View
1
Download
0
Category
Preview:
Citation preview
Staráme sao dýchanie
Každý rok zomrie na svete 15 ľudí následkom napadnutia žralokom.
A približne 2,9 milióna na chronickú obštrukčnú chorobu pľúc (CHOCHP).
EEuuttaannáázziiaaPPeennttooxxiiffyyllíínn v liečbe sarkoidózy
TTuubbeerrkkuullóózzaa uu ddeettíí a jej prevencia
ŽŽeennsskkáá ggeenniittáállnnaa ttbbccstále aktuálna
FFaarrmmaakkootteerraappiiaa bboolleessttiipri karcinóme pľúc
EEuuttaannáázziiaaPPeennttooxxiiffyyllíínn v liečbe sarkoidózy
TTuubbeerrkkuullóózzaa uu ddeettíí a jej prevencia
ŽŽeennsskkáá ggeenniittáállnnaa ttbbccstále aktuálna
FFaarrmmaakkootteerraappiiaa bboolleessttiipri karcinóme pľúc
dostáva sa Vám do rúk
druhé tohtoročné číslo Respira -
čítanie na dovolenku. Dúfame, že
Vás príliš nesklameme. Záber je
opäť pomerne široký. Astma sa
stala pravidelnou súčasťou nápl-
ne časopisu; pomerne veľký (väč-
ší než obvykle) priestor je veno-
vaný tuberkulóze - multirezis-
tentnej, mimopľúcnej, detskej.
Nechýbajú príspevky z praxe so
zhrnutím vlastných výsledkov -
a sme tomu radi. Chceme, aby
bol časopis edukačný nielen
tým, že prináša prehľad svetovej
literatúry a súčasný stav poznania, ale aj prezentáciou vlastných vý-
sledkov, ktoré môžu byť rovnako poučné a ktoré navyše prinášajú ra-
dosť z vlastnej práce.
Získavanie poznatkov je dnes súčasťou informačnej revolúcie.
Držať krok s informačným tokom si vyžaduje zvládnuť prácu s elek-
tronickými metódami. Z tohto hľadiska chcem obzvlášť upozorniť na
možno netradičný, ale z môjho pohľadu o to prínosnejší článok Petra
Beržinca o dnes už takmer neobmedzených možnostiach Internetu.
Jeho prístup je mimoriadne inštruktívny a praktický a vďaka nemu
možno získať takmer dokonalý prehľad o tom, čo Internet pre pneu-
mológa poskytuje.
Nájdite si v časopise svoju parketu; najradšej budeme, ak si ho
prečítate celý. Chceme, aby naďalej predstavoval bázu pre získavanie
aktuálnych postgraduálnych informácií a vedomostí, najmä ak nebude
možné každoročne inovovať skriptá „Škola pneumológie a ftizeoló-
gie“. Dôvody sú predovšetkým finančné. Aj preto Vás opäť prosíme o
pochopenie: ak spoločne chceme, aby časopis prežil, musíme Vás po-
prosiť o predplatné. Ukázalo sa, že nevyplnené, čisté poukážky môžu
pri vypĺňaní robiť problémy. Posielame preto ešte raz už predtlačené
šekové poukážky pre tých, ktorí sa azda stretli s priveľkými problé-
mami s predchádzajúcim spôsobom platby, a napriek tomu by sa chceli
stať predplatiteľmi časopisu. Tých, ktorí príspevok už zaplatili, pro-
síme, aby novú poukážku ignorovali.
Veľa radosti a pokoja počas dovlenky - s odborným čítaním
i bez neho - želá
Ladislav Chovan
Členovia redakčnej rady:
A. J. Krzywiecki (Zabrze, Poľsko)J. Homolka (Praha, ČR)V. Kašák (Praha, ČR),S. Kos (Janov, ČR)J. Musil (Praha, ČR)O. Ošťádal (Olomouc, ČR)M. Pešek (Plzeň, ČR),V. Špičák (Praha, ČR)V. Votava (Praha, ČR)P. Zatloukal (Praha, ČR)
A. Bajan (Bratislava, SR)P. Bánovčín (Martin, SR)P. Beržinec (Nitra - Zobor, SR)M. Černá (Bratislava, SR)M. Hájková (Bratislava, SR),M. Hrubiško (Bratislava, SR)P. Kasan (Bratislava, SR)O. Kuchárik (Bratislava, SR),P. Kukumberg (Bratislava, SR)H. Leščišinová (Bardejov, SR)P. Bánovčín (Martin, SR)I. Majer (Bratislava, SR)
V. Parrák (Bratislava, SR)Š. Petríček (Nitra - Zobor, SR)V. Pohanka (Dolný Smokovec, SR)E. Rajecová (Bratislava, SR)E. Rovenský (Kvetnica, SR)E. Rozborilová (Martin, SR)D. Salát (Štrbské pleso, SR)I. Solovič (Vyšné Hágy, SR),J. Sýkora (Bratislava, SR),M. Švejnochová (Bratislava, SR)K. Virsík (Bratislava, SR)
OB
SA
H
RESPIRO, Ročník 3, 2001, č. 2.Časopis pre kontinuálne vzdelávanie v pneumológii a ftizeológii.
Vydavateľ: Q-EX, a.s., Brnianska 1, 911 05 Trenčín, tel.: 0831/6502 111Grafická úprava: Stanislav Dunaj
Redakčná rada: šéfredaktor: doc. MUDr. Ladislav Chovan, CSc. Katedra tbc a respiračných chorôb SPAM, NÚ TaRCH Bratislava - Pod. Biskupice
zástupca šéfredaktora: prof. MUDr. Peter Krištúfek, CSc.,NÚ TaRCH Bratislava - Podunajské Biskupice
Vážení a milí čitatelia,
INFLAMIDE
1
Re
sp
iro
20
01
Na linke je hlavný odborník ........................................2
Astma a nádcha ...........................................................3
zápal jediných dýchacích ciest ?
Súčasný problém liečby tuberkulózy ..........................7
problém liečby rezistentných kmeňov.
Ženská genitálna tbc stále aktuálna ..........................10
Plán školiacich akcíí ..................................................12
Tuberkulóza u detí a jej prevencia.............................13
Farmakoterapia bolesti pri karcinóme pľúc .............16
Prínos a miesto transtorakálnej ultrasonografie .....19
v pneumoftizeológii
Záludnosti anamnézy ................................................21
Pentoxifylín v liečbe sarkoidózy................................22
Voľby do výboru Sekcie spánkovej medicíny.............24
pri Pneumoftizeologickej spoločnosti SLS
Pleurálny syndróm ...............................................................25
prvý prejav difúzneho veľkobunkového
B-bunkového malígneho lymfómu
Pneumológia na internete .........................................27
informácie a ich vyhľadávanie
Eutanázia ...................................................................31
80 rokov ÚTaRCH Popyrad - Kvetnica .......................33
Vladimír Škutil 75-ročný ...........................................35
Ivan Majer - mladík jubilantom .................................35
Prvá slovenská lekárka .............................................36
Tromboembólia cestovateľov ....................................36
Nová pneumokoková vakcína ....................................38
hlavný odborníkĎaľšiu, novodobú históriu píšeme
už my sami. Bude taká, akou si ju spravíme
kvalitou svojej odbornej práce a usilovnos-
ťou. Nie lobovaním a ohováraním na naj-
vyšších miestach alebo v masmédiách. Tie
prinášajú iba krátkodobé a neisté výhody,
prednosť by sme mali dať dlhodobým. Aké-
koľvek zariadenie má šancu byť lepším až
najlepším nie preto, že má v názve vysoko-
špecializovaný alebo národný, ale predo-
všetkým podľa toho, ako dokáže pomôcť aj
tým najťažším pacientom a ako sa k nim
správa. Pyšniť by sme sa potom mali pome-
novaniami, ktorými nás obdaria naši pa-
cienti, a tie si ani nemusíme dávať do názvu.
Čo poviete na prívlastky: najvyhľa-
dávanejší ústav, najľudskejšia poliklinika
či TaRCH oddelenie, alebo ústav so špeciál-
ne vysokou ochotou pomôcť? Nebolo by
lepšie, keby vrcholový manažment každé-
ho zariadenia osobným príkladom a mana-
žérskymi + odbornými schopnosťami po-
silňoval u svojich spolupracovníkov a pod-
riadených skôr kvalitu ako hádavosť, oso-
čovanie alebo vyplakávanie si výhod? Ší-
renie hrôzy, prepúšťanie nepohodlných
pracovníkov a jedovaté poznámky na adre-
su úspešnejších nepatria k pozitívnym ma-
nažérskym nástrojom, ako stimulovať oko-
lie. Ale to sú známe veci, obsiahnuté vo
všetkých možných manažérskych príruč-
kách, dokonca aj v štúdijných materiáloch
pre získanie titulu M.P.H., a mali by byť v
štandardnej osobnostnej výbave všetkých
zdravotníkov.
Pri našich viacerých spoločných
diskusiách zaznela požiadavka na inovova-
nie koncepcie odboru. Chcel by som preto
vyzvať všetkých, ktorí sa chcú zúčastniť na
inovácii svojimi dobrými radami a pri-
pomienkami, aby na moju adresu na sekre-
tariát Národného ústavu TaRCH
(825 56 Bratislava - Pod.Biskupice)
poštou zaslali, faxovali (07-45 24 36 22)
alebo mailovali (riaditel@nutarch.sk) všet-
ko, čo považujú za potrebné zahrnúť do
novej koncepcie. Pri inovácii by sme mali
vychádzať z doteraz platnej koncepcie, kto-
rá bola publikovaná vo Vestníku MZ SR ‘97,
čiastka 16, na stranách 141 - 144 v plnom
znení ako Koncepcia odboru tuberkulózy a
respiračných chorôb. Táto koncepcia bola
pripravená pod vedením vtedajšieho hlav-
ného odborníka, profesora MUDr. Antona
Bajana, DrSc. a s aktívnou účasťou tých ko-
legov, ktorí v nej chceli uplatniť všetky or-
ganizačné, metodické, manažérske a od-
borné aspekty odboru TaRCH. Pri inovácii
chceme uplatniť podobnú stratégiu a pre-
diskutovať každú z kapitol koncepcie, kto-
rá by mala mať podobnú osnovu. Posledná
koncepcia TaRCH mala toto členenie: v čas-
ti 1 sa hovorí o náplni práce a o úlohách
odboru, obsahom druhej časti je sieť pra-
covísk, v 3. časti sa pojednáva o metodic-
kom vedení, časť 4 je venovaná výskumu v
odbore, 5. časť je zameraná na pracovní-
kov odboru, v 6. časti sa uvádza ďaľšie
vzdelávanie pracovníkov v odbore, obsa-
hom 7. časti je vzťah k iným medicínskym
odborom a inštitúciám a v bode 8 sú zá-
verečné ustanovenia. Koncepcia TaRCH by
mala byť pre Vás dostupná na právnom
odd. , alebo v knižniciach NsP, resp. OLÚ,
ale od konca júna 2001 ju budeme mať aj
na našej webovej stránke www.nutarch.sk
spolu so zoznamom platných predpisov
súvisiacich s odborom. Vaše pripomienky
očakávame do 15. novembra 2001 a spo-
ločne diskutovať o nich by sme chceli v de-
cembri 2001.
Tešíme sa na všetky podnetné návrhy
pekné letné prázdninové obdobie želá
Peter Krištúfek
Epidemiológia a príčiny narastajú-
ceho výskytu
Epidemiologické dáta nás plne
oprávňujú k položeniu otázky uvedenej v
názve. Až 80% astmatikov trpí na prejavy
chronickej rinitídy a naopak, takmer 50%
pacientov s chronickou rinitídou má aj prí-
znaky astmy. Najčastejšia je kombinácia
alergickej astmy s alergickou rinitídou, ho-
ci aj neatopické formy rinitídy sú u ast-
matikov častejšie ako u zdravej populácie.
Výskyt rinitídy alebo astmy v osobnej ale-
bo rodinnej anamnéze je rizikovým fakto-
rom pre vznik jednej aj druhej choroby. Ak
rodičia dieťaťa trpia na astmu alebo aler-
gickú rinitídu, má takéto dieťa proti jedin-
com s negatívnou rodinnou anamnézou
3-4 x zvýšené riziko vzniku astmy a 2-6x
zvýšené riziko vzniku alergickej rinitídy.
Tieto epidemiologické dáta vedú k rôznym
úvahám o spoločnom patogenetickom zá-
klade astmy a chronickej rinitídy. Nie sú
Na linke jeNa linke je
Vážení spolupracovníci v odbore,
milí čitatelia,
ubehol ďalší štvrťrok, v ktorom sme okrem
každodennej bežnej práce oslávili okrúhle
výročia založenia viacerých významných
zariadení odboru Tbc a respiračné choroby
(TaRCH). Boli to osemdesiatiny ÚTaRCH
v Kvetnici, šesťdesiatiny ÚTPCHHCH
vo Vyšných Hágoch a na jeseň sa chystajú na
oslavy aj vo VÚCHP v Novej Polianke.
Blahoželáme.
Náš odbor má bohatú históriu a mali by sme si ju
pripomínať, vážiť si prácu našich kolegov, ktorí
nám umožnili pokračovať v ich šľapajách. O tom,
že Vám dejiny nášho odboru nie sú ľahostajné,
svedčia aj pripomienky a doplnky k publikácii
„Virsík K., Krištúfek P. : História boja
proti tbc, Bonus, 2000, 91 s.“,
ktoré zohľadníme v ďaľšom vydaní.
Ďakujeme.
M. Hrubiško
NÚTaRCH, Bratislava – Podunajské Biskupice, riaditeľ: prof. MUDr. P. Krištúfek, CSc.
ojedinelé ani názory, že v prípade rinitídy
a astmy ide o dva prejavy tej istej choroby.
Prečo sa u niekoho genetická predispozícia
prejaví zápalom iba v horných dýchacích
cestách, u niekoho iba v dolných dýchacích
cestách, a u iných v celom respiračnom
trakte, zatiaľ nie je známe. Medzi týmito
skupinami pacientov sa isté rozdiely zistili
v aktivite T lymfocytov a eozinofilov (poz-
ri ďalej). O väzbe alergie, resp. geneticky
zakódovanej vlastnosti – atopie – so zápa-
lom dýchacích ciest svedčí vyšší výskyt ast-
my a/alebo rinitídy u pacientov (alebo u
detí postihnutých) s atopickým ekzémom.
Napriek všetkým problémom, kto-
ré sťažujú porovnávanie rôznych epide-
miologických štúdií, sa v súčasnosti nepo-
chybuje o skutočnosti, že prevalencia tak
astmy, ako aj alergickej rinitídy sa za po-
sledné 3 dekády výrazne zvýšila. Prevalen-
cia rinitídy viac-menej kopíruje výskyt ast-
my, je však 2 až 3x vyššia. V niektorom ob-
dobí života trpí chronickou rinitídou až
25% populácie, astmou trpí 1-20% detí a
mladých dospelých. Výskyt týchto chorôb
sa v jednotlivých krajinách výrazne líši.
Najvyšší je v Austrálii, Veľkej Británii, v
Chile a na Novom Zélande. V Európe je vý-
skyt najvyšší na severozápade, smerom na
juhovýchod postupne klesá. Vo všetkých
krajinách je najvyšší výskyt astmy a rinití-
dy u detí a mladých dospelých do 35 rokov,
ktorí žijú vo väčších mestách. U nás sa pre-
valencia alergickej rinitídy pohybuje okolo
15% a prieduškovej astmy okolo 5%.
Astma a nádchaAstma a nádchazápal jediných dýchacích ciest?
Dýchacie cesty sa zvyknú deliť na horné a dolné. Takéto rozdelenie dýchacích ciest však
vytvoril človek, “príroda” pozná iba jedny dýchacie cesty. Túto možno banálnu
skutočnosť zdôrazňujeme preto, aby sme si pri liečebných stratégiách uvedomili potrebu
integrovaného pohľadu na celé dýchacie cesty a nie iba na jeden orgán, i keď symptómy
z jeho postihnutia dominujú. Či ide o atopických, alebo neatopických pacientov, pri
chronickom neinfekčnom zápale dýchacích ciest, vrátane exacerbácií, sa liečebné
stratégie principiálne nelíšia. Preto budeme v ďalšom texte pod pojmom rinitída
rozumieť atopickú aj neatopickú chronickú neinfekčnú nádchu a pod pojmom astma IgE
aj non-IgE astmu.
Rozhodujúcou príčinou zvyšujúce-
ho sa výskytu alergických ochorení dýcha-
cích ciest sa ukazuje štýl života vyspelých
západných krajín (tzv. westernizácia), kto-
rý si rýchlo osvojujú aj ekonomicky menej
vyspelé štáty. Ukazuje sa, že za vzostup vý-
skytu astmy aj rinitídy zodpovedajú rovna-
ké faktory. Sú to predovšetkým zmeny štý-
lu života a zmeny životného prostredia,
najmä vo väčších mestách, ktoré sa zahŕ-
ňajú pod pojem westernizácia (západný
štýl života, tab.1).
Rozbor mechanizmov, ktorými
faktory uvedené v tab. 3 ovplyvňujú imu-
nitný systém (ďalej IS), je nad rámec tohto
textu. Predpokladá sa, že rozhodujúce je
spolupôsobenie a kumulácia jednotlivých
faktorov u geneticky predisponovaných je-
dincov, čo v konečnom dôsledku vedie k
prevahe Th2 lymfocytovej odpovede na
antigény nad odpoveďou typu Th1 a k zvý-
šenej tvorbe celkového aj špecifického IgE.
Podobnosti a rozdiely medzi astmou a
rinitídou
Vzájomné podobnosti, ale aj roz-
diely medzi týmito dvoma nozologickými
jednotkami môžeme skúmať na zdravých
dobrovoľníkoch, u pacientov s rinitídou
alebo astmou, a u tých, ktorí trpia rinití-
dou aj astmou súčasne. Využívame pritom
cytologické a imunologické vyšetrenie na-
zálnych a bronchoalveolárnych laváží (NAL,
BAL) a bioptické vyšetrenie vzoriek epite-
lu nosa a priedušiek. Skúmajú sa bunky,
mediátory zápalu a iné cytokíny získané
pri uvedených invazívnych metódach a v
periférnej krvi. Tieto vyšetrenia sa robia
za fyziologických podmienok, po nešpeci-
fickej alebo špecifickej provokácii, v rôz-
nych štádiách choroby, ako aj po odpovedi
na rôzne farmaká.
Tab. 1: Zmeny charakterizujúce
westernizáciu
1. zvýšenie času stráveného v miestno-
stiach (až 23 h / deň!)
2. zariadenie domácností (celoplošné
koberce, čalúnený nábytok)
3. znížené vetranie
4. chovanie zvierat v bytoch
(mačka, pes, chrček, morča..)
5. body 1 až 4 = zvýšená expozícia
bytovým alergénom
6. expozícia splodinám spaľovacích mo-
torov (NOx, SO2, polyaromatické
uhľovodíky)
7. širokospektrálne antibiotiká (zmene-
ná črevná mikroflóra malých detí)
8. očkovanie
9. body 6, 7 = zmena spektra prekoná-
vaných infekcií, zmena imunitnej
odpovede
10. stravovacie návyky (nové druhy po-
travín, konzervačné a antioxidačné
látky, prifarbovanie, dochucovanie..)
11. nedostatočné dojčenie (oneskorené
vyzrievanie čreva novorodenca,
skorý styk s cudzorodými proteínmi)
12. fajčenie gravidných a pasívne
fajčenie detí
13. stres
3
Re
sp
iro
20
01
2
Re
sp
iro2
00
1
Rozdiely medzi astmou a rinitídou
vychádzajú z anatomických daností nosa a
priedušiek (tab.2). Priedušky nie sú zvon-
ka uzavreté tak ako nos chrupkovým a kos-
teným skeletom. Vénové sínusoidy (kapa-
citné cievy) sa vyskytujú iba v nose. Nao-
pak, hladké svaly sa vyskytujú iba v prie-
duškách. Anatomické štruktúry nosa a
priedušiek, predovšetkým epitelový kryt,
však nie sú od seba oddelené, ale cez hl-
tan, hrtan a priedušnicu do seba voľne
prechádzajú.
Napriek týmto makroanatomic-
kým rozdielom sú základné mikroskopické
štruktúry horných aj dolných dýchacích
ciest (ďalej HCD, DCD) rovnaké (tab.3).
Astma a rinitída majú spoločnú ne-
urohumorálnu reguláciu a v ich patogené-
ze sa uplatňujú rovnaké zápalové bunky a
humorálne faktory. Podráždenie senzoric-
kých receptorov nosa a hrtana vedie k
reflexnej bronchokonstrikcii. Lokálne axó-
nové reflexy začínajúce v horných dýcha-
cích cestách spúšťajú neurogénny zápal
dolných dýchacích ciest. Rinitída (najmä
hyperreaktívna) aj astma majú tendenciu
zhoršovať sa v noci a nadránom. Sympatic-
ký, parasympatický a noncholinergný –
nonadrenergný nervový systém sú v HCD
aj DCD rovnaké.
Nos aj priedušky reagujú na po-
dráždenie podobne. Vo včasnej fáze dochá-
dza v nose ku svrbeniu a kýchaniu. Zvýše-
ná sekrécia a edém sliznice vedú k obštruk-
cii nosových prieduchov. Priedušky reagu-
jú na podráždenie kašľom (obdoba kýcha-
nia). Nasleduje hlienotvorba, edém slizni-
ce a bronchospazmus, čo tiež vedie k ob-
štrukcii. Kýchanie, kašeľ a obštrukcia nosa
a priedušiek prebiehajú u mnohých pa-
cientov súčasne, pričom intenzita jednotli-
vých prejavov býva rôzna. Nezávisle na vy-
volávajúcej príčine v oneskorenej fáze re-
akcie dochádza v nose aj v prieduškách k
dlhodobému zníženiu prietoku vzduchu a
objavuje sa nešpecifická hyperreaktivita.
Vo fyziologickej aj patologickej od-
povedi HCD a DCD jestvujú aj rozdiely. Na
fyzickú záťaž reagujú nos a trachea u zdra-
vých, rinitikov aj astmatikov rozšírením
priesvitu. Naopak, priesvit priedušiek, naj-
mä u astmatikov, sa po námahe zužuje (i
keď na samom začiatku aj tu dôjde k roz-
šíreniu). Základný rozdiel v odpovedi nosa
a priedušiek vyplýva z anatomických odliš-
ností: pri reakcii na podráždenie sa v nose
plnia kapacitné cievy, priedušky reagujú
predovšetkým kontrakciou hladkých sva-
lov. Transudácia tekutín a sekrécia žliazok
sú spoločné pre HCD aj DCD.
Imunokompetentné bunky, adhezív-
ne molekuly, úloha atopie
Nezávisle na vyvolávajúcej noxe
sliznica HCD aj DCD reaguje zápalom, v
ktorom ústrednú úlohu zohrávajú imuno-
kompetentné bunky a adhezívne moleku-
ly, ktoré zodpovedajú za prienik buniek z
cirkulácie do tkanív. Pozrime sa teda na ich
úlohu v patogenéze rinitídy a astmy.
Langerhansove dendritové bunky
Langerhansove bunky (LC) vytvá-
rajú sieť v celej mukóze dýchacích ciest a
ich základným poslaním je spracovanie a
prezentácia antigénu lymfocytom T. V pa-
togenéze alergického zápalu zohrávajú
kľúčovú úlohu. Patologické stavy, ako sú
astma a alergická rinitída, charakterizuje
zmnoženie LC. Predpokladá sa, že jednou z
porúch alergikov (vrátane astmatikov)
môže byť zmenená prezentácia antigénov
týmito bunkami v spojení s HLA moleku-
lami (t.j. genetickou výbavou pacienta) a
vplyv takejto prezentácie na diferenciáciu
Th2 subpopulácie (a nie Th1) alergén špe-
cifických T lymfocytov. Topické kortikoste-
roidy znižujú počet dendritových buniek v
mukóze, čím zasahujú do patologického
zápalového pochodu na samom začiatku.
Lymfocyty T
Pri astme aj rinitíde lymfocyty T
(LyT) po prezentácii špecifického antigénu
produkujú cytokíny charakteristické pre
Th2 lymfocytovú odpoveď (interleukíny 4,
5, 6, 9, 10, 13), ktoré spolu s IL-3 a rastovým
faktorom GMCSF udržujú a zosilňujú
alergický zápal:
• priťahujú eozinofily a žírne bunky do
miesta zápalu, aktivujú ich a predlžujú
ich prežívanie (oddialia apoptózu)
• prepínajú v plazmatických bunkách
produkciu imunoglobulínov na IgE
• pôsobia na Th2 subpopuláciu pomoc-
ných LyT autostimulačne
Pretrvávajúca aktivácia LyT je pre-
javom chronického prezistujúceho zápalu
predovšetkým pri astme. Th2 lymfocyty sú
„dirigentom“ a amplifikátorom zápalu dý-
chacích ciest. Zvažuje sa, že práve stupeň
aktivácie LyT môže byť hlavným rozdielom
medzi rinitídou a astmou.
Žírne bunky (mastocyty)
Rinitídu aj astmu charakterizuje
nález zvýšeného množstva mastocytov
(MC) v epiteli. Aktivácia a degranulácia MC
po expozícii alergénu je typickou črtou
včasnej fázy zápalu v nose aj prieduškách.
Pri rinitíde aj astme sa v nosových a prie-
duškových sekrétoch a v epiteli nachádza
významne zvýšené množstvo produktov
MC: histamínu, tryptázy, bradykinínu,
prostaglandínu PGD2, leukotrienov LTC4,
LTD4, LTE4, interleukínov IL-4, IL-5, IL-6 a
faktora TNF-alfa, v prieduškách (BAL) sa
zisťujú navyše aj prostaglandíny PGF1,
PGF2 a tromboxán TXB2.
Eozinofily
V sekrétoch rinitikov aj v spúte
astmatikov sa nachádza zvýšené množst-
vo eozinofilov (Eo). Astmu navyše charak-
terizuje eozinofilová infiltrácia mukózy.
Na prepojenie rinitídy a astmy poukazuje
zmnoženie Eo v sliznici priedušiek aj u ri-
nitikov, ktorí nemajú klinické prejavy ast-
my. Topické steroidy aplikované do nosa
znižujú eozinofilový zápal aj v prieduš-
kách. Medzi eozinofilovým zápalom pri ri-
nitíde a astme však existuje rozdiel. Pro-
dukty Eo (hlavný bázický proteín, katio-
nický proteín, peroxidáza, neurotoxín)
spôsobujú pri astme deskvamáciu epitelu a
stupeň infiltrácie priedušiek Eo súvisí so
stupňom bronchiálnej hyperreaktivity.
Podobné javy sa pri rinitíde nezistili. Aj
počet cirkulujúcich Eo býva pri astme
výraznejší.
Adhezívne molekuly
Pri zápalových procesoch, astmu a
rinitídu nevynímajúc, sa na endotelových
bunkách vo zvýšenej miere exprimujú rôz-
ne adhezívne molekuly (AM). Ich úlohou je
zachytávať imunokompetentné bunky a
napomáhať ich presunu z cirkulácie do cie-
ľového tkaniva. Ide o zložitý proces, na
ktorom sa okrem týchto molekúl a ich li-
gandov na zápalových bunkách podieľa
predovšetkým gradient chemokínov. Prí-
padné farmakologické ovplyvnenie expre-
sie AM sa stáva stredobodom farmaceutic-
kého výskumu pri mnohých chorobách
(alergia, autoimunita, onkológia).
V mukóze nosa aj priedušiek do-
chádza po expozícii alergénu v postkapi-
lárnych venulách k zvýšenej expresii adhe-
zívnych molekúl ICAM-1, VCAM-1 a Eselektí-
nu. Premedikácia antiICAM-1 protilátkou
obmedzuje infiltráciu slizníc HCD aj DCD
eozinofilmi a alergénmi provokovanú
oneskorenú odpoveď, čo dokazuje dôle-
žitú úlohu týchto molekúl v patogenéze ri-
nitídy aj astmy. Blokáda expresie adhezív-
nych molekúl modernými antihistamini-
kami sa ukazuje ako významná zložka me-
chanizmu ich účinku.
Úloha atopie
O úlohe atopie v patogenéze astmy
a rinitídy sa stále diskutuje. Z epidemiolo-
gických štúdií je zrejmé, že atopia je rizi-
kovým faktorom vzniku a rozvoja zápalu
sliznice HCD aj DCD. Pre alergickú rinitídu
je charakteristická zvýšená bronchiálna re-
aktivita a infiltrácia priedušiek eozinofil-
mi. Neprekvapuje preto, že u pacientov s
alergickou rinitídou je astma častejšia, ako
u pacientov s inými formami rinitídy či bez
rinitídy. Rozdiel medzi rinitídou a astmou
je v tom, že pri rinitíde sa častejšie zisťujú
špecifické IgE, kým pri astme býva zvýšená
hladina celkového IgE. U časti rinitikov a
astmatikov sa však alergické mechanizmy
nedarí dokázať. Nie je jasné, či ide o pa-
cientov, u ktorých sa uplatňujú neznáme
alergény, alebo či sa u nich uplatňujú iné
ako IgE mechanizmy.
Hoci astma a rinitída môžu vznik-
núť v každom veku, u väčšiny pacientov
vznikajú prvé chorobné prejavy už v det-
stve, najneskôr v adolescencii. Pri astme a
rinitíde detí a mladých dospelých atopické
mechanizmy (pozitívne prick testy, resp.
špecifické IgE) dokazujeme prakticky vždy.
V dospelosti pribúda pacientov, u ktorých
sa predpokladajú aj iné ako IgE - mecha-
nizmy.
Zhrnutie
Z uvedeného prehľadu vyplýva, že
astma a rinitída sa u jedného pacienta
veľmi často vyskytujú spoločne. Ak sa vy-
skytuje iba astma, alebo iba rinitída, je
skorý vznik druhej choroby veľmi pravde-
podobný. V patogenéze zápalu horných aj
dolných dýchacích ciest sa uplatňujú rov-
naké mechanizmy. Znamená to, že či už bu-
deme astmu a rinitídu považovať za dve sa-
mostatné choroby alebo za rôzne prejavy
jedného ochorenia, liečiť musíme vždy
„celého pacienta“. Ten, kto lieči astmatika,
musí ovládať princípy liečby rinitídy, a na-
opak, lekár liečiaci rinitídu musí ovládať
liečbu astmy. Vymenujeme základné prin-
cípy liečby rinitídy, tak ako sa uvádzajú v
posledných medzinárodných smerniciach
(EAACI Position Paper. Allergy 2000, 55).
Typy nádchy a ich manažment
Hlavné princípy diagnostického a
liečebného prístupu k alergickej aj nealer-
gickej chronickej nádche sú rovnaké, bez
ohľadu na to, o aký typ nádchy ide. Vyplý-
va to zo skutočnosti, že podstatné črty zá-
palu sú pri najrôznejších formách nádchy
(pozri tabuľku 4) zhodné. Aj tu môžeme
vidieť paralelu s astmou – jej manažment a
liečba sú, až na možnosť podávania alergé-
novej imunoterapie, celkom rovnaké pri
atopickej aj neatopickej astme.
Typy nádchy
Alergická nádcha sa delí na celo-
ročnú (pereniálnu) a sezónnu. Najčastej-
šou príčinou celoročnej nádchy sú aler-
gény bytových roztočov a domácich zvie-
rat (mačka, pes), pri sezónnej nádche ide o
peľ drevín, tráv a bylín. Toto spektrum do-
pĺňajú alergény húb (plesní), ktoré sa mô-
žu podieľať tak na sezónnych, ako aj celo-
ročných alergických prejavoch. O význame
baktérií a kvasiniek ako alergénov sa stále
diskutuje. Hoci klinická skúsenosť svedčí
pre existenciu tzv. infekčne – alergického
typu nádchy, v súčasnej odbornej literatú-
re sa tento pojem neuznáva.
Formy nádchy označované ako ne-
alergická neinfekčná (chronická) nádcha
majú veľmi podobné prejavy ako nádcha
alergická. Chronická nealergická nádcha
býva na farmakologickú liečbu pomerne
rezistentná. Liečba týchto stavov je kom-
plexná, s dôrazom na odstránenie vyvolá-
vajúcej príčiny. Pri každej chronickej nád-
che rezistentnej na bežnú liečbu treba
diferenciálne – diagnosticky vylúčiť poly-
py sliznice nosa a prínosových dutín,
vybočenie nosovej priehradky alebo inú
anatomickú anomáliu, chronickú sínusití-
du, ale aj cystickú fibrózu, Wegenerovu
granulomatózu a tumor, či už malígny,
alebo benígny.
Častý je tzv. NARES syndróm (Non
Allergic Rhinitis with Eosinophilia Syndro-
me). Ide o idiopatickú formu nealergickej
nádchy, ktorú charakterizuje výrazná eozi-
nofília v nosových sekrétoch (väčšinou aj v
periférnej krvi). Častá je aj hyperreaktívna
nádcha, nazývaná vazomotorická, pri
ktorej ide o rôznymi stimulmi (fyzikálne,
chemické, neznáme) navodenú hyperreak-
tivitu nosovej sliznice, ktorá vedie ku jej
chronickému zdureniu. Najčastejšou príči-
nou rhinitis medicamentosa býva dlhodo-
bé nadužívanie topických nosových de-
kongestív, z celkovo užívaných liekov ju
môžu spôsobiť niektoré vazodilatanciá, hy-
dralazín, betablokátory. Túto formu chro-
nickej nádchy netreba zamieňať s chronic-
kou nádchou pri intolerancii acetylosali-
cylovej kyseliny. Táto forma nádchy je prav-
depodobne častejšia, ako si myslíme. Jej
význam spočíva aj v koincidencii s noso-
vou polypózou a prieduškovou astmou.
Ďalšiu, nie malú skupinu tvoria
pacienti trpiaci na chronickú rino-(sino)-
faryngitídu prejavujúcu sa tzv. granulár-
nou faryngitídou (anglicky „cobblestone
oropharynx“) so zatekaním väzkého hlie-
nu z nosohltana do hrtana (anglicky „post-
nasal drip“, oficiálny slovenský termín
chýba, odporúčame „syndróm zateka-
nia“). Postihnutí sa sťažujú na rôzne ne-
príjemné dráždivé pocity v hrdle, pocit ste-
kania do hrdla s nemožnosťou odstránenia
(odkašľania) hlienu a dráždenie na kašeľ,
pre ktoré nejeden takýto pacient končí na
pľúcnom vyšetrení. Potrebné je ORL vyšet-
renie (aspekcia slizníc, posúdenie adeno-
idných vegetácií, zápalu prínosových du-
tín) a alergologické vyšetrenie (liečba aler-
gie a/alebo infekcie, vrátane precitlive-
nosti na mikrobiálnu flóru). O sinobron-
chiálnom syndróme možno hovoriť iba v
prípade súčasného zápalového postihnu-
tia prínosových dutín a priedušiek. V prí-
pade čistého syndrómu zatekania je po-
stihnutý iba nosohltan, to znamená, že su-
chý kašeľ, ktorý ho často sprevádza, v tom-
to prípade nepovažujeme za ekvivalent
astmy. Tento prejav chronickej nádchy je
pomerne rezistentný na liečbu, uplatňujú
sa predovšetkým topické nosové steroidy.
Skúšajú sa mukolytiká (ambroxol) a prí-
pravky určené na systémovú enzýmotera-
piu. Krátkodobo, intermitentne, možno
použiť dekongestíva.
Tab. 2: Anatomické rozdiely medzi
astmou a rinitídou
nos priedušky
kostený skelet + -
hladké svaly - +
kapacitné cievy + -
povrch cm2 m2
Tab. 4: Typy nádchy
Alergická nádcha
• sezónna
• celoročná
Nealergické neinfekčné nádchy
• hyperreaktívna
• atrofická
• NARES
• hormonálna
• navodená liekmi - iritantami
• ASA intolerancia -
• profesionálna
• postinfekčná
• emocionálna
• idiopatická
Infekčná nádcha (podľa priebehu) -
• akútna
• chronická
Infekčná nádcha (podľa typu agens) -
• vírusová
• bakteriálna
• mykotickáTab. 3: Spoločné štruktúry horných
a dolných dýchacích ciest
1. povrchový epitel
2. submukózne žliazky
3. mikrovaskulatúra
4. zápalové bunky
5. inervácia
4
Re
sp
iro2
00
1
5
Re
sp
iro
20
01
Použitá literatúra:
1. Beasley, R, Keil, U, vonMutius, E. et al.: World-
wide variation in the prevalence of symptoms
of asthma, allergic rhinoconjunctivitis and
atopic eczema: the International Study of
Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC).
Lancet 1988, 35 (9111), s. 1225-32
2. Dahl, R. , Mygind, N.: Mechanisms of airflow li-
mitation in the nose and lungs. Clin. Exp.
Allergy 1998, 28, Suppl. 2, s. 17-25
3. Djukanovič, R, Wilson, S. J. , Howarth, P. H.:
Pathology of rhinitis and bronchial asthma.
Clin. Exp. Allergy 1996, 26, Suppl. 3, s. 44-51
5. Durham, S. R.: Mechanisms of mucosal infla-
mmation in the nose and lungs. Clin. Exp.
Allergy 1998, 28, Suppl. 2, s. 11-16
6. Howarth, P. H.: Seasonal and Perennial Aller-
gic Rhinitis. In: Kay, A. B.: Asthma and Allergic
Rhinitis. Blackwell Science, Rotolito Lombar-
da 1997, s. 1530
7. Holgate, S. T.: Aetiology and Pathogenesis of
Asthma. In: Kay, A. B.: Asthma and Allergic
Rhinitis. Blackwell Science, Rotolito Lombar-
da 1997, s. 114
8. Hollingsworth HM, Irwin RS: Nasal Obstruc-
tion, Rhinorea, and Postnasal Drip. In: Irwin
RS, Curley FJ, Grossman RF, editors: Diagnosis
and Treatment of Symptoms of the Respirato-
ry Tract. Armonk, New York, Futura Pupli-
shing Company 1997, 523-556
9. Lundbäck, B.: Epidemiologyof rhinitis and
asthma. Clin. Exp. Allergy 1998, 28, Suppl. 2,
s. 3-10
10. Pauwels, R.: Influence of treatment on the no-
se and/or the lungs. Clin. Exp. Allergy 1998,
28, Suppl. 2, s. 37-40
11. Picado, C.: Response of the nose and bronchi
to exercise in asthma and rhinitis: similarities
and differences. Clin. Exp. Allergy 1996,
Suppl. 3, s. 36-38
12. van Cauwenberge P, Bachert C, Passalacqua G,
et al.: Consensus statement on the treatment
of allergic rhinitis. EAACI Position Paper.
Allergy 2000, 55, 116-134.
13. Widdicombe, J. G.: Neuroregulation of the no-
se and bronchi. Clin. Exp. Allergy 1996,
Suppl. 3, s. 32-35
Liečba
Pre liečbu rinitídy, resp. rinokon-
junktivitídy máme k dispozícii antihistami-
niká (perorálne alebo topické), kortiko-
steroidy (lokálne alebo perorálne), kromo-
glykany (iba topické - u nás zatiaľ iba kro-
molyn, vo svete aj nedokromil) a ostatné
stabilizátory membrán zápalových buniek
(kyselina N-acetyl-aspartyl glutámová, lo-
doxamid) a dekongestíva (-mimetiká, per-
orálne alebo lokálne).
Antihistaminiká sú najčastejšie po-
užívané lieky alergickej nádchy. Upred-
nostňujeme prípravky II. generácie, u kto-
rých sa overili aj protizápalové a profylak-
tické účinky a sú proti prvogeneračným
nesedatívne, účinnejšie a bezpečnejšie.
Užívajú sa iba 1x denne, čo nie je zaned-
bateľné z hľadiska compliance pacienta.
Kortikosteroidy sú potrebné naj-
mä pri výraznej obturácii nosa spôsobenej
opuchom sliznice. Preferujeme ich pred dl-
hodobou aplikáciou dekongestív, ktoré sa
často pri sklone k obturácii nadužívajú. Ste-
roid zasahuje priamo do patogenézy zápa-
lu, zatiaľ čo dekongestívum (alfa-mimeti-
kum) pôsobí iba symptomaticky. Pri apli-
kácii alfa-mimetika dlhšie ako týždeň sa
znižuje citlivosť receptorov, čo vedie k po-
trebe častejšej aplikácie farmaka (paralela
s beta-mimetikami pri astme), hrozí poru-
cha trofiky nosovej sliznice. Po vynechaní
dlhodobejšieho podávaného dekongestíva
vzniká rebound fenomén. V konečnom dô-
sledku sa cievy v sliznici nosa ešte viacej
dilatujú a vzniká rhinitis medicamentosa.
Pri perorálnej aplikácii dekongestív je lo-
kálny nežiaduci účinok menej vykreslený,
treba však mať na pamäti kontraindikácie
takéhoto podávania (glaukóm, hypertro-
fia prostaty, závažnejšia hypertenzia,
ICHS, hypertyreóza).
Zvláštnu skupinu tvoria pacienti s
výraznou a na konvenčnú terapiu rezis-
tentnou rinoreou. Nosová sekrécia je mo-
derovaná dráždením muskarínových re-
ceptorov, a preto býva v týchto prípadoch
užitočným liekom ipratropium bromid
aplikovaný vo forme nosového spreja.
Kauzálnou liečbou je alergénová
imunoterapia (AIT). U optimálne vybra-
ných pacientov prináša veľmi dobré vý-
sledky. AIT sa môže zvážiť na každom stup-
ni ochorenia. Čím skôr sa začne, čím mlad-
ší je pacient a čím kratší je priebeh ochore-
nia, tým lepšie môžeme očakávať výsled-
ky. Viaceré štúdie potvrdili preventívny
účinok AIT na neskorší vznik astmy, re-
spektíve v prípade už existujúcej astmy
zmiernenie jej priebehu.
Zhrnutie
(podľa EAACI Position Paper 2000)
Liečba alergickej nádchy sa môže lí-
šiť podľa toho, či u daného pacienta prevlá-
dajú symptómy rinitídy alebo konjunkti-
vitídy, respektíve či dominuje svrbenie a ký-
chanie, alebo obturácia či profúzna sekrécia.
Konsenzus z roku 2000 hodnotí
všetky liečebné postupy z pohľadu medicí-
ny založenej na dôkazoch, a tak okrem far-
mák I. línie (celkové a lokálne antihistami-
niká, topické steroidy) sa kriticky zaoberá
kromoglykanmi, dekongestívami, systé-
movými steroidmi a alergénovou imunote-
rapiou. Jednoznačne neodporúča alterna-
tívne liečebné postupy (homeopatia, fyto-
terapia, akupunktúra, biorezonancia..).
Považuje ich za vedecky neoverené a v prí-
pade zanedbania adekvátnej liečby aj za
poškodzujúce pacienta.
Kromoglykany (kromolyn, nedo-
kromil) sa v súčasnosti už neodporúčajú
ako lieky I. voľby, a to ani v pediatrickej in-
dikácii. Účinnosť kromoglykanov je oproti
celkovým aj lokálnym antihistaminikám a
topickým steroidom nižšia. Na tejto sku-
točnosti sa vpraxi podieľa aj skutočnosť, že
kromoglykany je potrebné aplikovať
4 - 6 x /deň, čo pochopiteľne znižuje com-
pliance pacientov.
Dekongestíva sa vyhradzujú pre
prípady zvlášť obťažujúcej a na prvolínio-
vú liečbu rezistentnej obturácie nosa. Po-
užívať by sa mali maximálne 10 dní, pri
dlhšom podávaní hrozí desenzitizácia
cievnych alfa-receptorov a vznik rhinitis
medicamentosa. Varuje sa pred podáva-
ním dekongestív u celkom malých detí (mi-
nimálne rozpätie medzi terapeutickou a to-
xickou dávkou). U pacientov starších ako
60 rokov sa upozorňuje na potrebu dodr-
žania kontraindikácií ich systémového
podávania (pozri vyššie).
Systémové kortikosteroidy je mož-
né krátkodobo použiť v prípade obťažujú-
cich, každodenných a na základnú liečbu
rezistentných príznakov. Odporúča sa po-
čiatočná dávka 20-40 mg prednizónu,
resp.16-32 mg metylprednizolónu (dospe-
lí). Liečba by nemala trvať viacej ako 3
týždne a optimálne by sa nemala opakovať
častejšie ako raz za 3 mesiace. Pripúšťa sa
výnimočné podanie depotných steroidov
(40-80 mg metylprednizolónu) intramus-
kulárne, avšak varuje sa pred ich podáva-
ním do nosových mušlí (hrozba závažných
komplikácií, vrátane oslepnutia!).
Alergénová imunoterapia (AIT) sa
považuje popri odstránení alergénu za je-
dinú kauzálnu liečbu, respektíve liečbu za-
sahujúcu do prirodzeného vývoja ochore-
nia, a tak sa má zvážiť jej použitie všade
tam, kde sa dokázala špecifickým IgE spro-
stredkovaná genéza ochorenia. Odporúča-
nie AIT vychádza z celého radu placebom
kontrolovaných klinických štúdií, ktoré
overili účinnosť tejto liečby. Hoci sa AIT
stále odporúča najmä vprípade zlyhania
farmakoterapie, súčasne sa objavuje aj po-
sun v nazeraní na časovanie AIT. Na zákla-
de pochopenia mechanizmu účinku AIT sa
odporúča čo najskoršie začatie liečby, kto-
ré prináša nielen najlepšie klinické výsled-
ky, ale v konečnom dôsledku aj ušetrenie
priamych a nepriamych výdajov na liečbu
pacienta.
Súčasný problémliečby tuberkulózy
Súčasný problémliečby tuberkulózy
V dôsledku zmien demografických
faktorov, zanedbávania kontroly tuberkuló-
zy v mnohých krajinách, epidémie HIV i ne-
kontrolovanej masovej migrácie obyvateľ-
stva stúpa celosvetovo počet nákazlivých
foriem tuberkulózy. V roku 1997 bolo podľa
údajov Svetovej zdravotníckej organizácie
7,96 nových prípadov tuberkulózy. Preva-
lencia tuberkulózy bola 16,2 milióna a vo
svete bolo 1,86 miliardy ľudí infikovaných
tuberkulózou (32% celosvetovej populá-
cie). Tuberkulózne mykobaktérie zabíjajú
každý rok viac dospelých ako ktorýkoľvek
iný patogén. Mnohé ochorenia zostávajú
nediagnostikované a teda aj neliečené. Táto
situácia spôsobila, že u pacientov infikova-
ných tuberkulóznymi bacilmi rezistentnými
proti základným antituberkulotikám sa šan-
ca na vyliečenie, a teda aj na prežitie výraz-
ne zhoršuje. Čo je veľmi závažné, je fakt, že
úmrtia sa u nich približujú úrovni nelieče-
ných pacientov. Problém sa zvýrazňuje
kombináciou s inými rizikovými faktormi
(infekcia HIV, oslabený imunitný systém, zá-
vislosť od alkoholu a drog, bezdomovectvo)
(2).
Niektoré biologické zvláštnosti pô-
vodcu tuberkulózy sú podmienené jeho bio-
chemickými vlastnosťami. Je to hlavne vos-
kovo-lipoidná stena, ktorá podmieňuje nie-
len jeho acidorezistenciu, ale aj zvýšenú
odolnosť voči pôsobeniu niektorých dezin-
fekčných prostriedkov. Významnou súčas-
ťou týchto lipoidov sú deriváty kyseliny my-
kolovej, na ktorých metabolizmus sa viaže
aj pôsobenie niektorých antituberkulotík.
Tieto skutočnosti majú význam nielen pri
samotnom ochorení, jeho vývoji a výsledku
liečby, ale aj pri možnosti a dopade ďalšieho
šírenia rezistencie (3).
Molekulárno-biologicky je rezisten-
cia založená na mutáciách v géne mykobak-
térií, ktoré vedú najčastejšie ku zmene cie-
ľovej molekuly. Takto zmenená molekula sa
už nemôže stať terčom pre antituberkulo-
tiká. Dôkladná genetická analýza týchto
zmien umožňuje dnes v niektorých prípa-
doch zisťovať rezistenciu mykobaktérií
rýchlymi genetickými metódami (4).
Bakteriálna rezistencia na liečbu
antituberkulotikami môže byť primárna, ak
sa vyskytne u pacienta, ktorý predtým ne-
bol liečený antituberkulotikami, a teda bol
už nakazený rezistentným kmeňom.
Ak sa vyskytne u pacienta liečeného
predtým antituberkulotikami (viac ako je-
den mesiac), vzniknutá bakteriálna rezis-
tencia sa označuje ako akvírovaná. Z prak-
tického hľadiska sa rezistencia rozdeľuje aj
podľa počtu neúčinných antituberkulotík.
Ak ide o jeden neúčinný preparát, hovorí-
me o monorezistencii. Ak je kmeň rezistent-
ný na viac antituberkulotík, ide o polyrezis-
tenciu. Ak je polyrezistentný kmeň rezis-
tentný na izoniazid aj rifampicín, hovoríme
o multirezistencii. Tento stav je vzhľadom
na postavenie oboch preparátov pri liečbe
tuberkulózy najzávažnejší.
Primárna rezistencia je podstatne
zriedkavejšia, podľa údajov Pabla Mendesa
z 35 sledovaných krajín býva v priemere u
10,4% pacientov. Akvírovaná rezistencia sa
vyskytuje častejšie, až u 36% pacientov (5).
Krajinou s najvyššou rezistenciou
na svete je Lotyšsko, kde je až 49% pre-
valencia rezistencie, 32% prevalencia multi-
rezistencie. Estónsko má prevalenciu rezis-
tencie 32%, Litva 22,6%. Tieto tri krajiny sú
nazývané tzv. horúcimi zónami rezistencie
na antituberkulotiká v Európe. Vysvetlenie
príčin takého vysokého výskytu rezistencie
je nedostupnosť liekov v uvedených kraji-
nách, lieky sú dodávané neštátnymi organi-
záciami v nepravidelných intervaloch, nie
je zabezpečený celonárodný program boja s
tuberkulózou a nie je zabezpečený prísun
liekov na celú šesťmesačnú liečbu.
Pretože problém rezistentnej tuber-
kulózy je mimoriadne závažný z epidemio-
logického, terapeutického, ale aj ekonomic-
kého hľadiska, vydala Svetová zdravotnícka
organizácia v spolupráci s Medzinárodnou
úniou boja proti tuberkulóze a pľúcnym
chorobám odporúčania pre liečbu liekovo
rezistentnej tuberkulózy. Podľa týchto od-
porúčaní má liečba prebiehať v špecializo-
vaných zariadeniach, kde je zabezpečená
systematická bakteriologická kontrola vrá-
tane sledovania citlivosti, a to nielen na zá-
kladné, ale aj na rezervné antituberkulo-
tiká, ktoré sa uplatňujú v liečbe rezistent-
ných foriem tuberkulózy.
Liečebné režimy u liečby rezistent-
ných foriem tuberkulózy sú založené na
kombinácii základných liekov a liekov tzv.
II. radu. Výber a kombinácia závisia od zís-
kaných údajov a situácie u každého indivi-
duálneho pacienta. Pri liečbe mnoholieko-
vo rezistentnej tuberkulózy sú hlavné kri-
tériá pri jednotlivých kombináciách založe-
né na biologických údajoch, ktoré determi-
nujú tri skupiny antituberkulotík. Sú to
lieky:
1. s baktericídnou aktivitou (aminoglyko-
zidy - STM, kanamycín, amikacín, resp.
príbuzný kapreomycín), tionamidy
(etionamid a protionamid) a pyrazína-
mid,
2. lieky s nízkou baktericídnou aktivitou
(fluorochinolóny) a
3. lieky s bakteriostatickým účinkom (2).
Podľa ďalších kritérií je treba pri vý-
bere liečby rezistentných foriem tuberkuló-
zy brať do úvahy kritériá dôležité pre kli-
nickú aplikáciu, akými sú akceptabilita pre
pacienta, tolerancia, potenciálna toxickosť
a cena podávaného lieku.
U pacientov s rezistenciou na izo-
niazid samotný alebo v kombinácii so strep-
tomycínom (a na tiacetazon), ale pri zacho-
vanej citlivosti na rifampicín, mal by byť po-
dávaný režim dva mesiace kombinácia izo-
niazid, rifampicín, streptomycín, pyrazína-
mid, etambutol, nasledovaná jednomesač-
ným podávaním kombinácie izoniazid, rifam-
- problém liečby rezistentných kmeňov
Od začiatku 90. rokov, kedy sa predpokladalo, že problém tuberkulózy bude v krátkom
čase vyriešený, vynoril sa ďalší problém, problém mnoholiekovej rezistencie
Mycobacterium tuberculosis. Tá vzniká ako dôsledok nesprávnej liečby tuberkulózy.
Príčiny bývajú na strane pacienta (nepravidelná alebo prerušená liečba), ako aj na strane
zdravotníckych ustanovizní (nedostatok liekov, nevýhodná kombinácia, nedostupnosť,
nedostatočný prísun, vysoká cena liekov). Dôsledkom sú výrazné dopady na pacienta, ale
aj na jeho okolie, a na zdravotnícky personál osobitne (1).
7
Re
sp
iro
20
01
6
Re
sp
iro2
00
1
I. Solovič
ÚTPCHHCH - Vyšné Hágy, riaditeľ: MUDr. J. Hamžík, PhD.
picín, pyrazínamid, etambutol v iniciálnej
fáze. V pokračovacej fáze liečby rifampicín a
etambutol do 9 mesiacov.
Ak zlyhá tento režim a pretrváva
bakteriologická pozitivita, možno v liečbe
použiť režim tzv. tretej línie, ktorý by mal
obsahovať najmenej 3 lieky doteraz nepo-
užité (kanamycín, etionamid, ofloxacín) a
pyrazínamid. Po bakteriologickej konverzii
sa v kontinuálnej fáze použijú dva najlepšie
tolerované a najčastejšie podávané lieky. Ak
je prítomná rezistencia proti izoniazidu a
etambutolu (s rezistenciou na streptomy-
cín), použije sa rifampicín a etionamid po-
čas 9 mesiacov s pyrazínamidom a jedným
zo skupiny aminoglykozidov počas iniciál-
nej fázy až do konverzie spúta. Ak nie je do-
stupný etionamid, možno použiť ofloxacín.
Pri rezistencii na izoniazid a rifam-
picín treba použiť režim 5 liekov, počas ini-
ciálnej fázy sa použije etionamid spolu s of-
loxacínom a bakteriostatickým liekom
(etambutol), spolu s pyrazínamidom a ami-
noglykozidom, ktoré sa podávajú minimál-
ne 3 mesiace, alebo až do konverzie spúta. V
pokračovacej fáze sa použije etionamid
spolu s ofloxacínom a ďalším bakteriostatic-
kým liekom počas 18 mesiacov po konverzii
spúta.
Pri rezistencii proti izoniazidu, ri-
fampicínu a etambutolu (s alebo bez rezis-
tencie na streptomycín) v iniciálnej fáze sa po-
dáva etionamid s ofloxacínom a cykloserí-
nom počas 18 mesiacov po konverzii spúta.
V prípade rezistencie na pyrazínamid sa ten-
to vynechá a zostáva v režime cykloserín (7).
V liečbe mnoholiekovo rezistentnej
tuberkulózy sa opäť vytvára miesto pre
chirurgické riešenie. Indikácia na chirurgic-
ký výkon výrazne ovplyvňuje rozsah a hod-
noty vitálnej funkcie pľúc. Okrem toho sa
vyžadujú 2-3 vhodné lieky, ktoré by mali vý-
kon seriózne zabezpečiť. Po chirurgickom
výkone by mal každý pacient pokračovať v
liečebnom režime do 18 mesiacov (2).
Situácia na Slovensku (1).
Podľa údajov z Národného registra tu-
berkulózy vo Vyšných Hágoch bola v roku
1999 vyšetrená citlivosť na antituberkuloti-
ká u 648 pacientov. Z toho u 25 pacientov
(3,9), u 11 pacientov išlo o rezistenciu proti
viac ako jednému AT (1,7%). Podľa typu AT
najviac rezistencií bolo proti izoniazidu (20
pacientov), streptomycínu (8 pacientov) a
rifampicínu (10 pacientov) (tab. č. 5,6).
Záver
Problém mnoholiekovej rezistencie
pri tuberkulóze má výrazný dopad nielen
na pacienta, ale aj na jeho okolie a na celú
spoločnosť.
Pacientov sa napriek kombinovanej
antituberkulóznej liečbe nedarí debacilizo-
vať. Pacienti s tuberkulóznymi kmeňmi re-
zistentnými na 4-5 antituberkulotík majú
tak prakticky ako v predantibiotickej ére
len 50% šancu na prežitie pri konzervatív-
nej liečbe. Znovu vystupuje do popredia chi-
rurgická liečba tuberkulózy. Rezistencia na
antituberkulotiká má dopad aj na okolie pa-
cienta a zvlášť na ošetrujúci zdravotnícky
personál, nakoľko hrozí nebezpečenstvo in-
fikovania sa rezistentnými kmeňmi tuber-
kulóznych mykobaktérií.
Liečba týchto pacientov predstavu-
je aj výrazný finančný problém. Najúčinnej-
šia je prevencia spočívajúca vo včasnej, dô-
slednej a adekvátnej liečbe každej novozis-
tenej formy tuberkulózy. Podľa najnovších
odporúčaní Svetovej zdravotníckej organi-
zácie je veľmi dôležitou súčasťou každej an-
tituberkulotickej liečby priamy dohľad zdra-
votníckych pracovníkov nad celým priebe-
hom liečby (DOTS - Directly Observed Treat-
ment, Short-course). Takto sa dá najúčinnej-
šie zabrániť vzniku rezistentných kmeňov
(8,9).
Zoznam literatúry:
1. Solovič, I., Pokorná, V., Trenkler, J., Ham-
žík, J., Rindoš, R.: Problém liečby pacien-
tov s rezistentnými kmeňmi tuberku-
lóznych mykobaktérií. Stud. pneumol.
phtis. , 58, 1998, č. 5, s. 226-227.
2. Bajan, A.: Liekovo rezistentná tuberku-
lóza. Stud. pneumol. phtis. , 58, 1998, č.
3, s. 102-105.
3. Bajan, A.: Tuberkulóza, Martin, Osveta
1990. 224 s.
4. Musser, J. M.: Antimicrobial agent re-
sistance in mycobacteria: molecular ge-
netis insights. Clin. Microbiol. Rev.
1995, č. 8, s. 496-514.
5. Pablo-Mendes, A.: Antituberculosis drug
resistance surveillance in 35 countries.
Int. J. Tuberc. Lung. Dis. 1, 1997, č. 5, s. 18.
6. Bajan, A.: Tuberkulóza rezistentná na
antituberkulotiká. Recipe 5, 1998, č. 2,
s. 38-40.
7. World Health Organisation: Guidelines
on the management of drug resistant
tuberculosis. WHO/TB/96210. Geneva,
1997, s. 47.
8. Farmer, P. E. , Kim. J. Y.: Community ba-
sed approaches to the control of multi-
drug resistant tuberculosis: introducing
„DOTS-plus“. BMJ, 1998, 317, s. 671-674.
9. Farmer, P. E.: The Dilemma of MDRTB in
the Global Era, Int. Jtuberc. Lung. Dis., 2,
1998, s. 869-876.
Tab. č. 1: Antituberkulotiká na liečbu mnoholiekovo rezistentnej tuberkulózy
Lieky Dávka Akceptabilita Tolerancia Toxicita
(mg)
Aminoglykozidy
Streptomycín 750-1000 inj. mierna stredná
Amikacín 750-1000 bolestivá malá stredná
Kapreomycín 750-1000
Tionamidy
Etionamid 500-750 dobrá mierna stredná
Protionamid 500-750 dobrá mierna stredná
Pyrazinamid 1200-1600 dobrá mierna nízka
Fluorochinolóny
Ofloxacín 600-800 dobrá mierna nízka
Ciprofloxacín 1000-1500 dobrá dobrá nízka
Etambutol 1000-1200 dobrá mierna vysoká
Cykloserín 500-750 dobrá mierna vysoká
Terizidón 500-750 dobrá mierna vysoká
Tab. č. 2: Akceptabilné režimy pri rezistencii na izoniazid, ale zachovanej
citlivosti na rifampicín
Rezistencia Iniciálna Min. Pokračovacia Min.
na fáza trvania fáza trvania
Lieky v mesiacoch Lieky v mesiacoch
izoniazid l. rifampicín 2-3 1.rifampicín 6
(streptomycín 2. aminoglykozid 2-3 2. etambutol 6
tiacetazón) 3. pyrazínamid 2-3
4. etambutol 2-3
izoniazid rifampicín 3 1. rifampicín 6
etambutol aminoglykozid 3 2. etiónamid 6
(streptomycín) pyrazínamid 3 etiónamid 3
Tab. č. 4: Rezistencia na antituberkulotiká na Slovensku 1990-1999
Rok Kult. Mono % Poly- % Multi- % Spolu %
pozit.% -rezist. rezistentní rezistentní rezistentní
1990 1191 28 2,3 7 0,6 2 0,2 37 3,1
1991 1197 29 2,4 5 0,4 2 0,2 36 3,0
1992 1180 30 2,5 7 0,6 3 0,3 40 3,4
1993 1138 26 2,3 8 0,7 2 0,2 36 3,2
1994 1127 32 2,8 4 0,4 2 0,2 38 3,4
1995 961 26 2,7 3 0,3 9 0,9 38 4,0
1996 849 32 3,8 3 0,4 9 1,1 44 5,2
1997 783 36 4,6 9 1,2 10 1,3 55 7,0
1998 744 19 2,5 7 0,9 15 2,0 41 5,5
1999 648 14 2,2 1 0,2 10 1,5 25 3,9
Tab. č. 6: Kombinácie rezistencií kmeňov M.tuberkulosis proti AT v rokoch 1997 až 1999
Lieky Počet pacientov Lieky Počet pacientov
1997 1998 1999 1997 1998 1999
I 12 14 9 IRZ 2 3 0
S 14 8 5 IRE 1 3 1
R 4 1 0 ISC 1 0 0
Z 3 1 0 IRS 1 0 0
IR 3 4 7 IREZ 1 2 0
IS 2 0 1 IRES 1 0 2
IE 1 0 0 IRSZ 1 2 0
EZ 1 0 0 ER 0 1 0
SIR 0 1 0
Tab.č. 5: Rezistencia M. tuberculosis podľa typu antituberkulotika v rokoch 1997 až 1999
Liek 1997 1998 1999
Izoniazid 26 27 20
Streptomycín 20 11 8
Rifampicín 14 15 10
Pyrazinamid 8 8 -
Etambutol 5 4 3
Tab.č. 3: Akceptabilný režim pre liečbu mnohliekovo rezistentnej tuberkulózy
Rezistencia Iniciálna Min. Pokračovacia Min.
na fáza trvania fáza trvania
Lieky v mesiacoch Lieky v mesiacoch
izoniazid 1.aminoglykozidy 3 1.etiónamid 18
rifampicín 2.etiónamid 3 2.ofloxacín 18
streptomacín 3.pyrazínamid 3 3.etambutol 18
4.ofloxacín 3
5.etambutol 3
izoniazid 1.aminoglykozidy 3 1.etiónamid 18
rifampicín 2.etiónamid 3 2.etiónamid 18
streptomycín 3.pyrazínamid 3 3.cykloserín 18
etambutol 4.ofloxacín 3
5.cykloserín 3
9
Re
sp
iro
20
01
8
Re
sp
iro2
00
1
Počet rezistentných pacientov
Tuberkulóza je infekčné ochorenie
rozšírené po celom svete, je ním infikovaná
viac ako 1/4 ľudstva. Každý rok zomiera na
tuberkulózu takmer 3 milióny ľudí, čo je
viac ako počet zomierajúcich na iné infekč-
né ochorenia dovedna (8). V posledných ro-
koch v dôsledku demografických faktorov,
zanedbávania kontroly tuberkulózy v mno-
hých krajinách, epidémie HIV, nekontrolo-
vanej migrácie obyvateľstva stúpa celosve-
tovo počet nákazlivých foriem tuberkulózy
(19). Poukazujeme na nutnosť myslieť na tu-
berkulózu v gynekologickej praxi, nakoľko
narastajúci výskyt tuberkulózy celkove
úzko súvisí aj s nárastom výskytu gynekolo-
gickej tuberkulózy. Predkladáme kazuistiku
50 - ročnej pacientky, ktorá bola opakovane
liečená ambulantne i hospitalizovaná pre
gynekologické ťažkosti, pričom nebol pred-
pokladaný tuberkulózny proces genitálu.
Kazuistika
50 - ročná pacientka, povolaním
zdravotná sestra, odoslaná na naše oddele-
nie k diferenciálnej diagnostike pre susp.
špecifický proces genitálu, nakoľko opako-
vané hospitalizácie i ambulantná liečba re-
cidivujúcich adnexitid, endometritíd a chro-
nických bolestí v podbrušku neboli úspešné
počas doby najmenej posledných 7 rokov.
Anamnesticky je pozoruhodný výskyt TBC
pľúc, keď mala 10 rokov, preliečená, spo-
čiatku sledovaná, neskôr vyradená z dis-
penzára. Mala 2 spontánne pôrody, l x UPT,
neužívala žiadnu antikoncepciu. Ako 30 roč-
ná mala vykonanú apendektómiu a zároveň
cystektómiu ľavého ovaria. Intermitentne
opakovane liečená pre recidívy adnexitíd
ambulantne, aj hospitalizovaná pre bolesti
podbruška, krížov, liečená antibiotikami,
antiflogistikami.
Posledných 5 rokov sa jej stav
zhoršoval, mávala intenzívnejšie bolesti
podbruška, časté hnisavé výtoky so slabým
občasným krvácaním, pre nález PAP II - III
vykonaná v r. 1995 konizácia porcia s histo-
logickým nálezom zápalových a ľahkých
dysplastických zmien. Opakovane liečená
pre adnexitídy, endometritídu a v r. 1998 vy-
konaná diagnostická frakcionovaná kyre-
táž s histologicky potvrdenými zápalovými
zmenami, znova liečená opakovane anti-
biotikami a antiflogistikami. Postupne
schudla asi 6 kg, mávala subfebrílie, bola
malátna, slabá. Zvýšene sa potila a pre
klimakterické obtiaže mala podávané tbl
Kliogest 1/2 roka. Pre pretrvávajúce problé-
my žiadala o komplexnejšie vyšetrenie a
cielene na vyšetrenie a liečbu na našom od-
delení. Gynekologický palpačný nález pri
prijatí: porcio zjazvené po konizácii, bránka
jamkovitá, malá lézia okolo bránky, uterus
v AVF, involučný, tuhý, voľný, nebolestivý,
adnexá bilaterálne rigidnejšie, palpačne
mierne citlivé, Douglas voľný, bpn, so zá-
verom: Adnexitis chronica. specifica suspec-
ta, k diferenciálnej diagnostike. Z laboratór-
nych vyšetrení: FW 6/14, KO normogram až
na ľahkú trombocytopéniu (Tro: 132 giga /l),
zápalové markery ceruloplasmin a CRP v
norme, orosomukoid 0, 43 g/l, znížený, v
ELFO hypoalbuminémia, hypergamaglobu-
linémia, alfa 1 a 2 globulín v norme. Vy-
šetrenie moča kompletne negatívne, včíta-
ne kultivácií BK. V cervikálnych a vaginál-
nych steroch Tricho negatívne, Staphyloco-
ccus epidermidis a kvasinky +++, BK
mikroskopicky i kultivačne negatívne.
Mantoux II podľa Kreibicha: aner-
gická reakcia. RTG pľúc - v pravom hornom
pľúcnom poli dobre ohraničený homogén-
ny okrúhly tienik priemeru asi 1 cm a sýtej-
šie tieniky lymfatických uzlín - zhojený pri-
márny komplex.
Antituberkulózna liečba zahájená z
indikácie: recidivujúce zápaly genitálu, po-
zitívna anamnéza osobná a pracovná (ako
10-ročná mala TBC pľúc, zamestnaná ako
zdravotná sestra), gynekologický palpačný
nález a chronické bolesti podbruška.
Antituberkulózna liečba 60 dní v 3-
kombinácii: INH 3, Sural 3, PZA 3, pre pre-
chodne zvýšené hepatálne testy hepatopro-
tektíva, pre zvýšenie hladiny kyseliny mo-
čovej prechodne podávaný Milurit tbl. Pre-
chodná trombocytopénia a ľahká leukope-
nia po vitaminoterapii ustupujú.
Po 60 dňoch liečby antituberkuloti-
kami v 3-kombinácii pristupujeme k operač-
nej liečbe. Po otvorení dutiny brušnej podľa
Pfanennstiela nachádzame: adhaesiones
multiplices in cavi abdominis et pelvis
minor, periadnexitis et perimetritis chron.
adhaesiva, pyometra - susp. TBC špecifický
proces, stav po ovarektómii vľavo. Vykonáva-
me hysterektómiu s bilaterálnou adnexek-
tómiou po predchádzajúcej adheziolýze a li-
beralizácii orgánov dutiny brušnej a malej
panvy. Histologický nález č. 1 706 B/99:
Tuba uterina: salpingitis chron. fibrosa
tuberculotica, ovarium: oophoritis tubercu-
losa disseminata, ovarium + tuba uterina:
salpingo-oophoritis tuberculosa dissemina-
ta, cervix uteri: endocervicitis tuberculosa
ulcerosa, corpus uteri: endometritis tuber-
culosa disseminata. Zdôrazňujeme, že kulti-
vačné a mikroskopické vyšetrenia odobra-
ných materiálov pred liečbou boli negatív-
ne. Po histologickej verifikácii aplikovaná
intenzívna AT terapia v 4 - kombinácii INH,
Sural, Streptomycin a Rifampicin 60 dní,
ďalších 8 mesiacov AT terapia v 2-kombi-
nácii INH a Rifampicin pri pravidelnom sle-
dovaní pacientky a kontrolných hospitalizá-
ciách.
Diskusia
Údaje štatistiky z Národného regist-
ra pre tuberkulózu vo Vyšných Hágoch uka-
zujú, že v našej republike mala incidencia
tuberkulózy od roku 1986 až do roku 1989
naznačený trend poklesu, po roku 1990 sa
incidencia ochorenia začala zvyšovať až do
roku 1993, v roku 1994 sa objavuje mierny
pokles, v roku 1995 už výraznejší pokles
incidencie všetkých foriem tuberkulózy. In-
cidencia mimopľúcnej tuberkulózy tvorí 10,
8 % relácie celkovej tuberkulózy, pričom je
výrazne častejšia u žien - 61, 1 % ako u mu-
žov - 38,9 %. Z jednotlivých klinických pre-
javov mimopľúcnej tuberkulózy je najčas-
tejšia tuberkulóza kože a periférnych lymfa-
tických uzlín - 36,2%, potom urogenitálna
tuberkulóza - 34,4%, osteoartikulárne for-
my - 22,3% a ostatné formy - 7,1% (14).
Od začiatku 90. rokov je vážnym
problémom nárast multirezistentnej tuber-
kulózy v dôsledku nedostatočnej, nekom-
plexnej liečby zo strany chorého (nepravi-
delná alebo prerušená liečba), alebo zo stra-
ny zdravotníckych ustanovizní nedostatok
liekov, nevýhodná kombinácia, nedostup-
nosť, nedostatočný prísun, vysoká cena lie-
kov s výrazným dopadom na pacienta, ale
aj jeho okolie a osobitne na zdravotnícky
personál (19).
V bioptickom materiáli tvorí klinic-
ky nepoznaná pľúcna aj mimopľúcna tuber-
kulóza približne 40% prípadov (9). Ženská
genitálna tuberkulóza vzniká najčastejšie
pri hematogénnej disseminácii - metastázo-
vaní procesu - zriedkavo pri tuberkulóze
detského veku (primárnej, preimúnnej tu-
berkulóze), typicky v rámci tuberkulózy do-
spelého veku (druhotnej, postprimárnej
tuberkulózy) ako tzv. orgánová tuberkuló-
za. Významnou skutočnosťou sa javí po-
stihnutie ženského genitálu pri súčasnej
aktívnej pľúcnej tuberkulóze ako tzv. „syn-
chrónna včasná genitálna tuberkulóza“,
ktorej výraznejší vzostup výskytu je pozoro-
vaný najmä u pacientiek nižších vekových
skupín - v období aktívneho sexuálneho
života, kde zrejme hrajú rolu hormonálne
vplyvy fertilného obdobia (3).
Zriedkavo môže vzniknúť tuber-
kulóza ženského genitálu aj prechodom zá-
palu z okolitých orgánov. Najčastejšie je po-
stihnutá tuba, menej ovarium, endomet-
rium a prsná žľaza. Nebezpečná je možnosť
transplacentárneho prenosu tuberkulózy z
matky na plod, tiež možnosť infikovania
dieťaťa pri dojčení. O tehotnú ženu s tu-
berkulóznym ochorením i mimopľúcnou lo-
kalizáciou sa stará ftizeológ v spolupráci s
gynekológom.
Pri tejto komplexnej starostlivosti
nie je obava z poškodenia plodu, takisto sú-
časné názory na izoláciu dieťaťa a ablaktá-
ciu sú u nás i vo svete zmenené v tom zmys-
le, že pokiaľ žena nie je infekčná, môže doj-
čiť a nie je potrebná izolácia dieťaťa (17).
Morfologicky sa u genitálnej tuber-
kulózy môžu vyskytnúť všetky typy tuber-
kulózneho zápalu - exsudatívneho aj proli-
feratívneho, obraz miliárnej tuberkulózy s
typickým nálezom uzlíčkov - tuberkulov s
centrálnou kazeóznou nekrózou. Častejší je
nález uzlovitej formy tuberkulózy s rôzne
rozsiahlymi kazeóznymi nekrózami, až do-
chádza k deštrukcii pôvodného parenchý-
mu orgánov - najmä tuby a ovaria. Na
podklade rôzne vystupťovanej fibroproduk-
cie vznikajú rôzne rozsiahle zrasty, ktoré sú
najčastejšie príčinou sterility a infertility že-
ny. Nálezy hydrosalpingov, saktosalpingov,
rôzne vystupňovaných adhezívnych proce-
sov až k obrazu tzv. „ frozen pelvis „ sú ty-
pické pre tuberkulózu pri hysterosalpingo-
grafii a laparoskopii (13, 15, 20).
Klinicky sa opísané nálezy zho-
dujú s výskytom chronických, často recidi-
vujúcich adnexitíd, endometritíd, ktoré sú
väčšinou sprevádzané bolesťami podbruš-
ka, krížov, nereagujú na nešpecifickú anti-
biotickú a antiflogistickú liečbu. „Chronic-
ký pozápalový genitálny syndróm„ je výra-
zom pre tento komplex príznakov (4). Tu-
berkulózna atrofická endometritída býva až
v 40 % príčinou neúspechu a strát pri IVF - ET
liečených žien zaradených do tohto progra-
mu pre sterilitu tuberkulózneho pôvodu (12).
Na zvýšených počtoch infertility
tuberkulózneho pôvodu iste hrá svoju rolu
aj inhibícia bazálnej produkcie progestero-
nu, keďže bol opísaný inhibičný vplyv
Mycobacterium tuberculosis na granulózo-
vé bunky. Mykobakteriálny lyzát blokoval
stimulačný vplyv HCG (10). Špecifická en-
dometritída sa môže prejaviť amenoreou,
abnormálnym krvácaním, pyometrou - s kli-
nickým obrazom „ pelvic pain“. Výskyt špe-
cifickej cervicitídy s výtokmi - tzv. leukor-
rhoe - je na podklade histologicky zistenej
pseudoepiteliomatóznej hyperplastickej
lézie hypertrofovaného cervixu, často s
exulceráciami (7).
Vulvovaginálna forma tuberkulózy
je zriedkavá a bola popísaná ako bolestivá
ulcerácia. Diagnostika bola možná len
biopsiou (11). Stále platí, že niet tuberku-
lózy bez dôkazu etiologického agens, preto
sa musí klinik snažiť potvrdiť diagnózu aj
bakteriologicky. Mikroskopický dôkaz je
najstaršou, dodnes najrýchlejšou a naj-
jednoduchšou metódou. Je stále vhodný pri
rozsiahlych rozpadových formách pľúcnej
tuberkulózy zo spút, nie však pre mimo-
pľúcne formy. Kultivačná metóda je pre
mimopľúcne formy tuberkulózy nevhodná
pre tzv. paucibacilitu, nakoľko je nutná prí-
tomnosť najmenej 100 000 mykobaktérií v
1 ml biologického materiálu, aby bola po-
zitivita, a naviac trvá 3 až 9 týždňov v dô-
sledku dlhej generačnej doby mykobaktérií.
MTD test - Mycobacterium tuberculosis
direct test je založený na príncipe génových
sond a umožňuje detegovať prítomnosť už l
mykobakteriálnej bunky v 1 ml vzorky bio-
logického materiálu už do 2 hodín. Má vy-
sokú senzitivitu aj špecificitu, vyrovná sa
analytickou citlivosťou vyšetreniu biologic-
kým pokusom na morčati (21). Využitie u
nás je veľmi limitované jeho vysokou ce-
nou. Pozitivita kožného tuberkulínového
testu, v gynekológii známeho ako Mantoux
II podľa Kreibicha - 1 vpich na pravom pred-
laktí a 2 vpichy na podbrušku približne v
oblasti adnex - môže viesť k predpokladu
diagnózy, no negativita nevylučuje mož-
nosť extrapulmonálnej tuberkulózy. Rádio-
logické nálezy CT, ale aj MRI u genitálnej
tuberkulózy môžu imitovať mnohé iné
ochorenia (6).
Pre definitívnu diagnózu je rozho-
dujúca histologická analýza vzoriek biopsií
(5), čo môže byť tiež veľmi limitujúce. Na
našom oddelení pristupujeme k diagnosti-
ke genitálnej tuberkulózy komplexne a má-
me vypracovaný skríning diferenciálnej dia-
gnostiky: Mx II podľa Kreibicha, kompletné
vyšetrenie KO a diferencovaného leukogra-
mu, FW, celkové bielkoviny, ELFO, CRP, CIK,
orosomukoid, ceruloplasmin, beta-2 mikro-
globulín, vyšetrenie mikroskopické a kulti-
vačné na BK tampónov z menštruačnej
krvi, abradátov endometria, vaginálneho
fluoru a cervikálneho hlienu, bioptických
materiálov, spúta, moča. Pri predpoklade
špecifického ochorenia vykonávame hyste-
rosalpingografiu, hysteroskopiu, laparo-
skopiu z diferenciálno - diagnostických dô-
vodov. Máme vypracovaný štandardný la-
paroskopický postup - tzv. „komplexná lapa-
roskopická diagnostika ženskej genitálnej
tuberkulózy“, ktorú indikujeme najmä vte-
dy, ak sme inými metódami nedospeli k
exaktnému dôkazu špecifického procesu.
Týmto spôsobom je možné určiť rozsah
chorobného procesu a jeho zhodnotenie pri
zväčšenom obraze.
Odoberáme materiál zo všetkých
oblastí ženského genitálu na histologické
vyšetrenie, pungujeme obsah saktosalpin-
stále aktuálna
E. Kováčová, R. Adam, Z. Refková, R. Lazor
Gynekologické oddelenie Ústavu tbc, pľúcnych chorôb, hrudníkovej chirurgie Vyšné Hágy
Riaditeľ MUDr. J. Hamžík, PhD.
Primár MUDr. R. Adam
Abstrakt: Autori v práci upozorňujú na aktuálnosť ženskej genitálnej tuberkulózy a
potrebu myslieť na ňu najmä v súvislosti s nárastom výskytu tuberkulózy celkove, najmä
rezistentných foriem. Uvedením kazuistiky poukazujú zvlášť na úskalia v možnostiach
diagnostiky ženskej genitálnej tuberkulózy. Ďalej rozoberajú výskyt, priebeh, rôzne formy
ochorenia a možnosti diagnostiky.
Kľúčové slová: ženská genitálna tbc, formy ženskej genitálnej tuberkulózy, diagnostika.
Summary: The authors point out the significance of female genital tuberculosis.They
present a case report which stresses the difficulties in diagnosis of female genital
tuberculosis. They analyze origin, course, forms, the possibilities of diagnosis.
Key words: female genital tuberculosis, forms of female genital tuberculosis, diagnosis.
Ženská genitálna tbcŽenská genitálna tbc
10
Re
sp
iro2
00
1
11
Re
sp
iro
20
01
gov, aspirujeme výpotok z Douglasu, pre-
plachové a hydropertubačné médiá na kul-
tivačné vyšetrenie BK, PCR, MTD (1, 2).
Vždy volíme individuálny prístup a ak nie je
vhodný radikálnejší diagnostickýpostup,
využívame tzv. terapeutický test - podáva-
me antituberkulotiká v 3-kombinácii počas
2 mesiacov a v 2-kombinácii pokračujeme
do 6 mesiacov (16).
Záverom chceme zdôrazniť, že opä-
tovný nárast tuberkulózneho ochorenia vo
svete i u nás prináša nárast počtu genitálnej
tuberkulózy, na ktorú je potrebné viac my-
slieť, aby sme sa nestretávali tak často s dl-
hotrvajúcimi obtiažami u pacientiek, kde
neskorou diagnostikou môžeme pacientku
zanedbať.
Literatúra:
1. Adam, R., Brenišin, P.: Poznámky k dia-
gnostike genitálnej tuberkulózy. Studia
pneumol. phtiseol. cechoslov. 1992,
Dec., 52 / 6, s. 445 - 446.
2. Adam, R., Brenišin, P., Fabián, J., Pito-
ňák, J.: Význam videolaparoskopie v
diagnostike ženskej genitálnej tuberku-
lózy. Prakt. Gynekológia, 4, 1997, č. 2, s.
83 - 84.
3. Adam, R., Kováčová, E., Refková, Z.,
Lazor, R., Solovič, I.: „Synchrónna včas-
ná ženská genitálna tuberkulóza“, jej
liečba a ďalší klinický vývoj. V tlači.
4. Adam, R.: „Chronický pozápalový geni-
tálny syndróm“. V tlači.
5. Engin, G., Acunas, B., Acunas, G., Tunaci,
M.: Imaging of extrapulmonary tubercu-
losis. Radiographics, 2000, Vol. 20, Iss.
2, s. 471 - 488.
6. Harisinghani, M.G., Mc Loud, T.C., She-
pard, J.A.O., Ko, J.P., Shroff, M.M.,
Mueller, P.R: Tuberculosis from head to
toe. Radiographics, 2000, Vol. 20, Iss. 2,
s. 449 - 470.
7. Chakraborty, P., Roy, A., Bhattacharya,
S., Addhya, S., Mukherjee, S.: Antigona-
dotrophic effect of Mycobacterium tu-
berculosis, a clinicopathological and
bacteriological study. J. Indian. Med.
Assoc., 1995, May, 93 (5), s. 167 - l68.
8. Chrétien, J.: Tuberculosis today. Eur.
Res. J., 8, 1995, suppl 20, s. 617 - 619. 10.
9. Janík, P.: Gynekologická tuberkulóza z
pohľadu patológa. Prakt. Gynekológia,
4, 1997, č. 1, s. 18 - 19.
10. Kumar, A., Rattan, A.: Antigonadotro-
phic effect of Mycobacterium tuberculo-
sis. Horm. Metab. Res., 1997, Oct., 29
(10), s. 501 - 503.
11. Ma, Y.Y., Hsu, T.X., Changchien, C.C.,
Chang, S.Y., Liu, J.W.: Vulvovaginal tu-
berculosis, a case report. Chang. Keng.
I. Hsuch., 1997, Mar., 20 (1), s. 66 - 70.
12. Marcus, S.F., Rizk, B., Fountain, S.,
Brindsden, P.: Tuberculous infertility
and in vitro fertilization. Am. J. Obstet.
Gynecol., 1994, Dec., 171 (6), s. 1593 -
1596.
13. Parikh, F.R., Nadkarni, S.G., Kamat, S.A.,
Naik, N., Soonawala, S.B., Parikh, R.M.:
Genital tuberculosis - a major pelvic fac-
tor causing infertility in Indian women.
Fertil. Steril., 1997, Mar., 67 (3), s. 497 -
500.
14. Poláková, K., Škutilová, E.: Bude mimo-
pľúcna tuberkulóza aj v XXI. storočí?
Prakt. gynekológia, 4, 1997, č, 1, s.
12-14.
15. Sheikh, H.H.: Infertility due to genital
tuberculosis. J. Am. Assoc. Gynecol. La-
parosc., 1996, May, 3 ( 3 ), s. 453 -
459.
16. Slezák, P., Horský, J., Hubková, B., Va-
níčková, Z.: Poznámky k diagnostike a
liečbe ženskej genitálnej tuberkulózy.
Prednáška na pracovnej schôdzi 11. Slo-
venskej gynekologicko - pôrodníckej
spoločnosti v Bratislave17. 10. 1986.
17. Slezák, P., Demečko, D., Hubková, B., Zá-
humenský, J.: Aktuálnosť tuberkulózy v
gynekológii a pôrodníctve. Prakt. gyne-
kológia, 1995, č. 3, s. 152 - 154.
18. Solovič, I.: Súčasný problém liečby tu-
berkulózy - problém liečby rezistent-
ných kmeňov. s. 41 - 44. In: Škola pneu-
mológie a ftizeológie. Učebné texty pre
postgraduálne štúdium. 2. vyd., Brati-
slava, Katedra tbc a respiračných cho-
rôb SPAM 2000, 116 s.
19. Solovič, I., Pokorná, V., Trenkler, J.,
Hamžík, J., Rindoš, R.: Problém liečby
pacientov s rezistentnými kmeňmi tu-
berkulóznych mykobaktérií. Studia
Pneumol.. Phtiseolog., 58, 1998, č. 5, s.
226 - 227.
20. Soussis, I., Trew, G., Matalliotakis, I.,
Margara, R., Winston, R.M.: In vitro fer-
tilisation treatment in genital tuberculo-
sis. J. Assist. Reprod. Genet., 1998, Jul.,
15 ( 6 ), s. 378 - 380.
21. Švejnochová, M., Gottwaldová, B., Sle-
zák, P.: Prínos molekulárnej genetiky
pre rýchlu diagnostiku tuberkulózy.
Prakt. gynekológia, 4, 1997, č. 1. s.15 -17.
a jej prevencia
Súhrn: Vývoj epidemiologickej situácie v tuberkulóze u detí v SR je za obdobie posledných
15 rokov priaznivý. Po vzostupe novozistených ochorení v rokoch 1991 - 1995 došlo k
stabilizácii a v posledných 4 rokoch klesal počet novozistených ochorení. Nevyskytli sa
závažné formy tuberkulózy a úmrtia. Liečba sa riadi stanovenými liečebnými režimami,
pozostávajúcimi z iniciálnej a pokračujúcej fázy, kombináciou najčastejšie klasických
antituberkulotík. Prevencia sa zameriava na rýchlu diagnostiku zdrojov nákazy,
prešetrenie kontaktov, ich evidenciu a indikovanú preventívnu chemoterapiu. Aktívna
imunizácia sa robí vakcínou - BCG lyophilized Aventis ( Pasteur Merieux, Lyon, Francúzsko)
podľa metodických pokynov. Pozostáva z primovakcinácie v novorodeneckom veku a z
jednej revakcinácie po dosiahnutí 10. roku veku tuberkulín negatívnych jedincov a z
revakcinácie tuberkulín-negatívnych rizikových detí.
Kľúčové slová: TBC u detí, diagnostika, liečba, prevencia, epidemiologická situácia
Tuberkulóza u detíTuberkulóza u detíE. Nevická
NÚTRCH Bratislava, Podunajské Biskupice, riaditeľ prof. MUDr. Peter Krištúfek, CSc.
Tuberkulóza je ochorenie, ktoré
má zvláštny vzťah k veku človeka. Každý z
hlavných úsekov života, detstvo, dospelosť
a staroba sa vyznačujú určitými prejavmi
tuberkulózneho procesu. Tuberkulóza v
detskom veku je počiatočnou fázou chro-
nického ochorenia, ktoré môže ďalšími for-
mami pokračovať v dospelom veku. To pla-
tí prevažne pre pľúcne formy, tieto sa po-
dieľajú na celkovej tuberkulóze v detskom
veku 80 %. Zdrojom nákazy je najčastejšie
človek alebo zviera s aktívnou alebo chro-
nickou infekčnou formou tuberkulózy, kto-
rý vylučuje živé baktérie M. tuberculosis,
M. bovis alebo M. africanum (4).
Ak sa jedinec stretne s takouto ná-
kazou, nemusí vždy dôjsť k ochoreniu na
tuberkulózu. Záleží to od virulencie samot-
ného etiologického agens, od funkcie imu-
nitného systému infikovaného a od jeho
individuálneho rizika infekcie. Tieto fakto-
ry ovplyvnia vznik ochorenia, jeho formu
a rozsah, tiež priebeh (obr. č. 1).
Po infekcii môže dôjsť k rôznym situáciám:
1. Infekcia nikdy neprejde do klinicky
manifestného ochorenia.
2. Dôjde k pomnoženiu mikroorganiz-
mov, vznikne klinicky manifestné
ochorenie, primárna tuberkulóza.
3. Mikroorganizmy vplyvom rôznych fak-
torov ostanú v latentnom štádiu, dôjde
ku konverzii tuberkulínovej skúšky,
vznikne hyperergická reakcia na tuber-
kulín. Infekcia nie je klinicky manifestná.
4. Aktiváciou mikroorganizmov, ktoré sú
v latentnom štádiu, dôjde ku klinicky
manifestnej forme tuberkulózy, vznik-
nú orgánové postprimárne formy. Ri-
ziko zmeny latentnej infekcie v klinic-
ky manifestnú formu je u 5 - 10 % infi-
kovaných, najčastejšie 3 - 5 rokov od
infekcie (3).
Po inhalácii M. tuberculosis (BK)
vzniká v pľúcach bronchopneumonické
primárne ložisko. Je lokalizované v rôz-
nych častiach pľúc, často sa nachádza sub-
pleurálne, v okolí medzilalokových rýh.
Pri masívnej infekcii môže byť ložísk nie-
koľko. Veľkosť ložiska býva od 5 do
20 mm. Baktérie po pomnožení v ložisku
sú fagocytované a zanášané cez lymfatické
cievy do regionálnych lymfatických uzlín,
v uzlinách vzniká špecifický zápalový pro-
ces, dôjde k ich zväčšeniu. Takto vzniká
roentgenologický obraz primárneho kom-
plexu, ktorý tvoria tri zložky: primárne
ložisko, lymfangoitída a lymfadenitída.
Doba medzi vniknutím M. tubercu-
losis do organizmu a možnosťou dokázať
tieto zmeny na rtg trvá individuálne rôzne
dlho, v priemere sú to tri týždne, tuberku-
línová hypersenzitivita sa objaví v prie-
mere po inkubačnej dobe 4 - 6 týždňov.
U tuberkulózy, ako aj u iných in-
fekčných chorôb, dochádza v akútnom štá-
diu choroby k bakteriémii. Baktérie sa
usídlia v rôznych oblastiach pľúc, často
hrotových, ale aj v orgánoch mimo pľúc.
Závažnosť bakteriémie a jej inten-
zita záleží od množstva a virulencie M. tu-
berculosis, ktoré sú zanesené do krvného
obehu, od celkového stavu organizmu a od
stavu imunity infikovaného jedinca. He-
matogénny rozsev baktérií je omnoho dis-
krétnejší u jedincov bez poruchy imunity a
u jedincov očkovaných BCG vakcínou (1).
V detskom veku sa najčastejšie vy-
skytuje primárna forma pľúcnej tuberkuló-
zy. Vzniká u jedinca, ktorý sa prvý raz infi-
koval M. tuberculosis. Primárna tuberkuló-
za má osobitné príznaky tak patologicko-
anatomické, ako aj klinické, ktorými sa od-
lišuje od postprimárnej tuberkulózy, ktorú
nazývame aj orgánovou formou. Základ-
ným znakom primárnej tuberkulózy, či už
pľúcnej alebo mimopľúcnej, je postihnutie
lymfatických uzlín. Ich lokalizácia ukazuje
na miesto, kde sa infekt usídlil.
Klinické príznaky
primárnej tuberkulózy
Na rozdiel od dospelých prebieha
u detí primárna tuberkulóza s minimálnou
symptomatológiou, nie zriedkavo aj asymp-
tomaticky, podľa nami spracovaných úda-
jov za obdobie posledných 15 rokov v SR
až u 58 % ochorení. Ak sú prítomné kli-
nické príznaky, najčastejšie je to kašeľ,
subfebrilné teploty vo večerných hodi-
nách, potenie, malátnosť, nechutenstvo.
Hemoptýza sa u primárnej pľúcnej tuber-
kulózy vyskytuje zriedkavo. Diskrétna mô-
že byť pri perforácii uzliny do bronchu, sú-
časne sprevádzaná dráždivým pertusoid-
ným kašľom. Jedným zo zriedkavejších kli-
nických príznakov primárnej tuberkulóz-
nej infekcie je erythema nodosum. Za
priaznivej epidemiologickej situácie a pri
dobrej prevencii vyskytuje sa primárna tbc
aj u mladistvých a dospelých. Výskyt v
tomto veku označujeme ako neskorú pri-
márnu tbc. Primárna tuberkulóza po 15.
roku života sa líši svojím klinickým obra-
zom od primárnej infekcie detí. V rtg obra-
ze je menej výrazná uzlinová zložka, v po-
predí sú rozsiahlejšie infiltratívne zmeny.
Určité percento infikovaných detí a mla-
distvých nemusí mať klinické ani röntge-
nologické zmeny a na infekciu poukazuje
výrazná hypersenzitivita na tuberkulín.
Takúto formu označujeme ako latentnú
formu tuberkulóznej infekcie.
Pri včasnej postprimárnej alebo
neskoršej orgánovej postprimárnej forme
tuberkulózy u detí je výraznejšia klinická
symptomatológia a nelíši sa od symptó-
mov u dospelých. Z postprimárnych pľúc-
nych foriem sa v detskom veku vyskytuje
najčastejšie infiltratívna tuberkulóza, lo-
žisková, tuberkulózna pleuritída. Zriedka-
vou je miliárna tuberkulóza, ďalšie mimo-
pľúcne formy sú uzlinové, kostná, očná a
kožná tuberkulóza. Výskyt urogenitálnej
tuberkulózy a tuberkulóznej meningitídy
u detí je v súčasnosti veľmi zriedkavý.
Katedra TaPCH SPAM
Krajinská 91, 825 56 Bratislava - P. Biskupice
tel.: 02/40251332, tel., fax: 02/45525462
vedúci doc. MUDr. Ladislav Chovan, CSc.
PLÁN ŠKOLIACICH AKCIÍNA ŠK. ROK 2001/2002PLÁN ŠKOLIACICH AKCIÍNA ŠK. ROK 2001/2002
Prihlášky cestou riaditeľstva príslušného zariade-
nia na študijné oddelenie SPAM, Limbová č. 12,
833 03 Bratislava 37.
Prihlášky na TK - Škola pneumológie a ftizeológie
na adresu katedry!!!
TK - Škola pneumológie a ftizeológie (č. 191-192)
8.10. - 11.10.2001 Modra - Harmónia (termín
uvedený v Tématickom pláne je nesprávny!!!)
18.2. - 21.2.2002 Modra - Harmónia
ŠM - pred KA z tbc a pľúcnych chorôb (č. 193-194)
1.10. - 23.11.2001 Bratislava - P. Biskupice
4.3. - 26.4.2002 Bratislava - P. Biskupice
ŠM - v bronchológii a cytodiagnostike
pľúcnych ochorení (č. 195-196)
5.11. - 30.11.2001 Bratislava - P. Biskupice
4.3. - 28.3.2002 Bratislava - P. Biskupice
ŠM - vo funkčnej diagnostike pľúc (č. 197)
18.2. - 22.2.2002 Bratislava - P. Biskupice
ŠM - dg. a liečba spánk. porúch dýchania (č. 198)
3.9. - 14.9.2001 Bratislava - P. Biskupice
ŠM -v kardioresp. intenzív. medicíne (č. 199-200)
17.9. - 28.9.2001 Bratislava - P. Biskupice
18.2. - 1.3.2002 Bratislava - P. Biskupice
ŠM - v bronchológii (č. 201)
11.3. - 22.3.2002 Martin
ŠM - v polysomnografickej diagnostike (č. 202)
7.1. - 18.1.2002 Martin
ŠM - vo funkčnej diagnostike pľúc (č. 203-204)
12.11. - 23.11.2001 Martin
8.4. - 19.4.2002 Martin
ŠM - súčasné problémy v liečbe tbc (vrátane
multirezistentných foriem a chirurgickej liečby)
(č. 205-206)
12.11. - 16.11.2001 Vyšné Hágy
11.3. - 15.3.2002 Vyšné Hágy
ŠM - ošetrovateľská starostlivosť v odbore TaPCH
(pre SZP) (č. 048-049)
26.11. - 7.12.2001 Bratislava - P. Biskupice
27.5. - 7.6.2002 Bratislava - P. Biskupice
ŠM - dispenzárna starostlivosť v odbore TaPCH
(pre SZP) (č. 050-051)
17.9. - 28.9.2001 Bratislava - P. Biskupice
13.5. - 24.5.2002 Bratislava- P. Biskupice
ŠM - v bronchoskopii (pre SZP) (č. 052)
11.2. - 15.2.2002 Bratislava - P. Biskupice
ŠM - vo funkč. diagnostike pľúc (pre SZP) (č.053)
13.5. - 17.5.2002 Martin
12
Re
sp
iro2
00
1
13
Re
sp
iro
20
01
Diagnostické postupy
Rtg diagnostika stavia na ZP sním-
ke pľúc, tomogramoch na hily alebo cen-
trovaných na oblasti s podozrivým nále-
zom, CT, HRCT a USG.
Mikrobiologická diagnostika v det-
skom veku sa začína mikroskopickým vy-
šetrením spúta, alebo sa materiál získava
laryngeálnym výterom robeným dôsledne
a hlbšie, čím sa vyprovokuje kašeľ. Tento
spôsob vyšetrenia sa robí u dojčiat, bato-
liat, detí predškolského veku, pretože deti
s primárnou tuberkulózou zriedkavo ex-
pektorujú. U detí v školskom veku sa snaží-
me získať spútum, žalúdočný obsah, pleu-
rálny punktát, likvor, aspirát pri BAL. Vy-
šetrenie materiálu robíme, ako aj iní autori
(6), klasickou kultiváciou alebo molekulár-
nymi biologickými vyšetreniami, PCR,
Gene probe, zrýchlenou diagnostickou me-
tódou Bactec a pod. Pomocné sérologické
vyšetrenie sa zameriava na test ELISA,
ADA, imunologické vyšetrenie robíme sú-
časne z periférnej krvi a aspirátu pri BAL.
K diagnostike nám prispieva tuberkulíno-
vá skúška, cytologické a histologické vyšet-
renie (obr. č 2).
Diferenciálna diagnostika najmä u
primárnej tuberkulózy u detí nie je ľahká
(obr. č. 3). Naša detská populácia je plošne
primovakcinovaná v novorodeneckom ve-
ku a revakcinovaná. Detský organizmus rea-
guje aj na nešpecifické pľúcne ochorenia
často výrazným zväčšením vnútrohrudní-
kových lymfatických uzlín. Ich výrazné
zväčšenie je aj u celého radu infekčných
ochorení, vyskytujúcich sa v detskom ve-
ku. Nie zriedkavo musíme vyšetrenia opa-
kovať, pacienta dlhšie sledovať, keďže dô-
kaz M. tuberculosis je možný len u 10 - 30
% chorých. Primárna tuberkulóza u detí je
vo väčšine paucibacilárna.
Liečba tuberkulózy u detí
Každé dieťa s aktívnou tuberkuló-
zou treba dôkladne liečiť. U malých detí je
priebeh ochorenia ovplyvňovaný aj nezre-
losťou imunitného systému a častými in-
terkurentnými ochoreniami. Tým dôsled-
nejšie sa má dodržiavať liečebný režim.
Liečba je v podstate rovnaká ako u dospe-
lých, prispôsobená dávkami vo vzťahu k
veku a hmotnosti, robená kombináciou
antituberkulotík, delí sa na iniciálnu a
pokračujúcu fázu (2).
Najčastejšie používané
antituberkulotiká:
Izoniazid (H) v dávke 7 - 10 mg/kg
a deň, v jednej dávke ráno do 300 mg, ak je
potrebná vyššia dávka, rozdelí sa na dve
dávky. Rifampicin (R) v dávke 10-15 mg/kg
Mycobacterium TBC
Mycobacterium Bovis
Mycobacterium Africanum
Virulencia
Imunitná odpoveď
infikovaného
Individuálne riziko infekcie
TBC forma priebeh
Obr. 2: Diferenciálna diagnostika pľúcnej TBC u detí
TBC pľúcna primárna
Rec. infekty HCD + alerg. ochorenia
Bronchitídy
Infekčné exantémové ochorenia
Sarkoidóza
Komplikácie po BGG
Tumory ben. + malígne
Kolagenózy + systémové ochorenia
Pneumónie
TBC pľúcna postprimárna
Pľúcne mykózy
Cystické pľúcne zmeny
Bronchiektázie
Diseminované pľ ochorenia
Sarkoidóza II. - III. št
Nešpecifické pleuritídy
Systémové ochorenia, tumory
Pneumónie
Obr. 3: Súčasné diagnostické možnosti pľ. TBC u detí
RTG diagnostika ZP snímky
UZV
CT
HRCT
Mikrobiolog. diagnostika laryngeálne výtery
spútum
žalúdočný obsah
likvor
pleurálny punktát
BAL - BRSC
kultivácia klasická
molek. biol. dôkaz - PCR, Gene probe
Bactec
Sérologické vyšetrenia ELISA, ADA
Imunologické vyšetrenie Tuberkulínová skúška
Histologické vyšetrenie
Cytologické vyšetrenie
Iniciálna fáza liečby
Obr. 4.
Pokračujúca fáza liečby
HR, HE, Imunostimulanciá
do 6 - 9 mesiacov
Dispenzarizácia PI, MI, PII, M.II
HRZ, HRS, HRZE, imunostim., kortikoidy8 6
a deň, streptomycín (S) 10-15 mg/kg i.m. v
jednej dávke, nepresahujeme v detskom
veku 750 mg. Pyrazínamid (Z) v dávke 20
- 25 mg/kg a deň, etambutol (E) 25 mg/kg
hmotnosti. Etambutol sa oporúča podávať
u detí starších ako 12-ročných, u mladších
detí podávame tento liek len u mimoriad-
ne závažných foriem (2, 4, 6). Vyššie dávky
izoniazidu sa podávajú u dojčiat, batoliat a
v predškolskom veku, nakoľko v týchto ve-
kových skupinách sa vyskytujú prevažne
jeho rýchli inaktivátori (2, 6). Intermitent-
né formy liečby tuberkulózy u detí nerobí-
me.
Iniciálna fáza liečby - kombináciou
antituberkulotík (HRZ alebo HRS) sa usilu-
jeme redukovať bakteriálnu populáciu, za-
brániť selekcii rezistentných mutant, do-
siahnuť ústup klinických a rtg zmien. K an-
tituberkulotikám pridávame B6 vitamín v
dávke 10 - 20 mg/deň. Táto fáza liečby trvá
podľa rozsahu zmien a bakteriologického
nálezu 6 - 8 týždňov.
Pokračujúca fáza liečby - nadväzuje
bezprostredne na iniciálnu fázu. Jej cieľom
je zabrániť množeniu baktérii, ktoré ostali
v špecifických ložiskách po iniciálnej lieč-
be, a tým zabrániť recidíve ochorenia. Naj-
častejšie pokračujeme kombináciou - HR.
Dĺžka tejto liečebnej fázy závisí od rozsahu
zmien, BK pozitivity a od klinického prie-
behu. Trvá priemerne 4 - 6 mesiacov. U ge-
neralizovaných foriem používame v ini-
ciálnej fáze kombináciu 4 - 5 antituberku-
lotík, u niektorých diseminovaných foriem
pridávame k liečbe kortikoidy v dávke 1 - 2
mg/kg hmotnosti. Dĺžka liečby je podľa
formy tuberkulózy a priebehu v priemere
4 - 6 týždňov. Pri poruche imunity - imuno-
stimulanciá. Pri predpokladanej alebo do-
kázanej rezistencii na antituberkulotiká
riadime sa metodickými pokynmi a pridá-
vame antibiotiká, ktoré ovplyvňujú M. tu-
berculosis v kombináciách (Kanamycín,
amikacín, chinolóny, aminoglykozidy, ma-
krolidy a pod.). Liečba je kontrolovaná v
odborných ambulanciách TaRCH, kde sú
deti dispenzarizované 5 rokov od začiatku
liečby (obr. č. 4).
Prevencia
Najdôležitejšou prevenciou pri tu-
berkulóze je práca v ohnisku nákazy, rých-
la izolácia a účinná liečba chorého, vyšet-
renie kontaktov a podľa metodických po-
kynov zahájená primárna alebo sekundár-
na chemoprofylaktická liečba. Podľa epi-
demiologickej situácie chránime aktívne
detskú populáciu a mladistvých proti zá-
važným diseminovaným formám tuber-
kulózy BCG vakcináciou (5). V SR primo-
vakcinujeme zdravého novorodenca podľa
metodických pokynov, revakcinujeme 1x
deti tuberkulín-negatívne od roku 2002 po
dosiahnutí desiateho roku života. Okrem
týchto vekových skupín revakcinujeme
rizikové skupiny podľa metodických poky-
nov. Doteraz sme od roku 1993 používali
na primovakcináciu BCG vakcínu Behring
oslabenú a BCG vaccine Behring 500 na
revakcináciu. Keďže sa tieto vakcíny pre-
stali vyrábať, prechádzame na očkovanie
BCG vakcínou: BCG vaccine lyophilized
(Aventis), vyrábaná Pasteur Meriéux Lyon,
Francúzsko.
Vakcína sa aplikuje prísne intra-
dermálne pri primovakcinácii u novoro-
dencov v dávke 0,05 ml do hornej tretiny
m. deltoideus ľavého ramena idividuál-
nou striekačkou. Pri revakcinácii nad hor-
nú tretinu skapuly, v zadnej axilárnej čiare
vľavo v dávke 0,1 ml prísne intradermálne,
individuálnou striekačkou. V SR používa-
me dánsky tuberkulín PPD Rt23, najčastej-
šie s 2 TU alebo 5 TU.
Chemoprofylaktickú liečbu robí-
me izoniazidom (Nidrazid-H) po dobu 6
mesiacov, alebo kombináciou izoniazid a
rifampicín po dobu 2 - 4 mesiacov, alebo
rifampicín a pyrazínamid po dobu 2 me-
siacov. K liečbe Nidrazidom u detí pridá-
vame B6 vitamín v dávke 10 - 20 mg den-
ne. Deti sú podľa metodických pokynov
dispenzarizované v odborných ambulan-
ciách TaRCH (obr. č. 5). Epidemiologická
situácia v tbc u detí sa v SR vyvíja priazni-
vo, po stúpajúcej incidencii v rokoch 1990
- 1994 dochádza k poklesu incidencie na
2,2/100 000 v roku ‘98 a na 1,88/100 000
v roku 1999 (graf č. 1). Podľa okresov
incidencia - (obr. č. 6 ).
7
6
5
4
3
2
1
0
Novozistené ochoreniana 100 000 detí
198
6
1987
198
8
198
9
199
0
1991
199
2
199
3
199
4
199
5
199
6
1997
199
8
199
9
Obr. 5:
Preventívna chemoterapia AT
H + B6
5 mg/kg, d 6 mesiacov
H + B6
5 mg/kg, d 2 - 3 - 4 mesiace
10 mg/kg, d
RZ
10 mg/kg, d 2 - 4 mesiace
20 mg/kg, d
Dispenzarizácia 3 - 5 rokov
RI
Obr. 6: Novozistené prípady pľ.
a mimopľ. tbc detí v roku 98 - 99
(kraje)
1998 1999
Bratislava 4 3
Banská Bystrica 1 3
Nitra 1 3
Trenčín 0 1
Trnava 3 4
Košice 9 2
Prešov 11 1
Žilina 8 4
Spolu 37 21
Graf 1: Incidencia tbc u detí v SR roky 1986 - 1999
Literatúra:
1. Bajan, A. : Tuberkulóza. Martin, Osveta 1990
2. Haas, W. H., Bremer, H. J. : Tuberkulose bei
Kindern und Jugendlichen Monatsschr. Kin-
derheilkd (1995) 143, str. 69 - 83, Springer
Verlag 1995.
3. Křepela, K.: Tuberkulóza u detí a dorastu a jej
diferenciálna diagnoistika. Praha, Maxdorf -
Jesenius, 1995
4. Kapellerová, A., Nevická, E.: Tuberkulóza.
Šašinka, M., Šagát, T. a spol.: Pediatria - 1. zv.
Košice, Status 1998, str. 484 - 491
5. Tománková, J., Veslářová, Z.: Incidencia det-
skej tuberkulózy a BCG komplikácie.
6. Zumla, A., Grange, J.: Tuberkulosis, BMJ Vol
316, 27, 1998.
14
Re
sp
iro2
00
1
15
Re
sp
iro
20
01
Obr. 1
Bolesť patrí medzi časté príznaky
karcinómu pľúc. Pri stanovení diagnózy sa
vyskytuje približne u 40% pacientov ako
dôsledok lokálnej pokročilosti nádoru a
približne u 25% pacientov ako dôsledok
vzdialených metastáz. Pravdepododob-
nosť vyliečenia karcinómu pľúc po stano-
vení diagnózy je v súčasnosti menej ako
15% (1). Väčšina pacientov sa v dôsledku
progredujúceho ochorenia skôr či neskôr
stretne s bolesťou. Výsledky klinických sle-
dovaní ukazujú, že približne 40% pacien-
tov s rakovinovou bolesťou vo všeobec-
nosti nedostáva adekvátnu liečbu (2). Pod-
ľa WHO je efektívna analgetická liečba jed-
nou z priorít v oblasti onkológie.
Klasifikácia bolesti
pri karcinóme pľúc
Základným predpokladom úspeš-
nej liečby bolesti pri karcinóme je pozna-
nie jej príčiny. Bolesť môže byť tumorom
podmienená (>80%), a to v dôsledku lokál-
neho rastu nádoru (typickým príkladom je
Pancoastov tumor), alebo v dôsledku meta-
stáz (príkladom sú časté metastázy do ske-
letu), podmienená liečbou (15%) - bolesť
po thorakotómii, bolestivá ezofagitída po
rádioterapii, bolesti žíl po podaní niekto-
rých cytostatík..., nepriamy následok ná-
dorového ochorenia - bolesti krížov a de-
kubity pre nádorom podmienenú nevlád-
nosť a upútanie na lôžko, infekcie, trombó-
zy vén..., nezávislá od nádorového ochore-
nia - prejav iného ochorenia - napríklad os-
teoartróza, migréna a pod. Hlavné príčiny
bolesti sú:
• kompresia/infiltrácia nervov,
• infiltrácia/fraktúra kostí,
• kompresia/obštrukcia dutých orgánov,
• infiltrácia/obturácia ciev,
• infiltrácia/opuch tkanív
v blízkostí fascií, periostu,
• nekrózy v okolí nádoru.
Z patofyziologického pohľadu ide
najčastejšie o bolesť nociceptívnu - soma-
tickú (lokalizovaná bolesť, spôsobená po-
dráždením nociceptorov napr. v koži, sva-
loch, kostiach) alebo viscerálnu (horšie lo-
kalizovaná bolesť v dôsledku poškodenia
vnútorných orgánov), neuropatickú (dô-
sledok periférneho alebo centrálneho ner-
vového poškodenia), psychogénnu (dôsle-
dok hlavne psychologických faktorov - u
pacientov s nádorovým ochorením je iba
výnimočne, avšak faktory ako osobnosť,
nálada, psychické poruchy významne ov-
plyvňujú vnímanie bolesti). Väčšinou sú
prítomné kombinácie rôznych typov bo-
lestí (2,3,4). Ďalším predpokladom úspe-
chu liečby bolesti je určenie jej intenzity -
najčastejšie pomocou VAS (vizuálna-ana-
lógová škála) a zhodnotenie efektivity
predchádzajúcej liečby, ako aj zváženie
všetkých faktorov, ktoré môžu liečbu ov-
plyvniť: strach, izolácia, sociálna závislosť
a pod. (5).
Princípy farmakologickej liečby
U mnohých pacientov s bolesťou
pri karcinóme je optimálnou voľbou multi-
modálna terapia, na ktorej sa podieľajú far-
makologické a aj nefarmakologické metó-
dy. Farmakologická liečba je však kľúčo-
vou a najčastejšie používanou liečebnou
modalitou. Základné princípy medikamen-
tóznej liečby bolesti pri karcinóme sú:
• pravidelné podávanie liekov podľa
časového plánu,
• individuálne dávkovanie, vytitrovanie
optimálnej dávky,
• preferencia perorálnych liekových
foriem,
• podanie dávky lieku na princípe
anticipácie (ďalšia dávka lieku musí
byť podaná skôr ako uplynie efekt
predchádzajúcej dávky a skôr než
pacient pokladá za potrebné),
• profylaxia nežiaducich účinkov liečby.
Je treba sa vyhnúť nasledujúcim „štan-
dardným chybám“:
• predpis analgetík „podľa potreby“,
• výber nedostatočne účinného
analgetika,
• podcenenie intenzity bolesti pacienta,
• obava zo vzniku závislosti
na opiodoch,
• nedostatočné použitie komedikácie,
• parenterálna aplikácia, ak je možná
aplikácia perorálna (6, 7).
Odporúčania WHO
Experti WHO vypracovali trojstup-
ňový „rebrík“ analgetickej liečby rakovino-
vej bolesti (8, 9). Jeho modifikácia s uve-
dením príkladov v praxi najčastejšie použí-
vaných analgetík je na obr. 1. Liečba je pri
menej intenzívnej bolesti zahajovaná v 1.
stupni neopioidným analgetikom. Pri ne-
dostatočnom efekte sa prechádza na 2. stu-
peň a k liečbe je pridávaný slabý opiod. Ak
je analgetický účinok neuspokojivý, poda-
jú sa analgetiká 3. stupňa - silné opiody,
P. Beržinec
Vysokošpecializovaný odborný ústav TaRCH Nitra-Zobor
riaditeľ: MUDr. Š. Petríček, MPH
Súhrn: Bolesť je častým príznakom obzvlášť pokročilého karcinómu pľúc. Výsledky
klinických sledovaní ukazujú, že približne 40% pacientov s rakovinovou bolesťou
nedostáva adekvátnu liečbu. Farmakoterapia má kľúčovú úlohu pri manažmente
rakovinovej bolesti. V prehľade sú uvedené farmakoterapeutické možnosti liečby
rakovinovej bolesti s využitím publikovaných odporúčaní WHO, ako aj odporúčaní z UK
a USA.
Kľúčové slová: karcinóm pľúc, rakovinová bolesť, farmakoterapia
Summary: Pain is a common symptom especially in advanced lung cancer. About 40%
of patients with cancer pain receive inadequate treatment according to the results of
clinical surveys. Pharmacotherapy plays a key role in cancer pain management.
Pharmacotherapeutic cancer pain treatment possibilities using WHO, UK and US
recommendations/guidelines are shown in an overview.
Key words: lung cancer, cancer pain, pharmacotherapy
pričom je obyčajne ponechaná medikácia
neopioidnými analgetikami. Na všetkých
stupňoch liečby sa uplatňuje komediká-
cia/adjuvantné lieky. Odporúčania WHO
sú iba orientačnou schémou, ktorá v žiad-
nom prípade nemá nahradzovať indivi-
duálny terapeutický plán. Ak je napríklad
prítomná iniciálne veľmi silná bolesť,
potom je možné „prekročiť“ prvé 2 stupne.
Nefarmakologické postupy liečby - naprík-
lad rádioterapia - môžu neskôr umožniť
krok späť v schéme, prípadne aj úplné vy-
nechanie analgetík.
Analgetiká 1. stupňa WHO
Analgetiká tejto skupiny sa použí-
vajú, ak ide o miernu bolesť (VAS< 3/10).
Porovnanie ich účinku je uvedené v tab. 1,
upravenej podľa Willebrinka (10). Všetky
analgetiká v tejto skupine majú „stropový
efekt“, pri ktorom už ďalšie zvyšovanie
dávky lieku nezvyšuje analgetický účinok
a zvyšuje iba riziko toxicity.
Paracetamol je lacný a bezpečný
liek. Používané dávky sú 4 - 6 x 500 až
1000 mg. Hepatotoxicita je rizikom až pri
použití vysokých dávok >6 g/24hod. Nevý-
hodou je jeho obmedzený analgetický úči-
nok. Pre prax možno odporúčať jeho kom-
bináciu s antiflogistikami alebo opioidmi
(11).
NSAIDs (nesteroidné protizápalo-
vé lieky) sú dostupné v širokom výbere.
Pri ich voľbe preferujeme tie preparáty,
ktoré majú aj retardované formy a menšie
rozmery (ľahšie prehĺtanie). Pri osteoklas-
tických metastázach je ich analgetická
efektivita v poradí: indometacín > diklofe-
nak > ibuprofen. Ak bola liečba NSAIDs
efektívna, nemá byť prerušená ani u pacien-
tov, ktorí pri pokročilom nádorovom ocho-
rení už nie sú schopní prehĺtať - pokračuje
sa v nej iným ako orálnym spôsobom. Rizi-
ká a nežiaduce účinky NSAIDs (gastrointes-
tinálne, retencia tekutín, poškodenie re-
nálnych funkcií, predĺženie doby krváca-
nia, bolesti hlavy, konfúzia...) sú známe.
Obzvlášť rizikovými sú starší pacienti.
Nevhodné sú vzájomné kombinácie
NSAIDs, výhodné sú kombinácie s parace-
tamolom alebo metamizolom a kombiná-
cia s opioidmi - morfín šetriaci efekt (7, 11).
Metamizol má kombinovaný analgetický a
spazmolytický účinok. Používané sú dávky
4 - 6 x 500 - 1000mg. Riziko agranulocytó-
zy je udávamé v pomere 1 : 1 x 106. Výhod-
né sú kombinácie s antiflogistikami a opio-
idmi (10).
Analgetiká 2. stupňa WHO
Analgetiká tejto skupiny - slabé
opioidy - sa používajú, ak ide o stredne sil-
nú bolesť (VAS: 3/10 - 5/10). Sú používané
v kombinácii s non-opioidnými analgetika-
mi 1. stupňa WHO. Termín „slabé“ opioidy
je orientovaný na dávkový ekvivalent k
morfínu. Ich bežné nežiaduce účinky sú:
nauzea/vomitus - obyčajne prechodné,
konfúzia - taktiež prechodná a obstipácia -
vyžadujúca laxanciá.
Kodeín má relatívnu analgetickú
účinnosť v pomere k orálnemu morfínu
0,08. Výhodou je kombinácia analgetické-
ho a antitusického efektu. K analgetickému
účinku je potrebná jednotlivá dávka asi 30
mg. Používané dávky: 4 - 6 x 30 - 60 mg (11).
Dihydrokodeín má relatívnu anal-
getickú účinnosť v pomere k orálnemu
morfínu 0,10 - 0,17. Dávka 60 mg dihydro-
kodeínu je teda približne rovnako účinná
ako 10 mg morfínu. Výhodou, okrem kom-
binácie analgetického a antitusického
účinku, je dostupnosť retardovanej formy
lieku. Bežné dávky sú 2 x 60 - 120 mg. Ide
o veľmi vhodný prípravok pre pacientov s
karcinómom pľúc alebo metastázami do
pľúc, trpiacich okrem bolesti často aj ne-
produktívnym kašľom, ktorý zhoršuje bo-
lesť (10).
Tramadol má relatívnu účinnosť v
pomere k orálnemu morfínu 0,08 - 0,13. Je
dostupný aj v retardovanej forme a výho-
dou je dostupnosť aj kvapkovej formy.
Bežné dávkovanie je do 4 x 100 mg alebo
2 x 200 mg (3, 9).
Analgetiká 3. stupňa WHO
Silné opioidy sú určené pre liečbu
silnej bolesti (VAS > 5). Morfín je základ-
ným liekom tejto skupiny. Štartovacia dáv-
ka pri zahájení titrácie morfínu je 10 mg
krátkoúčinkujúcej tabletovej alebo kvap-
kovej formy, u starších pacientov, alebo u
pacientov s poškodenými obličkami, peče-
ňou: 2,5 - 5 mg. Interval dávkovania je v
úvode 4 hodiny, po vytitrovaní dávky pre-
chádzame na retardovanú formu. Maxi-
málna dávka nie je a niektorí pacienti (ob-
zvlášť mladí) môžu potrebovať aj dávky
presahujúce 500 mg/24 hod. Optimálna
dávka je dávka s adekvátnou efektivitou
pri akceptovateľných vedľajších účinkoch.
Prehľad nežiaducich účinkov morfínu a sil-
ných opioidov je v tab. 2, upravenej podľa
Klaschika (7). Obavy zo vzniku addikcie
(psychickej závislosti) sú neopodstatnené -
addikcia u onkologických pacientov ne-
vzniká. Na druhej strane však vzniká fyzická
závislosť a prípadné vysadenie morfínu je
treba urobiť postupne, nikdy nie náhle. Pri
liečbe pacientov s chronickými ochorenia-
mi dýchacích ciest a pľúc sa môžu objaviť
obavy zo vzniku útlmu dýchania pri použi-
tí morfínu. Útlm dýchania nenastáva, ak u
pacienta vytitrujeme správne dávky. Bo-
lesť sama o sebe je stimulátorom dýcha-
cieho centra (3, 5, 9).
Fentanyl je syntetický opioid pri-
bližne 75 - 100 x účinnejší ako morfín. Úči-
nok jednorazového podania je kratší v po-
rovnaní s morfínom. Pri liečbe chronickej
bolesti sa uplatňuje v transdermálnej ap-
likačnej forme. Použitie tejto liekovej for-
my je indikované u pacientov predlieče-
ných analgetikami 1. - 2. stupňa, netoleru-
júcich liečbu morfínom, neschopných pre-
hĺtania. Trvanie účinku náplaste je 72 ho-
dín, dávky v systéme: 25, 50, 75 alebo 100
ug/hod. Pri prechode z morfínu v dávke <
135 mg/24 hod sa použije náplasť s dáv-
kou fentanylu 25 ug/1 hod., ak bol použitý
morfín v dávke 135 - 224 mg/24 hod. po-
užije sa náplasť 50 ug/1 hod., dávka fenta-
nylu 100 ug/1 hod sa použije pri prechode
z dávok morfínu > 315 mg/24 hod (12, 13).
Opiody nevhodné ku liečbe chro-
nickej bolesti pri karcinóme sú pentazocín
a petidín. Pentazocín má účinnosť v pome-
re k orálnemu morfínu 0,06. Je parciálnym
antagonistom morfínu, má halucinogénne
a psychotické vedľajšie účinky a vyvoláva
silnú závislosť. Petidín má účinnosť v po-
mere k orálnemu morfínu 0,12, má neuro-
toxicitu (metabolit normeperidin) a iba
krátky účinok - asi 3 hod po i.m. podaní (6,
11).
Adjuvantná terapia
Viaceré lieky môžu zmierniť symp-
tómy pri nádorovom ochorení. Takzvané
„adjuvantné“ lieky môžu zmierniť bolesť
zlepšením nálady, znížením anxiety, mini-
malizáciou vedľajších účinkov analgetík,
alebo priamym ovplyvnením bolesti - zvý-
šením analgézie. Do tejto skupiny liekov
patria antidepresíva, antikonvulzíva, neu-
roleptiká, lokálne anestetiká, antiemetiká,
sedatíva, hypnotiká, anxiolytiká, antihista-
miniká, kortikosteroidy, laxanciá a niekto-
ré ďalšie liekové skupiny. Predpis týchto
liekov by mal byť posúdený individuálne u
jednotlivých pacientov. Základné adju-
vantné lieky používané pri liečbe nádoro-
vej bolesti podľa odporúčania WHO z r.
1996 (9) sú uvedené v tab. 3.
Záver
Zmiernenie bolesti u pacieta s kar-
cinómom pľúc, rovnako ako u pacienta s
iným nádorovým ochorením, je jedno-
značným klinickým imperatívom. Efektív-
na farmakologická liečba je v súčasnosti
dostupná a u veľkej väčšiny pacientov
priaznivo ovplyvní ich celkovú kvalitu
života.
Farmakoterapiabolesti
Farmakoterapiabolesti
pri karcinóme pľúc
16
Re
sp
iro2
00
1
17
Re
sp
iro
20
01
Literatúra:
1. International Association for the Study
of Lung Cancer: Textbook of lung can-
cer. London, UK, Martin Dunitz Ltd.
2000, 442 s
2. Spiro, S.G.: Carcinoma of the lung.
Huddersfield, UK, ERS Journals Ltd.
1995, 394 s.
3. Striebel, H.W.: Terapia bolesti. Martin,
Osveta, 1993, 131 s.
4. Klaschik, E.: Orale Morphintherapie
bei Patienten mit Tumorschmerzen.
Bonn, BRD, Malteser-Krankenhaus,
1996, 41 s.
5. Jacox A., Carr, D.B., Payne R., et al.: Ma-
nagement of cancer pain: Adults quick
reference quide. AHCPR Publication
No. 94-0593. Rockville, USA, Agency
for Health Care Policy and Research,
U.S. Department of Health and Human
Services, Public Health Service, 1994. 29 s.
6. American Pain Society: Principles of
analgesic use in the treatment of acute
pain and cancer pain. 4th ed., Ameri-
can Pain Society, Glenview, USA, 1999,
64 s.
7. Klaschik, E.: Medikamentse Schmertz-
therapie bei Tumorpatienten - ein
Leitfaden. Bonn, BRD, Malteser-Kran-
kenhaus, 1996, 60 s.
8. L. Žáryová (red.): Liečba bolesti u cho-
rých na zhubnú nádorovú chorobu
(Cancer pain relief , WHO 1986). NOÚ,
Bratislava, 1991, 29 s.
9. World Health Organisation: Cancer
pain relief with a guide to opioid avai-
lability - 2nd ed. World Health Orga-
nisation, Geneva, 1996, 63 s.
10. Willebrink, H.J.: Schmerzbehandlung
bei Tumorpatienten. Limburg, BRD,
Mundipharma GmbH, 131 s.
11. Working Party on Clinical Guidelines
in Palliative Care: Guidelines for mana-
ging cancer pain in adults. London, UK,
National Council for Hospice and Spe-
cialist Palliative Care Services 1998, 22 s.
12. Donner, B., Zenz, M., Tryba, M., Strumf,
M.: Direct conversion from oral mor-
phine to transdermal fentanyl: a mul-
ticentric study in patients with cancer
pain. Pain, 1996, 64:527-534.
13. Portenoy, R.K., Lesage P.: Management
of cancer pain. Lancet, 1999, 353:1659-
1700
Tab. 1: Non-opioidné analgetiká
Liek Analgetikum Antiflogistikum Spazmolytikum Antipyretikum
Paracetamol + - - + +
Metamizol + + + - + + + + + +
Indometacin + + + + + - + +
Diklofenak + + + + - +
Ibuprofen + + + + (uterus) +
Tab. 2: Nežiadúce účinky liečby silnými opioidmi
Nežiaduci Častosť Závislosť Vývoj Komentár
účinok výskytu na dávke tolerancie
Obstipácia 100% áno nie + laxanciá
Nausea 20% nie áno (5-7 dní) + antiemetiká
Sedácia 20% áno áno (3-4 dni) mierna
Zmätenosť 2% áno nie ¯dávky
Halucinácie 1% nie nie + haloperidol
Tab. 3: Adjuvantné lieky
Liek Analge- Anti- Anxio- Myore- Antie-
tikum depresívum lytikum laxans metikum
Kortikosetroidy + (a) +
Diazepam + +
Hydroxyzín + (b) + +
Haloperidol + +
Prochlórperazín + +
Chlórpromazín + +
Amitriptylín + (c) + +
(a) pri kompresii nervu, miechy, zvýšenom intrakraniálnom tlaku
(b) efekt pri injekčnej dávke 100 mg použitej s morfínom
(c) pri neuropatickej bolesti
silný opioid
+/- neopioidné
analgetikum
slabý opioid
+/- neopioidné
analgetikum
neopioidné
analgetikum
morfín
fentanyl
l+/- 1
kodeín
tramadol
l+/- 1
paracetamol
metamizol
antiflogistiká
3.
2.
1.
bolesť
trvá
bolesť
trvá
Obr. 1: Schéma liečby bolesti pri karcinóme
a bežne používané analgetiká
A. Golubov
Odborný liečebný ústav tuberkulózy a pľúcnych chorôb Podskalka, NsP
A. Leňa Humenné, ved. lekár: prim. MUDr. F. Tám, riaditeľ: MUDr. J. Gajdoš
Ultrasonografia si pre svoju nein-
vazívnosť a pomerne ľahkú dostupnosť za
posledné tri desaťročia vydobila poprednú
pozíciu v celej škále zobrazovacích diag-
nostických metód. V mnohých medicíns-
kych odboroch sa stala neodmysliteľnou
súčasťou algoritmu vyšetrovacieho proce-
su, pričom tomu nie je inak ani v pneumo-
lógii. Určitou nevýhodou limitujúcou vyu-
žitie sonografie v pneumoftizeológii je
skutočnosť, že pľúca naplnené vzduchom
predstavujú prekážku v šírení ultrazvuko-
vých vĺn. Preto za fyziologických pomerov
v hrudnej dutine je transtorakálny ultraso-
nografický obraz vzdušného pľúcneho pa-
renchýmu nemý. Je to spôsobené skutoč-
nosťou, že za tohto fyziologického stavu
chýbajú v hrudnej dutine v dosahu sondy
viaceré povrchy tkanív rôznej hustoty. Ďal-
ším významným limitujúcim faktorom so-
nografického vyšetrenia hrudníka sú ana-
tomické štruktúry hrudného koša - rebrá.
Za rebrami dochádza k úplnému absorbo-
vaniu zvuku , vzniká tzv. diagnosticky mŕt-
vy priestor. Pri dýchaní dochádza v dyna-
mickom obraze (real time) k tvorbe tzv. re-
verberačných artefaktov - komét, typic-
kých pre prítomnosť vzduchu aj v orgá-
noch brušnej dutiny (duodenum, hrubé
črevo) (1). Avšak prítomnosť patologické-
ho procesu v pohrudnici a povrchových
subpleurálnych častiach pľúc evokuje re-
flexiu ultrazvukových vĺn s následným zo-
brazením štruktúr rôznej echogenity.
Cieľ
Cieľom práce je na základe vlast-
ných skúseností vyzdvihnúť prínos a po-
stavenie transtorakálnej ultrasonografie v
diagnostickom procese ochorení pľúc a po-
hrudnice, z pohľadu pneumológa pouká-
zať na nesporný význam tejto neinvazív-
nej zobrazovacej metódy pre odbor TaRCH.
Patologické stavy pleurálnej dutiny
Najčastejším patologickým nále-
zom je pleurálny výpotok ako anechogén-
ny priestor s typickým zosilnením dorzál-
neho echa medzi silne echogénnou bráni-
cou a echo zónou pľúcneho parenchýmu
(obr. č.1). Ultrasonografia predstavuje
exaktnú vyšetrovaciu metódu v diagnosti-
ke pleurálneho syndrómu. Umožňuje nie-
len objektivizáciu voľnej tekutinovej ko-
lekcie, a to už v množstve 5-10 ml a viac,
ale aj určenie približného množstva výpot-
ku, lokalizáciu optimálneho miesta vpi-
chu, uhla a hĺbky punkcie (2,6). Úspešnosť
získania materiálu punkciou na ďalšie vy-
šetrenia sa udáva v rozmedzí od 86,4% do
95%, komplikácie do 3% (3). Sonograficky
možno odlíšiť serózny výpotok ako homo-
génnu anechogénnu tekutinu, empyém s
detritom ako nehomogénnu echogénnej-
šiu tekutinu s disperznými echami (obr.
č.2) a hemotorax ako obraz zmiešanej
echogenity s početnými echami krvných
koagúl a fibrínových náletov. Paradoxne
veľmi sľubnou sa javí sonografická diagno-
stika pneumotoraxu, pre ktorý je príznač-
ná absencia reverberačných artefaktov pri
dýchaní inak neporušených pľúc, čo však
vyžaduje značnú skúsenosť vyšetrujúceho
(4,5).
Periférne pľúcne lézie
K nevzdušným periférnym patolo-
gickým procesom pľúc detekovateľným so-
nograficky patria:
• lobárne bronchopneumónie
• atelektázy pľúc
• pľúcne abscesy
• pľúcne sekvestrácie
• tumory pľúc a pohrudnice
Rozsiahle bronchopneumonické
zmeny pľúcneho parenchýmu sú zreteľné
ako nepravidelné hypoechogénne ložiská
podmienené alveolárnym zápalovým exsu-
dátom a hyperémiou s rôzne veľkými hy-
perechogénnymi areami, ktorým zodpove-
dajú stromčekovito vetvené bronchy so
zvyškami vzduchu (3,6) (obr. č.3).
Pri rozsiahlych pleurálnych výpot-
koch, najmä malígnej etiológie, je častým
sonografickým nálezom kompresívna ate-
lektáza pľúc znázorňujúca sa ako rôzne
veľká hyperechogénna zóna kosákovitého
tvaru, pripomínajúca echoštruktúru peče-
ne (3) (obr.č.4). Periférny pľúcny absces
vyplnený tekutinou (hnisom) napodobňu-
je pleurálnu tekutinu. Ultrasonografia do-
káže diferencovať pleurálny výpotok od
pľúcneho abscesu u 90% pacientov. Odlíše-
Súhrn: V mnohých medicínskych odboroch sa ultrasonografia stala neodmysliteľnou
súčasťou algoritmu vyšetrovacieho procesu, pričom tomu nie je inak ani v pneumológii.
Hlavnou nevýhodou limitujúcou využitie sonografie v pneumoftizeológii je prítomnosť
vzduchu v pľúcnych krídlach. Autor na základe vlastných skúseností vyzdvihuje prínos
sonografie hrudníka v diagnostike pleurálneho syndrómu a periférnych pľúcnych lézií.
Vychádzajúc zo všeobecných výhod ultrasonografie možno konštatovať, že táto
neinvazívna vyšetrovacia modalita predstavuje neodmysliteľnú súčasť moderných
pneumologických pracovísk.
Kľúčové slová: sonografia, pľúcny parenchým, pleura, bránica.
Summary: In many medical branches ultrasound imaging became an inherent part of
the examination proceeding algorithm and this applies to pneumology as well. However,
the presence of air in the lung is a drawback and to a certain extent represents a limiting
factor to ultrasound use in pneumoptisiology. On the ground of his own experience, the
author stresses the contribution of ultrasound scan of the chest to the diagnostics of the
pleural syndrome and peripheral lung lesions. Considering the general advantages of
ultrasonography the conclusion can be drawn that this noninvase examination modality
is at present a well established part of up-to-date pneumology units.
Key words: sonography, lung parenchyme, pleura, diaphragma.
Prínos a miestotranstorakálnej ultrasonografiePrínos a miestotranstorakálnej ultrasonografiev pneumoftizeológii
18
Re
sp
iro2
00
1
19
Re
sp
iro
20
01
niu oboch afekcií napomáha sledovanie
stien kavity v dynamickom obraze pri hy-
perventilácii, kde pri abscese kavita nie je
prekrývaná vzduchom, pretože sleduje po-
hyby pľúc v dôsledku jej zápalovej adhézie
k pleure. V prípade voľnej tekutinovej ko-
lekcie v pleurálnej dutine sledujeme asy-
metrický pohyb pľúcnych povrchov, kedy
pri dýchaní dochádza k prekrytiu tekutiny
vzduchom (7).
Subpleurálne lokalizované tumory
sú charakterizované solídnymi, polypoid-
nými alebo plošne rastúcimi útvarmi rôz-
nej veľkosti a echoštruktúry, často nepra-
videlne ohraničenými a obklopenými vý-
potkom. Druhová diagnóza solídnych ex-
panzívnych lézií nie je sonograficky možná
(6). Úspešnosť získania nádorového tkani-
va transtorakálnou tenkoihlovou biopsiou
pod USG kontrolou je viac ako 90% (8).
V ostatných rokoch sa na diferenciáciu
patologických procesov naliehajúcich na
dýchacie cesty začala vo svete vykonávať
endoskopická ultrasonografia. Okrem
transezofageálnej ultrasonografie sa od za-
čiatku 90. rokov používa endobronchiálna
ultrasonografia - EBUS, ako prídatná vy-
šetrovacia metodika v diagnostike perifér-
nych pľúcnych lézií. Umožňuje zisťovať veľ-
kosť a tvar lymfatických uzlín, malígnu al-
teráciu steny bronchov, infiltráciu para-
bronchiálnych štruktúr. Na vyšetrenie EBUS
sú potrebné USG sondy dĺžky 95 cm s frek-
venciou 12-20 MHz, zavádzajú sa cez pra-
covný kanál fibrobronchoskopu, v ktorom
rotujú okolo osi 360 stupňov (9).
Lézie bránice
Sonografia je metódou prvej voľby
pre posúdenie kontinuity a pohyblivosti
bránice, sledujúcej dychové exkurzie v dy-
namickom obraze počas inspíria a exspíria.
Pohyblivosť bránice býva najčastejšie pa-
tologicky zmenená postšpecifickými fibro-
tickými adhéziami diafragmálnej a násten-
nej pohrudnice. Pri parciálnej relaxácii ob-
jektivizujeme poruchu pohyblivosti pos-
tihnutého úseku a lokálne vyklenutie brá-
ničnej kupoly a parenchýmu pečene do
hrudnej dutiny. Pri úplnej unilaterálnej re-
laxácii bránice dokazujeme jej vysoký stav
s plynulou oblúkovitou kontúrou a para-
doxný pohyb (6).
Materiál a metodika
V roku 2000 sme na našom praco-
visku uskutočnili 355 ultrasonografických
vyšetrení hrudníka. Do súboru sme zaradi-
li všetkých pacientov, u ktorých bol rönt-
genologický nález pľúc v zmysle homogén-
neho, resp. nehomogénneho zatienenia lo-
kalizovaný periférne, pričom súvisel s tie-
ňom bránice alebo brušnej steny. Pri vy-
šetrení sonografickým prístrojom ESAOTE
BIOMEDICA AU 530 sme používali sekto-
rovú dynamickú sondu 3,5 MHz. U detí,
ktoré náš súbor netvorili, sú najvhodnejšie
5 MHz alebo 7 MHz sondy (10). Vyšetrovali
sme oba hemitoraxy počnúc paraverteb-
rálne cez skapulárnu čiaru, zadnú, strednú
a prednú axilárnu čiaru až po mediokla-
vikulárnu líniu vpravo. Volili sme interkos-
Obrázok č.1: Sonografický obraz pleurálneho výpotku v
pozdĺžnom reze vpravo.
Obrázok č.2: Empyém hrudníka - pozdĺžny rez paravertebrálne
vpravo.
Obrázok č.3: Bronchopneumónia linguly.Obrázok č.4 : Kompresívna atelektáza pľúc pri rozsiahlom
pleurálnom syndróme vpravo.
tálny prístup cez tzv. akustické okná v
medzirebrových priestoroch a subkostálny
- transdiafragmálny prístup cez pečeň,
event. slezinu (11). Supraklavikulárne
možno diferencovať pleurálne kupoly.
Výsledky
V uvedenom období sa ultrazvuko-
vému vyšetreniu hrudníka podrobilo 190
pacientov vo veku od 20 do 97 rokov. Sú-
bor tvorilo 103 mužov a 87 žien, priemer-
ný vek všetkých pacientov bol 67 rokov.
Najčastejším sonografickým obrazom bol
nález pleurálneho výpotku u 222 vyšetre-
ní (62,5%), čo predstavuje 85% všetkých
patologických USG nálezov. V rámci pleu-
rálneho syndrómu sme tekutinovú kolek-
ciu v pravej pohrudničnej dutine verifiko-
vali v 50,5%, vľavo v 23,4% a obojstranne
v 26,1% prípadov. Kompresívne atelektázy
tvorilo 5,8%, pneumonické zmeny 1,9%,
empyém 2,7% a tumory pľúc 1,9% všet-
kých patologických nálezov. Periférny
pľúcny absces sme sonograficky objektivi-
zovali u jedného pacienta (0,4%). V 6 prí-
padoch (2,3%) sme sledovali vysoký stav a
paradoxný pohyb bránice.
Diskusia
Napriek fyzikálnym a anatomic-
kým limitujúcim faktorom hodnotíme
transtorakálnu ultrasonografiu ako zobra-
zovaciu metódu s pomerne vysokou výťaž-
nosťou. V našom súbore vyšetrení pacien-
tov s röntgenologickým nálezom pľúc súvi-
siacim s hrudnou stenou alebo tieňom brá-
nice predstavovala výťažnosť 73,5%.
Ultrazvukové vyšetrenie nemôže
nahradiť vyšetrenie pľúc konvenčným rtg
vyšetrením. Obidve metódy sa však veľmi
vhodne dopĺňajú a použitím obidvoch mo-
dalít sa ich výťažnosť výrazne zvyšuje.
Sonografia nedisponuje takou roz-
lišovacou schopnosťou ako počítačová to-
mografia, avšak pre svoju reprodukovateľ-
nosť, finančnú náročnosť a ľahkú dostup-
nosť je neoceniteľným článkom diagnos-
tického reťazca pľúcnych ochorení. Osobi-
tným prísľubom do budúcnosti v diferenciá-
cii periférnych pľúcnych lézií je použitie
endobronchiálnej ultrasonografie.
Záver
Transtorakálna USG má v diferen-
ciálnej diagnostike ochorení pľúc a po-
hrudnice nepochybne opodstatnené mie-
sto z viacerých dôvodov:
1. Vychádzajúc zo všeobecných výhod so-
nografie ako takej pre svoju neinvazi-
vitu, v porovnaní s CT lepšiu dostup-
nosť a absenciu rtg expozície, nezaťa-
žujúc pritom compliance pacienta,
umožňuje opakované vyšetrenie jed-
ného pacienta v priebehu terapie, bez
ohľadu na jeho klinický stav a vek.
2. Prispieva k diagnostike nejasných rtg
nálezov pľúc a k diferenciálno-diagno-
stickému odlíšeniu pleurálnych solíd-
nych útvarov, pleurálnych zrastov, ate-
lektáz pľúcneho parenchýmu a pľúc-
nych tumorov.
3. Z pozície diagnózy pleurálneho syn-
drómu a posúdenia pohyblivosti
oboch bránic takmer úplne nahrádza,
dokonca prevyšuje skiaskopické vy-
šetrenie, nehovoriac o rtg expozícii pa-
cienta a zdravotného personálu pri
jeho realizácii.
Literatúra.
1. Betsch, B., Hansmann, J., Berndt, R.,
Richter, G., Kauffmann, G.: Diagnosis
of pulmonary diseases with transtho-
racic ultrasound. Radiologie, 1998, 38,
s. 364-369.
2. Soloveva, I., Ergeshov, A., Kalmykova,
E., Saveleva, M.: Ultrasonic diagnosis
of pleurisy in patients with pulmonary
tuberculosis. Probl.-Tuberk., 1999, s.
42-44.
3. Alaxinová, M.: Ultrasonografické obra-
zy v diagnostike pľúcnych ochorení.
Vnitř. lék., 1993, 39, s. 70-76.
4. Dulchavsky, A., Hamilton, D., Diebel,
L., Sargsyan, A., Billica, R., Williams, D.:
Thoracic ultrasound of pneumothorax.
J-Trauma, 1999, 47, s. 970-971.
5. Goodman, T., Traill, Z., Phillips, A., Ber-
ger, J., Gleeson, F.: Ultrasound detec-
tion of pneumothorax. Clin.-Radiol.,
1999, 54, s. 736-739.
6. Ridzoň, Š.: Sonografia hrudníku u dětí.
Čes.-Slov. Pediat., 1994, 6, s. 344-348.
7. Tidwell, A.: Ultrasonography of the
thorax. Vet.-Clin.-North-Am.-Small-
Anim. -Pract., 1998, 28, s. 993-1015.
8. Kadziolka, W., Lis, A., Zamorski, P.:
Transthoracic needle biopsy under
USG control. Pneumolog.-Alergolog.-
Pol., 1998, 66, s. 88-93.
9. Majer, I.: Postavenie bronchológie na
prahu tretieho tisícročia. Respiro,
1999, 1, s. 10-14.
10. Mužíková, V.: Způsoby diagnostiky při
vyšetřování hrudníku u dětí. Zdrav.
Nov. ČR, 1997, 25, s. 3.
11. Vyšehradský, R., Kováčik, O., Rozbori-
lová, E., Šebová, T., Pokorný, D.: Diag-
nostický prínos ultrasonografického
vyšetrenia hrudníka pri pleurálnom
syndróme. Stud. Pneumol. Phtiseol.
Cechoslov., 1992, 2, s. 149-154.
Anamnéza je soľou medicíny. Soľ je sícenepostrádateľná, ale použiť ju možno len v pri-meranej dávke. Je na lekárovi, ako usmerňujeanamnézu, aby sa lodička poznania vyhla všet-kým úskaliam a čo najskôr doplávala do bez-pečného prístavu zvaného Diagnóza. Úskalí jetu viac ako dosť. Na globálnu otázku odpovedápacient globálne, veľmi často nesprávne, napr:
Lekár (L): „ Boli ste chorý?“ˇPacient (P): „ Nebol.“L: „Boli ste vojakom ?“P: „Nebol.“L: „Prečo?“ P: „Lebo mám cukrovku.“
aleboL: „Boli ste chorý?“P: „Nie.“ L: „Boli ste v nemocnici?“P: „Áno.“L: „Prečo?“ P: „Operovali ma na prasknutý
žalúdočný vred.“
Najzaujímavejší príklad obtiažnostianamnézy bol u maďarského štátneho prísluš-níka pracujúceho na Slovensku. U menované-ho som zistil na rtg snímke hrudníka nadpravou bránicou okrúhly, homogenný, ostroohraničený tieň priemeru 6 cm. Podrobnáanamnéza s tlmočníkom bola negatívna (hocibola zameraná na infekčné choroby, nádorovéochorenia aj úrazy). Môj záver bol: Neoplasmapulmonum 1. dx. susp. Pacient bol v Miskolcioperovaný s výsledkom: opuzdrený hematómv pravom dolnom laloku pľúc. Keď nastúpilopäť do práce, opakoval som podrobnú ciele-nú anamnézu opäť s tlmočníkom.
L: „Mali ste úraz?“P: „Nie.“L: „Udrel vás niekto?“P: „Nie.“L: „Spadol ste od niekiaľ?“P: „Nie.“L: „Mali ste autohaváriu?“P: „Nie.“L: „Spadli ste z motorky?“P: „Nie.“L: „Spadli ste z bicykla?“ P: „Áno!!!“
Zostávalo už len málo iných možností.Pre úplnosť možno spomenúť pacientami vše-obecne zaužívané názvy liekov: Tetracyklínbol prekrstený na TATRACYKLÍN, dnes užívanýEuphyllin je v rámci zjednocovania Európy na-zývaný EUROFYLÍN. Z Cardilanu sa stal KARDI-NÁL a pacienti chodia na Rengel - RTG vyšetre-nie. Posledný hit je SERVÍT - miesto Sereventu.
Z Á L U D N O S T IA N A M N É Z YZ Á L U D N O S T IA N A M N É Z YP. SamekNsP Košice - okolie, riaditeľ Dr. J. Kasinecy
20
Re
sp
iro2
00
1
21
Re
sp
iro
20
01
Sarkoidóza je systémové ochore-
nie nejasnej etiológie, ktoré je charakteri-
zované tvorbou epiteloidných granuló-
mov v rozličných orgánoch a tkanivách
(LU, pľúca, pečeň, koža, slezina, slinné
žľazy a. i.) bez kazeifikácie, alebo niekedy s
centrálnou fibrinoidnou nekrózou s vyho-
jením, alebo s premenou na hyalínové fib-
rotické tkanivo (1).
Zvyčajne postihuje pacientov mla-
dého alebo stredného veku, pričom často
pozorovanými imunologickými prejavmi
sú depresia kožnej hyperreaktivity one-
skoreného typu a zvýšenie CD4/CD8 inde-
xu v mieste postihnutia. Prejavy ochorenia
závisia od lokalizácie a stupňa postihnutia
daného orgánu, pričom v 90-tich percen-
tách sú postihnuté pľúca.
Alveolárne bunky v priebehu ocho-
renia produkujú množstvo cytokínov che-
motaktických pre monocyty. TNF alfa je
jedným z tých, ktoré majú rozhodujúci
vplyv pri tvorbe granulómov.
Pentoxifylín je inhibítor fosfodie-
sterázy, ktorý ovplyvňuje produkciu cyto-
kínov, najmä TNF alfa, zásahom do jeho
tvorby na úrovni jeho transkripcie z mRNA
(4). V mechanizme pôsobenia sa predpo-
kladá zvýšenie hladiny cAMP v stimulova-
ných makrofágoch, monocytoch a T-lymfo-
cytoch. Ukazuje sa, že pentoxifylín ovplyv-
ňuje produkciu cytokínov v rozličných
bunkách rozličnými spôsobmi v závislosti
od stavu aktivácie bunky.
Imunomodulačné účinky pentoxifylínu:
• zvyšuje hladinu cAMP v stimulova-
ných makrofágoch, monocytoch a v T-
lymfocytoch
• zabraňuje akumulácii aktivovaných po-
lymorfonukleárnych leukocytov (PMN)
• inhibíciou uvoľnenia hydrolytických
lysozomálnych enzýmov a elastázy z
PMN leukocytov inhibuje tkanivovo-
deštrukčný potenciál - v stimulovaných
makrofágoch inhibuje syntézu TNF alfa
na transkripčnej úrovni - inhibuje
syntézu mRNA pre TNF alfa v stimulo-
vaných makrofágoch - inhibuje aktivá-
ciu monocytov - znižuje cytotoxickú
aktivitu prirodzených „zabijákov“ - tzv.
NK buniek
Diskusia
Je pochopiteľné, že vzhľadom k
neznámej etiológii sarkoidózy nie je opti-
málna liečba tohto ochorenia jednoznačne
stanovená. Mnohí pacienti s touto diagnó-
zou priaznivo reagujú na kortikoidy, pri-
čom sa využíva ich protizápalový a imuno-
supresívny účinok. Majú však, najmä pri
dlhodobom podávaní, vysoké riziko nežia-
dúcich účinkov. Preto sa v súčasnosti hľa-
dajú spôsoby, ako tieto riziká obísť, respek-
tíve minimalizovať. V poslednom období
sa objavujú štúdie o možnom inhibičnom
účinku pentoxifylínu na tvorbu tumor nec-
rosis faktoru alfa, ktorý zohráva dôležitú
úlohu pri tvorbe granulómov, zdôrazňuje
sa pritom jeho synergický imunomodulač-
ný efekt v kombinácii s kortikoidmi (5, 6, 7).
Zabel a spol. (Universität Lubeck,
Deutschland) (5) v r.1997 referujú o priaz-
nivom účinku POF na vývoj sarkoidózy,
najmä pri jeho kombinácii s kortikoidmi
(vzostup PaO2 po záťaži a TLCO(sb) v 6
mesačnom sledovaní).
Podobne v r.1999 na kongrese ERS
v Madride Haluk Turktas a spol. (6) z uni-
verzity v Ankare referujú o 4 pacientoch s
progresiou ochorenia pri kortikoterapii,
ktorí priaznivo zareagovali na pridanie
POF do liečby.
Na Svetovom kongrese vo Florencii
na jeseň roku 2000 Z.H.Tong a spol. (7)
(Universität Essen, Deutschland) vo svojej
práci potvrdzujú inhibičný účinok POF na
uvoľnovanie cytokínov z alveolárnych
makrofágov u pacientov so sarkoidózou.
Vzhľadom na uvedené sme sa i na
našom pracovisku začali koncom minu-
lého roka zaoberať myšlienkou posúdiť
prínos liečby POF u našich pacientov s cy-
tologicky alebo histologicky verifikova-
nou sarkoidózou.
Materiál a metodika
V I. skupine sme sledovali 15 pa-
cientov s priemerným vekom 39,1+7,2
roka, ktorí vzhľadom na klinický, rtg a fun-
kčný nález nevyžadovali liečbu.
V II. skupine bolo 15 pacientov s
priemerným vekom 31,9+-7,1 roka, ktorí
boli liečení Prednisonom v počiatočnej
dávke 0,5 mg/kg /deň.
V III. skupine bolo 15 pacientov s
priemerným vekom 43+-8,7 roka, ktorí
boli liečení Prednisonom v počiatočnej
dávke 0,5 mg/kg/deň a POF 15mg/kg /deň.
U pacientov boli urobené štan-
dardné laboratórne, rtg a funkčné vyšetre-
nia pľúc. Na grafe č. 1 je rozdelenie jednot-
livých skupín pacientov podľa rtg štádií
ochorenia pred zahájením liečby, pričom i
v prvom rtg štádiu bola u štyroch pacien-
tov nutná kortikoterapia s POF vzhľadom
na viacorgánové postihnutie. Pacienti sa
podrobili kontrolnému vyšetreniu o tri
mesiace po vstupe do štúdie.
Na grafe č. 2 je vyobrazené vyhod-
notenie diferenciálneho rozpočtu buniek v
BAL pri vstupe do štúdie.
Výsledky:
Hodnoty FVC na začiatku ochore-
nia a po 3 mesiacoch môžeme vidieť na
grafe č. 3. Vzostup vo všetkých 3 skupinách
je prakticky na rovnakej úrovni. Pri hodno-
tení FEV 1 (graf č. 4) vidno najvyšší percen-
tuálny vzostup v skupine liečenej kortiko-
idmi. Pomer FEV 1/ FVC klesá v I. skupine a
mierne stúpa v II. a III. skupine (graf č. 5).
Zaujímavý je vzostup difúznej kapacity
pľúc po 3 mesiacoch, ktorý je prítomný vo
všetkých 3 skupinách, najvýraznejší však
je v II. a III. skupine (graf č. 6). Pri sledova-
ní hodnôt PaO2 v arterializovanej kapilár-
nej krvi v kľude a po záťaži je zrejmé, že
najlepšie výsledky boli dosiahnuté po 3
mesiacoch kombinovanej liečby kortikoid-
mi a pentoxifylínom (graf č. 7 a 8).
Na doplnenie uvádzam ešte prie-
merné hodnoty angiotenzín konvert. enzý-
mu v jednotlivých skupinách pacientov
pred zahájením liečby na grafe č. 9. A po-
dobne priemerné hodnoty vápnika v sére
a v moči/24 hod. v jednotlivých skupinách
sú na grafoch č. 10 a 11. Klinické hodnotenie
jednotlivých skupín pacientov po 3 mesia-
coch od vstupu do štúdie je na grafe č. 12.
Záver
• pri trojmesačnom sledovaní sa nezistili
významnejšie rozdiely vo väčšine sle-
dovaných parametrov medzi skupinou
liečenou len kortikoidmi a kombiná-
ciou POF a kortikoidov
• dochádza však k signifikantnému zlep-
šeniu hodnôt PaO2 v kľude a po záťaži
u pacientov s kombinovanou POF a
kortikosteroidnou liečbou
• podrobnejšia analýza bude možná po
zhodnotení sledovaných skupín v dlh-
šom časovom intervale
• v zhode s inými autormi si však myslí-
PentoxifylínP. Fabian
ÚTPCHaHCH Vyšné Hágy
Riaditeľ: MUDr. J. Hamžík PhD.
Súhrn: Optimálna liečba sarkoidózy nie je stále jednoznačne stanovená. Mnohí pacienti
s touto diagnózou priaznivo reagujú na kortikoidy, tieto však majú vysoké riziko
nežiaducich vedľajších účinkov. V poslednom období sa potvrdil inhibičný účinok
pentoxyfilínu (POF) na tumor necrosis factor alpha, ktorý hrá dôležitú úlohu pri tvorbe
granulómov pri sarkoidóze.
Kľúčové slová: sarkoidóza, liečba, pentoxyfilín
Summary: Our study provides possibility of positive pentoxifyllin effect
in the treatment of pulmonary sarcoidosis.
Key words: sarcoidosis, treatment, pentoxifylline
Pentoxifylínv liečbe sarkoidózy
graf č. 1: RTG štádium sarkoidózy
9
5
10
15
0
4
10
10
2
4
6
8
10
12
14
16
2 3
Po
čet
pac
ien
tov
I. skupina:II. skupina:III. skupina:
1
graf č. 2: Bronchoalveolárna laváž pred liečbou
22,3
1,1 0
72,4
1,2 0,2
23,5
6,6
76,7
26,3
69,6
0,270
102030405060708090
Ma Ly PMN Eo
Pri
emer
v %
graf č. 3: FVC pred liečbou a kontrola o 3 mesiace
102
94,1
105,2 105,3
97
102,6
889092949698
100102104106108
2
Pri
emer
v %
PredPo
1 3
graf č. 4: FEV1 pred liečbou a kontrola o 3 mesiace
95,997,5
90,7
99,9
104,8
93,5
80
85
90
95
100
105
110
Pri
emer
v %
Pred
Po
1 32
graf č. 5: FEV1/FVC pred liečbou
a kontrola o 3 mesiace
95 94,994,6
93,9
97,2
95,4
92
93
94
95
96
97
98
Pri
emer
v %
PredPo
1 32
graf č. 6: TLCO(sb) pred liečbou
a kontrola o 3 mesiace
107
109,8
118
113
106,5105,9
98100102104106108110112114116118120
Pri
emer
v %
PredPo
1 32
graf č. 7: PaO2 v kľude pred liečbou
a kontrola o 3 mesiace
8,648,57 8,59
8,63
8,74
9,01
8,3
8,4
8,5
8,6
8,7
8,8
8,9
9
9,1
Pri
emer
v k
Pa
PredPo
1 2 3
graf č. 8: PaO2 po záťaži pred liečbou
a kontrola o 3 mesiace
9,18,97 9
9,2
9,04
9,56
8,68,78,88,9
99,19,29,39,49,59,69,7
Pri
emer
v k
Pa
PredPo
1 2 3
22
Re
sp
iro2
00
1
23
Re
sp
iro
20
01
Literatúra:
1. Kolek, V. a spol.: Sarkoidóza známé a neznámé.
1.vydanie.Praha, Grada Publishing 1998. 240 s.
2. Crouch SPM, Fletscher J.: Effects of ingested
pentoxiphylline on neutrophil superoxide
anion production. Infect Immun 60, 4504-
4509, 1992
3. Dollery SC (Ed).: Oxypentifylline. In: Thera-
peutic Drugs, Vol 2. Churchill Livingstone,
New York, NY, 1991.
4. Kuba D.: Účinky pentoxifylínu na imunitný sy-
stém. Slovakofarma Rev VIII, 2, 41-47, 1998.
5. Zabel, P. a spol.: Pentoxifylline in Treatment of
Sarcoidosis, Am. J. Respir. Crit. Care Med. Vol.
155. pp. 1665-1669, 1997
6. Turkas, H.: Effects of pentoxifylline and me-
thylprednisolone combined therapy on Sar-
coidosis, European Respiratory Society 1999
Annual Congress, Madrid, Spain, Oral pre-
sentation No. 1679
7. Tong, Z. H. a spol.: Effects of pentoxifylline on
cytokine production of alveolar macrophages in
pulmonary Sarcoidosis, World congress on
lung health and 10th European Respiratory
Society 2000 Annual Congress, Florence, Italy,
Oral presentation No. 2642
me, že pentoxifylín je vhodným dopln-
kom liečby kortikoidmi najmä tam,
kde pri redukcii kortikoterapie do-
chádza k progresii ochorenia, respektí-
ve ak možno zároveň využiť ďaľšie te-
rapeutické efekty pentoxifylínu na
prospech pacienta
Imunitný systém
V posledných rokoch došlo ku zme-
ne chápania imunitného systému. Dnes na-
miesto jednotného systému rozlišujeme 2
skupiny imunitných systémov, a to:
1. „Periférny“ (PIS), tvorený lymfatický-
mi uzlinami, kostnou dreňou, slezinou,
týmusom.
2. Lymfatické tkanivo združené so slizni-
cou, tzv. MALT (Mucose Associated Lym-
foid Tissue), sústredené na dôležitých
rozhraniach, kde sa stretáva vonkajšie
prostredie s ľudskými tkanivami. Je to
pomerne oddelená časť imunitného
systému závislá len na miestnej slizni-
ci. Má dve zložky: prvou je lymfatické
tkanivo organizované podobne ako
tkanivo PIS, skladá sa teda z folikulov
(B-zóna) a z interfolikulárneho tkani-
va (T-zóna). Druhú zložku tvoria roz-
trúsené lymfocyty, ktoré sa nachádza-
jú v lamina propria slizníc alebo pria-
mo medzi epiteliálnymi bunkami povr-
chových častí slizníc. Do tejto druhej
skupiny patrí aj lymfatické tkanivo
bronchov, pľúc a pleury.
Zhubné ochorenia imunitného
systému sa nazývajú lymfómy a leukémie.
V posledných rokoch, ako sa zmenil po-
hľad na celý imunitný systém, zmenil sa po-
hľad aj na ich klasifikáciu. Pôvodnú, naj-
častejšie používanú Kielsku klasifikáciu,
nahradzuje teraz REAL/WHO klasifikácia
(4). Lymfómy podľa nej sa rozdeľujú na
hodginovské a nehodgkinovské (NHL),
nodálne a extranodálne. Hodgkinovské
extranodálne sú extrémne vzácne. ne-
hodgkinovské sú ešte podľa pôvodu bu-
niek B, alebo T pôvodu. Kritériá pre extra-
nodálne lymfómy sú:
• nehmatné periférne lymfatické uzliny
• normálna rtg snímka hrudníka, resp.
CT scan bez zväčšenia mediastinálnych
LU, infiltrátu v pľúcach a na pleure)
• normálny krvný obraz a diferenciálny
krvný obraz
• nádor postihuje len príslušný orgán
• normálny nález v kostnej dreni
Extranodálne lymfómy podľa rôz-
nych autorov tvoria až do 40 % všetkých
lymfómov, pričom však ich výskyt v pľú-
cach sa uvádza okolo 5 % (5), na pleure je
ešte zriedkavejší.
Vo všeobecnosti sa uvádza, že mal-
tómy v pľúcach prevažujú u mužov, častej-
šie sa vyskytujú nízkomalígne formy, majú
vzťah ku folikulárnej bronchiolitíde (BALT),
častá je koincidencia so Sjögrenovým syn-
drómom.
Opis prípadu
Ide o 61-ročného pacienta prijaté-
ho na Oddelenie pľúcnych chorôb s anam-
nézou mesiac trvajúceho nechutenstva,
schudnutia 16 kg v priebehu tohoto me-
siaca, postupne sa vyvíjajúcej a zhoršujú-
cej dýchavice, bolestí vpravo na hrudníku
prevažne pichavého charakteru, posledný
týždeň intolerancia vodorovnej polohy
pre dýchavicu. Z osobnej anamnézy - lieče-
ný na ischemickú chorobu srdca a dolných
končatín, pacient bol po femoropopliteál-
nom a femorokrurálnom bypasse, po
aortokoronárnom bypasse, alergická
anamnéza negatívna, nefajčiar posledných
15 rokov, pacient užíval chronicky antikoa-
gulačnú liečebu Pelentanom. 12 rokov pra-
coval ako baník v hnedouhoľných baniach
v podzemí.
Objektívny nález
• hlava - nález fyziologický
• krk - lymfatické uzliny nehmatné
• štítna žľaza nezväčšená
• jugulárne vény primerane naplnené,
hrudník - bez deformít, jazva po stred-
nej torakotómii
• poklop plný jasný vľavo, vpravo od
uhla lopatky bazálne skrátený,
• dýchanie vezikulárne čisté vľavo, vpra-
vo nad poklopovým stemnením výraz-
ne oslabené až nepočuteľné
• srdce - akcia pravidelná, 70/min, TK
120/60
• brucho - palpačne priehmatné, nebo-
lestivé, bez peritoneálneho dráždenia
• pečeň a slezina nezväčšené, tapotte-
ment obojstranne negatívny
• d. končatiny - bez opuchov, lýtka voľné
Na príjmovej rtg snímke zatienenie
dolného a čiastočne stredného poľa vpra-
vo s ostrou vodorovnou kraniálnou hrani-
cou.
J. Kubík
Oddelenie pľúcnych chorôb NsP Prievidza so sídlom v Bojniciach, prim. MUDr. Šlapák
Súhrn: Zmeny v náhľade na imunitný systém viedli ku zmene pohľadu na ochorenia
lymfoproliferatívneho systému. Významným je objavenie lymfatického systému
združeného so sliznicami. V posledných rokoch došlo aj ku zmene klasifikácie malígnych
ochorení tohoto systému. V tejto práci prezentuje autor pacienta s pomerne vzácnou
etiologickou príčinou pleurálneho syndrómu. Išlo o 61 ročného pacienta, u ktorého bol
diagnostikovaný ako prvý prejav difúzneho veľkobunkového B - bunkového malígneho
lymfómu pleurálny syndróm. Diagnóza bola stanovená na základe cytológie punktátu,
pomocnými kritériami boli extrémne hodnoty LD a ADA v pleurálnou punktáte. Pacient
exitoval rok od objavenia sa prvého prejavu ochorenia, pleurálneho výpotku, na
progresiu ochorenia, a to aj napriek podanej onkologickej liečbe.
Kľúčové slová: prvý prejav, pleurálny syndróm, MALT lymfóm
Pleural syndrome - the first manifestation of a diffuse large-cell B cells
malignant lymfoma
Abstract: Changes in the view of the immune system lead towards the change of the view
of diseases of the lymfoproliferative system. Exploreration of Mucosae Associated Lymfoid
Tissue system is important. During the last years, there was the change in classification of
malignant diseases of this system. In this case report, the author presents a patient with a
rare etiologic cause of pleural syndrome. It was a 61 years old patient, who was diagnosed
with pleural syndrome as the first manifestation of a diffuse large - B - cells malignant
lymfoma. The diagnosis was set up on the base of cytology of pleural fluid, the helpful
criteria were the extreme values of LD and ADA in pleural fluid. The patient died one year
after the first manifestation of the disease, pleural syndrome, because of progression of
the disease in spite of administered oncological therapy.
Key words: first manifestation, pleural syndrome, MALT lymfoma.
za výbor sekcie: Vyšehradský RobertKlinika TaPCH JLF UK a MFN, Kollárova 2, 036 59 Martintel: 0842 4203224, fax: 0842 4133950e-mail: vysehr@sco.medicalh.sk
predseda MUDr. Imrich Mucska 36 hlasov
1. podpredseda MUDr. Viliam Donič, CSc. 36 hlasov
2. podpredseda MUDr. Robert Vyšehradský, PhD. 38 hlasov
tajomník MUDr. Ján Hronec 35 hlasov
člen za otorhinolaryng. spoločnosť MUDr. Tibor Bárta 35 hlasov
člen za pediatr. spoločnosť Doc. MUDr. Janka Jakubíková, CSc. 29 hlasov
člen Doc. MUDr. Miloš Tatár, CSc. 25 hlasov
VOĽBYVOĽBY do výboru Sekcie spánkovej medicínypri Pneumoftizeologickej spoločnosti SLS
Novozvoleným členom výboru želáme veľa síl do práce prospešnejpre rozvíjajúci sa odbor a ďakujeme všetkým členom sekcie, ktorí svojím hlaso-vaním umožnili úspešný priebeh volieb. Prípadní ďalší záujemcovia o členstvo vSekcii spánkovej medicíny môžu zaslať voľne štylizovanú prihlášku na nižšieuvedenú adresu.
Dovoľujeme si informovať všetkýchčlenov Pneumoftizeologickej spoločnosti SLS, žena rozhraní februára a marca 2001 prebehli me-dzi členmi novovzniknutej Sekcie spánkovej me-dicíny pri Pneumoftizeologickej spoločnosti SLSprvé korešpondenčné tajné voľby do výborusekcie. Volebná komisia obdržala 38 vyplne-ných volebných lístkov. Podľa výsledkov voliebbol zostavený výbor sekcie s týmto zložením:
Pleurálny syndróm Pleurálny syndróm prvý prejav difúzneho veľkobunkového
B-bunkového malígneho lymfómuKazuistika
graf č. 9: Hladina ACE pred liečbou
(norma: 1,92 - 6,8 mckat/l)
6,15
7,27,07
5,6
6,1
6,6
7,1
7,6
1 2 3
Pri
emer
v m
ckat
/lgraf č. 10: Hladina Ca v sére pred liečbou
(norma: 2,02 - 2,60 mmol/l)
2,41 2,41
2,36
2,332,342,352,362,372,382,39
2,42,412,42
Pri
emer
v m
mo
l/l
1 2 3
graf č. 11: Hladina Ca v moči /24 h
(norma: 2,50 - 7,50 mmol)
4,724,30
5,33
0
1
2
3
4
5
6
Pri
emer
v m
mo
l
1 2 3
graf č. 12: Klinické hodnotenie
9
5
1
1314
10
0
2
4
6
8
10
12
14
16
Regresia Stabil. Progres.
Po
čet
pac
ian
tov
1 1
ospravedlňujeme sa za chybné označenie
grafu v článku E. Rovenský, P. Krištúfek:
Sú dôvody pre transformáciu
pneumoftizeologických zariadení na
Slovensku?
V grafe č.7 má byť správny názov
„Hospodársky výsledok na 1 ošetrovací deň
v Sk, analýza za rok 1998”
Erratum
24
Re
sp
iro2
00
1
25
Re
sp
iro
20
01
Laboratórne vyšetrenia
• FW 88/100
KO: Hb 11,5 g/l , Ery 3,7 x 106 /ul,
Leu 5,8 x 103/ul, Htk 34,8 %, Tr 333/ul.
Biochémia
• kreatinín 99,3 umol/l
• urea 7,6 mmol/l
• glykémia 4,9 mmol/l
• kyselina močová 612,6 umol/l
• bielkoviny celkové 65 g/l
• bilirubín celkový pod 21 umol/l
• ALT 0,20 ukat/l
• AST 0,57 ukat/l
• GMT 0,37 ukat/l
• ALP 1,52 ukat/l
• AMS 0,79 ukat/l
• cholesterol 3,0 mmol/l
• LD 14,6 ukat/l
• kalium 5,3 mmol/l
• mukoproteíny 60 mg/l
Quick 54% (INR 1,51), kontrolný 72% (INR
1,16)
moč pH 6, chemicky negat.,
robené USG pleurálnej dutiny - potvrdená
tekutina, pod USG kontrolou zavedený pig
tail perkutánnou Seldingerovou metódou.
Odsaté 560 ml slamovožltej tekutiny s
hustotou 1018. Celkovo odsaté 1400 ml
tekutiny.
Biochémia výpotku:
• Rivalt. pozit.
• glukóza 4,2 mmol/l
• bielkoviny celkové 43,76 g/l
• cholesterol 1,9 mmol/l, LD 78,8 ukat/l !,
išlo o exsudát při použití kritérii podľa
Lighta. Kultivačne na nešpecifickú flóru
exsudát negatívny (POS), mikroskopicky a
kultivačne na BK exsudát negat.
Adenozíndeamináza vo výpotku:
• celková 240,5 nkat/l !
• ADA2 izoenzým 62,8 ukat/l
cytológia exsudátu:
Punktát tvorený aktivovanými mezotelia-
mi a malígnymi bunkami, i viacjadrovými,
neutrofilmi. Suspektný malígny lymfóm.
Konzultujeme s Centrom pre ochorenia
krvotvorby.
CT pľúc u pacienta negatívne, po
odsatí tekutiny bez nálezu infiltrátov v
pľúcach a na pleure, bez zväčšenia media-
stinálnych LU. MX II negat.
Výsledok konzultačného vyšetrenia:
Obraz vysokosuspektný z maligni-
ty, najskôr B-NHL („primary diffusion ML
of serous membrane“ susp.).
Po oddrénovaní tekutiny drenáž
zrušená na 4. deň. Pacient prepustený na
6. deň hospitalizácie do starostlivosti he-
matológa, v celkovo zlepšenom stave.
Následne v priebehu ďaľších me-
siacov u pacienta dodiagnostikované ocho-
renie ako difúzny veľkobunkový B-bun-
kový ML. Postupne v priebehu mesiacov
diagnostikované aj postihnutie tenkého
čreva (biopticky potvrdené), krčnej lymfa-
tickej uzliny a kostnej drene, biopticky ove-
rené. Pacient vzhľadom na tieto nálezy
hodnotený ako IV. štádium ochorenia (di-
seminácia), podľa IPI skóre s vysoko ne-
priaznivou prognózou. Pacient približne
rok od diagnózy prvého prejavu ochore-
nia napriek podanej chemoterapii umiera
na progresiu ochorenia.
Diskusia
U nášho pacienta išlo o dosť vzác-
ny prípad, kedy sa lymfóm najprv manifes-
toval ako pleurálny syndróm. Pleurálny
výpotok sa u týchto ochorení zväčša obja-
vuje v pokročilejších štádiách, resp. pri
masívnom postihnutí mediastinálnych uz-
lín, kedy je dôsledkom nedostatočného od-
toku lymfy. Naopak primárne lymfómy
pleury alebo primárne pleurálne syndró-
my pri lymfómoch bez evidentného po-
stihnutia lymfatických uzlin mediastína,
bez infiltrátu v pľúcach a na pleure sú veľ-
mi vzácne. V literatúre sa uvádzajú skôr ka-
zuistické prípady, resp. malé súbory pa-
cientov počas niekoľkoročného sledova-
nia. Náš pacient bol diagnostikovaný na
základe cytológie punktátu, čo je tiež me-
nej časté. V štúdii z 1992 roku sa uvádza
počas 7 rokov pozorovania len 19 pacien-
tov s pleurálnym výpotkom pri NHL, z toho
len dvaja mali pozitívnu cytológiu punktá-
tu, traja mali pozitívnu necielenú biopsiu
pleury. Osem z jedenástich boli diagnosti-
kovaní na základe imunofenotypizácie
lymfocytov. Sedem z deviatich mali torako-
skopiu a jeden torakotómiu. Lymfatické
tkanivo na pleure bolo nájdené u 17 pa-
cientov z 19 (1). Podobne v roku 1996 sa v
inej šúdii uvádza 7 prípadov primárneho
lymfómu seróznych membrán, z toho 5 bo-
lo B - bunkových a 2 T - bunkové, cytológia
punktátu bola pozitívna u všetkých B ty-
pov, pričom pacienti mali rozsiahly výpo-
tok bez prítomnosti masy lymfatického
tkaniva na pleure (2). Niektorých autori,
uvádzajú združenie niektorých typov lym-
fómov s herpes vírusovou infekciou (po-
dobne ako u Kaposiho sarkómu), a častejší
výskyt u AIDS. Napr. v roku 1996 sa objavi-
la štúdia, ktorej v 15 z 19 lymfómov spoje-
ných s pleurálnym syndrómom bolo zdru-
žených s herpes vírusovou infekciou
(KSHV/HHV-8). Lymfómy negatívne na
herpes vírusy vykazovali morfológiu Bur-
kittovho lymfómu alebo jemu podobnú
morfológiu. Lymfómy pozitívne na KSHV
boli morfologicky zaradené medzi veľko-
bunkový imunoblastický lymfóm a veľko-
bunkový anaplastický lymfóm. 13 z 15 pa-
cientov z týmito lymfómami boli HIV po-
zitívni a všetci boli homosexuáli. V 14 prí-
padoch z 15 bol pleurálny syndróm ini-
ciálnym prejavom. Označili ich ako „prima-
ry effusion lymfomas“, ako pravdepodob-
ne v budúcnosti možno samostatnú skupi-
nu lymfómov (3).
Obrázok č.1: RTG hrudníka pri prijatí pacienta na oddelenie Obrázok č.2: RTG hrudníka po drenáži (pred odstránením drénu)
Z uvedeného vyplýva, že lymfómy
sú vzácnejšie ochorenia v rámci diferen-
ciálnej diagnostiky pleurálneho syndró-
mu ako prvotného prejavu, treba však na
ne myslieť, a to hlavne u pacientov HIV po-
zitívnych. Ako ukazujú štúdie, histológia je
väčšinou nevyhnutná k diagnóze, keďže
cytológia býva málokedy pozitívna. Pri-
tom častejšie bývajú B bunkové typy, T
bunkové sú veľmi vzácne. Náš pacient bol
cytologicky diagnostikovaný z punktátu,
čo je tiež menej časté, ako významnejšie
pomocné ukazovatele nám poslúžili aj hla-
diny LD a ADA vo výpotku, ktoré v našom
prípade dosahovali extrémne hodnoty a
boli prejavom vysokej aktivity lymfatické-
ho tkaniva, čo nás upozorňovalo na mož-
nosť malignity lymfoproliferatívneho
systému.
Z ďaľších nevyhnutných násled-
ných vyšetrení sme realizovali CT pľúc, os-
tatné ako punkcia kostnej drene, vyšetre-
nie GIT-u, histológia periférnej lymfatickej
uzliny apod., sa už diali ambulantne, res-
pektíve ich organizoval špecialista hema-
tológ, podľa toho ako sa objavovali postup-
ne nové príznaky progresie ochorenia.
Záver
Pleurálny syndróm sa objavuje u
lymfómov, hlavne typu MALT, zriedkavej-
šie ako prvý prejav, častejšie sa s ním však
stretneme pri progresii ochorenia, leuke-
mizácii. V diferenciálnej diagnostike pleu-
rálneho syndrómu však musíme myslieť aj
na tieto ochorenia. Často však ich diagnos-
tika vyžaduje použitie aj invazívnych chi-
rurgických metód, najmä ak nie je pozitív-
na cytológia pleurálneho výpotku.
Literatúra.
1. Celikoglu., F., Teirstein., AS., Krellenstein., DJ.,
Strauchen., JA. : Pleural effusion in non-Hod-
gkin’s lymphoma. Chest 101, 1992, č. 5,
1357-60.
2. Jones., D., Weinberg., DS., Pinkus., GS., Ren-
shaw., AA. : Cytologic diagnosis of primary se-
rous lymphoma. Am. J. Clin. Pathol. 106, 1996
č. 3, 359-64.
3. Nador., RG., Cesarman., E., Chadburn., A.,
Dawson., DB., Ansari., MQ., Said., J., Knowles.,
DM.: Primary effusion lymphoma: a distinct
clinicopathologic entity associated with the
Kaposi’s sarcoma - associated herpes virus.
Blood, 88, 1996, č. 2, 645 - 56.
4. Plank., L.: Klasifikácia non-Hodgkinových ma-
lígnych lymfómov (NHL) a lymfatických leu-
kémii (LL) podľa SZO - stav k roku 1999. He-
matológia a transfuziológia , 3/1999.
5. Votava., V., Homolka., J.: Primární lymfoproli-
ferativní onemocnění plic. Stud. Pneumol. Et
Phtiseol., 60, 2000, č. 6., s. 250 - 253.
Internet v súčasnosti obsahuje ob-
rovské množstvo informácií (desiatky milió-
nov strán) zaoberajúcich sa alebo súvisia-
cich s medicínou a samozrejme aj s pneu-
mológiou. Ako nájsť v tomto obrovskom
množstve tie informácie, ktoré nás zaujíma-
jú a ktoré potrebujeme? Vo všeobecnosti je
možné použiť nasledovné možnosti:
1. Vyhľadávacie systémy
2. Informačné superzdroje
3. Cielené adresy so špecifickým zamera-
ním podľa oblasti záujmu
1. Vyhľadávacie systémy
Základným prostriedkom hľadania
informácie je vyhľadávací systém (search
engine) - textový vyhľadávač alebo sieťový
adresárový zoznam (web directory). Adresá-
re obsahujú kategorizovaný zoznam jednot-
livých stránok, ktoré boli pridané a zatrie-
dené ručne - t.j. pracovníkmi spoločnosti
prevádzkujúcej adresár. Pri vyhľadávaní v
adresároch po zadaní hlavnej kategórie na-
sleduje zadávanie ďalších podkategórií, až
sa dopracujeme k hľadaným stránkam. Tex-
tové vyhľadávače sú postavené na špeciál-
nych programoch („spiders“, „webcraw-
lers“, „searching robots“) ktoré prehľadá-
vajú „celý“ internet. Tieto programy umož-
ňujú počítačovú plnotextovú analýzu a in-
dexáciu obsahu stránok s kontinuálnou ak-
tualizáciou získaných databáz. Inými slova-
mi, kontinuálne prehľadávajú internet a ka-
talogizujú každé slovo každého nájdeného
dokumentu. Pri tomto spôsobe hľadania po
zadaní vyhľadávaných slov získame v prie-
behu sekúnd zoznam stránok a dokumen-
tov, ktoré ich obsahujú. Obidva spôsoby vy-
hľadávania majú klady aj zápory. Adresáre
poskytnú obyčajne spoľahlivé adresy, ale v
menšom množstve a s istotou nezachytia
všetky relevantné stránky. Textové vyhľadá-
vače poskytnú naopak všetky adresy, avšak
s istotou zachytia aj to, čo nie je relevantné,
často vo veľkom množstve. Pri vhodnom
použití špecifikácie hľadania (napr. použi-
tie úvodzoviek pri použití fráz, termínov
AND, NOT, OR...) sa však spoľahlivo dopra-
cujeme k hľadaným informáciám (1-4). Niek-
toré bežne používané vyhľadávacie systémy
a ich adresy sú uvedené v tab.1. Ich charak-
teristiky, podobne ako charakteristiky v ďal-
šom texte uvádzaných informačných zdro-
jov, možno nájsť v literatúre (1-6) alebo aj
priamo na ich vlastných internetových ad-
resách (obyčajne v časti „About us“).
•• Yahoo! Inc. je globálny navigačný
servis umožňujúci prístup k informáciám (a
zábave) na internete. Využíva reálnych ľudí
(nie robotizované systémy) na prehľadáva-
nie a katalogizovanie internetu. Snahou
Yahoo! je zamerať sa na vybraný kvalitný
obsah a jeho usporiadanie logickým spôso-
bom. Nepokrýva teda celú sieť. Z praktické-
ho hľadiska je vhodné začať hľadanie skôr s
pomocou Yahoo! alebo iného podobného
P. Beržinec
Vysokošpecializovaný odborný ústav TaRCH Nitra-Zobor
riaditeľ: MUDr. Š. Petríček, MPH
Súhrn: Na internete sú milióny stránok venovaných medicíne a pneumológii. K
vyhľadaniu potrebných informácií je možné použiť vyhľadávacie systémy alebo
špecifické adresy. V stručnom prehľade sú uvedené charakteristiky niektorých
významnejších vyhľadávacích systémov, medicínskych informačných superzdrojov a
špecifických internetových adries zameraných na pneumológiu.
Kľúčové slová: internet, pneumológia, informácie
Pulmonology on the Internet - Information and search for them
Summary: There are millions of pages aimed at medicine and pulmonology on the
Internet. Possibilities for finding the needed information include using the search engines
or the specific addresses. Characteristics and addresses of some of the more important
search engines, medical megasources, and specific Web sites aimed at pulmonology are
given in the brief overview.
Key words: Internet, pulmonology, information.
PneumológiaPneumológiaInformácie a ich vyhľadávanie na Internete
26
Re
sp
iro2
00
1
27
Re
sp
iro
20
01
adresára (Magellan, Look-Smart, Galaxy...)
než s pomocou plnotextového vyhľadávača
selektovať z obrovského množstva ponúk.
•• GO! sa charakterizuje ako „Leading
World Wide Web Search Engine“ - umožňuje
hľadať predmety záujmu, názvy, špecifické
stránky alebo prepojenia na stránky.
•• Excite so svojou originálnou paten-
tovanou vyhľadávacou technológiou v polo-
vici r. 2000 pokrýval približne 50 miliónov
selektovaných stránok.
•• Lycos (Terra-Lycos) - „Personal Guide
to the Internet“ - umožňuje vyhľadávanie s po-
užitím kategórií. HotBot - podľa reklamného
sloganu. Consistently rated #1 je efektívny pl-
notextový vyhľadávací systém, ktorý v súčas-
nosti ponúka Lycos ako „second opinion
search“ na porovnanie svojich výsledkov.
•• AltaVista je veľmi obsiahly plnotex-
tový vyhľadávací systém. Pravdepodobnosť
nájdenia hľadaného je vysoká, potrebná je
však presnejšia špecifikácia vyhľadávania.
•• Google je novší systém (z r. 1998) s
patentovanou technológiou Web Search (TM).
Ponúka rozsiahle porovnanie výsledkov
vyhľadávania s inými systémami: AltaVista,
Excite, Deja, Infoseek (GO!), HotBot, Lycos,
Yahoo!.
•• MetaCrawler je vyhľadávací systém,
ktorý zadáva otázky iným vyhľadávacím
systémom a sériou algoritmov nachádza
relevantné odpovede aj s vyhodnotením.
V súčasnosti existuje niekoľko sto-
viek vyhľadávacích systémov. Spoločnosti,
ktoré vlastnia najvýznamnejšie z nich, ope-
rujú prakticky celosvetovo a zabezpečujú pre-
hľadávania v desiatkach jazykov (napr. Ly-
cos -Terra vo vyše 40, z toho 12 európskych,
Google v 26 jazykoch). Zo systémov operu-
júcich z Európy možno spomenúť Zeed
Search (UK), WEB.DE (NSR) a Voila (FR).
Pri praktickom vyskúšaní vyhľadá-
vacích systémov zameranom na informácie
o rakovine pľúc - „lung cancer“ získame nap-
ríklad v GO! za menej ako 1 sekundu odka-
zy na 16 webových stránok zoradených pod-
ľa ratingu a na viac ako 1 milión dokumen-
tov. Podobný výsledok docielime v Google.
Yahoo! (v súčasnosti využívajúci technoló-
giu Google) poskytne odkazy na 29 stránok
a 142 000 dokumentov, Magellan: TOP 10 a
ďalších 577 505 dokumentov, About: TOP
10 a 763 ďalších, MetaCrawler: adresy 18
vybraných stránok. Z európskych vyhľadá-
vačov: WEB.DE pri hľadaní informácií na
slovo „Lungen-krebs“ - 3 486 webových strá-
nok, Voila na „cancer du pulmon“ - 50772
odkazov. Obyčajne postačuje využiť niekoľ-
ko prvých výstupov, ktoré bývajú zoradené
podľa významu (ratingom, počtom, v kto-
rom sa hľadané slová/slovné spojenia
vyskytujú v prehľadávanom texte a pod.).
2. Informačné superzdroje
Inou možnosťou vyhľadania infor-
mácií je využitie špeciálnych informačných
„superzdrojov“. Tie, ktoré sú venované me-
dicíne, obyčajne ponúkajú vlastné vyhľadá-
vacie systémy, vstupy do MEDLINE, veľké
množstvo informácií nielen pre zdravotníc-
kych profesionálov, ale aj pre pacientov,
prepojenia na iné informačné zdroje - ad-
resy... V tab. 2 sú uvedené adresy niekto-
rých medicínskych informačných super-
zdrojov, v tab. 3 niektoré adresy s voľným
(bezplatným, prípadne vyžadujúcim iba re-
gistráciu) vstupom do MEDLINE. Okrem
superzdrojov z USA, ako sú Doctor’s Guide,
Medscape, Medical Matrix, Virtual Hospital
a niektoré iné, je špičkový švajčiarsky HON -
Health on the Net. Zaujímavé sú aj Deuts-
ches Medizin Forum (www.medizinforum.-
de) alebo britský UK Health Centre (www.
websearch.com.au/uk). Na Slovensku bol ne-
dávno úspešne uvedený Doktor.sk. Obyčaj-
ne je prítomná možnosť voľby Respiratory
Medicine, Pulmonary Medicine (alebo po-
dobného termínu) ako oblasti záujmu. Pre-
hľadanie obsahu je rýchle a môže byť efek-
tívnejšie ako použitie všeobecných vyhľadá-
vacích systémov. V niektorých prípadoch sú
superzdroje spoplatnené (napr. WebMD)
alebo s obmedzeným vstupom (napr. PON -
Physicians’ Online Network). Ako príklad
možností voľného (po registrácii) informač-
ného superzdroja sú na hlavné ponuky
Doctor’s Guide. Koncom roku 2000 Doc-
tor’s Guide zaznamenával denne jeden mi-
lión návštev realizovaných zo 127 krajín.
3. Cielené adresy
Výber z adries významných infor-
mačných zdrojov špecificky zameraných na
pneumologickú problematiku alebo proble-
matiku úzko súvisiacu s pneumológiou je
uvedený v tab. 4. Vo všeobecnosti je veľká
časť informácií voľná, časť je dostupná iba
po registrácii alebo splnení niektorých
iných podmienok.
•• American College of Chest Physicians
poskytuje prehľad o svojich aktivitách, vzde-
lávacie programy pre lekárov, 20 smerníc
alebo konsenzov z rôznych oblastí pneumo-
lógie, informácie pre pacientov, abstrakty ča-
sopisu Chest od r. 1973 (s heslom je do-
stupný kompletný text od r. ‘94) atď.
•• Na stránkach American Thoracic So-
ciety je možné nájsť okrem iného aj plný
text American Journal of Respiratory and
Critical Care Medicine od r. 1997 (voľne do-
stupný po uplynutí 12 mesiacov - z aktuál-
nych čísel sú uvoľnené/bezplatné iba obsa-
hy a abstrakty).
•• Cez AsmaNet (Asthma on the Net) ší-
ri informácie pokrývajúce celé spektrum
astmológie InterAsma - nezávislá medziná-
rodná organizácia. Informácie sú vo fran-
cúzštine a v angličtine.
•• Asthma Information Center je ne-
meckého pôvodu a názov signalizuje zame-
ranie. British Thoracic Society poskytuje pl-
né texty všetkých svojich smerníc publiko-
vaných od r. 97 a rad ďalších informácií.
•• CDC (Centers for Diseases Control
and Prevention) Division of Tuberculosis po-
krýva celú problematiku tuberkulózy. Do-
stupné sú plné texty vyše 30 smerníc, pre-
pojenia na ďalšie adresy so zameraním na
problematiku tuberkulózy, informácie pre
návštevníkov atď.
•• Stránky Die Deutsche Atemwegsliga
umožňujú pohľad na nemeckú pneumoló-
giu, ponúkajú okrem iného texty smerníc
vypracovaných jednotlivými expertnými
skupinami, zoznam pneumologických cen-
tier v NSR, prepojenia na ďalšie adresy.
•• European Respiratory Society po-
skytuje informácie o svojich aktivitách a rad
ďalších informácií zaujímavých hlavne pre
členov spoločnosti.
•• GINA (Global Initiative for Asthma -
spoločný projekt National Heart, Lung and
Blood Institute, NIH a WHO) okrem svojich
informácií poskytuje prepojenia na kľúčové
„príbuzné“ adresy.
•• International Union Against Tuber-
culosis and Lung Disease má kvalitné strán-
ky obsahujúce The International Journal of
Tuberculosis and Lung Disease (od r. 1997),
odporúčania zamerané na liečbu v „low
income countries“, IUATLD Newsletter,
informácie o vedecko-vzdelávacích aktivi-
tách a ďalšie.
•• National Jewish Medical and Re-
search Center v Denveri je pokladaný za naj-
lepšie centrum v USA zamerané na pľúcne
choroby (vrátane autoimúnnych ochorení,
astmy, tuberkulózy, rakoviny pľúc ...).
•• National Jewish Respiratory Medici-
ne Online poskytuje prehľad o jeho aktivi-
tách s výborným spracovaním informácií
pre verejnosť a pacientov.
•• Stránky WHO Global TB Progra-
mme obsahujú komplexné informácie o
tuberkulóze, WHO stratégie zamerané na pre-
venciu a liečbu tbc, správy pre tlač, samoz-
rejmosťou sú prepojenia na ďalšie adresy.
•• Informácie z nášho Národného ús-
tavu TaRCH sú porovnateľné kvalitou svoj-
ho spracovania a svojím obsahom so zahra-
ničnou konkurenciou a ich návštevu možno
jednoznačne odporúčať.
Uvedený výber je iba malou ukážkou.
Takmer v každej z uvedených adries sú však
prepojenia na ďalšie významné informačné
zdroje zamerané podobným smerom a tak
sa vlastne otvára prístup k obrovskému
množstvu informácií.
Záverom upozornenie:
Informácie z internetu a ich dôvery-
hodnosť musia byť posudzované opatrne
(5,6). Vždy je dobré zistiť, kto je za infor-
máciami - overiť autorov, dôvod, prečo boli
informácie poskytnuté, dátum ich uverejne-
nia, poslednej modifikácie, a rozumné je po-
tvrdiť validitu získanej informácie z iných
zdrojov. Ďalšie informácie o dôveryhodnos-
ti a posudzovaní informácií na internete je
možné nájsť na adresách
www. hopetillman.com/findqual.htm
a www. library.ucla.edu/libraries/college/
help/critical/discipline.htm.
Tab. 1: Adresy niektorých vyhľadávacích systémov
About ...............................................................................................................................www.about.comAltaVista .....................................................................................................................www.altavista.comMagellan ....................................................................................................................www.mckinley.comExcite ...............................................................................................................................www.excite.comGalaxy ......................................................................................................................www.tradeware.comHotBot............................................................................................................................www.hotbot.comMetaCrawler........................................................................................................www.metacrawler.comLycos..................................................................................................................................www.lycos.comGO! .........................................................................................................................................www.go.com Voila .......................................................................................................................................www.voila.frGoogle............................................................................................................................www.google.comWEB.DE..................................................................................................................................www.web.deYahoo! .............................................................................................................................www.yahoo.comZeedSearch .....................................................................................................................www.zeed.co.uk
Tab. 2: Niektoré superzdroje medicínskych informácií
Doctor’s Guide..........................................................................................................www.main.pslgroup.comMedscape............................................................................................................................www.medscape.comHealth Center ..............................................................................................................www.health-center.comMedWeb ....................................................................................................................www.medweb.emory.eduHealth Gate.......................................................................................................................www.healthgate.comNational Institutes of Health .......................................................................................................www.nih.govMDLinx.....................................................................................................................................www.mdlinx.comVirtual Hospital................................................................................................................................www.vh.orgMedical Matrix ..................................................................................................................www.medmatrix.orgHealth on the Net............................................................................................................................www.hon.chMedMark ..............................................................................................................................www.medmark.orgDoktor.sk......................................................................................................................................www.doktor.sk
Tab. 3: Voľné vstupy do Medline
Doktor.sk ...........................................................................................................................www.doktor.skHealth Gate.............................................................................................................www.healthgate.comHealthWorld ..................................................................................................................www.healthy.netMedical World Search ............................................................................................www.mwsearch.comMedscape .................................................................................................................www.medscape.comMedMark ....................................................................................................................www.medmark.orgThe National Library of Medicine..............................................................................www.nlm.nih.gov
Tab. 4: Niektoré adresy so špecifickým zameraním
American College of Chest Physicians.....................................................................www.chestnet.orgAmerican Thoracic Society.........................................................................................www.thoracic.orgAsmaNet......................................................................................................................www.asmanet.comAsthma Information Center.............................................................................www.mdnet.de/asthmaBritish Thoracic Society.................................................................................www.brit-thoracic.org.ukCDC Division of Tuberculosis..........................................................................www.cdc.gov/nhcstp/tbDie Deutsche Atemwegsliga...............................................................................www.atemwegsliga.deEuropean Respiratory Society ......................................................................................www.ersnet.orgGlobal Initiative for Asthma.................................................................................www.ginasthma.comInternational Union Against Tuberculosis and Lung Disease ...................................www.iuatld.orgNárodný ústav TaRCH ...................................................................................................www.nutarch.skNational Jewish Respiratory Medicine Online..................................................................www.njc.orgWHO Global TB Programme ......................................................................................www.who.int/gtb
Literatúra:1. Bryson, M.D., Ingebresten, M.: The physician’s
guide to Internet Explorer. American Medical Association, Chicago, USA, 1999, 145 s.
2. Drda, V., Bína, F., Drda, M.: Internet krok za krokem. Praha, IDG Czech, a.s., 2000, 48 s.
3. Levine, R.J., Baroudi, C., Levine Young, M.: The Internet for dummies. Medsite. com edition. IDG Books, Foster City, USA, 2000, 54 s.
4. Blaney, D.W., Goldstein, D., Hubbard, S., Easton, R.J.: ASCO Medical Informatics - Symposium hi-lights. ASCO, New Orleans, USA, 2000, 360 s.
5. Bingham, C.: Peer review on the Internet: a better class of conversation. Lancet, 1998, 351 (suppl. I): 10-14
6. Lomax, E.L.: Finding and evaluating medical and health information on the Internet. A beginner’s reference. Health Care on the Internet, 1999, 3: 41-52
28
Re
sp
iro2
00
1
29
Re
sp
iro
20
01
ATROVENT
Eu t aná z i aEu t a ná z i a
Eutanázia (z gréckeho slova eutha-natos - dobrá smrť) je v praxi uskutočňova-né bezbolestné ukončenie života ľudí, kto-rí trpia nevyliečiteľnou, bolestivou alebozúfalosť vyvolávajúcou chorobou, alebotelesnou chybou (3). Považuje sa za pasív-nu - ak sa neposkytne primeraná starostli-vosť (napr. zastavením podávania pre ži-vot dôležitých liekov), za aktívnu - ak idevyslovene o ukončenie života (napr. smr-tiacou injekciou). Jednou z najsmutnejšíchje tzv. rodinná eutanázia - ak chorí, väčši-nou osoby vyššieho veku, zomierajú nalôžkových oddeleniach predčasne, opuste-ní svojimi najbližšími príbuznými.
V poslednom čase sa v súvislosti seutanáziou objavil pojem distanázie (1) -život udržiavaný pripojením chorého naprístroje zabraňujúce ukončenie života pri-rodzeným spôsobom. Tento pojem nepria-mo súvisí s eutanáziou, pretože je veľmiťažko rozlíšiť hranicu, kedy ešte pripojeniechorého na prístroj život zachraňuje (napr.na oddeleniach ARO). V laickej verejnostipanuje nezriedka presvedčenie, že smrťblízkeho človeka je možné vždy oddialiť.Nerealistické očakávania príbuzných vedúk žiadostiam o pokračovanie liečby, ktoráje zbytočná, lebo neprináša chorému pro-spech, ale predlžuje jeho utrpenie (2).
Eutanázia nie je iba problémomklinickej praxe, ale bez ohľadu na prísluš-nosť k lekárskemu povolaniu sa týka celejspoločnosti. Už v prvých známych lekár-skych kódexoch sa považuje život za hod-notu, ktorú treba chrániť a nesmie sa svoj-
voľne poškodzovať alebo ukončiť. Klasickágrécka medicína formulovala svoje etickézásady v tzv. Hippokratovej prísahe, ktorúmuseli zložiť kandidáti lekárskeho povola-nia a ktorá určovala základné princípy le-kárstva v tom časovom období. Zásady zo-stali platné v zásade až dodnes s malýmizmenami, podnietenými odlišným chápa-ním úlohy lekára takmer pred 3000 rokmi.Podľa prísahy sľubovali budúci liečiteliaokrem iného: „nikomu nikdy nedám liekpôsobiaci smrť, i keby mňa o to žiadal, aninikdy nikomu nedám radu tohoto druhu.Rovnako a nikdy žiadnej žene nevyvolámprerušenie tehotentstva“.
Základný princíp Hippokratovejprísahy, chrániť život za každých okolností,je zakotvený aj v dnešných sľuboch, ktoréskladajú absolventi väčšiny lekárskych fa-kúlt. Nespomína sa v nich, že by mal lekárorganizovať aj smrť alebo umieranie, na-opak, absolvent sa zaväzuje život chrániť, anie ho ukončiť v okamžiku ním stanove-nom. Inak by vlastne nahradzoval postave-nie a funkciu profesionálneho kata, ktorýpo vynesení rozsudku smrti súdom ukon-čí život odsúdeného. Je to v rozpore a nezlú-čiteľné s princípmi lekárskeho povolania.
Všetky snahy zachovať život vychá-dzajú z názoru, že ak sa nedá smrti zabrá-niť, malo by sa urobiť všetko pre to, aby bo-la milosrdná, bez duševného a telesnéhoutrpenia. Tento stáročia platný názor vy-chádzal z presvedčenia, že ľudský život jemimo hraníc ľudskej právomoci, že o jehozačiatku a konci rozhoduje autorita vyššia
ako je človek.Od konca 18. storočia sa spolu s
mohutným rozvojom prírodných vied za-čali objavovať nové názory a filozofickéúvahy o tzv. oslobodení človeka zo zajatiatradičných princípov. Aj pohľad na ľudskýživot sa začal vedecky formulovať a pokla-dať za zákonitý biologický jav, nad ktorýmmôže človek získať plnú kontrolu a maťzaňho plnú zodpovednosť. Takto došlo aj kúvahám, ktoré výrazne ožili v čase medzidvoma svetovými vojnami, či a ako zabrá-niť útrapám nevyliečiteľne chorých a omožnosti ukončiť utrpenie chorého, keďani najkvalitnejšia starostlivosť nemôžezaručiť zlepšenie jeho zdravotného stavu azmierniť jeho ťažkosti. Za jeden z podstat-ných dôvodov šírenia týchto názorov tre-ba považovať devalváciu klasických hod-nôt a morálne škody vyvolané 1. svetovouvojnou. Cena ľudského života poklesla anad tradičnými hodnotami zvíťazili požia-davky hmotného blahobytu. Postupne do-chádza, najmä vo vyvinutých krajinách, kekonomizácii zdravotnej starostlivosti anastoľuje sa otázka, či má význam investo-vať do ťažko chorého pacienta s malým vý-hľadom na uzdravenie, alebo aktívne čipasívne ukončiť jeho život (1).
Eutanázia je rozporuplný problém.Niektorí autori tvrdia, že chorý má právozomrieť na vlastnú žiadosť. Druhá skupinaodmieta aktívnu eutanáziu, ako je podaniesmrtiacej injekcie, pretože to dovoľuje člo-veku zabiť druhého človeka, ale podporujepasívnu eutanáziu prerušením podávaniaživot podporujúcej lekárskej starostlivosti(lieky, výživné roztoky a pod.) chorým,ktorí o to žiadajú. Tretia skupina odmietaaktívnu aj pasívnu eutanáziu, považuje tú-to činnosť za nemorálnu a osoby, ktoré sana tejto činnosti zúčastňujú, deklaruje zavrahov a samovrahov (4).
V Listine základných práv a slobôdschválenej v roku 1948 v Helsinkách a zno-vu prerokovanej pod záštitou OSN v roku1993 vo Viedni je uvedené, že ľudský životje hodný ochrany už pred narodením,nikto nesmie byť zbavený života a trestsmrti sa nepripúšťa. Bola však schválená ajvýnimka, podľa ktorej nie je porušenímľudských práv, ak bol niekto zbavený ži-vota podľa zákona v tej ktorej krajine. Pre-to aj dnes existuje trest smrti, umelé ukon-čenie tehotnosti a aktívna eutanázia je prí-pustná podľa platného zákona v niekto-rých štátoch sveta. Tento stav vznikol tým,že v záverečnom dokumente viedenskejkonferencie sa neprijal princíp univerzál-nosti, ale iba kompromisná formula.
Podľa rozhodnutia Najvyššieho sú-du USA z roku 1990 majú pacienti, ktoríjasne prejavia svoje prianie, právo na pa-sívnu eutanáziu. Svoje prianie môžu vyjad-riť písomne s ich overeným podpisom. V
K. Virsík1, P. Krištúfek2
predseda Etickej komisie NÚ TaRCH, Bratislava - Pod. Biskupice
1 Etická komisia Národného ústavu TaRCH v Bratislave - Podunajských Biskupiciach, vedúci prof. MUDr. Karol Virsík, DrSc.
2Klinika funkčnej diagnostiky Národného ústavu TaRCH v Bratislave - PodunajskýchBiskupiciach, prednosta prof. MUDr. Peter Krištúfek, CSc.
Súhrn: V našom odbore sa rovnako ako v celom medicínskom odvetví nemôžeme vyhnúťproblematike eutanázie, ktorá má veľa horlivých zástancov, ale aj zásadných odporcov. Doteraj-šie odborné a celospoločenské diskusie sú vedené viac v emotívnej, ako vecnej rovine a boloby naivné sa domnievať, že sa odborníci a laici zhodnú na jedinom a trvale platnom názore.Kľúčové slová: eutanázia - distanázia - Hippokratova prísaha.
Abstract: In our specialization, as well as in the whole medicine we cannot avoid the pro-blem of euthanasia, which has many strong sympathisers, but also the radical defendants.Present professional and corporate debates are guided more in the emotional than rationallevel and it would be naive to presume that all experts and laymen will be in consensus.Key words: euthanasia - dysthanasia - Hippocrates’ vow.
31
Re
sp
iro
20
01
prehlásení vyjadrujú svoje rozhodnutie,ktorý zo spôsobov starostlivosti by upred-nostnili, ak by v prípade choroby alebozranenia nevedeli vyjadriť svoje prianie olekárskej starostlivosti, keďže nebudúschopní komunikovať a toto rozhodnutiesami prijať. Jedná sa predovšetkým o roz-hodnutie nebyť resuscitovaný, čím sa ob-chádza slovo eutanázia, ktoré vyvoláva ne-priaznivé emócie.
Základné podmienky pre prípadnúaktívnu eutanáziu formulovala v roku1984 Holandská královská lekárska spo-ločnosť takto: Nevyliečiteľne chorý dušev-ne spôsobilý a dospelý človek s jednoznač-ne infaustnou prognózou, ktorý trpí ne-znesiteľnými a nezvládnuteľnými bolesťa-mi a opakovane žiada o milosrdnú smrť,môže zomrieť rukou lekára, ktorý dal celúsituáciu posúdiť ešte najmenej jednémunezávislému konziliárovi.
Jediným štátom na svete, kde bolaprechodne uzákonená aktívna eutanázia,patrilo severné teritórium Austrálie. V ro-ku 1996 tam vyšiel zákon povoľujúci leká-rom praktikovať za určitých okolností apodmienok aktívnu eutanáziu. Aj napriektomu, že sa pre tento zákon vyjadrila for-mou ľudového hlasovania väčšina obyva-teľstva územia, ešte v tom istom roku bolpozastavený a začiatkom roku 1997 bolzrušený. V krátkom období jeho platnostibol použitý iba dvakrát.
V novembri roku 2000 schváliladruhá komora holandského parlamentunový návrh zákona pod názvom Aktívnapomoc pri umieraní. Návrh, ktorý ešte mu-sí byť prerokovaný v prvej komore senátupredpokladá, že aktívna pomoc pri umie-raní má byť za určitých okolností a pod-mienok nielen beztrestná, ale vyslovenepovolená. Na rozdiel od doteraz platnéhozákona nemá byť pomoc pri umieraní po-volená na základe rozhodnutia súdu, alekomisiou expertov. Okrem dospelých ma-jú byť do rámca zákona zahrnuté aj detistaršie ako 12 rokov. Pôvodná verzia, pod-ľa ktorej by tieto deti mohli byť navrhnuténa podanie smrtiaceho jedu aj bez súhlasurodičov, bol po masívnom proteste verej-nosti zrušený.
Rozhodnutie druhej komory ho-landského parlamentu vyvolalo vo väčšineštátov Európy vlnu nesúhlasu nielen v spo-ločnosti, ale aj u zástupcov lekárskehostavu. Valné zhromaždenie parlamentuEurópskej únie prijalo veľkou väčšinouhlasov stanovisko, v ktorom poslanci zo 40krajín Európy potvrdili zákaz úmyselnéhozabitia smrteľne chorých alebo zomiera-júcich. Žiadajú zlepšenie medicínskej apsychologickej opatery o chorých a ich prí-buzných a podporu iniciatív na zriadeniehospicov (3).
Veľa ľudí má obavy z pripojenia kprístrojom a z veľkých bolestí, ktoré by vzlom stave prežívali bez psychickej aleboduševnej pomoci a akejkoľvek perspektí-vy. Tieto starosti sú iste oprávnené, alespomínaný návrh holandského zákona jefalošnou odpoveďou na daný problém. Ne-zaoberá sa iba problematikou ukončeniaživot predlžujúcich opatrení, ako je dýcha-nie pomocou prístroja, ale hovorí o aktív-nom prerušení života. Aj napriek súčasné-mu právnemu stavu v Európe by nikto ne-mal byť proti svojej vôli nútený akceptovaťtakéto rozhodnutia. Podľa názoru väčšinykritikov nie je v holandskom zákone v pra-xi zaručená podmienená dobrovoľnosť. Ni-kto nemôže zaručiť, že príbuzní nevylieči-teľne chorého člena rodiny, ktorí sa cítiapreťažení jeho ošetrovaním, alebo majúdokonca finančné dôvody, nebudú robiťnátlak, aby chorý žiadal o pomoc pri svo-jom zomieraní. Toto svoje prianie môžuvyjadriť tak presvedčivo a energicky, ženakoniec tak pacient, ako aj lekár môžupodľahnúť ich prispôsobeným argumen-tom.
Ošetrovanie smrteľne chorých pa-cientov, najmä čo sa týka liečby bolesti, do-siahlo v poslednom čase podstatný po-krok. Škoda však, že z toho neťažia všetcichorí rovnakou mierou. Paliatívna medicí-na nie je nikde v Európe dokonale vyvinu-tá a nie je to iste náhoda, že práve v Holand-sku je podľa názoru expertov na nízkejúrovni.
V problematike eutanázie sú dôle-žité aj psychiatrické aspekty. Ak u človeka(ale aj u zvierat) náhle zanikne jeho zá-kladný pud, pud sebazáchovy, ukončí svojživot vlastnými silami, alebo pomocou inejosoby. V tom okamihu nie je zodpovednýza svoj čin, lebo rozhoduje v psychickomskrate. Preto aj u nás, pokiaľ niekto vyko-ná pokus o samovraždu a prežije, je hospi-talizovaný na psychiatrickom oddelení.
Možnosti zneužitia tohoto prístupuk ťažko chorému pacientovi môžu mať ka-tastrofálne následky. Pred niekoľkými rok-mi na jednom oddelení nemocnice pre cho-rých vyššieho veku v Rakúsku bola vyko-naná viacnásobná aktívna eutanázia ošet-rujúcim personálom. V súčasnom období vBudapešti zo zištných dôvodov, zo súcitualebo uľahčenia si ťažkej práce ukončovalipacientom život tzv. anjeli smrti. V roku1993 bol v Mníchove súdený exprezidentNemeckej spoločnosti pre humánne umie-ranie (DGHS) za nedovolený obchod s kya-nidom draselným. V 131 prípadoch odpre-dal tobolku obsahujúcu spomenutý jed(9000 DM za kus) kandidátom na samo-vraždu. Všeobecne známy je prípad Dr. Ke-vorkiana z USA, ktorý sa dlhodobo zaobe-rá tzv. plánovanou smrťou. Nevyliečiteľnechorým pacientom ponúka milosrdnú
smrť formou asistovanej samovraždy. Dr.Kevorkian, prezývaný aj Dr.Smrť (Dr.Death), ručil za spoľahlivosť metódy, bolprítomný pri akte plánovanej smrti aumierajúci človek končil svoj život nielen zvlastnej slobodnej vôle, ale tiež vlastnourukou. V roku 1999 bol odsúdený na zá-klade videozáznamu, ktorý on sám odovz-dal verejnosti, aby vyprovokoval diskusius cieľom legalizovať jeho metódu. Vzhľa-dom na to, že umožnil zomrieť aj ľuďom,ktorých choroba bola vážna a dlhodobá,ale postihnutého bezprostredne neohro-zovala na živote, boli niektoré jeho rozho-dnutia kvalifikované ako vražda. Tentoprípad jasne ukazuje, aké problémové jeodlíšenie aktívnej eutanázie od úmysel-ného zabitia smrteľne chorých.
ZáverLekári a ostatní zdravotníci sa s
problematikou smrti stretávajú profesio-nálne. Ich pohľad na smrť je ovplyvňovanýcelospoločenskými zmenami a stratégioutzv. víťaznej medicíny, ktorá klasifikujesmrť človeka ako prehru a v rámci starost-livosti o chorých sa často pozornosť sústre-ďuje iba na zlyhávajúci orgán. Vďaka úrov-ni súčasnej medicíny môžeme udržať priživote množstvo chorých, ktorých pred pol-storočím čakala nevyhnutná smrť. Jedno-stranná orientácia na zápas a víťazný boj schorobou ale prináša aj negatívne sprie-vodné znaky. Nikto nie je nesmrteľný a poúspešnom predĺžení života nastupujeumieranie, ktoré by sme mali zvládnuťrovnako profesionálne a pripraviť na ne-vyhnutnú smrť aj laické okolie (2).
V poslednom čase je stále viac me-dializovaný problém eutanázie, ktorá jenajčastejšie chápaná ako milosrdné usmr-tenie na žiadosť nevyliečiteľne choréhopacienta, trpiaceho neznesiteľnými bo-lesťami. Počty naivných a horlivých zá-stancov eutanázie by sa znížili, keby pre-vládla dostatočná informovanosť o postu-poch, ktorými dnes môžeme zabezpečiťpacientom dôstojné umieranie a smrť. Pat-rí k nim predovšetkým účinná liečba bo-lesti, ale aj ostatná symptomatická liečba,duchovná, sociálna a psychologická pod-pora chorému a rodine. K paliatívnej medi-cíne nevyhnutne patria rozhovory s umiera-júcim a s ich najbližšími príbuznými o pri-rodzenej fáze ľudského života, umieraní.
Literatúra:
1. Hach, P.: Eutanazie. Prakt. lékař, 80, 2000, č.
4, s. 222-226.
2. Liese, P.: Eine falsche Antwort auf berechtig-
te Sorgen. Salzkörner, 7, 2001, č. 1, s. 2-3.
3. World Book Encyklopedia. Chicago, World
Book Inc. 1996. 431 s..
ÚTaRCH Poprad-Kvetnica ÚTaRCH Poprad-Kvetnica
80rokov 80rokov
Bronchoskopia periférnej pľúcnej lézie pod rtg kontrolou
Neinvazívna pľúcna ventilácia na JIS
Dňa 6.6. 2001 si Ústav TaRCH Kvet-
nica pripomína 80. výročie svojho založenia.
Pôvodne išlo o tuberkulózne sanatórium -
liečebňu, ktorá slúžila poistencom Čs. štát-
nej dráhy chorým na tuberkulózu. Diagnos-
tike a liečbe tbc sa venuje Ústav doposiaľ a
počas 80 rokov existencie sa tu odliečilo viac
ako 53 tisíc pacientov s tuberkulózou.
V súvislosti s meniacou sa epide-
miologickou situáciou vo výskyte tbc a pľúc-
nych chorôb na Slovensku sa za ostatné ro-
ky podstatne zmenil charakter a najmä od-
borná úroveň poskytovanej zdravotnej sta-
rostlivosti. Dnes má zdravotnícke zariade-
nie v Kvetnici štatút vysokoodborného pra-
coviska, ktoré je zamerané na komplexnú a
modernú diagnostiku a terapiu všetkých
pľúcnych chorôb vrátane tuberkulózy a ná-
dorov v súlade s potrebami odboru TaRCH.
Okrem pneumologickej a imuno-
alergologickej ambulancie, lôžkových odde-
lení TaRCH pre tbc a nešpecifické choroby s
jednotkou intenzívnej starostlivosti, je od
roku 2000 v plnej prevádzke aj oddelenie
klinickej onkológie, ktoré má dnes 20 lôžok,
poskytuje rýchlu diagnostiku, staging a che-
moterapiu pre spádovú oblasť s cca 500 ti-
síc obyvateľmi.
Prednosťou Ústavu sú vlastné, so-
lídne vybudované diagnostické pracoviská
spoločných vyšetrovacích a liečebných zlo-
žiek, ktoré spolu s nemocničným a labora-
tórnym informačným systémom významne
prispievajú k snahe o neustále zvyšovanie
kvality poskytovaných zdravotníckych slu-
žieb. K týmto cieľom, napriek limitovaným
finančným možnostiam, prispieva aj hospo-
dárske a technické vybavenie, snaha o eko-
nomizáciu, centralizáciu činností do mono-
bloku a predovšetkým zvyšovanie odbornej
erudície lekárov a ostatných pracovníkov
ústavu v Kvetnici.
32
Re
sp
iro2
00
1
33
Re
sp
iro
20
01
Niektoré medzníky histórie ústavu
1875 miesto oddychu a zábavy Poprad-
čanov, vybudované Uhorským kar-
patským spolkom
1892 kúpeľné zariadenie s návštevnos-
ťou 1500 hostí za rok (Dr. Aladár
Kern)
1904 Blumenthal má kúpeľné objekty,
poštu, telefón, konský omnibus
1916 doliečovací ústav pre ranených dô-
stojníkov armády
1920 5. júla; otvorenie - Liečebňa TBC
Kvetnica
1921 6. júna; slávnostné otvorenie - Ma-
sarykova liečebňa pľúcne chorých
zamestnancov čsl. státnej správy
železničnej v Kvetnici
1993 OLÚ TaRCH Kvetnica - samostatný
právny subjekt
1997 Ústav TaRCH Kvetnica - vysokošpe-
cializovaný OÚ
Základné údaje, rok 2000
• Pôsobnosť
celorepubliková s ťažiskom pre vý-
chodné Slovensko, najmä región Po-
prad, Spiš, priľahlé okresy
• Zameranie a hlavné úlohy
špecializovaná ústavná a ambulantná
starostlivosť
- diagnostika a terapia TBC
- komplexná dg a terapia nešp. akút-
nych a chronických chorôb pľúc a sú-
visiacich orgánov hrudníka
- onkológia, dg a chemoterapia, palia-
tívna liečba
- konziliárne služby a spolupráca s iný-
mi zdravotníckymi zariadeniami
• Lôžková kapacita 225
• Počet odliečených pacientov 1861
• Využitie lôžkovej kapacity 66 %
• Počet pracovníkov
- lekárov 19
- ostatní zdrav. pracovníci 78
- hospod.-technickí pracovníci 94
- Spolu 191
Členenie úseku liečebno - preventívnej starostlivosti
Lôžkové oddelenia Ambulancie
Nešpecifické choroby pľúc Imunoalergická
Tuberkulóza Pneumologická
Onkológia
Spoločné vyšetrovacie a liečebné zložky (SVLZ)
Biochémia Rádiodiagnostika + USG
Hematológia Funkčná kardiopulmonálna
Imunológia diagnostika
Mikrobiológia Endoskopia-bronchológia
Mykobakteriológia cytodiagnostika
Rehabilitácia a fyziatria
Aerosólová liečba
Pleurálne výkony
Hlavné investičné akcie za r. 1995 - 2000
Hospodársko - • Kuchyňa a stravovacia prevádzka
technické • Kotolňa a zateplenie časti budovy
zariadenia • Trafostanica a dieselagregát
• Kyslíková stanica
• Rekonštrukcia práčovne
• Rekonštrukcia prijím. kancelárie, čakárne
a vrátnice
• Technológia kuchyne a stravovacej prevádzky
• Technológia práčovne
• Sanitné a technologické vozidlá, 2+1
• Technológia čistiacej stanice
• Výmena elektroinštalácie v hlavnej budove
• Lôžkový výťah
Medicínska • Mikroskop, EKG, volumetrická pumpa
technika a • Endoskop-bronchofibroskop
informatika • Monitor vitálnych funkcií a servoventilátor
na JIS
• Imunochemický analyzátor, koagulometer,
laminárny box
• RTG automat, Masterlab-inovácia, sterilizátor
• Nemocničný nábytok
• Nemocničný a laboratórny informačný systém
Niektoré diagnostické vyšetrenia a výkony v r. 2000
Funkč. diagnostika Spirometria, F-V krivka 2 250
Spirometria, globálna 87
Pľ.objemy, FRC, RV, TLC 442
Difúzna kapacita, DLCO 389
Bronchomotorické testy 544
Krvné plyny, ABR 3 669
Pulzná oxymetria 611
EKG 2 596
Ergometria 34
Bronchológia Bronchoskopie 607
Biopsie, BAL, a iné výkony 1 531
Cytopatologické vyšetrenia vzoriek 1 726
Zobraz. metódy RTG 5 886
USG hrudníka a brušných orgánov 1 163
Vybrané lab. Nádorové markery NSE,CYFRA,CEA 459
vyšetrenia Mykobakteriologické vyšetrenia 10 189
Imunoalergologické vyšetrenia 12 825
19%
16%
19%10%7%
29%
Štruktúra hospitalizovaných v r. 2000
Astma
CHOPCH
Nádory
TBC
Zápaly
Iné choroby
74
67
6260 58
56
41 40
29303435
2527
3032
3536
20
40
60
80
1995 1996 1997 1998 1999 2000
dni
Vývoj priemernej ošetr. doby za r. 1995 - 2000
TBC
Priemer
Nešpec.
45 000
55 000
65 000
1996 1997 1998 1999 2000
Bilancia hospodárenia za r. 1996 - 2000
Náklady spolu
Výnosy spolu
Výnosy od ZP
Mladík Jubilantom
Ivan
Maj
erIv
an M
ajer
Vo víre dnešnej doby sa človek čoraz
zriedkavejšie zastaví sám v sebe i s priateľom
na kus reči. Niet času a vôle. Naháňame chvost,
a sami sme psom, ktorému patrí. A je to veľká
škoda a mali by sme sa spamätať.
Takto sme sa minule - pochopiteľne
iba medzi dverami - porozprávali s večne za-
mestnaným, pracovne vyťaženým a vyhľadá-
vaným, naslovovzatým odborníkom - broncho-
lógom primárom MUDr. Ivanom Majerom, CSc.
A znovu som si uvedomil, že sa vlastne
stretávame okrem schôdzí ešte snáď tak na
oslavách - a to, že takouto príležitosťou je aj
päťdesiatka Ivana Majera, ma vlastne tak tro-
chu zaskočilo. Tento mladík telom i duchom
oslavuje okrúhle jubileum, kedy má človek eš-
te veľmi, veľmi veľa pred sebou, ale súčasne
môže už bilancovať.
Sú to naozaj najlepšie roky a Ivan Ma-
jer ich naplnil. Pracovnými výsledkami, zre-
losťou, obľúbenosťou pre svoju komunikatív-
nosť, ochotu, skúsenosti, vedmosti a schop-
nosti. Je predsedom bronchologickej komisie
SPFS a - dovolím si povedať - najuznávanejším
bronchológom (teda bronchoskopistom i pľúc-
nym cytológom) na Slovensku. Je dlhoročným
členom výboru SPFS, vo voľbách doň sa opa-
kovane počtom hlasov umiestnil na popred-
nom mieste.
MUDr. Ivan Majer, CSc. sa narodil 9.
mája 1951 v Košiciach. Promoval r.1975 na Le-
kárskej fakulte Univerzity P. J. Šafárika v Ko-
šiciach. Do roku 1978 pracoval v OÚNZ v Rož-
ňave a neskôr na Rádioterapeutickej klinike v
Košiciach. Pevné základy pneumoftizeológie
získal počas takmer desaťročného pobytu v
OLÚTaRCH Nitra-Zobor, na pracovisku v Lefan-
tovciach (od r.1978 do r.1987). Potom vyhral
konkurz na miesto odborného asistenta na Ka-
tedre IVZ v Bratislave v Pod. Biskupiciach, ska-
diaľ v r. 1990 prešiel na miesto primára Endo-
skopickomorfologického oddelenia NÚTaRCH,
kde pôsobí dodnes.
Svojej pedagogickej aktivite ostal ver-
ný, počas celých 11 rokov doškoľoval a do-
škoľuje bronchológov v rámci Katedry TaRCH,
dnešnej SPAM. Roku 1994 získal vedeckú hod-
nosť kandidáta vied po obhájení práce „Bron-
chologická a cytologická diagnostika pľúcnych
ochorení so zvláštnym zreteľom na broncho-
alveolárnu laváž“. Roku 1996 získal certifikát z
pneumologickej cytopatológie na Katedre pa-
tológie SPAM. A musím dodať, že Ivan sa vo
svojej cytologickej diagnostike nezvykne mý-
liť. Naopak, rád dáva za svoje nálezy ruku do
ohňa.
Ivan Majer doposiaľ publikoval 66
prác, odprednášal 147 prednášok na vedecko-
vzdelávacích podujatiach doma i v zahraničí
(Budapešť, Yokohama - pozri predchádzajúce
číslo Respira). Primára Majera ľúbia jeho spo-
lupracovníci pre vysokú odbornosť, ústreto-
vosť a priateľskú povahu, i pacienti pre nasle-
dovaniahodný prístup a zručnosť, pre ktorú ho
ako bronchoskopistu vyhľadávajú. Vo svojej päť-
desiatke dosiahol poctivou prácou i prístupom
k životu viac, než väčšina jeho rovesníkov.
Ad multos annos, Ivan, nech Ti zdra-
vie slúži, nech Ťa ľudia nesklamú, a nech sa Ti
darí v práci i osobnom živote ako doposiaľ.
L.Chovan
hatá publikačná činnosť. Doc. Škutil publiko-
val 73 odborných prác. Z nich 20 v zahr. odb.
lematike urogenitálnej tbc. Viaceré jeho pub-
likácie majú celoštátnu prioritu. Od roku 1974
je členom Európskej urologickej spoločnosti.
Slovenská lekárska spoločnosť oceni-
la dr. Škutila zlatou medailou Za zásluhy, čest-
ným členstvom Slovenskej pneumoftizeolo-
gickej spoločnosti a Slovenskej urologickej spo-
ločnosti. Ocenenie a zhodnotenie odbornej a
pedagogickej činnosti našlo svoj odraz v meno-
vaní pedagogickou hodnosťou docenta (‘92).
Činnosť doc. Škutila však neprestala
ani odchodom do dôchodku. Od roku 1990
pracuje v Nemocnici Ministerstva obrany v
Bratislave. Čerpá z bohatých klinických skúse-
ností a neprestáva ani v publikačnej činnosti.
V roku 2000 mu vychádza v San Paolo v časo-
pise Urologia Contemporanea práca s proble-
matikou urogenitálnej tuberkulózy a v časopi-
se Medicina Militaris Slovaca práca spolu s je-
ho spolupracovníkmi o röntgenologických vy-
šetrovacích metódach urogenitálneho systému.
Milý Vlado,
pri príležitosti Tvojho významného ži-
votného jubilea dovoľ, aby som Ti v mene mo-
jom a v mene mnohých Tvojich priateľov a
spolupracovníkov poďakoval za veľký kus vy-
konanej práce v odbore. Zároveň Ti poprial
veľa zdravia, radosti, optimizmu a osobnej po-
hody do ďalších rokov života.
Ad multos annos!
Prof. Bajan
Doc. MUDr. Vladimír Škutil, CSc. sa
narodil 14. augusta 1926 v Gbeloch. Maturo-
val na skalickom gymnáziu v roku 1945. Pro-
moval na Lekárskej fakulte UK v Bratislave v
roku 1950. V roku 1951 nastupuje po promó-
cii na chirurgické oddelenie v Humennom. Po
nedobrovoľne predĺženej, takmer 5-ročnej vo-
jenskej službe nastúpil na oddelenie urogeni-
tálnej tuberkulózy v Krajskej nemocnici tuber-
kulózy v Pod. Biskupiciach. Od roku ‘61 vy-
konával funkciu zástupcu primára a od roku
‘67 vo funkcii primára pracoval až do roku ‘90.
V popromočnom období dr. Škutil
atestoval z odboru chirurgie a z odboru uro-
lógie. V roku 1974 obhájil kandidátsku dizer-
tačnú prácu. Mimo povinností funkcie primá-
ra oddelenia vykonával funkciu experta pre
urogenitálnu tuberkulózu, bol členom porad-
ného zboru hlavného odborníka pre tbc a res-
piračné choroby, predsedom komisie pre mi-
mopľúcnu tuberkulózu pri federálnom výbore
Československej ftizeologickej spoločnosti a
niekoľko období aj členom Slovenskej urolo-
gickej spoločnosti.
V snahe doplniť a rozšíriť si svoje ve-
domosti absolvoval doc. Škutil niekoľko štu-
dijných pobytov v zahraničí (Anglicko, Nemec-
ko, Kanada). Ako renomovaný urologický špe-
cialista absolvoval študijné pobyty v rámci
medzištátnych dohôd v Anglicku (‘78), Roter-
dame (‘79) a v roku 1985 opäť na Urologickej
klinike v Toronte (Kanada).
Pracovné výsledky prezentoval spolu
so svojimi spolupracovníkmi na pôde Sloven-
skej lekárskej spoločnosti na 27 kongresoch
Slovenskej, Československej a Európskej uro-
logickej spoločnosti (Moskva, Atény, Viedeň,
Budapešť, Praha, Monte Carlo, Helsinki, Štok-
holm, Wiesbaden, Cuxhaven, New Haven).
Odprednášal vyše 100 odborných prednášok
na národných a medzinárodných odborných
fórach doma i v zahraničí. Na prednáškovú
činnosť bezprostredne nadväzuje aj jeho bo-
75 ročný Vlad
imír
Škut
ilVl
adim
ír Šk
util
34
Re
sp
iro2
00
1
35
Re
sp
iro
20
01
Pred 115 rokmi dňa 10. novembra
1885 v Liptovskom Sv. Petri sa narodila prvá
slovenská lekárka MUDr. Mária Bellová. Bola
prvá, ktorá prelomila bariéru dovtedy zaužíva-
ného neprijímania žien na vysoké školy. Preko-
nala množstvo prekážok a ako prvá ukázala
cestu ďalším tisícom lekárok, ktoré dnes tvoria
nadpolovičnú väčšinu z dvadsiatich tisícov le-
károv na Slovensku.
Pochádzala zo siedmich detí. Otec Šte-
fan, evanjelický farár v Liptovskom Sv. Petri,
dal všetkým svojim deťom, aj napriek skrom-
ným pomerom, vynikajúce vzdelanie. Jej starší
brat Štefan Vladimír vyštudoval inžinierstvo,
bol profesorom záhrebskej a bratislavskej
techniky a jej rektorom. Druhý brat Igor sa stal
kňazom a pôsobil v USA. Mária, ako najmladšia
dcéra, dostala prvé vzdelanie od svojho kla-
sicky vzdelaného otca, ktorý ju pripravil na sú-
kromné štúdium na lýceu v Banskej Štiavnici,
kde v r. 1904 s vyznamenaním zmaturovala.
Pôvodná túžba študovať v Prahe jej nevyšla
pre rozhodnutie uhorskej vlády z r. 1898, ktoré
žiadalo nostrifikáciu diplomov pražskej lekár-
skej fakulty. Pre Máriu Bellovú zostala len Bu-
dapešť, kde však dovtedy neštudovala me-
dicínu ešte žiadna žena. Vďaka porozumeniu
rektora Genersicha, rodáka zo Spiša, podarilo
sa Márii zapísať na mimoriadne štúdium. Až po
úspešnom ukončení tretieho ročníka a vďaka
výborným študijným výsledkom sa stala riad-
nou poslucháčkou. Spolu s Bellovou študovali
na lekárskej fakulte aj iní Slováci, z ktorých je
potrebné spomenúť Ivana Stodolu, Pavla
Halašu, Ľudovíta Lehotského a Jozefa Urama.
Promuje 26. novembra 1910 na peštianskej
univerzite ako prvá slovenská lekárka. V tomto
období boli už jej obidvaja rodičia mŕtvi.
Po skončení štúdia jej bola pridelená
prax na psychiatrii v Pécsi, potom sa jej poda-
rilo dostať do Trenčína. Odtiaľ absolvovala pol-
E. Rozborilová
Klin. tbc a pľúcnych chorôb
JLF UK a MFN Martin
Prvá slovenská lekárka
Már
ia B
elov
á
36
Re
sp
iro2
00
1
37
Re
sp
iro
20
01
ročný študijný pobyt v Berlíne a v Paríži. V ro-
ku 1913 prijala miesto v nemocnici v Maros-Va-
sárhely (dnes Tirgu-Mures) v Sedmohradsku,
kde ju zastihla 1. svetová vojna. Pracuje na chi-
rurgickom oddelení. Vojnu prežila vo vojen-
skej nemocnici a za obetavú prácu si vyslúžila
vyznamenanie „Pro patria et humanitate.“ Po
vojne získala špecializáciu detského lekára a
stala sa primárkou detského oddelenia v
maros-vasarhelyskej nemocnici. Jej životným
cieľom bolo však dostať sa domov na Sloven-
sko. Napriek intervenciám Šrobára návrat do-
mov sa len ťažko uskutočňuje. Až zásluhou ria-
diteľa Dr. J. Urama dostala sa na chirurgické
oddelenie v Košiciach. Odtiaľ, za pomoci župa-
na Dr. Rumana a aj kvôli svojim zdravotným
problémom, dostáva sa do Šrobárovho ústavu
pre tuberkulózne deti v Dolnom Smokovci.
V krásnom tatranskom prostredí pra-
cuje 33 rokov. Bolo to jediné detské sanató-
rium na Slovensku. Tu vedie rôzne oddelenia,
od nešpecifického so zameraním na vtedy roz-
šírené bronchiektázie, cez špecifické, a to epi-
demiologicky najzávažnejšie rozsiahle pľúcne
a mimopľúcne tuberkulózy. Skúša v tom ob-
dobí aj nové lieky, hlavne rastlinného pôvodu.
Deťom sa venuje nielen po medicínskej strán-
ke ako primárka a hlavný zdravotný radca, ale
aj ako starostlivý človek – žena. Pracovala na
oddelení, kde bolo vždy málo lekárov, a pritom
tuberkulóza bola najzávažnejší zdravotný pro-
blém. Celé rodiny boli postihnuté touto naj-
rozšírenejšou chronickou infekčnou choro-
bou. Bola to priekopnícka práca, spojená s veľ-
kým rizikom ochorenia, a prezident republiky
ocenil jej celoživotnú prácu v r. 1955 udelením
Radu práce. Vychovala niekoľko nových od-
borníkov – detských ftizeológov.
Do dôchodku odchádza až vo svojich
72 rokoch, žije v Šumperku a turčianskych Prí-
bovciach. Na svoje osemdesiate narodeniny
dostáva zlatý diplom budapeštianskej lekár-
skej fakulty, posledné ocenenie svojej práce.
Zomiera osemdesiatosemročná a jej fyzické
ostatky spočinuli na martinskom Národnom
cintoríne ako vyjadrenie úcty k jej obetavému
životu.
To, že jej práca mala význam a dala zá-
klad ďalšej odbornej práce, dokumentuje fakt,
že dnes sme sa dostali medzi štáty s nízkym
výskytom tuberkulózy. Môžeme spočítať na ru-
kách tých niekoľko detí, ktoré za rok ochorejú
na tuberkulózu, na rozdiel od obdobia jej ži-
vota, kedy to boli stovky detí. Jej a jej podob-
ným patrí nekonečná vďaka, vďaka za to, že
bola prvá a dokázala, že ženy – lekárky sú rov-
nocenné partnerky mužov – lekárov, o čom
svedčí množstvo jej nasledovníčok. Ako jedna
z mála dala základ dnešnej epidemiologickej
situácii v tuberkulóze, kde sa môžeme po-
rovnávať s ostatnými vyspelými štátmi sveta a
Európy.
trvajúcemu cestovaniu. Predpokladá sa, žeopakované cestovanie v krátkom časovomintervale je nebezpečnejšie ako jednorazo-vé cestovanie.
Pri dlhotrvajúcom cestovaní sa od-porúčajú všeobecné preventívne opatreniaako časté strečingové cvičenia, zmeny po-lohy, prechádzky po kabíne, dostatočná hy-dratácia. Toto by mali rešpektovať aj leteckéspoločnosti, ktoré by dizajnom a usporiada-ním sedadiel mali umožňovať väčšiu pohy-blivosť dolnými končatinami a znižovať týmimobilitu cestujúcich. Samozrejmosťou bymalo byť aj časté ponúkanie tekutín.
U osôb so známymi rizikovými fak-tormi sa odporúča profylaxia. Úroveň pro-fylaxie by mala byť závislá od úrovne rizikaVTE. Za osoby s ľahkým rizikom sa po-važujú osoby vo veku nad 40 rokov, s aktív-nym zápalom, polycytémiou, nedávnou ma-lou operáciou (posledné tri dni). U tejtoskupiny sa odporúča mobilizácia, dostatoč-ná hydratácia a elastické pančuchové no-havice. Stredné riziko majú osoby s varikóz-nymi vénami dolných končatín, nekontrolo-vaným chronickým srdcovým zlyhávaním,nedávnym infarktom myokardu, hormonál-nou terapiou, graviditou, puerperiom, para-lýzou dolných končatín, nedávnou traumoudolných končatín (posledných 6 týždňov).Pre týchto cestujúcich platí okrem vyššieuvedených opatrení aj užitie acetylosalicy-lovej kyseliny a používanie pančuchovýchnohavíc so silnejšou kompresiou. Najriziko-vejšie sú osoby s predchádzajúcou VTE, zná-mou trombofíliou, nedávnou veľkou operá-ciou (posledných 6 týždňov), predchádza-júcou kardiovaskulárnou príhodou, malig-nitou, rodinnou anamnézou VTE. Pre nichplatia vyššie uvedené opatrenia, avšak na-miesto acetylosalicylovej kyseliny by malimať zabezpečenú profylaxiu nízkomoleku-lárnymi heparínmi (5).
Na presné určenie vplyvu dlhotrva-júceho cestovania na riziko vzniku VTE súpotrebné solídne dáta z prospektívnych štú-dií s dostatočne veľkými súbormi, ktoré do-teraz chýbajú.
K hlbokej venóznej trombóze do-chádza vo vyspelých krajinách ročne pri-bližne u 1,6 - 1,8 osôb z 1 000 (1, 2 ). Totoochorenie sa prejavuje buď ako hlboká ve-nózna trombóza dolných končatín, aleboako embolizácia do pľúc. Najzávažnejšímikomplikáciami tohto ochorenia sú post-trombotický syndróm (20%) a v 1 - 2 % ažnáhla smrť pri masívnej embolizácii dopľúcnej artérie (3). Hlboká venózna trom-bóza len zriedkavo spôsobuje pľúcnu embó-liu, k ťažkým pľúcnym embóliám dochádzaväčšinou z proximálnejších vén.
Už Virchow definoval tri základnépríčiny venóznej trombózy: stáza krvi, zme-ny v cievnej stene, zmeny v zložení krvi. Nazáklade dnešných poznatkov môžeme ri-zikové faktory venóznej trombózy rozdeliťna vrodené a získané.
Prvú správu o rodine s identifiko-vaným hereditárnym sklonom k trombóze(deficit antitrombínu) podal Egeberg v ro-ku 1965. V osemdesiatych rokoch bol opísa-ný u familiárnej trombofílie deficit proteínuC a deficit proteínu S. V posledných rokochboli objavené ďalšie abnormality v hemo-koagulačnom systéme, ktoré predisponujúk vzniku venóznej trombózy. Rezistencia kaktivovanému proteínu C bola prvýkrát po-písaná v roku 1993 a následne sa zistilo, žeje spôsobená mutáciou zrážacieho faktora VLeiden. Pretože proteín C, proteín S a anti-trombín sú prirodzenými inhibítormi pro-koagulačného systému, deficit týchto pro-teínov u heterozygótov vedie k excesívnejtvorbe trombínu. Pritom sa môže jednať ajo kombináciu mutácií u jedného človeka.Abnormalitami, ktoré sú spojené s venóz-nou trombózou, sú aj vysoká koncentráciafaktora VIII, protrombín 20210A a hyper-homocysteinémia (4).
K všeobecne uznávaným získanýmrizikovým faktorom patria imobilizácia,trauma, operácie, gravidita, puerperium, lu-pus antikoagulant, malígne ochorenia, hor-monálna antikoncepcia, resp. liečba ženský-mi hormónmi. Riziko trombózy stúpa aj ve-kom. Incidencia tromboembólie u mladýchdospelých je menej ako 0,1 na 1 000 a voveku nad 60 r. stúpa na 3 - 5 na 1 000 osôb.
K venóznej trombóze dochádza väč-šinou pri súčasnom výskyte viacerých rizi-kových faktorov, pri interakcii vrodenýchpredispozícií so situáciami so zvýšenýmsklonom k zrážaniu krvi. Pritom interakciatýchto rizikových faktorov je dynamická.
Za posledné desaťročie sa v rôznychpublikáciách referovalo zhruba o 200 prípa-doch trombózy cestovateľov. Hoci tieto prí-
pady boli rozdelené rôznymi metodikami,všetky štúdie používali podobnú definíciu:symptomatické prípady venóznej tromboem-bólie (VTE), hlboká venózna trombóza ale-bo pľúcna embólia, ktoré boli objektívne dia-gnostikované, a ktoré sa objavili v priebehu4-5 týždňov po dlhotrvajúcom cestovaní.
Táto problematika nastoľuje niekoľ-ko otázok: Existuje vzťah medzi tromboem-bolizmom a cestovaním? Ak tento vzťah exi-stuje, aká je jeho incidencia? Je cestovanielietadlom z tohto hľadiska nebezpečnejšieako iné formy cestovania? Ako sa dá tentoproblém riešiť ?
Dlhotrvajúce cestovanie je spojenés dlhotrvajúcim sedením, väčšinou bez mož-nosti vystretia dolných končatín, s dehydra-táciou a stresom. Tieto okolnosti môžu byťpredispozíciou ku vzniku VTE. Trombózapri dlhotrvajúcom cestovaní vzniká naj-častejšie izolovane v popliteálnej véne.
V štúdii zo severného Anglicka zpiatich nemocníc so spádovou oblasťou so650 000 obyvateľmi analyzovali autori 634prípadov venóznej tromboembólie za 12mesiacov. 26 prípadov, t.j. 4,1 %, bolo spo-jených s dlhodobým cestovaním. Z toho vy-plýva incidencia VTE spojenej s dlhodobýmcestovaním 4 na 1 000 osôb za 1 rok v tejtopopulácii (5). Do štúdie boli zahrnutí lensymptomatickí pacienti, ktorí boli vyšetrenív zdravotníckom zariadení. Je pravdepo-dobné, že skutočný počet osôb s VTE bolvyšší, nakoľko nie všetci boli symptomatic-
kí, resp. vyšetrení lekárom. Potvrdzujú to ajštúdie post mortem, ktoré opisujú viac ako50% asymptomatických prípadov hlbokejvenóznej trombózy a pľúcnej embólie.
Súbory pacientov v doterajších štú-diách boli nehomogénne. Zahŕňali všetkyvekové skupiny, dĺžka cestovania bola rôz-na, väčšinou išlo o 6 a viac hodinové cesto-vanie, niektoré štúdie zahŕňali pacientov užpo cestovaní trvajúcom 1-1,5 hodiny. Rizi-kové faktory pre VTE sa zisťovali vo všet-kých štúdiách. 75-80% pacientov s VTE ma-lo aspoň 1 rizikový faktor. Najzávažnejšímirizikovými faktormi boli podľa poradia:• VTE v minulosti• malignita• hormonálna terapia• nedávna operácia• pozitívna rodinná anamnéza VTE.
V štúdii, v ktorej sa zisťovala aj trom-bofília, sa zistili v 30% prípadov abnorma-lity, najčastejšie mutácia faktoru V (5). Väč-šina štúdií sa zaoberala vplyvom dlhotrva-júcej leteckej dopravy na VTE. Predpokladása, že okrem dlhotrvajúceho sedenia a de-hydratácie riziko vzniku VTE zvyšuje aj hy-poxia, zlá kvalita vzduchu, zmena časovýchzón, eventuálne excesívne požitie alkoholu.
Možno povedať, že dlhotrvajúcesedenie je len jedným z rizikových faktorovVTE. Je pravdepodobné, že osoby s normál-nymi vénami a normálnym venostatickýmsystémom nedostanú VTE aj napriek dlho-
Súhrn: Ročná incidencia venóznej tromboembólie (VTE) sa vo vyspelých krajináchodhaduje medzi 1,6 a 1,8 na 1000 obyvateľov. V posledných rokoch pokročili poznatky oetiológii venóznej trombózy výskumom niekoľkých faktorov prispievajúcich k incidenciitrombózy, zvlášť úlohy koagulačných abnormalít. Za posledné desaťročie sa v rôznychpublikáciách referovalo približne o 200 prípadoch trombózy cestovateľov. Jedným zrizikových faktorov je sedenie počas cestovania.Kľúčové slová: tromboembólia - cestovanie - rizikové faktory - profylaxia
Travellers thromboembolism.
Summary: The annual incidence of venous thromboembolism (VTE) in the developedcountries has been estimated to vary between 1.6 and 1.8 per 1000 inhabitants. During thepast years, knowledge about the aetiology of venous thrombosis has advanced with thediscovery of several factors that contribute to the incidence of thrombosis, particularly therole of coagulation abnormalities. Around 200 cases of travellers thrombosis have beenreported in separate publications during the last years. One of the risk faktors is sittingposition during travel.Key words: thromboembolism - traveling - risk faktors - prophylaxis
Tromboembóliacestovateľov
TromboembóliaE. Mikušová, P. Mikuš, P. Belan, P. Kuka
Klinika geriatrie SPAM, NÚTaRCH, prednosta: prof. MUDr. Š. Krajčík, CSc.
Oddelenie intenzívnej starostlivosti NÚTaRCH, primár: MUDr. P. Kuka
Literatúra:
1. Nordstrom, M., Lindblad, B., Bergqvist, D.,
Kjellstrom, T.: A prospective study of the inci-
dence of deep-vein thrombosis with defined ur-
ban population. J Intern Med , 1992, 232: 155-160
2. Hansson, P.O., Werlin, L., Tibblin, G., et al.: Deep
vein thrombosis and pulmonary embolism in
the general population. Arch Intern Med, 1997,
157: 1665-1670
3. Anderson, F.A., Wheeler, H.B., Goldberg, R.J., et
al.: A population based perspective of the hospi-
tal incidence and case - fatality rates of deep vein
thrombosis and pulmonary embolism. The Wor-
cester DVT study. Arch Intern Med, 1991, 151:
933-938
4. Den Heijer, M., Koster, T., Blom, H.J., et al.: Hyper-
homocysteinemia as a risk factor for deep-vein
thrombosis. N Engl J Med, 1996, 334: 759-762
5. Kesteven, P.L.J.: Travellers thrombosis. Thorax,
2000, 55 (Suppl 1): 532-536
Koncom februára 2001 sa zaregistrova-la v Dánsku nová pneumokoková vakcína preprevenciu invazívnych pneumokokových ocho-rení, akými sú meningitída a septikémia u detípred druhým rokom veku. Táto nová pneumoko-ková vakcína je 7-valentná a produkovaná páro-vým kapsulárnym polysacharidom zo siedmichtypov pneumokokov ku proteinu CRN19, ktorýrobí vakcínu imunogénnou už u detí. Typy pneu-mokokov použitých pri vakcíne sú tie, ktoré naj-častejšie vyvolávajú závažné infekcie u detí vUSA a mnohých ďalších zemiach.
Od začiatku roku 2000 dostala vakcínalicenciu v USA a odporúčanie používať ju u všet-kých detí pod dva roky života a u 2 - 5 ročnýchvtedy, ak existuje riziko závažného pneumoko-kového ochorenia. Pred aplikáciou vakcíny bolatáto testovaná v USA na 38 000 zdravých deťoch,ktoré boli očkované v 2., 4., 6., mesiaci a neskôrv 12. - 15. mesiaci. Pokus ukázal, že vakcína pre-dišla okolo 97% prípadov meningitídy a septi-kémie spôsobených pneumokokovými typmi,
nachádzajúcimi sa vo vakcíne a v 89% prípadovspôsobených všetkými typmi pneumokokov udetí. Pokus tiež ukázal, že vakcína predchádza10% zo všetkých prípadov otitis media, 34%pneumokokových otitis media a o 20% znížilapotrebu umelej ventilácie . Vakcína tiež ukázala,že predchádza časti pneumokokových pneu-mónií, t.j. 11% prípadov ochorení pneumóniídiagnostikovaných röntgenologicky.
Niektoré predbežné pozorovania na-svedčujú, že extenzívne použitie pneumoko-kovej vakcíny by mohlo zmeniť distribúciu typovpneumokokov, ktoré cirkulujú v komunite tak,že iné typy by sa mohli stať častejšími. Toto savšak našlo len u prípadov otitis media, ale nie uinvazívnych ochorení. Štúdie sledujúce tento fe-nomém sú zatiaľ v programe vo viacerých oblas-tiach USA.
Nová pneumokoková vakcína je bezpeč-ná a zvyšuje variabilitu poznatkov vedľajších účin-kov, ktoré vidíme tiež po Hib vakcinácii, aj keď oniečo častejšie. Je to začervenanie, opuchnutie a
bolestivosť v miestach injekcie, objavujúce sa asi u10% prípadov, ako aj horúčka (obyčajne pod 39°C),ktorá môže nasledovať vakcináciu u viac ako25%.
Táto nová pneumokoková vakcína bolazaradená do vakcinačného programu s tým, žeboli stanovené rizikové skupiny pre jej aplikáciu.Sú to nasledovné skupiny detí so špeciálnym rizi-kom závažných pneumokokových infekcií:• s aspleniou alebo poruchou splenickej funkcie• s HIV pozitivitou• s chronickým ochorením srdca, pľúc a s ob-
ličkovými chorobami• s diabetes mellitus• s defektom imunity• s imunosupresívnou liečbou.
Zatiaľ však v súčasnosti ešte nie sú k dis-pozícii údaje, ktoré by dokazovali, že vakcína za-braňuje závažným pneumokokovým infekciám utýchto vyčlenených rizikových skupín. V Dánskuu detí pod 2 roky veku, pneumokoková vakcínaby sa mala podávať v 3., 5., 7., a 15. mesiaci. In-terval medzi sukcesívnymi dávkami musí byťnajmenej 6 - 8 týždňov. Vakcína sa môže podá-vať simultánne s inou vakcínou v detskom veku,ale separátnou injekciou a na separátnej strane.Musí sa podávať intramuskulárne. Deti s uvede-nými rizikovými skupinami, ktoré boli očkova-né 7-valentnou pneumokokovou vakcínou, by samali očkovať s 23-valentnou polysacharidovouvakcínou po ich druhom roku veku, ale najme-nej 8 týždňov po poslednej dávke posledne po-danej konjugovanej vakcíny. Tým sa docieli vý-raznejšia protilátková odpoveď.
A. Bajan
Katedra TaPCH SPAM, Bratislava-Pod.Biskupice, riaditeľ: prof. MUDr. P. Krištúfek, CSc.
Novápneumokoková vakcína
Epi-News, No 11, Copenhagen, 2001pneumokoková vakcína
ASTRA
ZENECAstaňte sa aj vy
čitateľomon line
časopisu
www.respiro.sk
38
Re
sp
iro2
00
1
COMBIVENT GLAXO
Recommended