B 27.
• Existen diferencias geográficas nacionales y regionales.
• Incidencia en EU es de 7,3 por 100,000 personas por año.
DISTRIBUCIÓN RACIAL• Distribuida en todo el mundo.
• Diferencias pueden estar relacionadas a la distinta distribución interracial del HLA B 27
• 90% de los pacientes raza blanca son HLA B 27 positivos.
• La AS y el HLA B 27 casi no se presenta en los negros africanos y japoneses
ETIOLOGÍA Y GENÉTICA • Desconocida.
• Componente genético.
• Fuerte asociación con HLA B27.
• Respuesta inmunitaria genéticamente determinada.
• HLA B27 esta presente en el 80-98% de los pacientes de raza blanca.
• HLA B27 explica sólo el 16% del riesgo genético.
• Polisacáridos de Klebsiella pneumoniae ?.
• Niveles elevados de IgG e IgA contra esta bacteria.
• Activación por parte de antígenos externos de los linfocitos T autorreactivos.
• Reconocen péptidos endógenos presentados por HLA B 27.
SUBTIPOS DE HLA B 27• Existen 25 subtipos diferentes.
• HLA B2705 es el predominante en la mayoría de las poblaciones.
• HLA B2704 es más prevalente en Asia.
• HLA B2709 es el único que no muestra relación con AS.
OTROS FACTORES GENÉTICOS ?
• Genes no relacionados con HLA.
• Estudios muestran concordancia del 63 y 12,5% en gemelos monocigóticos y dicigóticos respectivamente.
• Aumenta a un 23% en el caso de que los gemelos dicigóticos sean HLA B27 positivos.
• Herencia poligénica que explica más del 90% de la varianza poblacional.
• Factores no genéticos ( ambiente ).
• Aparición de acontecimientos aleatorios como la aparición de células inmunitarias específicas.
• Otros tipos de HLA ( B 60, B 14 ).
Manifestaciones clínicas
Dolor y rigidez lumbar
Dolor torácico
Sensibilidad dolorosa a la palpación
Articulaciones
Síntomas generales Enfermedad ocular Enfermedad
cardiovascular Enfermedad
pulmonar Enfermedad
neurológica Afectación renal
Esqueléticas Extraesqueléticas
DOLOR Y RIGIDEZ LUMBAR• En etapas iniciales se ubica en zona profunda de los glúteos.
• Dolor sordo, insidioso, difícil de localizar.
• Puede localizarse en las articulaciones sacroilíacas.
• Dolor glúteo alternante, unilateral.
• Evoluciona a un dolor persistente, bilateral y con rigidez en la región lumbar inferior.
• Empeora por la mañana.
• Rigidez matutina de 3 horas.
• Mejora con el ejercicio y con una ducha con agua caliente.
Características clínicas
Dolor inflamatorio columna vertebral
Inicio antes 40 años
Insidioso Al menos 3 meses Rigidez matutina Mejora con
ejercicio Dolor glúteo
alternante
Dolor torácico Uveítis anterior
aguda Sinovitis
asimétrica de MI Entesitis ( talón,
plantar) Sacroilitis
radiográfica Antecedentes
familiares
Dolor torácico
Columna vertebral torácica
Costovertebrales Costotransversales . Entesopatía Costoesternales Manubrioesternales Se exacerba con la tos Dolor pleurítico Sensibilidad palpación Reducción capacidad de
expansión del tórax
Sensibilidad dolorosa a la palpación
Entesitis Localizaciones más
frecuentes : Uniones
costoesternales Apófisis espinosas Crestas ilíacas Trocánteres mayores Tuberosidad
isquiática Talones
ARTICULACIONES • Las de cintura escapular y pélvica ( hombros y cadera ) son las articulaciones extraaxiales más afectadas.
• Afectan al 35% de los pacientes.
• La rodilla también puede afectarse.
Enfermedad ocular
Uveítis: 25-40% de los ptes Típicamente unilateral,
recurrente, puede afectar cualquiera de los ojos en ataques posteriores
Puede resultar en disminución de la visión si no se trata a tiempo
Puede preceder síntomas de dolor de espalda
ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR
• Puede ser asintomática.
• Insuficiencia aórtica en 3.5 % casos
• Alteraciones en conducción cardíaca, bloqueos, cardiomegalia y pericarditis.
• Aortitis que puede llevar a fibrosis
ENFERMEDAD PULMONAR • Manifestación rara y tardía.
• Fibrosis de lóbulos pulmonares superiores.
• Cerca de 20 años después del Dx
• Tiende a formar cavitaciones que pueden ser colonizadas por Aspergillus
• Micetomas
ENFERMEDAD NEUROLÓGICA • Relación con fractura, inestabilidad, inflamación, compresión
• Subluxaciones atlanto-axial, atlanto-occipital
•Estenosis espinal, osificación de ligamento longitudinal posterior, lesiones destructivas del disco intervertebral
• Síndrome de cauda equina (tardía)
Exploración física
Buscar sensibilidad en articulaciones sacroilíacas
Inducir dolor sacroilíaco mediante maniobras
FABERE (Patrick)
Gaenslen
Compresión pélvica lateral o anteroposterior
• La exploración vertebral revela algún grado de limitación del movimiento.
• Pérdida precoz de la lordosis lumbar.
• Prueba de Schober es útil para detectar las limitaciones del movimiento de la columna lumbar en flexión anterior y en hiperextensión.
Indicadores de entesitis: sensibilidad en
o Articulaciones sacroilíacaso Procesos espinososo Taloneso Cresta iliacao Pared torácica anterior
Limitación de la expansión torácica leve a moderada puede ser un hallazgo temprano
Limitación de movilidad espinal
EXÁMENES LABORATORIO • 75% de los pacientes cursa con niveles elevados de VES y PCR.
• No sirven para descartar enfermedad activa.
• Poco papel en el diagnóstico
Estudios Imágenes
RADIOGRAFÍAS • Piedra angular en el diagnóstico de AS.
• Los criterios modificados de Nueva York requieren la presencia de sacroilitis .
• Las alteraciones radiográficas se observan en el esqueleto axial ( sacroilíacas, epifisiarias, costovertebrales, costotrasversales, discos intervertebrales ).
Radiográfias convencional
Cambios tempranos en RX convencional
Cuadratura de cuerpos vertebrales
Sindesmofitos Espondilodiscitis Osificación de
ligamentos Compromiso de
articulaciones facetarias
• La sacroilitis se documenta en etapas tardías del curso de la enfermedad.
• Osificación gradual del anillo fibroso.
• Aparición de puentes formados por sindesmofitos entre las vértebras.
• Finalmente hay fusión completa de la columna vertebral
• Columna en caña de bambú.
Sacroilitis • Etapas tardías.
•Suele ser simétrica.
• Borramiento placa ósea subcondral
• Erosiones y esclerosis del hueso adyacente
• La presencia per se no significa necesariamente AS
• Pseudoensanchamiento del espacio articular sacroilíaco
• Finalmente anquilosis ósea completa
IMÁGENES DE RESONANCIA MAGNÉTICA
• Permite el diagnóstico temprano
• Proporciona una idea de la inflamación activa
• Permite evaluar nuevas terapias
• Aún falta experiencia en el uso de la MRI en AS
• Técnicas de saturación de grasa como las secuencias de recuperación de inversión de la t corta (STIR)
• Tienen alta sensibilidad para la detección del edema de la médula ósea (inflamación)
• Gadolinio IV aumenta la diferencia entre los tejidos normales y los patológicos
• Aumentan la intensidad de la señal en las imágenes potenciadas en T1
TRATAMIENTO• Objetivos del tratamiento:o Reducir el dolor, fatiga y la rigidez.o Mantener una buena postura.o Buen funcionamiento físico y psicosocial.
• No existe ningún fármaco que haya demostrado influir en el curso de la enfermedad.
• Ejercicio físico.• Fisioterapia. • Medicacióno AINES: Fármacos de primera línea o DMARD: Sulfasalazina y metotrexate. • Mejor respuesta de SZA en afectación poliarticular periférica o Esteroides intraarticular. o Anti TNF
Muchas Gracias
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