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ESTEROIDES Y BLOQUEOS EPIDURALESESTEROIDES Y BLOQUEOS EPIDURALES
Dra. Maria RullDra. Maria RullHospital JOAN XXIIIHospital JOAN XXIIIUniversidad Rovira i VirgiliUniversidad Rovira i VirgiliTarragonaTarragona
ASOCIACIÓN ANDALUZA DEL DOLOR Y ASISTENCIA ASOCIACIÓN ANDALUZA DEL DOLOR Y ASISTENCIA CONTINUADACONTINUADASEVILLA. 2009SEVILLA. 2009
DOLOR RADICULAR
DOLOR NEUROPATICO ONCOLÓGICO
NEURALGIA POR HERPES ZOSTER
RAÍZ NERVIOSARAÍZ NERVIOSA
GANGLIOGANGLIO
Alteraciones mecánicasAlteraciones mecánicas
Alteraciones circulatoriasAlteraciones circulatorias
Factores inflamatoriosFactores inflamatorios
RADICULITIS QUÍMICARADICULITIS QUÍMICA
DOLOR RADICULARDOLOR RADICULARDOLOR RADICULARDOLOR RADICULAR
• La raíz edematizada está La raíz edematizada está dentro de una estructura dentro de una estructura rígida(canal radicular, rígida(canal radicular, agujero de conjunción) agujero de conjunción) síndrome compartimental de síndrome compartimental de la raíz alteración de la la raíz alteración de la microcirculación lesión microcirculación lesión del axóndel axón
THE ETIOLOGY OF FOCAL SPINAL THE ETIOLOGY OF FOCAL SPINAL ARACHNOIDITIS. An Experimental ARACHNOIDITIS. An Experimental StudyStudy
Haughton VM et al. Spine 1993Haughton VM et al. Spine 1993
El nucleo pulposo produce una El nucleo pulposo produce una importante reacción fibrótica en el importante reacción fibrótica en el espacio epidural y en la aracnoidesespacio epidural y en la aracnoides
d.- duramadred.- duramadre
sds.- espacio subduralsds.- espacio subdural
a.- aracnoidesa.- aracnoides
sas.- espacio subaracnoideosas.- espacio subaracnoideo
ADMINISTRACIÓN DE CORTICOIDES POR VÍA ADMINISTRACIÓN DE CORTICOIDES POR VÍA EPIDURAL EPIDURAL INTERLAMINAR,CAUDAL,TRANSFORAMINALINTERLAMINAR,CAUDAL,TRANSFORAMINAL
Objetivo: colocar la substancia antiinflamatoria en Objetivo: colocar la substancia antiinflamatoria en el lugar de la patologíael lugar de la patología
LA INTENSIDAD DEL LA INTENSIDAD DEL
DOLOR DEBE DOLOR DEBE
JUSTIFICAR LA JUSTIFICAR LA
INDICACIÓNINDICACIÓN
COMPLICACIONES Y COMPLICACIONES Y EFECTOS SECUNDARIOS,EFECTOS SECUNDARIOS,
de la técnica y de los de la técnica y de los fármacosfármacos
FRACASO DEL TRATAMIENTO FRACASO DEL TRATAMIENTO CONSERVADORCONSERVADOR
Lievre et al,Bull Soc Med. Paris 1957 (hidrocortisona)Lievre et al,Bull Soc Med. Paris 1957 (hidrocortisona)
No hay criterios uniformes en cuanto a indicación, selección No hay criterios uniformes en cuanto a indicación, selección de los pacientes, técnica y valoración de resultadosde los pacientes, técnica y valoración de resultados
Nelson DA. Spine 1993. Inicio de la controversia,que lleva a Nelson DA. Spine 1993. Inicio de la controversia,que lleva a una reunión de expertos:una reunión de expertos:National Health and Medical Research Council. Epidural use National Health and Medical Research Council. Epidural use of steroids in the management of back pain. Camberra: of steroids in the management of back pain. Camberra: Commomwealth of Australia.1994Commomwealth of Australia.1994
* Bogduk N. Spine Update. Spine 1995* Bogduk N. Spine Update. Spine 1995
Necesidad de estudios con fuerte evidencia estadísticaNecesidad de estudios con fuerte evidencia estadística
Bush K et al . THE NATURAL HISTORY OF SCIATICA Bush K et al . THE NATURAL HISTORY OF SCIATICA ASSOCIATED WITH DISC PATHOLOGY . Spine 1992; 17: ASSOCIATED WITH DISC PATHOLOGY . Spine 1992; 17: 1205-12121205-1212
106 pacientes con clínica de radiculopatía y TAC 106 pacientes con clínica de radiculopatía y TAC patologica. ( disco herniado y protusión ).patologica. ( disco herniado y protusión ).
Revisión al año del tratamiento con e.e.Revisión al año del tratamiento con e.e.
95% de los pacientes mejoría clínica y del dolor. Disco 95% de los pacientes mejoría clínica y del dolor. Disco herniado desaparece la imagen. La protusión persiste. herniado desaparece la imagen. La protusión persiste.
CORTICOIDES EPIDURALES Y DOLOR DE ESPALDACORTICOIDES EPIDURALES Y DOLOR DE ESPALDA
CORTICOIDES EPIDURALES Y DOLOR DE ESPALDACORTICOIDES EPIDURALES Y DOLOR DE ESPALDA
Rull M et al. Rev Ortop Trauma 96Rull M et al. Rev Ortop Trauma 96
Estudio prospectivo abierto 149 pacientes Estudio prospectivo abierto 149 pacientes con clínica de con clínica de radiculopatía irritativa o deficitaria moderada. VAS=/> 5. Sin radiculopatía irritativa o deficitaria moderada. VAS=/> 5. Sin mejoría tras tratamiento conservadormejoría tras tratamiento conservador
66% 120/ 78%66% 120/ 78%
H.D.- <45 años. Evolución < 3 meses. T.de baja corto. H.D.- <45 años. Evolución < 3 meses. T.de baja corto. Personalidad normalPersonalidad normal
+ programa reglado de + programa reglado de fisioterapiafisioterapia
Las revisiones publicadas a partir de 1995 delimitan la indicación para el dolor radicular pero no son Las revisiones publicadas a partir de 1995 delimitan la indicación para el dolor radicular pero no son concluyentes en cuanto a su eficaciaconcluyentes en cuanto a su eficacia
Arden NK et al. A multicentre randomized controlled Arden NK et al. A multicentre randomized controlled trial of epidural corticosteroid injections for trial of epidural corticosteroid injections for sciatica: the WEST study. Rheumatology 2005sciatica: the WEST study. Rheumatology 2005
Sethee J et al. Epidural steroid injections are useful Sethee J et al. Epidural steroid injections are useful for the treatment of Low Back Pain and radicular for the treatment of Low Back Pain and radicular symptoms: Pro. Current Pain and Headache Reports symptoms: Pro. Current Pain and Headache Reports 2009;13:31-42009;13:31-4
Argoff Ch E. Epidural steroid injections are useful for Argoff Ch E. Epidural steroid injections are useful for the treatment of Low Back Pain and radicular the treatment of Low Back Pain and radicular symptoms: Con. Current Pain and Headache Reports symptoms: Con. Current Pain and Headache Reports 2009; 13: 35-82009; 13: 35-8
La revisión de Arden confirma que los E.E. aumentan la rapidez de resolución del dolor La revisión de Arden confirma que los E.E. aumentan la rapidez de resolución del dolor ciaticociatico
NNT de 7.3 (4.7-16)...alivio del dolor de más del 75% NNT de 7.3 (4.7-16)...alivio del dolor de más del 75% a corto plazoa corto plazo
NNT de 13 (6.6-314)... Alivio del dolor de más del NNT de 13 (6.6-314)... Alivio del dolor de más del 50% a largo plazo50% a largo plazo
Mc Quay y Moore 2003Mc Quay y Moore 2003
La inyección transforaminal mejora un 84% de los La inyección transforaminal mejora un 84% de los pacientes con un seguimiento de 1,4 años comparado con pacientes con un seguimiento de 1,4 años comparado con un grupo control.un grupo control.Vad et Al. Spine 2002Vad et Al. Spine 2002
CORTICOIDES EPIDURALES Y DOLOR DE ESPALDACORTICOIDES EPIDURALES Y DOLOR DE ESPALDA
Fármacos :Fármacos :
CORTICOIDES : CORTICOIDES : Acetato de metilprednisolona en suspensión Acetato de metilprednisolona en suspensión
Diacetato de triamcinolona en suspensión Diacetato de triamcinolona en suspensión
Betamethasona, DexametasonaBetamethasona, Dexametasona
A. LOCALES : A. LOCALES : lidocaína, bupivacaina, ropivacaínalidocaína, bupivacaina, ropivacaína
Volumen:Volumen:
Cervical : 3 a 6 ml. De soluciónCervical : 3 a 6 ml. De solución
Lumbar y caudal : 10 a 15 mlLumbar y caudal : 10 a 15 ml
Bloqueo radicular selectivo: 2-4 mlBloqueo radicular selectivo: 2-4 ml
Velocidad:Velocidad:
inyección muy lenta, inyección muy lenta, 3-5 minutos3-5 minutos
Control de imagen: 20-40% de fallos
Bloqueo radicular selectivo a nivel lumbar
Dexamethasona 4 mgr.
No se aconseja el bloqueo radicular selectivo a nivel cervical
Tambien hay que valorar el tipo de corticoide utilizado Tambien hay que valorar el tipo de corticoide utilizado por trombosis de la arteria radicular. Nº y tamaño de las por trombosis de la arteria radicular. Nº y tamaño de las partículas y efecto de la diluciónpartículas y efecto de la dilución
CORTICOIDES EPIDURALES Y DOLOR DE ESPALDACORTICOIDES EPIDURALES Y DOLOR DE ESPALDA
2/ 3 Infiltraciones. Intervalo 1/ 2 semanas2/ 3 Infiltraciones. Intervalo 1/ 2 semanas
Alivio completo :Alivio completo :
Control del pacienteControl del paciente
FisioterapiaFisioterapia
Dolor residualDolor residual
ReevaluarReevaluar
Valorar otras opcionesValorar otras opciones
Abram SE. Anesthesiology 99Abram SE. Anesthesiology 99
• ESTEROIDES EPIDURALES. ESTEROIDES EPIDURALES. COMPLICACIONESCOMPLICACIONES
Abram SEAbram SE. Complications Associated . Complications Associated with Epidural Steroid Injections. with Epidural Steroid Injections.
Regional Anesthesia 96Regional Anesthesia 96
técnicatécnicamedicación y dosismedicación y dosis
epidural/ subaracnoideaepidural/ subaracnoidea
COMPLICACIONES Y EFECTOS SECUNDARIOSCOMPLICACIONES Y EFECTOS SECUNDARIOS
HipotensiónHipotensión
Bradicardia Bradicardia
Bl epidural extensoBl epidural extenso
Bl SubduralBl Subdural
Bl subaracnoideoBl subaracnoideo
C. RespiratoriasC. Respiratorias
CefaleaCefalea
Reacción a a.l.Reacción a a.l.
Complicaciones neurológicas:Complicaciones neurológicas:
S, de Claude Bernard HornerS, de Claude Bernard Horner
Lesión radicularLesión radicular
Hematoma epidural y subduralHematoma epidural y subdural
Abceso epìduralAbceso epìdural
MeningitisMeningitis
Hemorragia retinianaHemorragia retiniana
OsteomielitisOsteomielitis
PseudomeningocelePseudomeningocele
COMPLICACIONES Y EFECTOS SECUNDARIOSCOMPLICACIONES Y EFECTOS SECUNDARIOS
Hipercorticismo y sindrome cushingoideHipercorticismo y sindrome cushingoide
Fiebre esteroideaFiebre esteroidea
Retención hídricaRetención hídrica
Hipertensión Hipertensión ICCICC
Trombosis venosa profundaTrombosis venosa profunda
Reacción alérgica a corticoidesReacción alérgica a corticoides
HiperglucemiaHiperglucemia
Polietilenglicol, detergente no iónicoPolietilenglicol, detergente no iónico
Cloruro de miristil- gamma- picolinium, sal amónica cuaternariaCloruro de miristil- gamma- picolinium, sal amónica cuaternaria
Cicala RS et al. Methylprednisolona acetate does not cause inflamatory changes Cicala RS et al. Methylprednisolona acetate does not cause inflamatory changes in the epidural space. Anesthesiology 1990.in the epidural space. Anesthesiology 1990.
Benzon HT et al. The effect of polyethylene glycol on mammalian nerve impulses. Benzon HT et al. The effect of polyethylene glycol on mammalian nerve impulses. Anesth Analg 1987Anesth Analg 1987
Supresión del eje hipotálamo- hipófisis- corteza suprarrenal. Supresión del eje hipotálamo- hipófisis- corteza suprarrenal. Puede durar hasta tres meses, no se suele manifestar clinicamente.Puede durar hasta tres meses, no se suele manifestar clinicamente.
Tenerlo presente en pacientes que tengan que someterse a cirugíaTenerlo presente en pacientes que tengan que someterse a cirugía
Exacerbación del dolor 24-48 horas postinyección. No Exacerbación del dolor 24-48 horas postinyección. No requiere tratamientorequiere tratamiento
CORTICOIDES EPIDURALES/ OZONOCORTICOIDES EPIDURALES/ OZONO
Cánovas L et al. CIATICA: TRATAMIENTO CON Cánovas L et al. CIATICA: TRATAMIENTO CON OZONO INTRADISCAL Y RADIOFRECUENCIA OZONO INTRADISCAL Y RADIOFRECUENCIA DEL GANGLIO DE LA RAIZ DORSAL FRENTE A DEL GANGLIO DE LA RAIZ DORSAL FRENTE A CADA UNA DE ESTAS DOS TÉCNICAS.Rev Soc Esp CADA UNA DE ESTAS DOS TÉCNICAS.Rev Soc Esp Dolor 2009; 16Dolor 2009; 16
Torres Lm et al. DISCOLISIS CON OZONO Torres Lm et al. DISCOLISIS CON OZONO INTRADISCAL EN EL TRATAMIENTO DE LA INTRADISCAL EN EL TRATAMIENTO DE LA CIÁTICA POR HERNIA DISCAL. SEGUIMIENTO CIÁTICA POR HERNIA DISCAL. SEGUIMIENTO DE 100 PACIENTES EN 24 MESES. Rev Soc Esp DE 100 PACIENTES EN 24 MESES. Rev Soc Esp Dlor 2009; 16Dlor 2009; 16
FÁRMACOS ANTIREUMÁTICOS FÁRMACOS ANTIREUMÁTICOS
Huntoon MA. ETANERCEPT. AN EPIDURAL Huntoon MA. ETANERCEPT. AN EPIDURAL STEROID ALTERNATIVE FOR MINIMALLY STEROID ALTERNATIVE FOR MINIMALLY INVASIVE TREATMENT OF RADICULITIS. INVASIVE TREATMENT OF RADICULITIS. Anesthesiology 2009Anesthesiology 2009
Cohen SP, Bogduk N et al. RANDOMIZED, Cohen SP, Bogduk N et al. RANDOMIZED, DOUBLE-BLIND, PLACEBO-CONTROLLED, DOSE-DOUBLE-BLIND, PLACEBO-CONTROLLED, DOSE-RESPONSE, AND PRECLINICAL SAFETY STUDY RESPONSE, AND PRECLINICAL SAFETY STUDY OF TRANSFORAMINAL EPIDURAL ETANERCEPT OF TRANSFORAMINAL EPIDURAL ETANERCEPT FOR THE TREATMENT OF FOR THE TREATMENT OF SCIATICA.Anesthesiology 2009SCIATICA.Anesthesiology 2009
ACTÚAN SOBRE ESTRUCTURAS ACTÚAN SOBRE ESTRUCTURAS NEUROLÓGICAS, TRATAN EL DOLOR, EL NEUROLÓGICAS, TRATAN EL DOLOR, EL
COMPONENTE INFLAMATORIO Y LA COMPONENTE INFLAMATORIO Y LA CONTRACTURA MUSCULAR CON LO QUE EL CONTRACTURA MUSCULAR CON LO QUE EL
PACIENTE SE PUEDE INCORPORAR MÁS PACIENTE SE PUEDE INCORPORAR MÁS PRECOZMENTE A LOS PROGRAMAS DE PRECOZMENTE A LOS PROGRAMAS DE
REHABILITACIÓN Y AL TRABAJOREHABILITACIÓN Y AL TRABAJO
CORTICOIDES EPIDURALES Y DOLOR DE ESPALDACORTICOIDES EPIDURALES Y DOLOR DE ESPALDA
TRATAMIENTO CONSERVADOR DE TRATAMIENTO CONSERVADOR DE BAJO COSTE , QUE SELECCIONA EL BAJO COSTE , QUE SELECCIONA EL PACIENTE PARA LA CIRUGÍA Y POR EL PACIENTE PARA LA CIRUGÍA Y POR EL HECHO DE TRATAR EL COMPONENTE HECHO DE TRATAR EL COMPONENTE
INFLAMATORIO DEL DOLOR INFLAMATORIO DEL DOLOR RADICULAR OPTIMIZA SUS RADICULAR OPTIMIZA SUS
RESULTADOSRESULTADOS
CORTICOIDES EPIDURALES Y DOLOR DE ESPALDACORTICOIDES EPIDURALES Y DOLOR DE ESPALDA
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