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Estratégia transfusional de Estratégia transfusional de concentrado de hemáciasconcentrado de hemácias em em pacientes cirúrgicos e terapia pacientes cirúrgicos e terapia
intensivaintensiva
Estratégia transfusional de Estratégia transfusional de concentrado de hemáciasconcentrado de hemácias em em pacientes cirúrgicos e terapia pacientes cirúrgicos e terapia
intensivaintensiva
HemáciasHemáciasHemáciasHemácias
(www.sed.cv/livros/hiperten/blood)(www.sed.cv/livros/hiperten/blood)
Fatores responsáveis pela adequada Fatores responsáveis pela adequada oxigenação tecidual oxigenação tecidual
Performance Performance cardíacacardíaca
POPO2 2 inspiradoinspirado
Fluxo sanguíneoFluxo sanguíneoTrocas gasosasTrocas gasosas
Nível Hb/HtNível Hb/Ht
Demanda ODemanda O22 tecidualtecidual
Afinidade do O2Afinidade do O2pela hemoglobinapela hemoglobina
HemáciasHemáciasHemáciasHemácias
A demanda de OA demanda de O2 2 tecidual varia:tecidual varia:•Diferentes tecidos do organismoDiferentes tecidos do organismo•Diferentes situações clínicasDiferentes situações clínicas
(www.sed.cv/livros/hiperten/blood)(www.sed.cv/livros/hiperten/blood)
Restabelecer adequada oxigenação tecidual Restabelecer adequada oxigenação tecidual
Performance Performance cardíacacardíaca
POPO2 2 inspiradoinspirado
Fluxo sanguíneoFluxo sanguíneoTrocas gasosasTrocas gasosas
Hb/HtHb/Ht
Demanda ODemanda O22 tecidualtecidual
Afinidade do O2Afinidade do O2pela hemoglobinapela hemoglobina
Componentes Componentes eritrocitárioseritrocitáriosComponentes Componentes eritrocitárioseritrocitários
Transfusão de CH:Transfusão de CH:
Restabelecer a capacidade de Restabelecer a capacidade de transporte de transporte de
OO2 2 !!
Transfusão de CH:Transfusão de CH:
Restabelecer a capacidade de Restabelecer a capacidade de transporte de transporte de
OO2 2 !!
Componentes Componentes eritrocitárioseritrocitáriosComponentes Componentes eritrocitárioseritrocitários
• CH alogênicoCH alogênico• Componentes autólogos:Componentes autólogos:
– coleta e re-infusão dos próprios coleta e re-infusão dos próprios componentes do sangue do componentes do sangue do pacientepaciente
• Pré- depósitoPré- depósito
• Hemodiluição normovolêmicaHemodiluição normovolêmica
• Recuperação de sangue no intra Recuperação de sangue no intra operatóriooperatório
Centro Centro cirúrgicocirúrgico
CH alogênicoCH alogênicoCH alogênicoCH alogênico
Concentrado de Concentrado de hemáciashemácias
•Volume: 200 - 250mlVolume: 200 - 250ml
•Ht Ht 70% 70%•TransfusãoTransfusão
–01U -01U - Hb Hb 1.2 g/dl e 1.2 g/dl e Ht Ht 3% 3%
–Crianças: transfusão 10ml/Kg = Crianças: transfusão 10ml/Kg = Ht 9 - Ht 9 -10% 10%
(Calhoun, 1996; ouncil of Europe, 2005)
Hemocomponetes autólogosHemocomponetes autólogosHemocomponetes autólogosHemocomponetes autólogos
• Pré- depósito:Pré- depósito: coleta e armazenamento dos coleta e armazenamento dos hemocomponetes antes do ato cirúrgicohemocomponetes antes do ato cirúrgico
• Hemodiluição normovolêmicaHemodiluição normovolêmica– Remoção de um volume pré determinado do Remoção de um volume pré determinado do
sangue do paciente antes do inicio da cirurgia e sangue do paciente antes do inicio da cirurgia e reposição simultânea com sçs cristalóidesreposição simultânea com sçs cristalóides
Hemocomponetes Hemocomponetes autólogosautólogos
Hemocomponetes Hemocomponetes autólogosautólogos
Sangue totalSangue total
Hemocomponetes Hemocomponetes autólogosautólogos
Hemocomponetes Hemocomponetes autólogosautólogos
• Recuperação de sangue Recuperação de sangue autólogoautólogo– Coleta de sangue perdido no campo Coleta de sangue perdido no campo
cirúrgico e subseqüente re-infusão.cirúrgico e subseqüente re-infusão.
Concentrado de Concentrado de hemáciashemácias
Concentrado de Concentrado de hemáciashemácias
•Cirurgias Cirurgias
Concentrado de Concentrado de hemáciashemácias
Concentrado de Concentrado de hemáciashemácias
• Cirurgias eletivas:Cirurgias eletivas:
– Intervenções cirúrgicas programadasIntervenções cirúrgicas programadas•Previsão da perda sanguíneaPrevisão da perda sanguínea
•Programar o suporte hemoterápico Programar o suporte hemoterápico
transfusionaltransfusional
Sçs cristalóidesSçs cristalóidesSçs coloidosmóticas
Sçs coloidosmóticas
AutotransfusãoPré-depósitoAutotransfusão
hemodiluiçãonormovolêmica
Autotransfusãorecuperação
Intra -op
Transfusão alogênica
CirurgiasCirurgiasCirurgiasCirurgias
• Pré-cirúrgicoPré-cirúrgico– Avaliação clínica do paciente Avaliação clínica do paciente antesantes da cirurgia da cirurgia
• Identificar e tratar anemiaIdentificar e tratar anemia• Identificar distúrbios da coagulaçãoIdentificar distúrbios da coagulação• Interromper drogas que alterem hemostasiaInterromper drogas que alterem hemostasia
– Fatores que afetam o risco cirúrgicoFatores que afetam o risco cirúrgico• Tipo de cirurgia / duração do procedimentoTipo de cirurgia / duração do procedimento• Condição clínica do pacienteCondição clínica do paciente• Técnica cirúrgica e anestésica / experiênciaTécnica cirúrgica e anestésica / experiência
Previsão de perda de sangue??Previsão de perda de sangue??Previsão de perda de sangue??Previsão de perda de sangue??
• Padronização da reserva cirúrgicaPadronização da reserva cirúrgica– Guia para o número de unidades de Guia para o número de unidades de
CH e demais componentes que CH e demais componentes que deverão ser requisitados para cada deverão ser requisitados para cada tipo de cirurgiatipo de cirurgia
•Desenvolvida localmente com a Desenvolvida localmente com a participação do Comitê Transfusional participação do Comitê Transfusional HospitalarHospitalar
Cirurgias Cirurgias Cirurgias Cirurgias
Nível de Hb pré-cirúrgica ??Nível de Hb pré-cirúrgica ??Nível de Hb pré-cirúrgica ??Nível de Hb pré-cirúrgica ??
Raramente há justificativa para a Raramente há justificativa para a transfusão de CH pré-cirúrgica !transfusão de CH pré-cirúrgica !
Raramente há justificativa para a Raramente há justificativa para a transfusão de CH pré-cirúrgica !transfusão de CH pré-cirúrgica !
Nível de Hb pré-cirúrgicoNível de Hb pré-cirúrgico
Gatilho: 7.0-8.0g/dLGatilho: 7.0-8.0g/dL
(Robertie & Gravlee, 1990; Hebert et al, 1995; Spence et al, 1999;Beutler, 2001; OMS, Genebra, OMS, Genebra,
20022002 )
Nível de Hb pré-cirúrgicoNível de Hb pré-cirúrgicoGatilho: 7.0-8.0g/dLGatilho: 7.0-8.0g/dL
Porém:Porém:Hb >9.0 g/dL ; Hb >9.0 g/dL ; Ht > 27%Ht > 27%
–Doenças cárdio respiratórias Doenças cárdio respiratórias
– pOpO22< 80mmHG< 80mmHG
–Cirurgias de grande porteCirurgias de grande porte
–Compensação inadequada da anemiaCompensação inadequada da anemia
–Idade avançadaIdade avançada
(Robertie & Gravlee, 1990; Hebert et al, 1995; Spence et al, 1999;Beutler, 2001; OMS, Genebra, OMS, Genebra,
20022002 )
CH pré-cirurgiaCH pré-cirurgia CH pré-cirurgiaCH pré-cirurgia
Htc 24%Htc 24%Hb 8g/dlHb 8g/dl Sangramamento
1000mL
Perda volume eritrocitário240
mL
Perda volume eritrocitário240
mL
Htc 42%Htc 42%Hb 14g/dlHb 14g/dl
Perda volume eritrocitário420
mL
Perda volume eritrocitário420
mL
Cirurgias: Intra-opCirurgias: Intra-opCirurgias: Intra-opCirurgias: Intra-op
• Volume sangüíneo deve ser mantido com Sç Volume sangüíneo deve ser mantido com Sç cristalóidecristalóide– Paciente tolera perdas sangüíneas significativas Paciente tolera perdas sangüíneas significativas
antes da transfusão de CHantes da transfusão de CH• Adulto saudável com concentração normal de Hb a Adulto saudável com concentração normal de Hb a
oferta de oxigênio é 3 a 4 X maior que a necessária oferta de oxigênio é 3 a 4 X maior que a necessária para o metabolismo tecidualpara o metabolismo tecidual
• A reposição da perda sangüínea com A reposição da perda sangüínea com solução cristalóidesolução cristalóide leva a leva a hemodiluição:hemodiluição:
– Reduz a viscosidade do sangueReduz a viscosidade do sangue– Aumenta o fluxo capilar e oferta de oxigênio aos tecidosAumenta o fluxo capilar e oferta de oxigênio aos tecidos
Objetivo principal: Manter a normovolêmiaObjetivo principal: Manter a normovolêmiaObjetivo principal: Manter a normovolêmiaObjetivo principal: Manter a normovolêmia
Cirurgias: Intra-opCirurgias: Intra-opCirurgias: Intra-opCirurgias: Intra-op
• Minimizar a perda sangüínea cirúrgicaMinimizar a perda sangüínea cirúrgica::– Técnicas anestésicasTécnicas anestésicas
• Previnir epsódios de hipertenção e taquicardia Previnir epsódios de hipertenção e taquicardia – hiperatividade simpática– hiperatividade simpática
• Controle da ventilação – evitar a retenção Controle da ventilação – evitar a retenção excessiva de dióxido de carbonoexcessiva de dióxido de carbono vasodilatação e aumento perda sangüínea vasodilatação e aumento perda sangüínea
• Drogas antifibrinolíticas: Aprotinina, ácido Drogas antifibrinolíticas: Aprotinina, ácido tranexâmicotranexâmico
– Inibem sistema fibrinolítico e aumentam a Inibem sistema fibrinolítico e aumentam a estabilidade do coáguloestabilidade do coágulo
Cirurgias: Intra-opCirurgias: Intra-opCirurgias: Intra-opCirurgias: Intra-op
• Minimizar a perda sangüínea cirúrgicaMinimizar a perda sangüínea cirúrgica::– Técnica cirúrgica meticulosaTécnica cirúrgica meticulosa
• Verificar pontos de sangramentoVerificar pontos de sangramento• Eletrocoagulação, se disponívelEletrocoagulação, se disponível• Hemostáticos locais: selante de fibrina Hemostáticos locais: selante de fibrina
Cirurgias: Intra-opCirurgias: Intra-opCirurgias: Intra-opCirurgias: Intra-op
• Minimizar a perda sangüínea cirúrgicaMinimizar a perda sangüínea cirúrgica::– Postura do pacientePostura do paciente
• Assegurar que o local da cirurgia esteja acima do Assegurar que o local da cirurgia esteja acima do nível cardíaconível cardíaco
– MMII, pelve e abdome : Posição de TrendelenburgMMII, pelve e abdome : Posição de Trendelenburg– Cabeça e pescoço: Elevação da cabeçaCabeça e pescoço: Elevação da cabeça
• A decisão: transfundir ou não???A decisão: transfundir ou não???•Este julgamento deve ser baseado nas Este julgamento deve ser baseado nas
condições clínicascondições clínicas do paciente do paciente
– A capacidade do paciente compensar a A capacidade do paciente compensar a redução da oferta de oxigênio redução da oferta de oxigênio
Cirurgias: Intra-opCirurgias: Intra-opCirurgias: Intra-opCirurgias: Intra-op
• A decisão: transfundir ou não???A decisão: transfundir ou não???– Avaliar:Avaliar:
• Volume de sangue perdidoVolume de sangue perdido• Velocidade de perda sangüíneaVelocidade de perda sangüínea• Resposta clínica do paciente a perdas Resposta clínica do paciente a perdas
sangüíneas e terapias de reposiçãosangüíneas e terapias de reposição• Sinais indicando oxigenação tecidual Sinais indicando oxigenação tecidual
inadequada inadequada
Cirurgias Cirurgias Cirurgias Cirurgias
CirurgiasCirurgiasCirurgiasCirurgias
•Centro cirúrgicoCentro cirúrgico• Monitorar:Monitorar:
• Débito cardíaco Débito cardíaco Fluxo sangüíneo Fluxo sangüíneo
• Saturação de OSaturação de O22
• Concentração de Hb/HTConcentração de Hb/HT
Liberação do OLiberação do O22
tecidualtecidual
(www.sed.cv/livros/hiperten/blood)(www.sed.cv/livros/hiperten/blood)
Oxigenação tecidual Oxigenação tecidual
Performance Performance cardíacacardíaca
POPO2 2 inspiradoinspirado
Fluxo sanguíneoFluxo sanguíneo
Trocas gasosasTrocas gasosas
Hb/HtHb/Ht
Demanda ODemanda O22 tecidualtecidual
Afinidade do O2Afinidade do O2pela hemoglobinapela hemoglobina
SaturaçãoSaturação O O22
Concentração HbConcentração Hb
Débito cardíacoDébito cardíaco
Liberação de OLiberação de O22
Oxigenação tecidualOxigenação tecidualOxigenação tecidualOxigenação tecidual
• Quantidade de OQuantidade de O22 liberado p/ os tecidos: liberado p/ os tecidos:Lib. OLib. O22= Fluxo sanguíneo X O= Fluxo sanguíneo X O22 arterial arterial
Lib. OLib. O22== Debito cardíacoDebito cardíaco XX % Sat X 1.39% Sat X 1.39(mL/g)(mL/g)XXHbHb(g/dL)(g/dL)
Ligado a Hb Ligado a Hb
1gHb 1gHb 1.39mL O 1.39mL O22
Débito cardíacoDébito cardíaco
OO22 arterial= % Sat X 1.39 arterial= % Sat X 1.39(mL/g) (mL/g) X X HbHb(g/dL(g/dL))
Hipóxia tecidualHipóxia tecidualHipóxia tecidualHipóxia tecidual
Lib. OLib. O22== Debito cardíaco Debito cardíaco XX % Sat X 1.39% Sat X 1.39(mL/g)(mL/g)XXHbHb(g/dL)(g/dL)
Hb= 7.0, 8.0, 9.0 ou 10g/dL ???Hb= 7.0, 8.0, 9.0 ou 10g/dL ???Hb= 7.0, 8.0, 9.0 ou 10g/dL ???Hb= 7.0, 8.0, 9.0 ou 10g/dL ???
Reposição volêmicaReposição volêmicaReposição volêmicaReposição volêmica
Perdas ST Reposição
20%
20-50%
50-90%
90-145%
>145%
Sç cristalóide
Sç cristalóide + CH
Sç macromolecular + CH
CH + PFC (FV / VIII)
CH + PFC + CP + crio
(Carson & Hébert, 2002)(Carson & Hébert, 2002)
Concentrado de Concentrado de hemáciashemácias
Concentrado de Concentrado de hemáciashemácias
• Cirurgias Cirurgias
• Terapia intensivaTerapia intensiva
Terapia IntensivaTerapia IntensivaTerapia IntensivaTerapia Intensiva
– Transfusão de CHTransfusão de CH• 95% pacientes possuem anemia95% pacientes possuem anemia• Hb Hb 0.5g/dL/dia durante os 3 primeiros dias na UTI e 0.5g/dL/dia durante os 3 primeiros dias na UTI e
continua declinando em pacientes sépticos e críticos continua declinando em pacientes sépticos e críticos • 40-50% dos pacientes recebem hemocomponetes40-50% dos pacientes recebem hemocomponetes
•Nível de Hb ideal no paciente críticoNível de Hb ideal no paciente crítico•CH X imunomodulação: Redução de leucócitos?!CH X imunomodulação: Redução de leucócitos?!•Tempo de armazanamento do CHTempo de armazanamento do CH•EritropoetinaEritropoetina
•Nível de Hb ideal no paciente críticoNível de Hb ideal no paciente crítico•CH X imunomodulação: Redução de leucócitos?!CH X imunomodulação: Redução de leucócitos?!•Tempo de armazanamento do CHTempo de armazanamento do CH•EritropoetinaEritropoetina
Fowler et al, 2003;Fowler et al, 2003; Corwin, 2005Corwin, 2005
Terapia IntensivaTerapia IntensivaTerapia IntensivaTerapia Intensiva
• Nível de Hb ideal no paciente Nível de Hb ideal no paciente críticocrítico– Monitorar:Monitorar:
• Débito cardiaco Débito cardiaco Fluxo sangüíneo Fluxo sangüíneo
• Saturação de OSaturação de O22
• Concentração de Hb/HTConcentração de Hb/HT– Gatilho 7.0 a 9.0 g//LGatilho 7.0 a 9.0 g//L
Sherk et al, 2000; Corwin, 2005Sherk et al, 2000; Corwin, 2005
Terapia IntensivaTerapia IntensivaTerapia IntensivaTerapia Intensiva
• CH X imunemodulaçãoCH X imunemodulação– Redução de leucócitos ?!Redução de leucócitos ?!
• Transfusão de CH 3U (ou > 3U):Transfusão de CH 3U (ou > 3U):– Luecodepleção Luecodepleção mortalidade mortalidade
• Beneficio da leucoredução: baixoBeneficio da leucoredução: baixo
Sherk et al, 2000; Hebert et al., 2003; van Hilter et al, 2004;Sherk et al, 2000; Hebert et al., 2003; van Hilter et al, 2004; Walsh, 2005; Corwin, 2005Walsh, 2005; Corwin, 2005
Terapia IntensivaTerapia IntensivaTerapia IntensivaTerapia Intensiva
• Tempo de armazanamento do CH: 35-42dTempo de armazanamento do CH: 35-42d– 15 – 21 dias:15 – 21 dias:
• Redução na capacidade da hemácia de transportar Redução na capacidade da hemácia de transportar OO22
– Após 2 semanas de armazenamento a concentração de Após 2 semanas de armazenamento a concentração de 2,3 DPG ~ zero2,3 DPG ~ zero
concentração de ATPconcentração de ATP
• Redução da deformabilidade eritrocitária - Redução da deformabilidade eritrocitária - transito transito capilarcapilar
– Lesão oxidativa da membrana – entre 2 e 3 semanasLesão oxidativa da membrana – entre 2 e 3 semanas
Sherk et al, 2000; Corwin, 2005; Raat eta al, 2005; Walsh, 2005Sherk et al, 2000; Corwin, 2005; Raat eta al, 2005; Walsh, 2005
Terapia IntensivaTerapia IntensivaTerapia IntensivaTerapia Intensiva
– EritropoetinaEritropoetina•Controverso!!!Controverso!!!
– Retarda a primeira transfusão de CH Retarda a primeira transfusão de CH – Discreta redução no número de Discreta redução no número de
transfusões de CHtransfusões de CH
(MacLaren et al, 2004; Cowin, 2004; Givens et al, 2004;(MacLaren et al, 2004; Cowin, 2004; Givens et al, 2004; Bulutcu et al, 2005) Bulutcu et al, 2005)
Atualização de condutasAtualização de condutasLiteratura TécnicaLiteratura Técnica
Acacira de AraujoAcacira de AraujoÂngela LusoÂngela LusoErich de PaulaErich de PaulaJose Francisco MarquesJose Francisco MarquesMarcelo Addas de Carvalho Marcelo Addas de Carvalho
Médicos Serv. Hemoterapia:Médicos Serv. Hemoterapia:
AgradecimentosAgradecimentos
Simone O GilliSimone O GilliVagner de CastroVagner de Castro
Médicos PlantonistasMédicos Plantonistas
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