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UNIVERSIDAD DE GRANADA UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE SINALOA
FACULTAD DE ODONTOLOGÍA DEPARTAMENTO DE ESTOMATOLOGÍA
EVALUACIÓN DE LOS TRASTORNOS
TEMPOROMANDIBULARES EN CENTROS
GERIÁTRICOS DE CULIACÁN, SINALOA (MÉXICO).
Tesis Doctoral
MARICELA RAMÍREZ ÁLVAREZ Granada, 2009
Editor: Editorial de la Universidad de GranadaAutor: Maricela Ramírez ÁlvarezD.L.: GR 3499-2009ISBN: 978-84-692-6390-7
Maricela Ramírez Álvarez es autora y presenta el trabajo
de tesis doctoral titulado “Evaluación de los trastornos
temporomandibulares en centros geriátricos de Culiacán,
Sinaloa (México)” bajo la dirección del profesor Alberto
Rodríguez Archilla para optar al Grado de Doctor por la
Universidad de Granada.
Fdo.: Maricela Ramírez Álvarez
Universidad de Granada Facultad de Odontología
Alberto Rodríguez Archilla, Profesor Titular de Medicina Bucal de la Universidad
de Granada, Director de la Tesis Doctoral titulada: “Evaluación de los trastornos
temporomandibulares en centros geriátricos de Culiacán, Sinaloa (México)” de la
que es autora Dña. Maricela Ramírez Álvarez, realizada dentro del Programa de
Doctorado “Investigación Odontológica en el Tercer Milenio” desarrollado por el
Departamento de Estomatología de la Universidad de Granada.
AUTORIZA la presentación de la referida Tesis para su defensa y mantenimiento
de acuerdo con lo previsto en el Real Decreto 56/2005, de 21 de enero, emitiendo
el siguiente informe:
Los trabajos efectuados en la elaboración de esta memoria han sido
realizados bajo mi supervisión y dirección, reuniendo las condiciones académicas
necesarias para optar al Grado de Doctor.
Y para que conste y surta sus efectos en el expediente correspondiente,
expido la presente en Granada a treinta de marzo de dos mil nueve.
Fdo.: Alberto Rodríguez Archilla
Agradezco primeramente a Dios, por estar siempre a mi lado en el
transcurso de mi vida, quien me ha permitido seguir luchando día tras día en
todos los momentos más difíciles, y me permite continuar y llegar a la meta.
Al Dr. Alberto Rodríguez Archilla, por el apoyo invaluable que he recibido,
sin egoísmos con esa sencillez que lo caracteriza pero también con mano firme,
por estar a mi lado en todo momento en la elaboración de este proyecto,
brindándome su confianza para seguir adelante, como maestro y director de tesis.
Gracias doctor por todo el apoyo brindado hacia mi persona y a todos nuestros
compañeros de doctorado y por demostrar que no solo ha sido nuestro guía, sino
que también ha demostrado ser un amigo que se preocupa que todos nuestros
proyectos y metas se logren.
A todos mis maestros de posgrado de la Universidad de Granada que
contribuyeron en la formación profesional: Dr. Alejandro Ceballos, Dr. Juan Carlos
Llodra y Dra. Aurora Valenzuela.
A los doctores: Marco Vinicio Ponce de León Viadas, ex director de la
Facultad de Odontología de la Universidad Autónoma de Sinaloa, por el apoyo
brindado en el transcurso de su administración; Ángel Basurto Villegas Director
de la Facultad; Irma Araceli Belio Reyes, coordinadora de posgrado; Carmen Flores Grajeda, Alejandra Zazueta y Alma Castro Lara, gracias a todos por el
apoyo que cada uno me brindo en su momento, para que siguiera adelante, que
no desistiera de la meta propuesta.
A Carlos Alberto López Álvarez que siempre me demostró su apoyo y confianza en mí, por esos momentos tan felices que pasamos juntos en la
infancia, en la adolescencia y en la vida profesional, siempre me sentí muy
orgullosa de ti por tus logros, aún que no estés ya en estos momentos con
nosotros con tu familia, se que estas en un lugar mejor a un lado de Dios, se que
estas feliz porque he logrado lo que siempre añore realizarme como profesionista.
A mi madre, porque es un ser maravilloso, que siempre me ha brindado
todo su amor y apoyo incondicional. Por ser el pilar de nuestra familia, gracias
mama por su paciencia, tolerancia que ha tenido para todas sus hijas y todos los
sacrificios que ha hecho por nosotras, para formarnos como seres humanos y
profesionistas y que logremos las metas propuestas. Le doy gracias a Dios por
este ser que me dio como madre, de la cual me siento la hija mas orgullosa, no
sólo como madre sino también como mi compañera, por ser mi confidente, por
darnos las fuerza de continuar adelante, mi gran amiga que siempre está conmigo
y con mi hijo en los buenos momentos y en los momentos difíciles, gracias por ser
mi madre.
A mi hijo Raymundo Abraham, que es el tesoro más grande que la vida
me ha dada, mi orgullo y el motor que me hace continuar ha salir adelante,
gracias hijo por tu amor y comprensión por los momentos que no pudimos
disfrutar en el transcurso de mi proyecto, gracias por alentarme de continuar que
no desistiera por mas difíciles que fueran las circunstancias.
A José Villalobos, un gran amigo y compañero que siempre me demostró
su disposición y apoyo.
A mis hermanas Diana y Gabriela a toda mi familia por estar siempre
conmigo demostrándome su apoyo.
Y a todas aquellas personas que me brindaron su apoyo y contribuyeron
para lograr este proyecto.
JUSTIFICACIÓN 10 INTRODUCCIÓN 121. Sistema estomatognático 12
2. Trastornos de la articulación temporomandibular (TTM) 22
3. Diagnóstico de los trastornos temporomandibulares 35
4. Tratamiento de los trastornos temporomandibulares 41
5. Trastornos temporomandibulares y uso de prótesis dentales 48
OBJETIVOS 51 MATERIAL Y MÉTODOS 531. Descripción de la muestra 53
2. Ética del estudio 55
3. Procedimiento 56
4. Método estadístico 76
RESULTADOS 78 DISCUSIÓN 98 CONCLUSIONES 103 BIBLIOGRAFÍA 106 ANEXOS 120
JUSTIFICACIÓN 10
En la literatura encontramos discrepancias en los diferentes estudios sobre
los signos y síntomas que refieran trastornos en la articulación temporomandibular
relacionado al uso de prótesis en sujetos desdentados, al ser ésta una entidad
multifactorial en donde los factores han sido incluidos en unos estudios y en otros
no. De tal manera, resulta interesante aplicar un estudio para conocer la
prevalencia de los trastornos de la articulación temporomandibular (TTM) en
pacientes adultos mayores portadores y no portadores de prótesis residentes en
centros geriátricos de Culiacán, Sinaloa (México), comunicar nuestros resultados
y compararlos con estudios realizados en similares condiciones y con
metodología parecida.
Este estudio pretende servir de base para la implantación de algunas
medidas que deberán contemplarse en los protocolos de atención de este tipo de
pacientes que acuden a los servicios de la Clínica de enseñanza de la Facultad
de Odontología de la Universidad Autónoma de Sinaloa (México). Además,
servirá para la realización de nuevos estudios que profundicen en la influencia del
estrés y otros factores psicosociales.
INTRODUCCIÓN 12
1. SISTEMA ESTOMATOGNÁTICO El sistema estomatognático es la unidad funcional del organismo que
fundamentalmente se encarga de la masticación, la fonación y la deglución.
También desempeña un importante papel en el sentido del gusto y en la
respiración. Está formado por huesos, articulaciones, ligamentos, la dentición con
sus estructuras de soporte y músculos. Además existe un intrincado sistema de
control neurológico que regula y coordina todos estos componentes estructurales
(1).
En el sistema estomatognático se deben considerar: los componentes
esqueléticos; la articulación temporomandibular; los ligamentos; los dientes y los
músculos.
1.1. Componentes esqueléticos Se distinguen tres componentes. Dos de ellos soportan los dientes: el
maxilar superior y la mandíbula; el tercero, el hueso temporal soporta la
articulación de la mandíbula con el cráneo.
• Maxilar superior. Durante el desarrollo hay dos huesos maxilares que se
fusionan en la sutura palatina mediana y constituyen la mayor parte del
esqueleto facial superior. El borde del maxilar se extiende hacia arriba para
formar el suelo de la cavidad nasal así como el de las órbitas. En la parte
inferior, los huesos maxilares forman el paladar y las crestas alveolares, que
sostienen los dientes superiores (2).
• Mandíbula. Tiene forma de U, sostiene los dientes inferiores y constituye el
esqueleto facial inferior; no dispone de fijaciones óseas al cráneo, únicamente
está unida al maxilar mediante músculos, ligamentos y otros tejidos blandos
(2). La parte superior consta del espacio alveolar y los dientes. El cuerpo de la
mandíbula se extiende en dirección posteroinferior para formar el ángulo
mandibular y en dirección posterosuperior para formar la rama ascendente, la
cual está formada por una lámina vertical del hueso que se extiende hacia
arriba en forma de dos apófisis. La anterior es la coronoides y la posterior el
INTRODUCCIÓN 13
cóndilo (1). El cóndilo es la porción de la mandíbula que se articula con el
cráneo, alrededor de la cual se produce el movimiento. Visto desde delante,
tiene una proyección medial y otra lateral que se denominan polos. El polo
medial es, en general, más prominente que el lateral. Desde arriba, una línea
que pase por el centro de los polos del cóndilo se extenderá en sentido medial
y posterior hacia el borde anterior del foramen mágnum. La longitud
mediolateral total del cóndilo es de 15 a 20 mm. y la anchura anteroposterior
tiene entre 8 y 10 mm. La superficie de la articulación real del cóndilo se
extiende hacia delante y hacia atrás hasta la cara superior de éste. La
superficie de la articulación posterior es más grande que la de la anterior. La
superficie de la articulación del cóndilo es muy convexa en sentido
anteroposterior y sólo presenta una leve convexidad en sentido mediolateral
(2). Las superficies óseas del cóndilo y la parte articular del temporal en
adultos son de hueso cortical denso; y están cubiertos por tejido conjuntivo
fibroso denso, con células irregulares de tipo cartilaginoso (1).
• Hueso Temporal. Consta de una porción que forma la pared externa de la
cavidad craneal llamada Escama, la porción interna llamada Peñasco contiene
las estructuras del oído; hacia delante presenta una prolongación llamada
Apófisis o Arco Zigomático que se articula con el hueso malar; su parte
posterior es conocida como Apófisis Mastoides, y en su parte inferior que es
muy irregular se encuentra la Apófisis Estiloides -donde se insertan músculos
del paladar, lengua y del cuello- (3). La porción escamosa del hueso temporal
está formada por una fosa mandibular cóncava en la que se sitúa el cóndilo y
que recibe el nombre de Fosa Glenoidea o Articular. Por detrás de la fosa
mandibular se encuentra la Cisura Escamotimpánica, que se extiende en
sentido mediolateral. En su extensión medial, esta cisura se divide en
Petroescamosa, en la parte anterior, y Petrotimpánica (Fisura de Glasser), en
la posterior. La parte posterior no articular de la fosa glenoidea está formada
por la placa timpánica, la cual también constituye la pared anterior ósea del
meato auditivo externo. Tanto la placa timpánica como el techo de la fosa son
delgados. Justo delante de la fosa se encuentra una prominencia ósea
convexa denominada Eminencia Articular. El grado de convexidad de la
eminencia articular es muy variable, pero tiene importancia puesto que la
INTRODUCCIÓN 14
inclinación de esta superficie dicta el camino del cóndilo cuando la mandíbula
se coloca hacia delante. El techo posterior de la fosa mandibular es muy
delgado, lo cual indica que esta área del hueso temporal no está diseñada
para soportar fuerzas intensas. Sin embargo, la eminencia articular está
formada por un hueso denso y grueso, y es más probable que tolere fuerzas
de este tipo.
1.2. Articulación temporomandibular (ATM) Funcionalmente, esta articulación es clasificada como una articulación
ginglimoartrodial compleja (ginglimoide por el movimiento de bisagra en un plano
y artrodial porque permite movimientos de deslizamiento) con capacidad limitada
de diartrosis -movimientos libres- (4).
Estructuralmente, es clasificada como una articulación compuesta y
bilateral o bicondílea (4). Está formada por el cóndilo de la mandíbula que se
ajusta en la cavidad glenoidea del temporal por la presencia de un disco articular
o menisco que se interpone entre ellos y que divide la articulación en cada lado en
dos: una Suprameniscal o Temporomeniscal, y otra Inframeniscal o
Mandibulomeniscal. La superficie articular del temporal tiene una parte posterior
“preglaseriana” cóncava (Fosa Mandibular) y una parte anterior convexa
(Eminencia o Tubérculo Articular). Los bordes medial y lateral de la articulación
siguen las fisuras escamotimpánica y petroscamosa (1).
La superficie articular mandibular corresponde a las superficies superiores
convexas de los cóndilos mandibulares. La ATM está rodeada por una cápsula
ligamentosa fijada al cuello del cóndilo y alrededor del borde de la superficie
articular del temporal. La parte anterolateral de la cápsula puede engrosarse para
formar el Ligamento Temporomandibular; sin embargo, no siempre es bastante
grueso para distinguirse como ligamento. Las fibras posteriores de la cápsula se
unen con la parte bilaminar del disco conforme van del temporal a la mandíbula.
La cápsula consiste en una capa sinovial interna y una capa fibrosa externa, que
contiene venas, nervios y fibras colágenas. La parte medial de la cápsula es más
INTRODUCCIÓN 15
bien laxa, pero la capa interna (estrato sinovial) es gruesa. La parte anterior de la
cápsula puede estar adherida al disco y al músculo pterigoideo lateral superior.
El disco articular está formado por un tejido conjuntivo fibroso y denso
desprovisto de vasos sanguíneos o fibras nerviosas. Sin embargo, la zona más
periférica del disco articular está ligeramente inervada (5). En el plano sagital
puede dividirse en tres regiones, según su grosor. El área central es la más
delgada y se denomina zona intermedia. El disco se vuelve considerablemente
más grueso por delante y por detrás de la zona intermedia. El borde posterior es,
por lo general, algo más grueso que el anterior. En la articulación normal, la
superficie articular del cóndilo está situada en la zona intermedia del disco,
limitada por las regiones anterior y posterior, que son más gruesas. Visto desde
delante, el disco es casi siempre más grueso en la parte interna que en la externa
y ello se corresponde con el mayor espacio existente entre el cóndilo y la fosa
glenoidea en la parte medial de la articulación. La forma exacta del disco se debe
a la morfología del cóndilo y la fosa mandibular. Durante el movimiento el disco es
flexible y puede adaptarse a las exigencias funcionales de las superficies
articulares. El disco conserva su morfología a menos que se produzcan fuerzas
destructoras o cambios estructurales en la articulación (6).
El disco articular está unido por detrás a una región de tejido conjuntivo
laxo muy vascularizado e inervado. Es lo que se conoce como Tejido Retrodiscal
o Inserción Posterior. Por arriba está limitado por una lámina de tejido conjuntivo
que contiene muchas fibras elásticas, la Lámina Retrodiscal Superior. Esta lámina
se une al disco articular detrás de la lámina timpánica. En el borde inferior de los
tejidos retrodiscales se encuentra la lámina retrodiscal inferior, que se inserta en
el límite inferior del extremo posterior del disco al margen posterior de la superficie
articular del cóndilo. La lámina retrodiscal inferior fundamentalmente está formada
por fibras de colágeno y fibras que no son elásticas, como las de la lámina
retrodiscal superior. El resto del tejido retrodiscal se une por detrás a un gran
plexo venoso, que se llena de sangre cuando el cóndilo se desplaza o traslada
hacia delante.
INTRODUCCIÓN 16
Las inserciones superior e inferior de la región anterior del disco se realizan
en el ligamento capsular, que rodea la mayor parte de la articulación. La inserción
superior se lleva a cabo en el margen anterior de la superficie articular del hueso
temporal. La inserción inferior se encuentra en el margen anterior de la superficie
articular del cóndilo. Estas dos inserciones están formadas por fibras de colágeno.
Delante, entre las inserciones del ligamento capsular, el disco también está unido
por fibras tendinosas al músculo pterigoideo lateral superior.
El disco articular está unido al ligamento capsular no sólo por delante y
detrás, sino también por dentro y fuera. Esto divide la articulación en dos
cavidades diferenciadas. La cavidad superior está limitada por la fosa mandibular
y la superficie superior del disco. La cavidad inferior está limitada por el cóndilo
mandibular y la superficie inferior del disco. Las superficies internas de las
cavidades están rodeadas por células endoteliales especializadas que forman un
revestimiento sinovial. Este revestimiento, junto con una franja sinovial
especializada situada en el borde anterior de los tejidos retrodiscales, produce el
líquido sinovial, que llena ambas cavidades articulares. Por tanto, a la ATM se la
considera una Articulación Sinovial. Este líquido sinovial tiene dos finalidades.
Dado que las superficies de la articulación son avasculares, el líquido sinovial
actúa como medio para el aporte de las necesidades metabólicas de estos tejidos.
También sirve como Lubricante entre las superficies articulares, reduciendo así el
roce durante su función (6).
La inervación de la articulación proviene del nervio trigémino. La inervación
aferente depende de ramas del nervio mandibular. La mayor parte de la
inervación proviene del nervio auriculotemporal, que se separa del mandibular por
detrás de la articulación y asciende lateral y superiormente envolviendo la región
posterior de la articulación. Los nervios masetero y temporal profundo aportan el
resto de la inervación (4).
En cuanto a su vascularización, los vasos predominantes son la arteria
temporal superficial, por detrás; la arteria meníngea media, por delante, y la
arteria maxilar interna, desde abajo (6).
INTRODUCCIÓN 17
1.3. Ligamentos Están compuestos por tejido conectivo colágeno no distensible. No
intervienen activamente en la función de la articulación; su función primordial es la
“Protección” de las estructuras al restringir el movimiento articular; otro papel que
desempeñan es la de proporcionar información relativa a la posición y al
movimiento de la articulación, así como también la de transmitir impulsos
dolorosos al experimentar tensión (1,6). Entre ellos destacan:
• Ligamentos Funcionales de Sostén (Intrínsecos o Laterales)
• Ligamentos Colaterales (Discales): Fijan los bordes interno y externo del disco
articular a los polos del cóndilo. Son dos:
- Ligamento Discal Interno que fija el borde interno del disco al polo
interno del cóndilo.
- Ligamento Discal Externo que fija el borde externo del disco al polo
externo del cóndilo.
Estos ligamentos dividen la ATM en sentido mediolateral en las cavidades
articulares superior e inferior. Actúan limitando el movimiento de alejamiento del
disco respecto al cóndilo, permiten que el disco se mueva pasivamente con el
cóndilo cuando éste se desliza hacia delante y hacia atrás. Sus inserciones
permiten una rotación del disco en sentido anterior y posterior sobre la superficie
articular del cóndilo. Son además responsables del movimiento de bisagra de la
ATM, que se produce entre el cóndilo y el disco articular (7).
• Ligamento Capsular: Rodea y envuelve toda la ATM: Se inserta por la parte
superior, en el hueso temporal a lo largo de los bordes de las superficies
articulares de la fosa mandibular y la eminencia articular. Por la parte inferior,
se une al cuello del cóndilo. Actúa oponiendo resistencia ante cualquier fuerza
interna, externa o inferior que tienda a separar o luxar las superficies
articulares, además de envolver y así retener el líquido sinovial (1).
• Ligamento Temporomandibular: Tiene dos partes: una porción oblicua Externa
(se extiende desde la superficie externa del tubérculo articular y la apófisis
INTRODUCCIÓN 18
zigomática en dirección posteroinferior hasta la superficie externa del cuello
del cóndilo) y otra horizontal Interna -se extiende desde la superficie externa
del tubérculo articular y la apófisis zigomática, en dirección posterior y
horizontal, hasta el polo externo del cóndilo y la parte posterior del disco
articular- (1). Su porción oblicua externa evita la excesiva caída del cóndilo y
limita, por tanto, la amplitud de apertura de la boca; mientras que la porción
horizontal interna limita el movimiento hacia atrás del cóndilo y el disco;
además protege el músculo pterigoideo externo de una excesiva distensión.
Así pues, este ligamento protege los tejidos retrodiscales de los traumatismos
que produce el desplazamiento del cóndilo hacia atrás.
• Ligamentos Accesorios (Extrínsecos o Auxiliares)
- Esfenomandibular. Tiene origen en la espina del esfenoides y se
extiende hacia abajo hasta una pequeña prominencia ósea, situada
en la superficie medial de la rama mandibular llamada Língula o
Espina de Spix. No tiene efectos limitantes importantes en el
movimiento mandibular.
- Estilomandibular. Se origina en la apófisis estiloides y se extiende
hacia abajo y hacia delante hasta la cara interna del ángulo y el
borde posterior de la rama mandibular. Limita movimientos de
protrusión excesiva de la mandíbula. Alteraciones del proceso
estilomandibular y la fractura de un ligamento calcificado pueden
causar síntomas similares a los de la disfunción de la ATM y son
denominados Síndrome de Eagle.
- Pterigomandibular o “Aponeurosis Buccinatofaríngea”. De origen en
el gancho del ala interna de la apófisis pterigoidea para insertarse en
el reborde alveolar mandibular; proporciona inserción al buccinador
por delante y al constrictor faríngeo por atrás (2).
1.4. Dientes La dentición y sus estructuras de soporte no son objeto de descripción en
el presente trabajo.
INTRODUCCIÓN 19
1.5. Músculos Los músculos esqueléticos están constituidos por fibras cuyo diámetro
oscila entre 10 y 80 μm; éstas a su vez pueden dividirse en varios tipos en función
de la cantidad de mioglobina. Las fibras con mayor contenido de mioglobina son
de un color rojo más oscuro y se contraen lentamente pero de forma más
mantenida y reciben el nombre de Fibras Musculares Lentas o De Tipo I; las
cuales tienen un metabolismo aerobio muy desarrollado y, por consiguiente, son
resistentes a la fatiga. Las fibras con una concentración menor de mioglobina son
más pálidas y reciben el nombre de Fibras Musculares Rápidas o de Tipo II; estas
fibras poseen menos mitocondrias y dependen más del metabolismo anaerobio
para funcionar; pueden contraerse rápidamente, pero se fatigan pronto (6).
Todos los músculos esqueléticos contienen una mezcla de fibras lentas y
rápidas en proporciones variables, dependiendo de la función de cada uno de
ellos. Los músculos que tienen que responder con rapidez incluyen
fundamentalmente fibras blancas. Los músculos que intervienen sobre todo en
actividades lentas y continuas tienen mayores proporciones de fibras lentas.
Entre los músculos deben citarse:
• Músculo Masetero. Es un músculo rectangular con origen en el arco
zigomático y se extiende hacia abajo, hasta la cara externa del borde inferior
de la rama de la mandíbula, en ella va desde la región del segundo molar en el
borde inferior, en dirección posterior, hasta el ángulo mandibular. Está formado
por dos porciones:
- Superficial: la forman fibras con trayecto descendente y ligeramente
hacia atrás.
- Profunda (o Músculo Cigomáticomandibular): consiste en fibras de
dirección vertical sobre todo.
Cuando este músculo se contrae, la mandíbula se eleva y los dientes entran
en contacto. El masetero es muy potente y proporciona la fuerza para la
masticación. Su porción superficial también puede facilitar la protrusión
mandibular. Cuando ésta se halla protruida y se aplica una fuerza de
INTRODUCCIÓN 20
masticación, las fibras de la porción profunda estabilizan el cóndilo frente a la
eminencia articular (2).
• Músculo Temporal. Es un músculo de forma de abanico, que se origina en
la fosa temporal y en la superficie lateral del cráneo. Sus fibras se reúnen,
en el trayecto hacia abajo, entre el arco zigomático y la superficie lateral del
cráneo, para formar un tendón que se inserta en la apófisis coronoides y el
borde anterior de la rama ascendente. Puede dividirse en tres zonas
distintas según la dirección de las fibras y su función final.
- La Porción Anterior está formada por fibras con una dirección casi
vertical.
- La Porción Media contiene fibras con un trayecto oblicuo por la cara
lateral del cráneo (y algo hacia delante en su transcurso descendente).
- La Porción Posterior está formada por fibras con alineación casi
horizontal, que van hacia delante por encima del oído para unirse a
otras fibras del músculo temporal en su paso por debajo del arco
zigomático.
Cuando el músculo temporal se contrae, se eleva la mandíbula y los
dientes entran en contacto. Si solo se contraen algunas porciones, la
mandíbula se desplaza siguiendo la dirección de las fibras que se activan.
Cuando se contrae la porción anterior, la mandíbula se eleva verticalmente.
La contracción de la porción media produce la elevación y la retracción de
la mandíbula. La función de la porción posterior es algo controvertida. Dado
que la angulación de sus fibras musculares es variable, el músculo
temporal es capaz de coordinar los movimientos de cierre. Así pues, se
trata del principal posicionador de la mandíbula durante la elevación y es el
más sensible a interferencias oclusales que cualquier otro músculo de la
masticación (6).
• Pterigoideo Interno (Medial). Es rectangular y tiene su origen en la fosa
pterigoidea y se extiende hacia abajo, hacia atrás y hacia fuera, para
insertarse a lo largo de la superficie interna del ángulo mandibular. Junto con
el masetero, soportan la mandíbula en el ángulo mandibular. Cuando sus
INTRODUCCIÓN 21
fibras se contraen, se eleva la mandíbula y los dientes entran en contacto.
Este músculo es también activo en la protrusión mandibular. La contracción
unilateral producirá un movimiento de medioprotrusión mandibular.
• Pterigoideo Externo (Lateral). Posee dos porciones diferenciadas (una inferior
y otra superior), las cuales actúan de forma muy distinta; y se describirán por
separado.
• Pterigoideo Externo Inferior. Tiene su origen en la superficie externa de la
lámina pterigodea externa y se extiende hacia atrás, hacia arriba y hacia fuera,
hasta insertarse en el cuello del cóndilo. Cuando simultáneamente, ambos
pterigoideos inferiores se contraen (derecho e izquierdo) los cóndilos son
traccionados desde las eminencias articulares hacia abajo y se produce una
protrusión de la mandíbula. La contracción unilateral crea un movimiento de
medioprotrusión de ese cóndilo y origina un movimiento lateral de la
mandíbula hacia el lado contrario. Cuando este músculo actúa con los
depresores mandibulares, la mandíbula desciende y los cóndilos se deslizan
hacia delante y hacia abajo sobre las eminencias articulares.
• Pterigoideo Externo Superior (Músculo Esfenomeniscal). Es menor que el
inferior, y tiene su origen en la superficie infratemporal del ala mayor del
esfenoides; se extiende casi horizontalmente, hacia atrás y hacia fuera, hasta
su inserción en la cápsula articular, en el disco y en el cuello del cóndilo (60 al
70% de las fibras musculares en el cuello del cóndilo y solo un 30% o 40% se
unen al disco. Al contrario que el inferior, el pterigoideo externo superior se
mantiene inactivo durante la apertura, y solo actúa junto con los músculos
elevadores. Es muy activo al morder con fuerza y al mantener los dientes
juntos (2).
Aproximadamente el 80% de las fibras de ambos pterigoideos laterales son
fibras lentas (tipo I), lo cual indica que son músculos resistentes a la fatiga y
pueden sujetar el cóndilo por largos periodos sin dificultad.
INTRODUCCIÓN 22
• Músculos del Cuello. Debido a que se han comunicado relaciones entre
cefalea, dolor de cuello y disfunción de ATM, se recomienda que los músculos
del cuello y algunos músculos de la espalda sean incluidos en el examen
clínico (7). Se dividen en seis grupos: prevertebral, escalénico, suprahioideo,
infrahioideo, anterolateral y superficial o supraaponeurótico.
2. TRASTORNOS DE LA ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR (TTM) 2.1. Antecedentes históricos
La profesión odontológica se interesó en el estudio de los trastornos
funcionales del sistema estomatognático a partir del artículo publicado en 1934
por James Costen (8), quién sugirió que las alteraciones del estado dentario eran
responsables de diversos síntomas del oído. A finales de los años treinta y
durante la década de los cuarenta eran solo algunos dentistas los interesados en
tratar estos problemas dolorosos y entre los tratamientos más utilizados en esa
época estaba el dispositivo para elevar la mordida propuesto por Costen. A finales
de los años cuarenta y durante la década de los cincuenta los odontólogos
empezaron a cuestionar estos dispositivos como tratamiento de elección para
estos trastornos y se prestó mayor atención a las interferencias oclusales como el
principal factor etiológico.
La investigación científica de estos trastornos empezó en los años
cincuenta y tales estudios sugerían que el estado oclusal podía influir en la
función de los músculos masticatorios. Se utilizaron estudios electromiográficos
para comparar estas relaciones. A finales de los cincuenta se escribieron los
primeros libros de texto en donde se describían las disfunciones de la
masticación. Los trastornos que con más frecuencia se describían eran los
trastornos del dolor de los músculos masticatorios. En general se pensaba que su
etiología era una falta de armonía oclusal. En los años sesenta y setenta se
aceptó que la oclusión y posteriormente la tensión emocional eran los principales
factores etiológicos y se obtuvo la información relativa a los trastornos dolorosos
que tenían su origen en estructuras intracapsulares. Esta información reorientó el
estudio de los profesionales y la dirección adoptada en el campo de los trastornos
INTRODUCCIÓN 23
funcionales del sistema estomatognático, pero no fue hasta los ochenta cuando la
profesión odontológica empezó a identificar plenamente y a apreciar la
complejidad de estos trastornos (9).
2.2. Prevalencia de los trastornos temporomandibulares (TTM)
Los TTM afectan aproximadamente al 20-40% de la población general
(10,11). Otros elevan este porcentaje por encima del 50% de la población general
con signos o síntomas de trastorno temporomandibular, aunque sólo un 5%
consulta a un profesional en busca de tratamiento. La presencia de signos varía
entre el 28% y el 93%; mientras que los síntomas oscilan entre el 12% y el 59%
según la población estudiada y los parámetros diagnósticos utilizados (12). Para
Abou-Atme y cols.(13), entre un 40% y un 75% de la población general tiene al
menos un signo de TTM y que aproximadamente un tercio presenta además un
síntoma.
Con respecto a la edad de mayor incidencia de los trastornos
temporomandibulares (TTM) existe cierto grado de controversia. Algunos afirman
que el pico de incidencia de los TTM se sitúa entre los 18 y los 45 años de edad
(14). No obstante para otros autores (15,16) la prevalencia de los TTM aumenta
con la edad, observándose una mayor frecuencia de los mismos cuanto mayor
edad se tiene. Esto parece ser especialmente notorio después de los 45 años de
edad (17-19). Un estudio realizado en Finlandia por Hiltunen y cols. (20) revela
que el dolor en la región temporomandibular es más frecuente en las mujeres
principalmente de mediana edad, aunque los signos y síntomas de los TTM
disminuyen cuando se incrementa esta edad.
2.3. Cuadros clínicos que afectan a la ATM Los distintos cuadros clínicos que afectan a la articulación
temporomandibular (ATM) se pueden clasificar en cinco grandes grupos (21):
1. Trastornos de los músculos masticatorios.
2. Trastornos por interferencia del disco articular.
3. Trastornos inflamatorios.
INTRODUCCIÓN 24
4. Hipomovilidad mandibular crónica.
5. Trastornos del crecimiento.
2.3.1. Trastornos de los músculos masticatorios
Los trastornos miógenos, ocasionados por una alteración de la musculatura
masticatoria, son los más frecuentes que afectan a la articulación
temporomandibular. En algunos casos son reacciones a estímulos nocivos que,
con la desaparición de dichos estímulos desaparecen, pero determinados
trastornos musculares tienen un carácter crónico y su tratamiento puede ser
complejo.
• Contracción protectora o rigidez muscular.
Es una situación de aumento de tono muscular mediada por el sistema
nervioso central en respuesta a determinados estímulos sensoriales. Es un
mecanismo de defensa para limitar la movilidad muscular. Los factores
desencadenantes pueden ser varios: cambios oclusales, aumento del
bruxismo, aumento de la tensión emocional o presencia de un estímulo
doloroso constante (22).
El inicio suele ser insidioso, y suele desaparecer en pocos días. Existe una
mialgia cuando se contrae el músculo, pero hay poca o ninguna limitación de
la movilidad. Es posible que el paciente recuerde un antecedente (situación de
tensión emocional, visita larga al dentista, intubación orotraqueal, etc.) que
pueda relacionarse con el trastorno. El tratamiento consiste en autolimitar la
movilidad del músculo afectado y por tanto los ejercicios están
contraindicados.
• Irritación muscular local
Se trata de un dolor muscular local primario no inflamatorio. Es el
equivalente de lo que se conoce vulgarmente como “agujetas”. Existe una
disminución de la velocidad y una limitación del rango de movimiento. Sin
embargo, puede forzarse digitalmente la apertura bucal, si bien esta maniobra
produce dolor. Es lo que se denomina “soft-end feel”, una sensación de que
INTRODUCCIÓN 25
una vez el paciente ha alcanzado la apertura bucal máxima activa, puede
forzarse aún más el movimiento ayudándolo con los dedos. El dolor se
produce al contraer el músculo o palparlo, y en reposo es mínimo.
Suele producirse bastantes horas (normalmente uno o dos días) después
de una lesión tisular, la aparición de un dolor profundo, el aumento de la
tensión, etc. El tratamiento consiste en eliminar la información propioceptiva,
restringiendo el uso de la musculatura reduciendo la tensión emocional y
evitando los contactos dentarios no funcionales (bruxismo). Se recomienda
colocar una férula oclusal nocturna y administrar analgésicos y, en caso
necesario, relajantes musculares. Si es tratada correctamente, la irritación
muscular local cede en pocas semanas.
• Espasmo muscular.
Es una contracción muscular tónica prolongada inducida por el sistema
nervioso central. No es un trastorno inflamatorio. Puede deberse a la falta de
resolución de una contracción muscular, a un cuadro de dolor miofascial,
puede ser un efecto excitatorio central producido por un estímulo doloroso
profundo, o un efecto extrapiramidal (por ejemplo por el uso de fenotiazinas).
La contracción puede provocar una maloclusión aguda (un cambio súbito
de la oclusión dentaria habitual) o una limitación de la movilidad mandibular.
La restricción es extracapsular: si hay un espasmo de los músculos
elevadores, los movimientos de lateralidad de la mandíbula pueden ser
perfectamente normales. Este dato, entre otros, es de gran importancia para
diferenciar el espasmo del bloqueo articular cerrado, que también puede
producir una limitación de la apertura bucal de inicio súbito. El tratamiento del
espasmo de la musculatura masticatoria consiste en la restricción muscular
voluntaria y los ejercicios musculares dentro de los límites indoloros y
tratamientos que induzcan la relajación muscular, como el evitar el
apretamiento dentario, colocar una férula oclusal, las técnicas de relajación y
los estiramientos con aerosol refrigerante. Las técnicas de manipulación y
masaje ayudadas de un bloqueo anestésico también son útiles. Normalmente
los espasmos desaparecen en pocas semanas, pero si son recidivantes hay
INTRODUCCIÓN 26
que replantearse si no se controla algún factor etiológico o si el diagnóstico no
ha sido correcto.
• Dolor miofascial
Es una alteración dolorosa regional prolongada, miógena, caracterizada por
áreas locales de bandas firmes e hipersensibles de tejido muscular (puntos
gatillo). Se ha asociado a estados de tensión emocional o dolor continuo,
alteraciones del sueño, alteraciones sistémicas, hábitos o posturas nocivas,
etc. Existe una ligera limitación del rango de movimiento y una disminución de
la velocidad del mismo, y existe dolor heterotópico en reposo que aumenta con
la función y es desencadenado por la estimulación mecánica de los puntos
gatillo.
El tratamiento debe dirigirse a la eliminación de los estímulos dolorosos
profundos, la reducción de la tensión emocional, el control de posibles factores
locales y sistémicos y el tratamiento de los trastornos del sueño. El tratamiento
puede completarse con estiramientos, presión, masaje, ultrasonidos o
infiltración de anestésico local, para “desactivar” los puntos gatillo. De todos
modos, dicha “desactivación” no los elimina, sino que parecen pasar a un
estado latente en que la reaparición de un estímulo puede desencadenar de
nuevo el dolor miofascial.
El dolor miofascial no debe ser confundido con una mialgia sistémica
crónica: la fibromialgia. El American College of Rheumatology, en sus criterios
para la clasificación de la fibromialgia, ha definido esta patología como “un
trastorno doloroso músculo-esquelético generalizado en que existe dolor más
de 3 meses en 11 o más de 18 puntos de dolor específicos en como mínimo 3
de 4 cuadrantes corporales” (23). La fibromialgia no es un trastorno de los
músculos masticatorios, sino un trastorno doloroso sistémico crónico, y debe
ser tratada por un reumatólogo.
INTRODUCCIÓN 27
• Miositis
La miositis es una inflamación de la musculatura. Puede deberse a una
lesión local (por traumatismo, infección, abuso muscular, etc.), a la extensión
de una inflamación en una zona vecina o a la persistencia de un espasmo
muscular. Se caracteriza por los signos característicos de la inflamación.
Existe dolor en reposo, aunque aumenta con el uso. Normalmente se afectan
los músculos elevadores de la mandíbula y se produce una limitación de la
apertura extracapsular. Los movimientos de lateralidad y protrusión suelen
estar conservados. El tratamiento consiste en la restricción del movimiento. El
ejercicio está contraindicado. Si la causa de la miositis es infecciosa, hay que
tratar la infección. El calor profundo y los antiinflamatorios no esteroideos
ayudan a controlar la inflamación. Al remitir la sintomatología aguda se debe
iniciar un programa de estiramientos y ejercicios isométricos para recuperar la
longitud muscular y la fuerza normales.
2.3.2. Trastornos por interferencia del disco articular
• Adherencia / adhesión discal.
Debido a un aumento de la carga estática en la ATM el espacio articular
superior o el inferior se colapsa y el disco articular queda adherido a una de
las superficies articulares. Si esta situación es temporal y la superficie articular
puede “despegarse” se habla de adherencia. Si, por el contrario, la fijación es
permanente, se trata de una adhesión. Las causas de las adherencias o
adhesiones son las que aumentan la tensión en el interior de la ATM: el
apretamiento dentario, el bruxismo, la masticación de alimentos duros, etc.
Las adherencias suelen notarse al despertar, tras un periodo de
apretamiento o bruxismo nocturno. Existe una clara limitación de la apertura
que, tras intentar forzar el movimiento, se “suelta”. En este momento se
produce un chasquido y la articulación puede volver a moverse con
normalidad, sin aparición de más ruidos. Una férula de descarga u otro
dispositivo de elevación de la mordida previenen la aparición de estas
adherencias.
INTRODUCCIÓN 28
Las adhesiones suelen ir asociadas a un desplazamiento discal sin
reducción. El disco o las superficies articulares se encuentran dañadas,
generalmente debido a dicho desplazamiento discal, que es el que
condicionará el tratamiento.
• Alteraciones anatómicas de la ATM.
Algunas irregularidades de la eminencia temporal interfieren con el
movimiento del disco articular. Entonces se produce un chasquido en un grado
determinado de apertura bucal, tanto en el movimiento de apertura como en el
de cierre, que el paciente suele poder evitar o reducir con determinadas
maniobras. En esto se distingue del chasquido por interferencia disco-condilar.
La irregularidad puede deberse a alteraciones del desarrollo, traumatismos,
remodelación de la articulación o situaciones de hipomovilidad crónica de la
articulación contra-lateral.
Suele existir una historia de cronicidad, con periodos de exacerbaciones.
Normalmente no hay restricción, aunque si la irregularidad es suficientemente
importante puede existir un bloqueo cerrado. El tratamiento es educacional: el
paciente debe aprender a “evitar” la interferencia con movimientos
mandibulares. Si este tratamiento conservador no funciona, puede ser
necesaria la cirugía, mediante artroscopia o artrotomía.
• Incoordinación disco-condilar.
La incoordinación disco-condilar es un trastorno en el que el disco articular
no se sitúa sobre el cóndilo en sus movimientos de rotación o de traslación. El
disco se encuentra desplazado (generalmente hacia delante y hacia el lado
medial) debido a una elongación de sus inserciones posteriores y/o un
aumento de la tensión de las inserciones anteriores, fundamentalmente del
músculo pterigoideo externo. La etiología del desplazamiento es traumática, ya
sea por un traumatismo agudo o por un microtrauma (por hiperactividad
muscular crónica o inestabilidad ortopédica) que dañen la inserción posterior
del disco. La clínica varía en función del grado de elongación de los
INTRODUCCIÓN 29
ligamentos, de la deformación del disco o del tipo de movimiento. Puede existir
una artralgia intermitente (desencadenada por los movimientos mandibulares),
pero como ni las superficies articulares ni el disco articular están inervados ni
recubiertos de membrana sinovial, el cuadro puede ser totalmente indoloro. Si
se produce dolor, generalmente es muscular o debido a degeneración
articular: el desplazamiento anterior del disco suele hacer que el tejido
retrodiscal, que está muy inervado e irrigado, sea comprimido por las
superficies articulares. La manifestación más llamativa y característica de la
interferencia disco-condilar es la aparición de chasquidos y, posteriormente, de
bloqueo articular cerrado. Algunos estudios han indicado que la interferencia
disco-condilar a largo plazo puede llevar al bloqueo articular cerrado y/o a la
osteoartritis (24-28), y por lo tanto, apuntan a que la interferencia disco-
condilar es un trastorno progresivo, que produce la degeneración del disco y la
aparición de perforaciones, adhesiones y la enfermedad articular degenerativa.
No obstante, otros estudios no han podido demostrar esta progresión (29-32).
Si bien no todos los desplazamientos articulares evolucionan hasta producir
un bloqueo articular cerrado, sí se distinguen tres cuadros clínicos que son
secuenciales: el desplazamiento discal anterior (DDA), la dislocación o
luxación discal con reducción (DDcR) y la dislocación o luxación discal sin
reducción (DDsR). Este último cuadro clínico se denomina también bloqueo
articular cerrado.
El desplazamiento discal anterior se produce cuando con la boca cerrada el
disco articular se encuentra adelantado respecto al cóndilo, pero no ha perdido
contacto con la superficie articular y la banda posterior del disco no es ningún
impedimento para la traslación del cóndilo.
La dislocación discal con reducción es una situación en que el disco se
encuentra luxado hacia delante, de modo que el cóndilo, para superar la
banda posterior del disco y “recapturarlo” debe avanzarse. El “salto” de la
banda posterior del disco produce un chasquido. Cuanto más tarde se produce
este chasquido en el movimiento de apertura de la boca, más recorrido tiene
que hacer el cóndilo para recapturar el disco y, por tanto, mayor es la
INTRODUCCIÓN 30
dislocación discal. Suele existir también un chasquido en el cierre de la boca
(denominado recíproco), especialmente en fases avanzadas del trastorno, y
que se produce más cerca de la posición de cierre de la boca que el primer
chasquido. De nuevo, cuanto más lejos de la posición de boca cerrada se
produce el chasquido, mayor es la dislocación discal.
En la dislocación discal con reducción cada vez que se abre la boca y se
produce un chasquido, el disco es empujado hacia delante por el cóndilo antes
de que pueda ser recapturado, y esto favorece la elongación de las
inserciones posteriores del disco. Finalmente, la dislocación puede hacerse
tan anterior que el cóndilo ya no pueda saltar por encima de la banda posterior
del disco, y se produzca una dislocación discal sin reducción. En esta
situación, el disco queda permanentemente desplazado por delante del
cóndilo. Los chasquidos articulares de la articulación afectada desaparecen y
aparece una limitación de la apertura bucal, que se limita a unos 25-30 mm. Si
el bloqueo es bilateral, los movimientos de lateralidad y protrusión se ven
severamente limitados o prácticamente abolidos (esto diferencia el cuadro de
un espasmo muscular). Si es unilateral, se produce una deflexión hacia el lado
afectado en la apertura bucal y una abolición del movimiento de lateralidad
hacia el lado no afectado. Si el DDsR se deja evolucionar espontáneamente,
por lo general el tejido retrodiscal sufre una metaplasia fibrosa y el paciente
consigue abrir progresivamente cada vez más. En función de la elasticidad de
los tejidos retrodiscales, puede recuperar una apertura de 40-45 mm.
Los pacientes con desplazamientos o dislocaciones discales no suelen
tener peor pronóstico que el resto de la población, aún sin tratamiento (33).
Por ello, sólo se deben tratar los casos progresivos, dolorosos o que se
acompañen de una inestabilidad músculoesquelética de la oclusión.
El tratamiento de la incoordinación disco-condilar puede ser conservador o
quirúrgico. Éste último se reserva para los casos en que el tratamiento
conservador se haya empleado durante un mínimo de 6 meses y haya
fracasado. El tratamiento conservador tradicionalmente ha estado dividido
entre dos formas de abordar esta patología. Una de ellas buscaba reconstruir
INTRODUCCIÓN 31
la oclusión del paciente en la nueva posición (y por tanto, renunciaba a la
restauración de la relación anatómica primitiva entre disco y cóndilo).
La otra, propugnaba la “recapturación” del disco. Si bien se ha comprobado
que la colocación de una férula oclusal de reposicionamiento anterior (que
avanza la posición de reposo del cóndilo y permite reposicionar el disco sobre
él) a largo plazo tiene éxito en el tratamiento del dolor (posiblemente debido a
que descarga la zona bilaminar posterior) pero poco en la eliminación de los
chasquidos articulares. Es decir, a largo plazo no permite recapturar el disco.
• Subluxación mandibular.
La subluxación de la ATM es la dislocación parcial de sus superficies
articulares en un movimiento de apertura máxima. Existe una apertura bucal
normal, pero hay un “salto” de la articulación cuando al forzar más la apertura,
generalmente sin dolor, aunque éste puede aparecer en algunos casos debido
a la distensión ligamentosa. La presencia de subluxación se considera una
situación de hipermovilidad articular. Si el paciente además tiene una gran
flexibilidad en otras articulaciones, el cuadro se denomina hiperlaxitud
ligamentosa. Generalmente ésta es más frecuente en las mujeres.
Generalmente no requiere tratamiento, aunque en caso de que provoque
artralgia, se debe hacer una restricción voluntaria del movimiento de apertura
máximo (que se produce por ejemplo, en el bostezo o al morder alimentos muy
grandes) y, si esto no es suficiente, puede colocarse un dispositivo intermaxilar
para limitar la apertura bucal.
• Luxación mandibular.
La luxación mandibular es una dislocación completa de las superficies
articulares temporales y condilares. Se puede producir por un espasmo del
músculo pterigoideo externo (debido generalmente a un bostezo, a una
situación de cansancio mandibular -por ejemplo, después de una visita larga al
dentista- o por una sobrerotación del cóndilo -por un traumatismo o al forzar el
movimiento de apertura bucal, por ejemplo-.
INTRODUCCIÓN 32
El diagnóstico de una luxación mandibular aguda es sencillo: el paciente
tiene una historia de un traumatismo o hiperextensión de la articulación y, si es
bilateral, una incapacidad de cerrar la boca (por tanto, una maloclusión aguda
manifiesta). Si es unilateral, la maloclusión aguda se caracteriza por una clara
desviación de la mandíbula hacia el lado no luxado. El cóndilo luxado no se
palpa en la cavidad articular, pues se encuentra por delante del tubérculo
temporal. Cuando la luxación se produce repetidamente se habla de luxación
recurrente de mandíbula.
La luxación mandibular crónica puede ser algo más difícil de reconocer. A
pesar de que la maloclusión es también muy aparatosa, el paciente puede
haberse acostumbrado a ella y simular una maloclusión con componente
esquelético. La anamnesis, la inspección y la radiología establecen el
diagnóstico diferencial.
El tratamiento de la luxación aguda es la reducción manual, mediante las
maniobras de Nelaton (si es una luxación bilateral) o Dupuis (si es unilateral),
que consisten básicamente en empujar con los pulgares los molares hacia
abajo al tiempo que se eleva el mentón. Esto permite que el cóndilo “salte” la
eminencia articular anterior y la presión negativa de la articulación lleve el
cóndilo hacia atrás. Empujar hacia atrás es contraproducente, porque no
vence el espasmo de los músculos elevadores y puede dañar el tejido
retrodiscal. El tratamiento de la luxación crónica (o de la aguda si no puede
reducirse con las maniobras descritas) es quirúrgico. También lo es el
tratamiento de la luxación recurrente, que se resuelve con una eminoplastia y
el desplazamiento de un colgajo de músculo temporal para inhibir el
desplazamiento excesivamente anterior del cóndilo (34).
2.3.3. Artritis
La artritis puede tener diversos orígenes. Puede ser traumática, infecciosa
o degenerativa, generalmente como consecuencia de la evolución de una
interferencia disco-condilar. También puede ser una manifestación local de una
patología sistémica, como la artritis reumatoide, psoriásica o hiperuricémica.
INTRODUCCIÓN 33
Suele existir una historia previa de trauma, infección, enfermedad
reumática o inferferencia discocondilar. El dolor es una artralgia inflamatoria
limitada a la cápsula articular, en reposo pero que se acentúa con la función. No
suele haber limitación de movimientos, excepto si existe capsulitis u otras
alteraciones). Sin embargo, puede producirse una mordida abierta anterior
progresiva si ha existido osteolisis de las superficies articulares o mordida abierta
posterior si existe un edema intracapsular.
Las pruebas de laboratorio, como la fijación de RA en látex, los anticuerpos
antinucleares, la proteína C reactiva, la uricemia o la VSG permiten confirmar el
diagnóstico.
Los principios generales de tratamiento para las artritis de la ATM pasan
por la limitación de los movimientos a los que no sean dolorosos, los ejercicios de
movimientos activos y pasivos no dolorosos, el uso de férulas oclusales, AINEs y
calor profundo. Los corticoides deben emplearse con precaución, porque pueden
empeorar la degeneración articular.
La artritis infecciosa debe ser tratada con antibióticos y, en caso necesario,
con el desbridamiento quirúrgico. Las artritis reumatoide, psoriásica e
hiperuricémica requieren un tratamiento médico específico, y las medidas locales,
como el uso de férulas oclusales de descarga, pueden ser un complemento a
dicho tratamiento (35,36). La artritis degenerativa debe tratarse inicialmente de
forma conservadora, con una férula oclusal de descarga. Si el cuadro no se
resuelve de este modo, se impone el tratamiento quirúrgico mediante artrotomía o
artroscopia, con remodelado articular y eliminación de los osteofitos, adhesiones y
cuerpos libres.
2.3.4. Hipomovilidad mandibular crónica
• Pseudoanquilosis.
Se denominan pseudoanquilosis los procesos que provocan limitación de la
movilidad articular por causas extraarticulares. Las pseudoanquilosis pueden
tener diversas causas: presencia de bandas de tejido cicatricial, anquilosis,
INTRODUCCIÓN 34
fracturas o agrandamientos de la apófisis coronoides de la mandíbula o del
arco zigomático, infecciones extraarticulares o contracturas de los músculos
elevadores. Esta contractura puede ser miostática (acortamiento de las fibras
musculares) o miofibrótica (fibrosis de las fibras musculares).
El tratamiento variará en función de la causa. Las alteraciones de la
apófisis coronoides o del arco zigomático deberán resolverse quirúrgicamente
(37), las infecciones tratarse y las contracturas de los músculos elevadores
resolverse con fisioterapia. No obstante, las contracturas miofibróticas no
suelen mejorar a pesar del tratamiento, que debe dirigirse sobretodo a un
programa de ejercicios para evitar su progresión.
• Fibrosis capsular.
Consiste en una restricción de la movilidad capsular debido a una fibrosis,
debida a traumatismos, infecciones o cirugía previa. Suele existir una
limitación de todos los movimientos y el tratamiento consiste en restringir la
movilidad de la articulación sin forzarla, porque ello puede provocar una
capsulitis. Los pacientes con fibrosis capsular no suelen tener clínica excepto
cuando realizan un sobreesfuerzo para abrir la boca o mantenerla abierta.
• Anquilosis
La anquilosis es una fusión entre las superficies articulares, ya sea por
tejido óseo o fibroso. La causa suele ser una infección previa o una
hemartrosis, producida por traumatismos, por degeneración articular, o por
cirugía. En la anquilosis ósea no hay movimiento mandibular y en la fibrosa los
movimientos de apertura están limitados y los excéntricos totalmente abolidos.
Si la anquilosis fibrosa es bien tolerada por el paciente, no es necesario
tratarla, pero generalmente es necesario el tratamiento quirúrgico, con
eliminación de la zona de anquilosis, creación de dos nuevas superficies
articulares e interposición de un material de injerto entre ambas(38).
INTRODUCCIÓN 35
2.3.5. Trastornos del crecimiento
Los trastornos del crecimiento pueden dividirse en trastornos por déficit o
por exceso de crecimiento. Las causas pueden ser idiopáticas, traumáticas,
infecciosas, reumáticas, etc. Entre los trastornos por déficit de crecimiento se
incluyen las hipoplasias o atrofias del cóndilo o de la rama ascendente de la
mandíbula, que pueden ser uni- o bilaterales. El tratamiento es quirúrgico, con
cirugía ortognática o distracción osteogénica. Más frecuentes son los trastornos
por exceso de crecimiento, o hiperplasias. El tratamiento de éstas debe ser
también quirúrgico, pero hay que descartar previamente que exista aún
crecimiento activo del cóndilo, para evitar la recidiva. Para ello deben emplearse
técnicas de medicina nuclear y el tratamiento debe posponerse hasta después de
la pubertad, aunque teniendo en cuenta que puede existir un brote de crecimiento
postpuberal.
Finalmente, el cóndilo también puede verse afectado por neoplasias,
generalmente de tejido óseo y cartilaginoso (39), aunque los tumores en la ATM
son muy infrecuentes. Aunque se han descrito neoplasias malignas primarias en
la ATM (40), normalmente los tumores malignos de la ATM suelen provenir de
estructuras vecinas.
3. DIAGNÓSTICO DE LOS TRASTORNOS TEMPOROMANDIBULARES 3.1. Anamnesis La anamnesis debe hacer especial hincapié en la existencia de
traumatismos. Éstos pueden ser de tipo agudo directo (como por ejemplo un
golpe en la zona preauricular) o indirecto (como un golpe en el mentón, que es
transmitido por el cuerpo mandibular en dirección a los cóndilos y puede provocar
una fractura condilar o un aplastamiento del tejido retrodiscal). Los traumatismos
crónicos se producen cuando una situación patológica provoca la sobrecarga de
la articulación (por ejemplo, el bruxismo o el apretamiento dentario pueden
sobrecargar el tejido discal).
Los accidentes de vehículos a motor cada vez están adquiriendo mayor
relevancia como factores etiológicos de la patología de la ATM. El uso del cinturón
INTRODUCCIÓN 36
de seguridad y del airbag ha reducido la incidencia de fracturas maxilares en
accidentes de tráfico, pero los movimientos violentos de la columna cervical
producen lesiones por latigazo que pueden tener repercusiones importantes en la
ATM (41).
Los hábitos abusivos del paciente también pueden ser factores que
originen o perpetúen una alteración de la ATM, generalmente por abuso muscular
o por sobrecarga de estructuras articulares. Existe una multitud de estos hábitos:
el apretamiento dentario y el bruxismo o rechinamiento dentario, ya sea diurno o
nocturno, la onicofagia, sostener o mordisquear instrumentos con la boca, las
posturas asimétricas (como las adoptadas delante de un ordenador, al llevar una
bolsa, tocar un instrumento musical o sujetar un teléfono) son algunos de los más
frecuentes.
La tensión emocional es otro factor fundamental en la etiología de las
alteraciones temporomandibulares. Los pacientes que presentan dolores crónicos
craneofaciales suelen presentar altos niveles de tensión, tendencia a la
dependencia, no sólo de otras personas, sino también de fármacos u otros
tratamientos, pérdida de autoestima, apatía y conducta esquiva y hostilidad (42).
Además, especialmente en pacientes que sufren dolor crónico es frecuente que
exista además depresión, que también debe ser tratada. Los trastornos del estado
de ánimo (fundamentalmente la depresión y los trastornos bipolares), los
trastornos por ansiedad, los trastornos somatomorfos y otras alteraciones
psicológicas requieren tratamiento psiquiátrico y/o psicológico.
3.2. Exploración física El movimiento mandibular activo de abertura bucal debe ser rectilíneo y
simétrico si se observa desde el plano coronal, sin interrupciones. Es necesario
registrar la presencia de deflexión (desviación progresiva hacia un lado, sin
regreso de la mandíbula a la línea media en abertura máxima) o de desviación
(que se diferencia porque la mandíbula sí regresa a la línea media en abertura
máxima). Un importante indicador del funcionamiento disco-cóndilo son los
movimientos de lateralidad. Si existe una restricción extracapsular del movimiento
INTRODUCCIÓN 37
(generalmente de causa muscular), estos movimientos pueden realizarse sin
problema. Por el contrario, si el complejo discocondilar está bloqueado por alguna
estructura (restricción intracapsular), los movimientos de lateralidad de la
mandíbula hacia el lado contralateral no pueden hacerse o son muy cortos.
Aunque los milímetros de abertura varían mucho de un sujeto a otro (en
función de su laxitud ligamentosa, el tamaño del complejo cráneomandibular o el
grado de entrecruzamiento o sobremordida entre sus incisivos anteriores con la
boca cerrada) se acepta que la relación entre el movimiento de apertura máxima y
el de lateralidad máxima debe ser de 1:4. La articulación debe realizar todos los
movimientos sin ruidos. Los chasquidos articulares pueden ser indicativos de
adherencias articulares, alteraciones anatómicas intraarticulares, desplazamientos
del disco articular o hipermovilidad mandibular. Las crepitaciones se asocian a
degeneración de la articulación temporomandibular.
La exploración física de la ATM incluye también la de la musculatura
masticatoria y cervical. Los músculos elevadores de la mandíbula (maseteros,
temporales y pterigoideos internos) son fácilmente palpables. En cambio, es difícil
el acceso al músculo pterigoideo externo. La musculatura supra e infrahioidea y el
músculo esternocleidomastoideo también deben explorarse en el paciente con
patología de la articulación temporomandibular. Aunque la palpación muscular es
muchas veces dolorosa, para determinar si existe un componente miógeno en el
dolor de la ATM, es importante valorar el dolor con los movimientos musculares,
ya que la palpación muscular es poco específica.
3.3. Análisis oclusal La oclusión puede ser la causa de que aparezca una alteración de la
articulación temporomandibular, si existe una situación de inestabilidad
máxilomandibular no compensada que provoca una sobrecarga articular, ya sea
porque dicha inestabilidad genere bruxismo o porque obligue a trabajar la ATM en
una situación de carga desfavorable. Pero también puede ser que alteraciones de
la ATM o de la musculatura masticatoria provoquen cambios en la oclusión. Por
ejemplo, en los espasmos musculares o en los derrames articulares se puede
INTRODUCCIÓN 38
producir una maloclusión aguda, por el cambio de posición de la articulación
debida a la tensión muscular o intersticial. En trastornos degenerativos avanzados
de la articulación, como en la artritis (que ya hemos visto que puede tener varias
etiologías) la destrucción de las superficies articulares puede originar una mordida
abierta progresiva, al acortarse la longitud total de la rama ascendente mandibular
y rotar la mandíbula hacia atrás.
El análisis oclusal se hace mediante técnicas de pantografía y el montaje
de unos modelos de yeso de los arcos dentarios del paciente en un articulador
semiajustable o ajustable, que reproduce los movimientos mandibulares del
paciente. El análisis detallado de los gráficos de la pantografía (que pueden
registrarse en los planos axial, coronal y sagital) permite analizar con mayor
precisión que la simple exploración visual los movimientos mandibulares del
paciente, y cuantificar su extensión y su repetitividad.
3.4. Diagnóstico por imagen El diagnóstico por imagen de la ATM puede estar dirigido al estudio del
tejido óseo o de los tejidos blandos. Serán necesarias técnicas que proporcionen
buenas imágenes de los tejidos duros para el diagnóstico de fracturas,
alteraciones por interferencia discal, alteraciones degenerativas, hipomovilidad
crónica o trastornos del crecimiento. No obstante, si existen trastornos por
interferencia discal, daño discal o alteraciones inflamatorias, serán también
necesarias técnicas de imagen que permitan observar los tejidos blandos (43).
Las técnicas radiológicas habituales para el estudio de las estructuras
óseas de la ATM son la ortopantomografía y las proyecciones radiográficas de
Hirtz y transcraneales, que permiten evaluar la posición e integridad de los
cóndilos. Para un estudio más detallado de la morfología de las estructuras óseas,
en caso de haber detectado alteraciones clínicas o radiográficas que lo indiquen,
es preciso emplear técnicas tomográficas, principalmente la tomografía
computerizada (TC).
INTRODUCCIÓN 39
Las indicaciones de la TC son las alteraciones óseas, los traumatismos y el
dolor craniofacial que haga sospechar un origen central, para descartar trastornos
intracraneales. Una importante ventaja de la TC es que permite obtener
reconstrucciones tridimensionales de las estructuras óseas articulares. De este
modo se pueden planificar intervenciones quirúrgicas completas e incluso
practicarlas sobre modelos a tamaño real obtenidos a partir de la TC mediante
técnicas de CAD/CAM o de estereolitografía.
No obstante, la tomografía computadorizada, aunque es excelente para
evaluar los tejidos duros, debido a la estrechez del espacio interarticular no
permite visionar correctamente el disco articular. Esta estrechez también es la
causa de que la no se hayan podido obtener imágenes ecográficas fiables del
disco articular. Aunque se ha empleado la ecografía para el diagnóstico de la
posición del disco, su valor predictivo positivo en la población general es bajo
Hasta el perfeccionamiento de la resonancia magnética (RM) la única técnica de
observación del disco articular era la artrografía. Lamentablemente, las
limitaciones de esta técnica eran obvias: era una técnica invasiva, se requería una
cierta experiencia para llevarla a cabo correctamente y el paciente recibía
radiación. Además, dos problemas cuestionaban su validez: la imagen del disco
era indirecta (lo que mostraba la imagen era el contraste en los espacios
articulares) y el espacio articular se deformaba al introducir el contraste, con lo
que la posición del disco podía ser modificada por la propia prueba.
El desarrollo de la RM, que ofrece una representación excelente del disco
articular y de los demás tejidos blandos de la ATM sin necesidad de irradiación ni
técnicas invasivas ha supuesto un avance decisivo. La RM permite diagnosticar
alteraciones de la posición, la integridad o la movilidad discal, proliferaciones
sinoviales, cambios óseos degenerativos, inflamación retrodiscal, hemorragias,
cuerpos libres, tumores, etc. Además, es un instrumento excelente para valorar el
resultado de las intervenciones en la ATM, especialmente la cirugía. No obstante,
es preciso conocer sus limitaciones, como la incompatibilidad con objetos
ferromagnéticos y los problemas de mala interpretación. El tiempo de exploración
inicialmente era muy largo, pero cada vez se reduce más. Asimismo, la sensación
INTRODUCCIÓN 40
claustrofóbica ya no es tan problemática porque existen aparatos abiertos y el
coste económico se ha ido reduciendo progresivamente.
En la RM de la ATM se prefieren las secuencias Spin-Echo (SE)
potenciadas en T1 para el estudio de las alteraciones anatómicas, y potenciadas
en T2 para evaluar edemas, o derrames intraarticulares. Las secuencias GRE
(gradient-recalled echo), aunque tienen una peor calidad, tienen un tiempo de
adquisición corto que permite obtener distintas imágenes en una misma
exploración, que pueden montarse como si fuese una secuencia pseudodinámica.
De este modo, puede verse cómo se modifica la posición de las estructuras
articulares en diferentes grados de apertura bucal. Sin embargo, estas imágenes
con apariencia de vídeo no son tales, y hay que tener en cuenta que no
representan un movimiento real, sino que son secuencias de imágenes estáticas.
Recientemente, no obstante, se están desarrollando en el campo de la RM
técnicas para el estudio dinámico de estructuras, que en la ATM aún no están
consolidadas.
No obstante, hay que tener en cuenta que no se recomienda la RM ante la
sospecha clínica de un desplazamiento discal en un paciente sin dolor articular ni
alteración funcional y/o que no desea ser tratado, ya que tan sólo confirma el
diagnóstico clínico pero no aporta ningún beneficio al paciente. Tan sólo se
recomienda realizar una RM en pacientes en que se quiera confirmar un
desplazamiento discal si éste se acompaña de dolor o alteración de la función y el
paciente requiere tratamiento.
Las indicaciones de la RM son básicamente el estudio de los tejidos
blandos de la ATM: alteraciones inflamatorias, traumatismos articulares, tumores,
cuerpos libres intraarticulares, valoración de la morfología, movimiento y posición
del disco articular y valoración del estado articular después de la cirugía (aunque
ésta produce artefactos que hacen difícil valorar la RM). De hecho, la
interpretación de la RM puede ser difícil, debido a la baja especificidad de algunas
imágenes y a la alta variabilidad de la imagen de los tejidos que se encuentran en
la ATM. Además, las alteraciones de los contornos óseos y los desplazamientos
discales laterales pueden presentar dificultades de diagnóstico.
INTRODUCCIÓN 41
También tienen utilidad las técnicas de medicina nuclear, especialmente
para la detección o el seguimiento de tumores articulares o de alteraciones del
crecimiento. La gammagrafía es la técnica clásica, bidimensional, y básicamente
se emplea para detectar focos de actividad metabólica (por crecimiento o
actividad tumoral). Detectar si existe actividad de crecimiento es de gran
importancia en las hiperplasias, porque si existe un crecimiento activo la
corrección quirúrgica irá seguida de una recidiva. Otras técnicas de medicina
nuclear, como la SPECT (single photon emission computed tomography) o la PET
(positron emission tomography) permiten la obtención de imágenes tomográficas
y tienen una mayor especificidad y precisión para la localización topográfica de las
lesiones que la gammagrafía. La SPECT tiene como inconveniente una baja
resolución. Actualmente la PET es una técnica con interesantes indicaciones tanto
en oncología (estadiaje tumoral, detección de recurrencias y respuesta precoz al
tratamiento, detección de tumores primarios desconocidos o de infecciones
latentes) como en reumatología (evaluación de la inflamación y de la respuesta al
tratamiento).
4. TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS TEMPOROMANDIBULARES Como ya se ha comentado anteriormente, la mayoría de trastornos de la
articulación temporomandibular (ATM) pueden tratarse sin recurrir a técnicas
quirúrgicas. En algunos casos, el tratamiento será sistémico y específico, como el
dirigido a controlar una infección, o tratar una hiperuricemia. En otros cuadros, en
cambio, se requerirán medidas locales. También se ha expuesto anteriormente en
el apartado de patología de la ATM los principios básicos de tratamiento para los
distintos cuadros clínicos. A continuación se expondrán sucintamente las
principales modalidades de tratamiento de la patología de la ATM.
4.1. Tratamiento oclusal El tratamiento oclusal modifica la oclusión del paciente temporalmente, con
el fin de aliviar los cuadros clínicos desencadenados o agravados por una
alteración en la relación máxilo-mandibular. Para ello se emplean férulas
superiores o inferiores que determinan una determinada posición de la mandíbula.
Existen múltiples diseños de férulas intermaxilares. Para tratar cuadros de dolor
INTRODUCCIÓN 42
muscular, son preferibles las férulas planas o de Michigan. La férula de Michigan
se emplea para el tratamiento de los trastornos musculares y articulares. Aunque
puede producir una reducción del bruxismo inicialmente, no lo elimina, pero limita
su capacidad lesiva sobre los dientes y los músculos masticatorios. La férula de
Michigan se coloca sobre el maxilar superior, se ajusta en relación céntrica, es
decir, de forma que los cóndilos estén centrados respecto a la fosa mandibular
(glenoidea), en su posición más anterosuperior. Debe existir contacto con todas
las cúspides inferiores simultáneamente y una guía que produzca que en los
movimientos de lateralidad sólo contacte el canino inferior del lado hacia el que la
mandibula se desplaza.
En trastornos inflamatorios o degenerativos de la ATM se emplean férulas,
como la férula de céntrica mandibular, que determinan una posición oclusal
estable en que la articulación no sufra un traumatismo adicional.
En desplazamientos discales con cuadros dolorosos, se pueden emplear
férulas de adelantamiento, que fuerzan la mandíbula a una posición adelantada,
en la que el cóndilo se adelanta y se apoya en el disco articular en posición de
reposo. No obstante, si no se estabiliza la oclusión dentaria del paciente en una
posición adelantada de la mandíbula, al volver a retirar la férula de
adelantamiento se produce la recidiva de los ruidos articulares (44). Aunque las
férulas de adelantamiento mandibular son muy efectivas en la reducción del dolor
en trastornos intracapsulares (eliminan el dolor en el 75% de los pacientes), a
largo plazo parecen ser poco efectivas en la reducción de los ruidos articulares
(32). Es decir, el disco articular desplazado continúa desplazado.
El tratamiento oclusal debe iniciarse siempre de forma reversible, es decir,
con férulas. Si el paciente experimenta una mejora del dolor y de la función
articular puede pensarse que el componente oclusal es importante en su cuadro
clínico. En este caso, si la oclusión del paciente es estable, puede prescindirse del
uso de la férula. Por el contrario, si hay una inestabilidad ortopédica máxilo-
mandibular, será preciso corregirla (provisionalmente, mediante el uso a largo
plazo de la férula o definitivamente, con un método de corrección oclusal
INTRODUCCIÓN 43
definitivo). La corrección oclusal definitiva puede requerir ortodoncia, prótesis,
tallado selectivo de las superficies oclusales o cirugía ortognática.
4.2. Tratamiento físico Las medidas autoadministradas por el paciente son muy útiles en el
tratamiento de las alteraciones dolorosas de la ATM y la musculatura masticatoria.
Entre ellas están la aplicación de calor durante unos minutos unas cuatro veces al
día, que puede alternarse con aplicaciones de frío, la dieta blanda, la evitación de
los estimulantes, como la cafeína, la adopción de una postura relajada y correcta
en la actividad diaria y los ejercicios de estiramiento. Aunque el paciente no puede
controlar los movimientos mandibulares durante el sueño, los hábitos como
mordisquear objetos o morderse la mucosa yugal, la onicofagia, la protrusión
lingual, el uso de goma de mascar o el apretamiento de los dientes pueden y
deben ser evitados por el paciente durante la vigilia.
Los ejercicios autoadministrados comienzan con la toma de conciencia de
los movimientos articulares y la reeducación de la posición de reposo mandibular.
A continuación deben introducirse los movimientos de excursión corta, los
movimientos contra resistencia y los ejercicios para reeducar la rectitud de la
abertura bucal (45). Los movimientos de cuello son también útiles si hay patología
muscular cervical concomitante.
La manipulación con técnicas de estiramiento y enfriamiento, masajes o
presión digital tiene su aplicación principal en el dolor miofascial. La fisioterapia en
estos pacientes suele incluir la compresión de los puntos gatillo o su estiramiento
para que pasen a estado latente y se reduzca el dolor muscular. La acupuntura
también ha sido empleada en pacientes con alteraciones de la musculatura
masticatoria, con resultados favorables (46), aunque el tratamiento oclusal parece
ser más efectivo (47).
El biofeedback es una técnica que consiste en la colocación de electrodos
sobre la musculatura que se desea relajar y que transmiten una señal acústica al
paciente, que disminuye al reducirse la tonicidad muscular. De esta manera el
INTRODUCCIÓN 44
paciente puede controlar con facilidad su estado de relajación y reducir
significativamente la actividad muscular. En pacientes con tensión muscular
durante la vigilia, la técnica de biofeedback se ha demostrado tan efectiva como el
tratamiento con dispositivos oclusales (48,49), aunque no parecen obtenerse tan
buenos resultados cuando el principal problema es el bruxismo durante el sueño
(50).
La estimulación eléctrica transcutánea (TENS) es una modalidad de
estimulación eléctrica muy empleada en el tratamiento de pacientes con
trastornos de la ATM. Como terapia única o combinado con otras modalidades de
tratamiento, es efectiva en la reducción del dolor (51).
La ionoforesis es otra modalidad de tratamiento de la ATM. Se emplean
anestésicos locales y corticoides, como la lidocaína con adrenalina y el succinato
de metilprednisolona (52) y una ventaja importante es que permite la penetración
del medicamento sin necesidad de inyecciones intraarticulares, con lo que se
elimina el riesgo de provocar hemartrosis.
También se han empleado ultrasonidos (53,54), aunque se han empleado
como complemento de otros tratamientos y no está claro si proporcionan un
beneficio terapéutico real.
4.3. Tratamiento psicológico Las terapias de relajación o la práctica de ejercicios relajantes, como el
yoga, reducen la ansiedad y la tensión emocional, y en pacientes con alteraciones
de la ATM y la musculatura masticatoria permiten reducir considerablemente el
dolor (55,56).
La reducción de la tensión emocional debe empezar con hacer que el
paciente sea consciente de que existe una relación entre el dolor y la tensión
emocional, y a continuación identificar las situaciones que incrementan dicha
tensión para evitarlas, siempre que sea posible, y realizar actividades que la
reduzcan, como el deporte o actividades de recreo.
INTRODUCCIÓN 45
La relajación, que puede hacerse empleando diversas técnicas
(biofeedback, de relajación progresiva, hipnosis, yoga, etc.) es efectiva en la
reducción del dolor en pacientes con cefaleas y alteraciones del aparato
estomatognático (57,58).
En los pacientes con dolor crónico bucofacial que presentan trastornos
psicológicos de ansiedad, depresión, trastornos somatomorfos y otros tipos de
alteraciones psicológicas debe confiarse el tratamiento específico al profesional
con la formación adecuada.
4.4. Artroscopia y artrocentesis La artroscopia es una técnica quirúrgica mínimamente invasiva que permite
el tratamiento de los trastornos intracapsulares de la ATM que no pueden ser
resueltos por tratamientos no quirúrgicos. Su principal ventaja es su mínima
invasividad: las incisiones son de pocos milímetros, la estancia en el hospital es
mínima, existe poco dolor postoperatorio y las complicaciones son escasas y
generalmente de poca importancia (59). Esto permite que la terapia física
rehabilitadora pueda comenzar pronto.
En la artroscopia se efectúa un lavado del compartimiento articular y, si
existen adhesiones, la lisis de las mismas. Existen distintas técnicas adicionales,
como la sinovectomía, la coagulación retrodiscal, la sutura retrodiscal, la sección
prediscal, la limpieza de cuerpos libres o el remodelado del cóndilo mandibular. La
artroscopia requiere el uso de un artroscopio, que se introduce en el espacio
articular empleando un trócar, una cánula de irrigación y cánulas accesorias para
guiar los instrumentos quirúrgicos necesarios, que actúan por triangulación. Se
pueden introducir ganchos y sondas de exploración-palpación, instrumentos de
corte, como bisturís, tijeras o fórceps de biopsia, dispositivos de aspiración,
instrumental rotatorio, electrobisturíes o láseres.
Si bien la artroscopia de ATM permite una inspección directa de los tejidos
articulares, ha sido desplazada como técnica diagnóstica por la RM, que no es
invasiva y ofrece una excelente visión de los tejidos blandos. No obstante, tiene
INTRODUCCIÓN 46
valor diagnóstico en la sinovitis y las fases iniciales de la osteoartritis. Las
indicaciones de la artroscopia, pues, son básicamente terapéuticas: fracaso del
tratamiento conservador (60); traumatismo articular agudo (61); hipomovilidad e
hipermovilidad articulares; desplazamiento del disco (62) y trastornos
degenerativos y adhesiones capsulares/discales.
La artrocentesis consiste en el lavado de la articulación mediante una
técnica de doble punción y el paso de una solución isotónica con presión
suficiente (63). Aunque no permite la visión directa de la articulación, la obtención
de líquido sinovial es una ayuda para el diagnóstico, especialmente en artritis
sépticas y metabólicas (análisis del líquido sinovial). Es una técnica más
conservadora que la artroscopia, y sus indicaciones son similares, aunque no
permite ninguna manipulación intracapsular de los tejidos. La importante ventaja
de esta técnica es su simplicidad (64).
Tanto la artroscopia como la artrocentesis han demostrado una gran
eficacia en la mejora del dolor en pacientes con trastornos intracapsulares de la
ATM (65,66), aunque no son tan efectivas en la reducción de los chasquidos
articulares en los desplazamientos discales con reducción (67). Para la reposición
del disco, las técnicas de cirugía abierta funcional de ATM son más predecibles.
4.5. Cirugía abierta funcional de ATM Se han descrito distintas técnicas, principalmente la condilotomía, la
eminectomía-eminoplastia, la meniscoplastia, la meniscoplastia de sustitución, la
meniscoplicatura y la plicatura meniscocondilar. En casos en que el disco articular
se encuentra muy destruido y no es posible conservarlo, es preciso su eliminación
(discectomía, con o sin reposición).
La condilotomía se ha empleado para el desplazamiento discal doloroso
que no responde al tratamiento conservador. Consiste en practicar una
osteotomía del cóndilo mandibular que permite que la ATM tenga una nueva
relación respecto a la mandíbula (y podría asimilarse a la técnica de cirugía
ortognática). Aunque se le ha atribuido un alto porcentaje de éxito (68) y permite
INTRODUCCIÓN 47
la reposición del disco articular en desplazamientos leves (69), no es la técnica
indicada en situaciones de desplazamiento discal severo porque no suele
recapturar el disco y se ha comprobado que la recolocación del disco es un factor
pronóstico para la desaparición del dolor en pacientes en que el tratamiento
conservador ha fracasado.
La eminectomía o eliminación de la eminencia articular del hueso temporal,
descrita inicialmente por Myrhaug (70), se ha empleado para el tratamiento de la
luxación recidivante de ATM, pero también para el tratamiento de otros trastornos
internos de la ATM. Es más propio hablar de eminoplastia, (remodelación de la
eminencia articular del hueso temporal para facilitar el abordaje del espacio
articular superior) como complemento de otras técnicas de cirugía abierta (71).
La condilectomía alta consiste en el remodelado del cóndilo mandibular.
Aunque combinada con otras técnicas, como la plicatura meniscocondilar, se
observa un alto porcentaje de éxito, por sí sola es una técnica con bajo porcentaje
de éxito (72), que debe reservarse para las situaciones en que la superficie
articular del cóndilo mandibular esté muy deteriorada. La meniscoplastia,
inicialmente descrita por Toller (73), tiene por objeto la liberación del disco
articular mediante la liberación de sus inserciones laterales. No obstante, existen
diferentes técnicas, que tienen por objeto eliminar las zonas dañadas del anclaje
posterior del disco y reponerlo mediante sutura a la lámina retrodiscal o a la
cápsula articular. La discectomía se considera una meniscoplastia radical o de
sustitución.
La plicatura meniscal o meniscopexia, inicialmente descrita por Leopard
(74) tenía por objeto restringir la movilidad del disco articular, al contrario que la
meniscoplastia de Toller. El disco articular es suturado a la cápsula articular
anulando el espacio articular superior. Aunque proporcionan una buena función
en cerca del 90% de los pacientes (75), se ha comprobado que en muchos casos
no logran una reposición del disco articular, que continúa desplazado.
La plicatura meniscocondilar, descrita por Weinberg y Cousens (76),
consiste en la fijación del disco articular al cóndilo, después de abordar la
INTRODUCCIÓN 48
articulación con una eminoplastia y de practicar una condiloplastia del polo lateral
del cóndilo, para favorecer la adhesión entre ambas estructuras. Se emplea para
ello una sutura reabsorbible pasada a través del cóndilo. Con esta técnica se
anula el espacio articular inferior. Recientemente se han empleado implantes
metálicos para ello, con buenos resultados clínicos (77).
Finalmente, la discectomía se emplea cuando el disco está muy
deteriorado. Parece ser que en casos de desplazamiento muy avanzado del
disco, con una importante distorsión de la forma del mismo, la discectomía es una
alternativa más efectiva que las técnicas de reposición del disco (78). Puede
optarse por no colocar ningún material entre las superficies articulares o emplear
un material autólogo (un colgajo del músculo temporal o cartílago auricular),
aunque parece ser que la discectomía sin interposición de injerto tiene buenos
resultados clínicos a largo plazo (79). Sin embargo, una secuela frecuente es la
aparición de crepitación, por degeneración de las superficies articulares.
5. TRASTORNOS TEMPOROMANDIBULARES Y USO DE PRÓTESIS DENTALES Algunos factores de riesgo para TTM que aparecen con la edad son la
pérdida dentaria acompañada de la disminución de la dimensión vertical. La
rehabilitación de los pacientes desdentados con prótesis totales o parciales y el
estado de la articulación temporomandibular ha sido motivo de estudio por
investigadores en diferentes partes del mundo (80-82).
Hamad y cols. (83) realizaron un estudio para explorar los signos y
síntomas de pacientes con edéntulos que fueron sometidos a tratamientos de
rehabilitación protésica, encontrando una disminución significativa en los TTM.
Además, el edentulismo origina cambios en el tamaño de la mandíbula así como
en la forma de la cavidad glenoidea y el cóndilo (84).
Sin embargo, Zaradovic y cols. (85) estudiaron la inclinación entre el suelo
posterior de la eminencia articular y el plano de Frankfurt en sujetos edéntulos sin
INTRODUCCIÓN 49
encontrar diferencias significativas entre éstos y los sujetos con dentición
funcional.
Algunos estudios (86) encuentran un 71% de sujetos edéntulos con una
superficie condilar anormal. La forma anormal de la superficie condilar es
considerada como un factor predisponente para los TTM en pacientes edéntulos
portadores de prótesis totales (87). Porto y cols. (88) utilizando resonancia
magnética encontraron alteraciones en la morfología del disco articular en
pacientes edéntulos sin estar asociado a chasquidos o síntomas de TTM y
anormalidades óseas.
Gray y cols. (89) encontraron diferencias significativas en la presencia de
desordenes en la ATM en pacientes portadores de prótesis y pacientes con su
dentición natural, siendo estos últimos los que presentaron mayor incidencia de
TTM. Sin embargo, algunos signos y síntomas entre los que se encuentran el
chasquido y dolor de cuello fueron relacionados con el uso de las prótesis en un
estudio que compara a mujeres postmenopausicas portadoras de prótesis versus
mujeres postmenopausicas con dentición natural, concluyendo que el ser portador
de prótesis es un factor predisponerte para desarrollar TTM (90).
En Australia, Mercado y cols. (91) revisaron 201 sujetos edéntulos,
revelando una mayor prevalencia de signos y síntomas de TTM en los pacientes
portadores de prótesis de mayor edad. Otro estudio realizado por el mismo autor
(92) años más tarde confirma la misma teoría en un estudio realizado en
pacientes portadores de prótesis completa observando la presencia de signos y
síntomas (dolor y sensibilidad a la palpación de los músculos (pterigoideos), de
TTM con presencia de hábitos parafuncionales en un 70% de los participantes,
correlacionado con las variables: tiempo de uso de la prótesis, número de prótesis
en el pasado y la edad. Tamaki y cols. (93) examinaron 584 pacientes totalmente
edéntulos de los cuales, 184 presentaron TTM. Los TTM eran más frecuentes en
los hombres que en las mujeres (34.7% vs 23.3%) y la mitad de los TTM se
presento en pacientes de 51 a 70 años de edad.
OBJETIVOS 51
Los objetivos del presente estudio son:
• Evaluar a pacientes de centros geriátricos de Culiacán, Sinaloa (México)
según los criterios diagnósticos para la investigación de los trastornos
temporomandibulares (CDI/TTM) de Dworkin y LeResche.
• Conocer los tipos de prótesis dental que portan los pacientes que residen
en estos centros geriátricos.
• Determinar la prevalencia de los trastornos temporomandibulares y
establecer la posible influencia sobre los mismos del sexo, la edad y el uso
de prótesis dentales.
MATERIAL Y MÉTODOS 53
1. DESCRIPCIÓN DE LA MUESTRA 1.1. Situación geográfica
El estado de Sinaloa se ubica en el Noroeste de México, limita al norte con
los estados de Sonora y Chihuahua; al este con Durango y Nayarit; al sur con
Nayarit y el Océano Pacífico; y al oeste con el Golfo de California y Sonora.
Culiacán es una ciudad del noroeste de México, capital y ciudad más grande del
Estado de Sinaloa con una población en el año 2005, de 605304 habitantes en la
ciudad y de 793730 si se le une el área metropolitana.
La tasas de crecimiento anual durante el periodo de 2000 a 2005 fueron del
2.0 % para la ciudad y del 1.1 % para el municipio. Por lo anterior, las
estimaciones del Consejo Nacional de Población (CONAPO) para julio de 2007
señalan 626140 habitantes para la ciudad y 808810 si se suma el área
metropolitana. Algunas fuentes no oficiales estiman la población de la ciudad
mucho mayor que los datos oficiales, sin embargo no aclaran la metodología de la
estimación. La ciudad se encuentra asentada a la confluencia de los ríos Humuya
y Tamazula —dando origen al río Culiacán que toma el nombre de la ciudad—, y
se encuentra a 54 m sobre el nivel del mar, en las faldas de la Sierra Madre
Occidental. Sus coordenadas son 24°47′57″N 107°23′22″O (94,95).
1.2. Universo del estudio El universo de este estudio abarca pacientes adultos mayores residentes
en centros geriátricos de Culiacán, Sinaloa (México) durante el período de
septiembre 2007 a septiembre 2008.
Con la conformidad de los responsables de los centros geriátricos se
visitaron 7 centros geriátricos de Culiacán, Sinaloa (México). La distribución de la
población según el centro y el sexo es la siguiente:
MATERIAL Y MÉTODOS 54
Centros geriátricos n Varones MujeresLoma de Rodriguera 80 30 50 Club La Primavera 92 24 68 Club Amor a la Vida 115 45 70 Casa Hogar 6 de Enero 46 20 26 Casa Hogar María Aidé Barraza Calderón 80 42 38 Hospital del Carmen 64 29 35 Asilo Residencial Otoño 36 24 12
TOTAL 513 214 299
1.3. Selección de la muestra Un total de 220 adultos mayores, elegidos al azar, procedentes de estos 7
centros geriátricos entraron a formar parte del estudio. De ellos, 124 (el 56.4%)
eran varones y 96 (un 43.6%) mujeres, con edades comprendidas entre los 50 y
los 99 años, y una media de edad de 71.66±12.04 años. En la tabla 1 se presenta
la distribución de la población estudiada de acuerdo a su sexo y su edad.
Tabla 1.- Distribución de la muestra por sexo y edad
Sexo n (%) Media ± DE Masculino 124 (56.4%) 71.67±12.42 años Femenino 96 (43.6%) 71.65±11.60 años DE: Desviación estándar p=0.98
No existen diferencias estadísticamente significativas entre los grupos de
población en cuanto a la edad y el sexo (p=0.98).
La selección de la muestra se realizó atendiendo a lo siguientes criterios de
inclusión, exclusión y eliminación.
Criterios de inclusión
• Sujetos que hayan dado su consentimiento al estudio
• Sujetos aparentemente sanos.
• Sujetos de 45 o más años de edad
• Sujetos desdentados parciales
• Sujetos portadores de prótesis totales, parciales fijas o removibles
MATERIAL Y MÉTODOS 55
Criterios de exclusión
• Sujetos con antecedentes de enfermedades sistémicas importantes
(sífilis, tuberculosis, artritis reumatoide, artritis, Alzheimer).
• Sujetos con trastornos mentales que impidan su examen y su
cooperación.
• Sujetos con antecedente de traumatismo craneofacial o articular.
• Sujetos completamente desdentados sin prótesis.
Criterios de eliminación
• Cuando por decisión propia el paciente suspenda la exploración
• Sujetos que presenten algún problema dental agudo en el momento del
examen.
2. ÉTICA DEL ESTUDIO Este trabajo cumple, en todas sus partes, con los requerimientos de los
principios de la ética médica, no requiriéndose de ninguna intervención que
lesione la integridad física ni psicológica de los examinados, aclarándose que son
libres de aceptar o no la participación en la misma.
El Reglamento de la Ley General de Salud en materia de investigación
para la salud establece en su artículo 13, fracción 5ª que “se respetará la
dignidad y bienestar de los participantes garantizando su anonimato y la libertad
de retirarse en el momento deseado”. Igualmente, el artículo 21 establece “a los
sujetos de estudio se le solicitara su participación voluntaria y se les informara
acerca de los objetivos de estudio, así como los procedimientos a realizarse. Se
solicitara el consentimiento informado de cada persona y la autorización de las
autoridades del instituto.” Finalmente, el artículo 17, fracción 2ª indica que “se
considerará una investigación de riesgo mínimo para la integridad física y
psicológica de los participantes debido a que los datos serán a través de la
aplicación de instrumentos y procedimientos de examen bucal a cada persona”
(96).
MATERIAL Y MÉTODOS 56
3. PROCEDIMIENTO 3.1. Materiales En este estudio se utilizaron los siguientes materiales:
• Cuestionario de criterios diagnósticos par la investigación de los
trastornos temporomandibulares (CDI/TTM) de Dworkin y LeResche
(97).
• Abate lenguas de madera.
• Guantes desechables.
• Cubre bocas.
• Calibrador digital calibrado en milímetros (mm.)
• Lápices y plumas.
3.2. Examen clínico Los sujetos se examinaron en un sillón dental con luz artificial, en un
espacio adecuado en el consultorio médico. Este examen se realizó en presencia
del asistente médico de cada centro geriátrico.
3.3. Variables y códigos del cuestionario CDI/TTM: Ejes I y II Se considera que un sujeto padece un trastorno temporomandibular cuando
presenta un diagnóstico en alguno de estos grupos de trastornos:
A. Musculares
B. Discales
C. Articulares
A. Trastornos musculares a.1. Dolor miofacial Cuando presentaba dolor en mandíbula, sien, cara, área preauricular
o dentro del oído durante el descanso o la función. Así mismo dolor
en 3 o más de los 20 sitios musculares evaluados. Al menos uno de
los sitios debe corresponder al mismo lado en donde el paciente
indicó dolor durante el interrogatorio.
MATERIAL Y MÉTODOS 57
a.2. Dolor miofacial con apertura limitada
Cuando presentaba dolor en mandíbula, sien, cara, área preauricular
o dentro del oído durante el descanso o función. Así mismo dolor en
3 o más de los 20 sitios musculares evaluados. Al menos uno de los
sitios debe corresponder al mismo lado en donde el paciente
comunicó dolor durante el interrogatorio. Más apertura mandibular
inasistida sin dolor menos de 40 mm. Más, apertura asistida máxima
mayor de 5 mm. en relación a la apertura inasistida libre de dolor.
B. Trastornos discales (desplazamiento del disco) b.1. Desplazamiento del disco con reducción.
Chasquido al abrir y cerrar en al menos 2 de 3 ensayos
consecutivos. El chasquido ocurre al menos a 5 mm. más de la
distancia interincisal y es eliminado durante la apertura protrusiva.
Chasquido en el rango vertical de movimientos (apertura y cierre)
reproducible en dos de tres ensayos consecutivos, y chasquido
durante la excursión lateral o protrusión reproducible en dos de tres
ensayos consecutivos.
b.2. Desplazamiento del disco sin reducción con apertura limitada. Historia de una significativa limitación a la apertura. Más apertura
inasistida máxima menor o igual de 35 mm. Apertura asistida
máxima 4 mm. superior a la apertura inasistida máxima. Excursión
contralateral menor de 7 mm. y/o desviación sin corrección al lado
contralateral en apertura. Más ausencia de sonidos o presencia de
sonidos articulares que no alcanzan el criterio de desplazamiento del
disco con reducción.
b.3. Desplazamiento del disco sin reducción sin apertura limitada.
Historia de una significativa limitación a la apertura. Más apertura
inasistida máxima mayor de 35 mm. Apertura asistida máxima 5 mm.
MATERIAL Y MÉTODOS 58
superior a la apertura inasistida máxima. Excursión contralateral
mayor de 7 mm. más presencia de sonidos articulares que no
alcanzan el criterio de desplazamiento del disco con reducción.
C. Trastornos articulares (artralgia, osteoartritis y osteoartrosis). c.1. Artralgia
Dolor en una o ambas articulaciones durante la palpación (polo
lateral o inserción posterior). Dolor en la región de la articulación,
dolor durante la apertura máxima inasistida o asistida, dolor durante
la excursión lateral. Para el diagnóstico de artralgia simple, debe
estar ausente la crepitación burda.
c.2. Osteoartritis de la articulación tempromandibular. Artralgia
más crepitación burda en la articulación.
c.3. Osteoartrosis de la articulación tempromandibular. Ausencia
de todos los signos de artralgia más crepitación burda.
El cuestionario de criterios, diagnósticos par la investigación de los
trastornos temporomandibulares (CDI/TTM) propuesto por Dworkin y LeResche
en 1992 establece dos ejes de estudio. El eje I recoge información del examen
clínico anamnésico temporomandibular y el eje II recoge información de
parámetros psicológicos y psicosociales. A continuación se muestran las
preguntas recogidas en ambos ejes I y II del cuestionario.
3.3.1. Eje I. Examen clínico anamnésico de los trastornos temporomandibulares 1. ¿Tiene usted dolor: en el lado derecho de su cara, en el izquierdo, o en ambos lados?
Ninguno = 0 Derecho = 1 Izquierdo = 2 Ambos = 3
2. ¿Puede usted indicar el área donde siente dolor?
Derecho Izquierdo
MATERIAL Y MÉTODOS 59
Ninguno = 0 Ninguno = 0 Articular = 1 Articular = 1 Muscular = 2 Muscular = 2 Ambos = 3 Ambos = 3
3. Patrón de apertura
Recto = 0 Desviación lateral derecha = 1 Desviación corregida a la derecha (“s”) = 2 Desviación lateral izquierda = 3 Desviación corregida izquierda (“s”) = 4 Otros = 5
Tipo = especificar ___________________________________________
4. Rango de movimiento vertical
A. Apertura mandibular inasistida sin dolor ______ mm. B. Apertura mandibular máxima inasistida ______ mm. C. Apertura mandibular máxima asistida ______ mm. D. Traslape incisal vertical ______ mm.
Dolor Articulación Ninguno Derecho Izquierdo Ambos Si No NA 4b 0 1 2 3 1 0 9 4c 0 1 2 3 1 0 9
5. Sonidos en la articulación (Palpación)
A) Apertura
Derecho Izquierdo Ninguno 0 0 Chasquido (Click) 1 1 Bastante Crepitación 2 2 Fina Crepitación 3 3
B) Cierre
Derecho Izquierdo Ninguno 0 0 Chasquido (Click) 1 1 Bastante Crepitación 2 2 Fina Crepitación 3 3
C) Click recíproco eliminado en protrusiva abriendo
Derecho Izquierdo
MATERIAL Y MÉTODOS 60
No 0 0 Si 1 1 NA 9 9
6. Excursiones
A) Excursión lateral derecha _____ mm. B) Excursión lateral izquierda _____ mm. C) Desviación de la línea media _____ mm. Derecha = 1 Izquierda = 2 D) Protrusión _____ mm.
Dolor Articulación Ninguno Derecho Izquierdo Ambos SI NO NA 6A 0 1 2 3 1 0 9 6B 0 1 2 3 1 0 9
7. Sonidos articulares en las excursiones Sonidos derechos:
Ninguno Click Bastante crepitación
Crepitación fina
Excursión derecha 0 1 2 3 Excursión izquierda 0 1 2 3
Protrusión 0 1 2 3 Sonidos izquierdos:
Ninguno Click Bastante crepitación
Crepitación fina
Excursión derecha 0 1 2 3 Excursión izquierda 0 1 2 3
Protrusión 0 1 2 3 8. Dolor muscular a la palpación extraoral
Derecha Izquierda A). Temporal (posterior) 0 1 2 3 0 1 2 3 B). Temporal (medio) 0 1 2 3 0 1 2 3 C). Temporal (anterior) 0 1 2 3 0 1 2 3 D). Masetero (origen) 0 1 2 3 0 1 2 3 E). Masetero (cuerpo) 0 1 2 3 0 1 2 3 F). Masetero (inserción) 0 1 2 3 0 1 2 3 G). Región mandibular posterior (Estilohiodeo/ región posterior del digastrico) “mandíbula/ región de la garganta”
0 1 2 3 0 1 2 3
H). Región submandibular (pterigoideo medio/ suprahiodeo) 0 1 2 3 0 1 2 3
9. Dolor articular con palpación
Derecha Izquierda
MATERIAL Y MÉTODOS 61
a). Polo lateral “externo” 0 1 2 3 0 1 2 3 b). Unión posterior “interior de la oreja” 0 1 2 3 0 1 2 3
10. Dolor muscular intraoral con palpación
Derecha Izquierda a). Área del pterigoideo lateral “detrás de los molares superiores”
0 1 2 3 0 1 2 3
b). Tendón del temporal “Tendón” 0 1 2 3 0 1 2 3
3.3.2. Eje II. Parámetros psicosociales 1. ¿Diría usted que en general su salud es: excelente, muy buena, regular o deficiente?
Excelente 1 Muy buena 2 Buena 3 Regular 4 Deficiente 5
2. ¿Diría usted que en general su salud oral es: excelente, muy buena, buena, regular, o deficiente?
Excelente 1 Muy buena 2 Buena 3 Regular 4 Deficiente 5
3. ¿Ha tenido usted dolor de: cara, mandibular, sienes, frente a los oídos, o en los oídos durante el último mes?
No 0 Sí 1
(Si no ha tenido dolor en el último mes ir a la pregunta 14) 4. ¿Hace cuantos años comenzó su dolor facial, por primera vez? ______años. (si es menor de un año, colocar 00) (si es uno o más años ir a la pregunta 5)
MATERIAL Y MÉTODOS 62
¿Hace cuántos meses comenzó su dolor facial, por primera vez? _____meses 5. ¿Es su dolor facial persistente, recurrente o fue un problema de una sola vez?
Persistente 1 Recurrente 2 Una vez 3
6. ¿Ha visitado alguna vez al médico, dentista, quiropráctico u otro profesional de la salud debido a su dolor facial?
No 1 Sí, en los últimos 6 meses 2 Sí, hace más de 6 meses 3
7. En este momento, ¿Qué valor le daría a su dolor facial? Utilice una escala del 0 al 10: donde 0 es “sin dolor” y el 10 “máximo dolor”
Sin dolor Máximo dolor 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
8. En los últimos 6 meses ¿Cuan intenso fue su peor dolor? Utilice una escala del 0 al 10 donde 0 es “sin dolor” y 10 es el “máximo dolor”
Sin dolor Máximo dolor 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
9. En los últimos 6 meses ¿Cuan intenso fue su peor dolor promedio, este es el dolor que usted siente generalmente? Utilice una escala del 0 al 10, donde el 0 es “sin dolor y el 10 es el “máximo dolor”
Sin dolor Máximo dolor 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
10. Aproximadamente, en los últimos seis meses ¿Cuántos días interfirió su dolor facial en sus actividades diarias? (trabajo, estudio, quehaceres domésticos) ______días
11. En los últimos seis meses ¿Cuánto ha interferido su dolor facial con sus actividades diarias?
MATERIAL Y MÉTODOS 63
Utilice una escala del 0 al 10, donde 0 es “sin interferencia” y 10 es “incapacidad total”
Sin interferencia Incapacidad total 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
12. En los últimos seis meses ¿Cuánto ha cambiado sus actividades recreativas, familiares y sociales debido a su dolor facial? Utilice una escala del 0 al 10, donde 0 es “sin cambio y el 10 es el “cambio extremo”
Sin cambio Cambio extremo 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
13. En los últimos seis meses, ¿Cuánto ha interferido su dolor facial en sus actividades laborales incluyendo quehaceres domésticos? Utilice una escala del 0 al 10, donde 0 es “sin cambio” y el 10 es el “cambio extremo”
Sin cambio Cambio extremo 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
14a. ¿Ha tenido alguna vez la mandíbula bloqueada o con dificultad para abrir su boca completamente?
No 0 Sí 1
(Si no tiene problemas de apertura ir a la pregunta 15) 14b. ¿Fue su limitación de apertura bucal tal severa tal que interfirió con su habilidad para comer?
No 0 Sí 1
15a. ¿Siente usted un “click” o “pop” en su articulación cuando abre o cierra la boca, o al masticar?
No 0 Sí 1
15b. ¿Siente usted un ruido arenoso o de roce en su articulación cuando abre o cierra la boca, o al masticar?
MATERIAL Y MÉTODOS 64
No 0 Sí 1
15c. ¿Le han dicho o se ha dado cuenta por sí mismo de que aprieta o rechina sus dientes mientras duerme?
No 0 Sí 1
15d. ¿Sabe usted si rechina o aprieta sus dientes durante el día?
No 0 Sí 1
15e. ¿Tiene dolor o rigidez mandibular cuando despierta por las mañanas?
No 0 Sí 1
3.4. Instrucciones para el Examen de los Trastornos Temporomandibulares Las instrucciones generales a considerar en este examen son:
− Todas las mediciones serán realizadas con los músculos masticatorios en
posición de reposo. Las articulaciones y músculos no deben recibir carga o
presión adicional en ningún momento.
− Los sujetos se sentarán en el sillón dental en un ángulo de aproximadamente
90 grados.
− El/la examinador/a usará guantes en todo momento.
− Los sujetos portadores de prótesis dentales serán examinados con las prótesis
en boca, a menos que sea necesario examinar las encías o mucosas, o
realizar palpación intraoral. Las férulas y otros aparatos que no reemplacen
dientes deben ser retirados para efectuar el examen.
− Se deben realizar los procedimientos de examen en el orden que se presentan
en el cuestionario, anotando las medidas en los espacios apropiados.
3.4.1. Examen
MATERIAL Y MÉTODOS 65
• Patrón de Apertura.
Indique al sujeto que coloque la mandíbula en una posición cómoda, con un
ligero contacto dentario. Se coloca el pulgar en el labio inferior del sujeto y se
baja de manera que pueda ver los dientes inferiores, esto facilitará la
observación de la desviación de la línea media. Se le pide al sujeto que abra la
boca lo máximo que pueda, aunque sienta dolor. Si el grado de desviación no
es claro, se usa una regla milimetrada mantenida verticalmente entre las
líneas interincisivas superior e inferior. Se le pide al sujeto que abra la boca
tres veces. Si el sujeto muestra más de un patrón de apertura, entonces se
repiten las tres aperturas bucales y se marca de acuerdo a los siguientes
criterios:
a. Recto: Si no hay ninguna desviación perceptible durante la apertura.
b. Desviación lateral a la izquierda o derecha: Para desviaciones
unilaterales en apertura máxima, determine hacia cual lado se desvía la
mandíbula y regístrelo.
c. Desviación corregida (desviación en "S"): El sujeto presenta una
desviación unilateral perceptible hacia un lado pero la misma se corrige
hacia la línea media antes o llegando a la apertura máxima no asistida.
d. Otros: El sujeto presenta un movimiento irregular (no uniforme, no
continuo) o tiene un patrón de apertura diferente a los anteriores, se indica
junto con el tipo de desviación. Si tiene más de un patrón de apertura, se
especifica en el cuestionario "más de uno".
• Rango del Movimiento Vertical Mandibular: Si el sujeto es portador de prótesis
total o parcial y la misma está desajustada, se presiona ésta contra el reborde
para todas las mediciones de apertura.
a. Apertura (Mandibular) no Asistida sin Dolor
− Obtención de la medida. Indique al sujeto que coloque la mandíbula
en una posición cómoda. Dígale que abra la boca lo que más pueda
(no asistido) sin que sienta ningún dolor. Ubique el borde de la regla
milimetrada en el borde incisal del incisivo central superior que esté
mas vertical, y mida la distancia entre este y el borde incisal del
incisivo inferior, (distancia interincisal) registre esta medida. Anote
en el formulario cuál incisivo superior fue tomado como referencia.
MATERIAL Y MÉTODOS 66
Si la apertura es menor de 30 mm., para asegurarse que el sujeto
entendió las instrucciones, repita la apertura. Si la segunda vez la
medida es menor de 30 mm. Entonces regístrela.
b. Apertura (Mandibular) Máxima no Asistida
− Obtención de la medida. Indique al sujeto que coloque la mandíbula
en una posición cómoda. Luego pídale al sujeto abrir la boca lo más
que pueda, aunque sienta dolor. Ubique el borde de la regla
milimetrada en el borde incisal del incisivo central superior que esté
mas vertical, y mida la distancia entre este y el borde incisal del
incisivo inferior (distancia interincisal) y registre esta medida.
− Dolor. Pregunte al sujeto si sintió dolor durante la apertura máxima
no asistida. Anote si ha tenido o no dolor y su localización. La
localización es registrada en dos formas: en el lado izquierdo y/o
derecho y se anota si es o no en la/s articulación/es. Dos
anotaciones se requieren para evaluar dolor: anote el lado del dolor
como "Ninguno" (0). "Derecho" (1).”Izquierdo” (2) o "Ambos"(3).
También registre si el dolor en la articulación está "Presente" (1) o
"Ausente" (0). Si el sujeto no ha tenido dolor, marque "NA" (9) para
su localización. Si el sujeto indica presión o tensión regístrelo como
"Ninguno".
c. Apertura (Mandibular) Máxima Asistida
− Obtención de la medida: Indique al sujeto que coloque la mandíbula
en una posición cómoda. Luego, pídale que abra la boca lo más que
pueda, aunque sienta dolor (Abra la boca lo más que pueda, aunque
esto le provoque alguna pequeña molestia) Una vez que el sujeto
tenga la boca abierta lo más que pueda, coloque su pulgar en el
borde de los incisivos superiores, y en forma cruzada coloque su
índice sobre los incisivos centrales mandibulares. En esta posición
obtendrá la palanca necesaria para forzar una apertura mandibular
mayor. Use presión moderada, pero sin forzar la apertura. Con una
regla milimetrada mida verticalmente desde el borde incisal del
MATERIAL Y MÉTODOS 67
incisivo central superior de referencia al borde incisal del incisivo
inferior y anote la medida.
− Dolor. Anote si el sujeto siente o no dolor y su localización. Anote la
localización del dolor de la misma forma como en la apertura
máxima no asistida. Si el sujeto indica sensación de presión o
tensión, anótelo como "ninguno".
d. Sobremordida Vertical. Pida al sujeto que cierre la boca manteniendo los
dientes completamente juntos. Con un lápiz marque una línea donde llega
el borde del incisivo central superior de referencia, al incisivo inferior. Mida
la distancia desde el borde incisal del incisivo inferior marcado a la línea
realizada y anote esta medida.
• Palpación de Sonidos Articulares durante el Movimiento Vertical.
El sujeto indicará la presencia o ausencia de sonidos, de estar presentes el/la
examinador/a anotará el tipo de sonido apreciado. Coloque el dedo índice
izquierdo sobre la articulación derecha y el derecho sobre la izquierda (área
pre-auricular). La yema del dedo derecho es colocada anterior al trago de la
oreja. Pida al sujeto que abra lentamente lo máximo que le sea posible, aun si
ello le causa dolor. Al final de cada cierre, el sujeto debe colocar los dientes en
contacto en una posición de máxima intercuspidación. Dígale al sujeto:
"Mientras yo tenga mis dedos sobre su articulación, le pediré que abra su boca
lentamente lo máximo que pueda y después, que cierre su boca lentamente
hasta que sus dientes estén completamente juntos". Pídale que abra y cierre la
boca tres veces. Anote el sonido que la articulación produce en apertura o
cierre tal como es detectado durante la palpación, de acuerdo con los
siguientes parámetros:
a. Definición de Sonidos.
0 = Ninguno
1 = Chasquido (Click). Un sonido preciso, de corta y limitada
duración con un claro comienzo y final, el cual generalmente suena
como "click". Encierre en un círculo la pregunta, sólo si el chasquido
ocurre en dos de tres movimientos de apertura y cierre.
MATERIAL Y MÉTODOS 68
2 = Crepitación gruesa. Es un sonido continuo, en un periodo largo
de tiempo el cual ocurre durante el movimiento mandibular, no es
breve como el chasquido o el pop: el sonido puede apreciarse como
un ruido sobrepuesto continuo. Este no es un sonido tenue, es el
ruido de hueso sobre hueso, o como moliendo una piedra contra otra
piedra.
3 = Crepitación fina. Un sonido rechinante fino que es continuo en un
periodo más largo durante el movimiento mandibular de apertura o
cierre. No es breve como el chasquido: el sonido puede apreciarse
como un ruido sobrepuesto continuo. Puede ser descrito como un
sonido de frotamiento o crujido sobre una superficie áspera.
b. Evaluación de chasquido.
− Chasquido reproducible en movimiento de apertura. Si durante los
movimientos de apertura o cierre desde la posición de máxima
intercuspidación, se nota un chasquido en dos o tres movimientos
de apertura anótelo como un chasquido positivo de apertura.
− Chasquido reproducible en movimiento de cierre. Un chasquido
presente en dos o tres movimientos mandibulares de cierre.
− Chasquido Recíproco Reproducible. La presencia de este sonido se
mide con una regla milimetrada durante los movimientos de apertura
y cierre. Igualmente, la eliminación de ambos chasquidos, apertura y
cierre, se determina cuando el sujeto abre y cierra la boca en
protrusión. Con la regla milimetrada mida la distancia interincisal en
la cual se escucha el clic en el movimiento de apertura y cierre. Si el
chasquido cesa y no hay medida deje vacío el espacio
correspondiente. Evaluar la eliminación del chasquido en apertura
protrusiva máxima. A continuación pídale al sujeto que abra y cierre
la boca desde una posición mandibular protrusiva. El chasquido de
apertura y cierre se eliminará normalmente. Marque "Si" (1) si el
chasquido puede ser eliminado durante apertura y cierre en una
posición más protruída. Si el Chasquido no es eliminado, marque
"No" (0). Si no se escucha el Chasquido, marque "NA" (9).
MATERIAL Y MÉTODOS 69
− Chasquido no Reproducible (no lo anote). Un chasquido no
reproducible está presente, si el sonido sólo aparece
periódicamente durante la apertura o cierre y no puede ser
reproducido en o al menos dos de tres movimientos mandibulares
completos. Más de un sonido puede ser anotado sobretodo para
Apertura (a) y Cierre (b). Si es anotado Ninguno (0), no puede
marcarse otra respuesta.
• Movimientos Excursivos Mandibulares.
a. Movimiento de Lateralidad Derecha.
− Obtención de la medida. Pídale al sujeto que abra un poco su boca y
mueva su mandíbula lo más que pueda hacia la derecha. Si es
necesario repita el movimiento. (Ejemplo: "Mueva su mandíbula tan
lejos como sea posible hacia la derecha, aun si ello es
desagradable, regrésela hacia su posición normal y finalmente
llévela nuevamente hacia el lado derecho”.) Con los dientes
levemente separados use una regla milimétrica para medir desde el
espacio interdental (tronera labioincisal) de los incisivos centrales
superiores hasta el espacio interdental de los incisivos
mandibulares, anote esta medida.
− Dolor. Pregunte al sujeto si tiene dolor. Anote si el sujeto siente o no
dolor y su ubicación. La ubicación se anota en dos formas: Si se
trata del lado izquierdo y/o derecho y específicamente si tiene o no
dolor en la articulación. Se harán dos anotaciones desde la pregunta
6.a a la 6.c para valorar dolor: Anote lado del dolor como "Ninguno"
(0), "Derecho" (1), "Izquierdo" (2), o "Ambos" (3). También anote si
el dolor en la articulación está "Presente" (1) o "Ausente" (0). Si el
sujeto no tiene dolor anote "NA" (9).
b.Movimiento de Lateralidad Izquierda.
− Obtención de la medida. Pida al sujeto mover la mandíbula tan lejos
como sea posible hacia el otro lado (izquierdo). “Quiero que ahora
usted mueva su mandíbula tan lejos como le sea posible hacia el
MATERIAL Y MÉTODOS 70
otro lado y luego regrese a su posición normal”. Anote esta medida
de la misma manera que la lateralidad derecha.
− Dolor. Pregunte al sujeto si tiene dolor. Anote si el sujeto siente o no
dolor y su ubicación. Anote la ubicación del dolor tal como en la
lateralidad derecha. Si el sujeto indica sentir tensión o presión,
anótelo como "Ninguno".
c. Protrusión.
− Obtención de la medida. Pida al sujeto abrir levemente y que
protruya la mandíbula. “Deslice su mandíbula hacia afuera y
adelante tan lejos como le sea posible, aun si ello es incómodo”. Si
el sujeto tiene una sobremordida o mordida profunda pídale abrir de
modo que pueda protruir sin tener interferencia de los incisivos.
− Dolor. Pregunte al sujeto si tiene dolor. Anote si siente o no dolor y
su ubicación. Anote la ubicación del dolor tal como en el movimiento
de lateralidad derecha. Si el sujeto indica sentir tensión o presión,
anótelo como "Ninguno".
d. Desviación de la Línea Media. Si los espacios interdentales (troneras) de
los incisivos mandibulares y maxilares no coinciden verticalmente,
determine la diferencia horizontal entre las dos mientras el sujeto está
ocluyendo. Anote en milímetros la distancia entre las dos líneas. Si la línea
está desviada menos de un milímetro, o no está desviada anote "00".
• Sonidos Articulares durante los Movimientos de Lateralidad y Protrusión.
Pídale al sujeto que mueva la mandíbula a la derecha, a la izquierda y hacia
adelante. Se analizará:
a. Definición de Sonidos.
b. Evaluación de Chasquido.
− Chasquido Reproducible durante movimientos de Lateralidad y
Protrusión. Ocurre cuando la ATM muestra un chasquido en dos o
tres movimientos laterales o protrusivos de la mandíbula
respectivamente.
MATERIAL Y MÉTODOS 71
− Chasquido no Reproducible durante movimientos de Lateralidad y
Protrusión. Un chasquido es no reproducible si está presente sólo
periódicamente durante los movimientos laterales o protrusivos pero
no puede ser reproducido en o al menos dos de tres movimientos.
No lo anote.
3.4.2. Palpación de los músculos y la articulación temporomandibular.
Para determinar la presencia de dolor durante el examen de los músculos y
cápsulas articulares se requiere presionar en un sitio específico usando la punta
de los dedos del índice y medio o sólo la yema del dedo índice con presión
estandarizada tal como sigue: La palpación debe ser realizada aplicando la misma
presión para los músculos extraorales, ATM y músculos intraorales. Palpar los
músculos de un lado mientras se usa la mano opuesta para apoyar la cabeza
logrando estabilidad de la misma. La mandíbula del sujeto deberá estar en una
posición de reposo sin contactar los dientes. Palpar los músculos mientras estén
pasivos o en reposo. Cuando se necesite, haga que el sujeto apriete ligeramente
los dientes y se relaje, para identificar la localización del músculo y asegurar la
palpación en el sitio correcto. Primero localice el sitio de palpación y
posteriormente presione. Debido a que la localización y sensación de dolor puede
variar de un individuo a otro, es importante presionar en múltiples áreas del
músculo para determinar la presencia de dolor. Antes de empezar a palpar dígale
al sujeto: "En la siguiente parte del examen me gustaría que usted recordara si
siente dolor o presión cuando palpo o presiono en ciertas partes de su cara o
cabeza". Pida al sujeto que determine si la palpación le duele o si sólo siente
presión. Si el sujeto siente dolor, pídale que determine si el dolor es ligero,
moderado o severo. Si el sujeto no esta claro si siente o no dolor o tan solo siente
presión anótelo como "sin dolor".
Descripción de sitios específicos de músculos extraorales
a. Fibras Posteriores del Músculo Temporal: Palpe estas fibras detrás y
directamente arriba de las orejas. Pida al sujeto que apriete los dientes y
que posteriormente adopte una posición de reposo, esto le ayudara a
identificar las fibras musculares. Recorra con los dedos (medialmente)
hacia la cara del paciente hasta el borde de la oreja.
MATERIAL Y MÉTODOS 72
b. Fibras Medias del Músculo Temporal: Palpe las fibras en la depresión
ósea aproximadamente 2 cm. lateral al borde externo de la ceja.
c. Fibras Anteriores del Músculo Temporal: Palpe las fibras sobre la fosa
infratemporal inmediatamente sobre la apófisis cigomática. Pida al sujeto
apretar los dientes para ayudar a identificar el músculo.
d. Origen del Músculo Masetero: Pida al sujeto que primero apriete los
dientes y luego se relaje (posición postural) para observar la localización
del músculo. Palpe el origen del músculo empezando en el área localizada
1 cm. inmediatamente frente a la ATM e inmediatamente bajo el área
cigomática. Palpe en dirección anterior hasta llegar al borde del músculo.
e. Cuerpo del Masetero: Empiece justo abajo (inferior) del proceso
cigomático, en el borde anterior del músculo. Palpe desde aquí hacia abajo
y atrás, dirigiéndose al ángulo de la mandíbula cubriendo toda la superficie
del músculo la cual tiene un ancho de aproximadamente 2 dedos.
f. Inserción del Músculo Masetero: Palpar el área 1 cm. superior y anterior
al ángulo de la mandíbula.
g. Región Mandibular Posterior (Estilohiodea/Digástrico Posterior): Pida al
sujeto que incline un poco la cabeza hacia atrás, localice el área entre la
inserción del músculo esternocleidomastoideo y el borde posterior de la
mandíbula. Coloque el dedo de modo que vaya medialmente y hacia arriba
y no sobre la mandíbula. Palpar el área que se encuentra inmediatamente
medial y posterior al ángulo de la mandíbula.
h. Región Submandibular (Pterigoideo Medial, Suprahioideo, Digástrico
Anterior): Localice el sitio bajo la mandíbula, 2 cm. anterior al ángulo de la
mandíbula. Palpe superiormente empezando hacia la mandíbula.
MATERIAL Y MÉTODOS 73
Descripción de sitios específicos de palpación articular.
a. Polo Lateral: Coloque su dedo índice justo antes del trago de la oreja y
sobre la ATM del sujeto. Pida al sujeto que abra ligeramente hasta sentir la
translación del polo del cóndilo hacia adelante. Use una libra de presión en
el lado que se está palpando y sostenga la cabeza con la mano opuesta.
b. Inserción Posterior: Este sitio se puede palpar intrameatalmente.
Coloque el dedo meñique derecho del meato izquierdo del sujeto y el dedo
meñique izquierdo en el meato derecho. Apunte la yema de los dedos
hacia el examinador y pida al sujeto que abra ligeramente la boca (o
ampliamente si es necesario) para asegurarse de que pueda sentir el
movimiento de la articulación con la punta de los dedos. Presione
firmemente primero un lado y luego el otro, mientras los dientes del sujeto
están completamente juntos.
Descripción de sitios específicos de palpación intraoral.
Explique al paciente que ahora palpará en el interior de la boca.
a. Pterigoidea Lateral: Antes de palpar asegúrese de que la uña del dedo
índice esté corta para evitar falsos positivos. Pida al sujeto abrir la boca y
mover la mandíbula hacia el lado que está siendo examinado. Coloque el
dedo índice en el lado lateral del reborde alveolar sobre los molares
maxilares, mueva el dedo distal, medial y hacia arriba para realizar la
palpación. Si el dedo índice es muy grande use el dedo meñique.
b. El Tendón del Temporal: Después de completar el pterigoideo lateral rote
su dedo índice lentamente cerca de la apófisis coronoidea. Pida al sujeto
abrir ligeramente y mueva su dedo índice hacia arriba por el borde anterior
de la apófisis coronoidea. Palpe en el aspecto más superior de la apófisis.
Si es difícil diferenciar si el dolor viene del pterigoideo lateral o el tendón del
temporal, rote y palpe con el dedo índice medialmente y luego lateralmente.
Si aún existen dificultades para su diferenciación, generalmente el
pterigoideo lateral es el más sensible de los dos.
MATERIAL Y MÉTODOS 74
3.5. Calibración y prueba piloto La examinadora (M.R.A.) fue calibrada mediante una prueba piloto
realizada en 30 sujetos diferentes a los que formaron parte del estudio. Se
determinó el grado de confiabilidad con la prueba de Kappa Cohen (tabla 2).
Primero, se realizó una prueba de correlación entre las variables del
examen 1 y 2 en la escala de medición continua, obteniéndose una r=0.92 con
una media de 1.54±1.63. Posteriormente se aplicó una prueba de kappa sin
ponderación, obteniéndose un porcentaje de 90% de acuerdos. La buena
estimación de confiabilidad de las mediciones puede ser debida a que:
• Una única examinadora realizó todas las mediciones.
• La examinadora es especialista en el área.
Tabla 2.- Prueba piloto. Resultados de la prueba de Kappa Cohen
Variable Índice examinador
Dolor en la cara 1.0 Área de dolor 1.0 Patrón de Apertura 0.87 Apertura mandibular inasistida sin dolor 0.90 Apertura mandibular máxima inasistida 0.88 Apertura mandibular máxima asistida 0.83 Traslape Incisal Vertical 0.87 Dolor a la apertura mandibular máxima inasistida 1.0 Dolor a la apertura mandibular máxima asistida 1.0 Dolor articular a la apertura mandibular máxima inasistida 1.0 Dolor articular a la apertura mandibular máxima asistida 1.0 Sonido en la articulación derecha a la apertura 0.74 Sonido en la articulación izquierda a la apertura 0.77 Sonido en la articulación derecha al cierre 1.0 Sonido en la articulación izquierda al cierre 1.0 Click reciproco en protrusiva abriendo en el lado derecho 0.77 Click reciproco en protrusiva abriendo en el lado izquierdo 0.77 Excursión lateral derecha 0.94 Excursión lateral izquierda 0.94 Desviación de la línea media 0.88 Lado de la desviación de la línea media 0.92 Protrusión 1.0 Dolor en la excursión lateral derecha 1.0 Dolor en la excursión lateral izquierda 1.0 Dolor articular en la excursión lateral derecha 1.0 Dolor articular en la excursión lateral izquierda 1.0 Sonidos del lado derecho en la excursión derecha 0.94 Sonidos del lado derecho en la excursión izquierda 0.92 Sonidos del lado derecho en protrusión 0.94
MATERIAL Y MÉTODOS 75
Tabla 2.- Prueba piloto. Resultados de la prueba de Kappa Cohen
Variable Índice examinador
Sonidos del lado izquierdo en la excursión derecha 0.92 Sonidos del lado izquierdo en la excursión izquierda 0.92 Sonidos del lado izquierdo en protrusión 0.94 Dolor muscular a la palpación extraoral del temporal (posterior) derecho 0.92 Dolor muscular a la palpación extraoral del temporal (posterior) izquierdo 0.94 Dolor muscular a la palpación extraoral del temporal (medio) derecho 0.94 Dolor muscular a la palpación extraoral del temporal (medio) izquierdo 0.94 Dolor muscular a la palpación extraoral del temporal (anterior) derecho 1.0 Dolor muscular a la palpación extraoral del temporal (anterior) izquierdo 1.0 Dolor muscular a la palpación extraoral del masetero (origen) derecho 0.94 Dolor muscular a la palpación extraoral del masetero (origen) izquierdo 0.94 Dolor muscular a la palpación extraoral del masetero (cuerpo) derecho 1.0 Dolor muscular a la palpación extraoral del masetero(cuerpo) izquierdo 1.0 Dolor muscular a la palpación extraoral del masetero (inserción) derecho 0.92 Dolor muscular a la palpación extraoral del masetero (inserción) izquierdo 0.92 Dolor muscular a la palpación extraoral de la región mandibular posterior derecha 0.93
Dolor muscular a la palpación extraoral de la región mandibular posterior izquierda 0.93
Dolor muscular a la palpación extraoral de la región submandibular derecha 1.0
Dolor muscular a la palpación extraoral de la región submandibular izquierda 1.0
Dolor articular con palpación del polo lateral externo derecho 1.0 Dolor articular con palpación del polo lateral externo izquierdo 1.0 Dolor articular con palpación de la unión posterior “interior de la oreja” derecha 0.77
Dolor articular con palpación de la unión posterior “interior de la oreja” izquierda 1.0
Dolor muscular intraoral con palpación del área del pterigoideo lateral “detrás de los molares superiores” lado derecho 0.86
Dolor muscular intraoral con palpación del área del pterigoideo lateral “detrás de los molares superiores” lado izquierdo 0.78
Dolor muscular intraoral con palpación del tendón del temporal derecho 0.90 Dolor muscular intraoral con palpación del tendón del temporal izquierdo 0.78 3.6. Tipo de prótesis También se consideró si los pacientes conservaban su dentición natural sin
prótesis o, por el contrario eran portadores de prótesis removibles totales y/o
parciales o prótesis fijas.
MATERIAL Y MÉTODOS 76
4. ANÁLISIS ESTADÍSTICO En este trabajo se realizó:
• Una estadística descriptiva (Media aritmética, desviación estándar y
porcentajes).
• Una estadística analítica. Para la comparación de variables cualitativas se
utilizó el test chi-cuadrado. Para la comparación de variables cuantitativas se
utilizó el test de student (t-student) para la comparación de dos medias.
Se consideró como nivel mínimo de significación un valor de p<0.05.
Los datos fueron procesados con el programa estadístico SPSS versión
15.0.1 para Windows (Statistical Package for the Social Sciences; SPSS Inc.
Chicago, Illinois, USA).
RESULTADOS 78
El área y el lado dónde se localizado el dolor se muestra en la tabla 3. Un
85.0% en el lado derecho y un 85.5% en el lado izquierdo no presento dolor. En el
dolor articular, el 6.8% presento dolor en el lado derecho y el 7.3% en el lado
izquierdo. En cuanto al dolor muscular, presentaron este dolor, un 7.3% en el lado
derecho y el 6.4% en el izquierdo. No hay relación estadísticamente significativa
(p=1.00) entre el lado derecho y el izquierdo.
Tabla 3.- Área y lado donde siente el dolor Lado derecho Lado izquierdo n Porcentaje n Porcentaje Sin dolor 187 85,0% 188 85,5% Articular 15 6,8% 16 7,3% Muscular 16 7,3% 14 6,4% Ambos 2 0,9% 2 0,9%
Total 220 100,0% 220 100,0% p=1.00
Al estudiar el patrón de apertura en los 220 pacientes del estudio (tabla 4),
en el 67.7% el patrón es recto, el 5.5% tiene desviación lateral derecha, el 11.8%
tiene desviación corregida a la derecha, el 7.3% tiene desviación lateral izquierda
y el 7.7% tiene desviación corregida izquierda.
Tabla 4.- Patrón de apertura observado en la población Patrón n Porcentaje Recto 149 67,7% Desviación lateral derecha 12 5,5% Desviación corregida a la derecha 26 11,8% Desviación lateral izquierda 16 7,3% Desviación corregida izquierda 17 7,7%
Total 220 100,0%
La tabla 5 muestra los valores promedios (en milímetros) de apertura. En el
caso de la apertura mandibular inasistida sin dolor, el valor promedio es de
32.84±6.07 mm. con un rango que oscila entre el mínimo de 15 mm. y el máximo
de 52 mm. En la apertura mandibular máxima inasistida, el valor medio es
35.63±5.90 mm. (rango: 21-53 mm.). En la apertura mandibular máxima asistida,
RESULTADOS 79
una apertura media de 37.75±6.09 mm. (rango: 14-56 mm.). En el traslape incisal
vertical, recorrido medio 2.59±2.15 mm. (rango: 0-10 mm.).
Tabla 5.- Valores medios (en mm.) encontrados en la población estudiada. Parámetro Media DE Mínimo Máximo
Apertura mandibular inasistida sin dolor 32,84 6,07 15 51 Apertura mandibular máxima inasistida 35,63 5,90 21 53 Apertura mandibular máxima asistida 37,75 6,09 14 56 Traslape incisal vertical 2,59 2,15 0 10 DE: Desviación estándar
El análisis de la apertura mandibular máxima inasistida en cuanto a la
localización del dolor y a la existencia del mismo en la articulación se representa
en la tabla 6. Un 86.8% no presenta dolor, el 8.6% tiene dolor en el lado derecho,
el 1.4% en el izquierdo y un 3.2% presenta dolor en ambos lados. 32 pacientes
(el 14.5%) manifiestan dolor en la articulación.
Tabla 6.- Apertura mandibular máxima inasistida. Localización del dolor y presencia de dolor en articulación.
Localización dolor Dolor en articulación n Porcentaje n Porcentaje
Sin dolor 191 86,8% No 185 84,1% Derecho 19 8,6% Si 32 14,5% Izquierdo 3 1,4% No Aplica 3 1,4% Ambos 7 3,2%
Total 220 100,0% Total 220 100,0%
El estudio de la apertura mandibular máxima asistida (tabla 7), arrojó los
siguientes resultados: el 87.75% de los pacientes no tenían dolor; el 6.4% refiere
dolor derecho y el 1.8%, dolor izquierdo; un 4.1% de los mismos presenta dolor en
ambos lados. Finalmente, 186 pacientes (84.5%) dicen no tener dolor en la
articulación.
Tabla 7.- Apertura mandibular máxima asistida. Localización del dolor y presencia de dolor en articulación.
Localización dolor Dolor en articulación n Porcentaje n Porcentaje
Sin dolor 193 87,7% No 186 84,5%Derecho 14 6,4% Si 30 13,7%Izquierdo 4 1,8% No Aplica 4 1,8%Ambos 9 4,1%
Total 220 100,0% Total 220 100,0%
RESULTADOS 80
La tabla 8 muestra la distribución de la muestra atendiendo a los sonidos
en la articulación (palpación) en la apertura del lado derecho. El 69.1% de los
pacientes no tenía sonido, el 18.6% mostró chasquidos, el 7.7% bastante
crepitación y el 4.5% de ellos, crepitación fina. En el lado izquierdo, el 68.6% sin
sonido en la articulación, el 16.8% con chasquidos, el 9.1% con bastante
crepitación y el 5.5% de los pacientes manifestó crepitación fina. No obstante, tras
el análisis estadístico, no se observó asociación significativa (p=0.88).
Tabla 8.- Sonidos en la articulación (palpación) en la apertura. Derecha Izquierda n Porcentaje n Porcentaje Sin sonido 152 69,1% 151 68,6% Chasquido 41 18,6% 37 16,8% Bastante crepitación 17 7,7% 20 9,1% Crepitación fina 10 4,5% 12 5,5%
Total 220 100,0% 220 100,0% p=0.88
Al estudiar los sonidos en la articulación –palpación- en el cierre (tabla 9)
se observa: en el lado derecho, el 67.3% no presenta sonido, el 20.9% presenta
chasquido, el 8.6% presenta bastante crepitación y el 3.2% presenta crepitación
fina. Por otra parte, en el lado izquierdo, el 67.7% sin sonidos, el 17.7% muestra
chasquidos, el 20.0% bastante crepitación y el 4.5% muestra una crepitación fina.
Tampoco se encontraron diferencias estadísticamente significativas (p=0.72).
Tabla 9.- Sonidos en la articulación (palpación) en el cierre. Derecha Izquierda n Porcentaje n Porcentaje Sin sonido 148 67,3% 149 67,7% Chasquido 46 20,9% 39 17,7% Bastante crepitación 19 8,6% 22 10,0% Crepitación fina 7 3,2% 10 4,5%
Total 220 100,0% 220 100,0% p=0.72
La tabla 10 presenta los valores medios (en milímetros) observados en los
movimientos articulares. De los 220 pacientes del estudio, el valor medio
encontrado en la excursión lateral derecha es de 2.60±1.40 mm.; en la excursión
RESULTADOS 81
lateral izquierda, la media es 2.47±1.39 mm.; en la desviación de la línea media,
1.54±1.03 mm. y en la protrusión, la media es 2.41±1.94 mm.
Tabla 10.- Valores medios (en mm.) encontrados en la población estudiada. Parámetro Media DE Mínimo Máximo
Excursión lateral derecha 2,60 1,40 0 8 Excursión lateral izquierda 2,47 1,39 0 10 Desviación de la línea media 1,54 1,03 0 4 Protrusión en excursiones 2,41 1,94 0 10 DE: Desviación estándar
Al analizar específicamente la desviación de la línea media (tabla 11) se
observa que el 14.1% no presenta desviación, el 51.4% presenta desviación
derecha, el 34.5% presenta desviación izquierda.
Tabla 11.- Desviación de la línea media en la población estudiada. n Porcentaje Sin desviación 31 14,1% Desviación derecha 113 51,4% Desviación izquierda 76 34,5%
Total 220 100,0%
La tabla 12 expone la distribución de los pacientes con movimiento de
excursión lateral derecha en función de la localización de dolor y la existencia de
dolor en la articulación. Un 83.2% de los pacientes no presenta dolor, el 10.0%
presenta dolor en el lado derecho, el 1.8% presenta dolor en el lado izquierdo y el
5.0% presentan dolor en ambos lados. Treinta pacientes (13,6%) tienen dolor en
la articulación.
Tabla 12.- Movimiento de excursión lateral derecha. Localización del dolor y presencia de dolor en articulación.
Localización dolor Dolor en articulación n Porcentaje n Porcentaje
Sin dolor 183 83,2% No 188 85,5% Derecho 22 10,0% Si 30 13,6% Izquierdo 4 1,8% No Aplica 2 0,9% Ambos 11 5,0%
Total 220 100,0% Total 220 100,0%
RESULTADOS 82
El análisis del movimiento de excursión lateral izquierda (tabla 13), el
86.8% de los pacientes no tienen dolor, el 6.8% dolor en el lado derecho, el 2.3%,
dolor izquierdo y el 4.1% presenta en ambos lados. 183 sujetos (un 83.2%) no
manifiestan dolor en la articulación.
Tabla 13.- Movimiento de excursión lateral izquierda. Localización del dolor y presencia de dolor en articulación.
Localización dolor Dolor en articulación n Porcentaje n Porcentaje
Sin dolor 191 86,8% No 183 83,2% Derecho 15 6,8% Si 33 15,0% Izquierdo 5 2,3% No Aplica 4 1,8% Ambos 9 4,1%
Total 220 100,0% Total 220 100,0%
El estudio de los sonidos articulares derechos en la excursión se muestra
en la tabla 14. En la excursión derecha, el 71.8% no presenta sonidos, el 16.4%
presenta chasquidos, el 7.7% presenta bastante crepitación y el 4.1% presenta
crepitación fina. En la excursión izquierda, el 73.2% no presenta sonidos, el
15.9% presenta chasquidos, el 5.9% presenta bastante crepitación y el 5.0%
presenta crepitación fina. No existe relación estadísticamente significativa
(p=0.85) entre los grupos de población.
Tabla 14.- Sonidos articulares derechos en la excursión. Derecha Izquierda n Porcentaje n Porcentaje Sin sonido 158 71,8% 161 73,2% Chasquido 36 16,4% 35 15,9% Bastante crepitación 17 7,7% 13 5,9% Crepitación fina 9 4,1% 11 5,0%
Total 220 100,0% 220 100,0% p=0.85
Al analizar los sonidos articulares derechos en el movimiento de protrusión
(tabla 15), el 78.2% no presenta sonido, el 13.6% presenta chasquidos, el 4.5%
presenta bastante crepitación y el 3.6% presenta crepitación fina.
RESULTADOS 83
Tabla 15.- Sonidos articulares derechos en protrusión. n Porcentaje Sin sonido 172 78,2%Chasquido 30 13,6%Bastante crepitación 10 4,5%Crepitación fina 8 3,6%
Total 220 100,0%
En la tabla 16 se presenta la distribución de sonidos articulares izquierdos
en la excursión. En el lado derecho, el 75.5% sin sonido, el 15.5% presenta
chasquido, el 6.4% presenta bastante crepitación y el 2.7%, crepitación fina. En el
lado izquierdo, el 74.1% sin sonido, el 15.9% presenta chasquidos, el 5.5%
presenta bastante crepitación y un 4.5% presenta crepitación fina. Sin embargo,
tras el estudio estadístico, no se halló asociación significativa (p=0.75).
Tabla 16.- Sonidos articulares izquierdos en la excursión. Derecha Izquierda n Porcentaje n Porcentaje Sin sonido 166 75,5% 163 74,1% Chasquido 34 15,5% 35 15,9% Bastante crepitación 14 6,4% 12 5,5% Crepitación fina 6 2,7% 10 4,5%
Total 220 100,0% 220 100,0% p=0.75
Al estudiar los sonidos articulares izquierdos en protrusión (tabla 17), el
81.8% de los sujetos no presentan sonido, el 10.0% presenta chasquidos, el 4.1%
presenta bastante crepitación y el 4.1% presenta crepitación fina.
Tabla 17.- Sonidos articulares izquierdos en protrusión. n Porcentaje Sin sonido 180 81,8%Chasquido 22 10,0%Bastante crepitación 9 4,1%Crepitación fina 9 4,1%
Total 220 100,0%
RESULTADOS 84
En la tabla 18 se muestra la distribución de la población estudiada
considerando el dolor en las distintas porciones del músculo temporal derecho. En
la parte posterior, el 88.6% sin dolor, el 8.2% dolor leve, 2.3% dolor moderado y el
0.9% dolor severo. En la parte media, el 89.5% sin dolor, el 8.2% leve, el 2.3%
moderado y un 0.9% dolor severo. Por último, en la parte anterior, el 84.5% sin
dolor, el 10.9% dolor leve, 3.2% dolor moderado y el 1.4% dolor severo. No se
encontraron diferencias significativas (p=0.77) en el análisis estadístico.
Tabla 18.- Dolor en las distintas porciones del músculo temporal derecho Posterior Medio Anterior Dolor n Porcentaje n Porcentaje n Porcentaje Sin dolor 195 88,6% 197 89,5% 186 84,5% Leve 18 8,2% 16 7,3% 24 10,9% Moderado 5 2,3% 4 1,8% 7 3,2% Severo 2 0,9% 3 1,4% 3 1,4%
Total 220 100,0% 220 100,0% 220 100,0% p=0.77
Cuando se estudia la distribución de la muestra según el dolor en las
distintas porciones del músculo temporal izquierdo (tabla19), en la parte posterior
el 88.6% sin dolor, el 9.2% dolor leve, 1.8% dolor moderado, 0.5% dolor severo.
En la parte media, el 82.2% sin dolor, el 10.0% leve y el 1.8% moderado; ningún
paciente manifestó dolor severo. Finalmente, en la parte anterior, el 85.0% sin
dolor, el 12.3% dolor leve y el 2.7% dolor moderado; tampoco hubo ningún
paciente con dolor severo. No obstante, no se observó relación estadísticamente
significativa (p=0.69) entre ambos parámetros.
Tabla 19.- Dolor en las distintas porciones del músculo temporal izquierdo Posterior Medio Anterior Dolor n Porcentaje n Porcentaje n Porcentaje Sin dolor 195 88,6% 194 88,2% 187 85,0% Leve 20 9,1% 22 10,0% 27 12,3% Moderado 4 1,8% 4 1,8% 6 2,7% Severo 1 0,5% 0 0,0% 0 0,0%
Total 220 100,0% 220 100,0% 220 100,0% p=0.69
La distribución de los pacientes en función del dolor en las distintas
porciones del músculo masetero derecho se expone en la tabla 20. En el origen
del músculo, el 86.8% sin dolor, el 9.1% dolor leve, el 2.7% dolor moderado y el
RESULTADOS 85
1.4% dolor severo. En el cuerpo del músculo, el 88.6% sin dolor, el 7.3% dolor
leve, el 2.3% dolor moderado y el 1.8% dolor severo. Por último, en la inserción
del músculo, el 91.8% sin dolor, el 6.4% dolor leve, el 0.9% dolor moderado y otro
0.9% dolor severo. Tras la inferencia estadística, no se encontró asociación
significativa (p=0.66).
Tabla 20.- Dolor en las distintas porciones del músculo masetero derecho Origen Cuerpo Inserción Dolor n Porcentaje n Porcentaje n Porcentaje Sin dolor 191 86,8% 195 88,6% 202 91,8% Leve 20 9,1% 16 7,3% 14 6,4% Moderado 6 2,7% 5 2,3% 2 0,9% Severo 3 1,4% 4 1,8% 2 0,9%
Total 220 100,0% 220 100,0% 220 100,0% p=0.66
Al analizar el dolor en las distintas porciones del músculo masetero
izquierdo (tabla 21), en el origen del músculo, el 85.9% sin dolor, el 11.4% dolor
leve, el 2.3% dolor moderado y el 0.5% dolor severo. En el cuerpo del músculo, el
88.2% sin dolor, el 8.6% dolor leve, el 2.3% dolor moderado y el 0.9% dolor
severo. Para finalizar, en la inserción del músculo, el 89.1% sin dolor, el 10.0%
dolor leve, el 0.5% dolor moderado y un 0.5% dolor severo. No obstante, no se
hallaron diferencias estadísticamente significativas (p=0.62) entre las variables.
Tabla 21.- Dolor en las distintas porciones del músculo masetero izquierdo Origen Cuerpo Inserción Dolor n Porcentaje n Porcentaje n Porcentaje Sin dolor 189 85,9% 194 88,2% 196 89,1% Leve 25 11,4% 19 8,6% 22 10,0% Moderado 5 2,3% 5 2,3% 1 0,5% Severo 1 0,5% 2 0,9% 1 0,5%
Total 220 100,0% 220 100,0% 220 100,0% p=0.62
En la tabla 22 se representa la distribución de la muestra estudiada en
función de la existencia de sonidos en la región mandibular. En el lado derecho, el
89.1% sin sonido, el 9.1% presenta chasquidos, el 1.4% presenta bastante
crepitación y el 0.5% crepitación fina. Por otra parte, en el lado izquierdo, el 89.5%
sin dolor, el 7.3% presenta chasquido, el 2.3% presenta bastante crepitación y el
RESULTADOS 86
0.9% presenta crepitación fina. En el análisis estadístico, no se encontró relación
significativa (p=0.73).
Tabla 22.- Sonidos en la región mandibular. Derecha Izquierda n Porcentaje n Porcentaje Sin sonido 196 89,1% 197 89,5% Chasquido 20 9,1% 16 7,3% Bastante crepitación 3 1,4% 5 2,3% Crepitación fina 1 0,5% 2 0,9%
Total 220 100,0% 220 100,0% p=0.73
Al estudiar los sonidos en la región submandibular (tabla 23), en el lado
derecho, el 86.4% sin sonido, el 11.8% presenta chasquidos, el 0.9% presenta
bastante crepitación y el 0.9% crepitación fina. En el lado izquierdo, el 82.7% sin
dolor, el 14.5% presenta chasquido, el 1.4% presenta bastante crepitación y el
1.4% presenta crepitación fina. Sin embargo, no hay asociación estadísticamente
significativa (p=0.75) entre ambos grupos de población.
Tabla 23.- Sonidos en la región submandibular. Derecha Izquierda n Porcentaje n Porcentaje Sin sonido 190 86,4% 182 82,7% Chasquido 26 11,8% 32 14,5% Bastante crepitación 2 0,9% 3 1,4% Crepitación fina 2 0,9% 3 1,4%
Total 220 100,0% 220 100,0% p=0.75
En la tabla 24 se muestra la distribución de la población según los sonidos
en el polo lateral externo de la articulación. En el lado derecho, el 75.9%% sin
sonido, el 20.5% presenta chasquidos, el 2.7% presenta bastante crepitación y el
0.95 presenta crepitación fina. En el lado izquierdo, el 77.7% sin dolor, el 17.7%
presenta chasquido, el 4.1% presenta bastante crepitación y un 0.5% presenta
crepitación fina. Tras el análisis estadístico, no se observaron diferencias
significativas (p=0.70).
RESULTADOS 87
Tabla 24.- Sonidos en el polo lateral externo de la articulación. Derecha Izquierda n Porcentaje n Porcentaje Sin sonido 167 75,9% 171 77,7% Chasquido 45 20,5% 39 17,7% Bastante crepitación 6 2,7% 9 4,1% Crepitación fina 2 0,9% 1 0,5%
Total 220 100,0% 220 100,0% p=0.70
Al indagar en los sonidos en la unión posterior-interior de la oreja (tabla 25),
en el lado derecho, el 75.0%% sin sonido, el 22.3% presenta chasquidos, el 2.3%
presenta bastante crepitación y el 0.5 presenta crepitación fina. En el lado
izquierdo, el 80.9% sin dolor, el 15.9% presenta chasquido, el 2.7% presenta
bastante crepitación y un 0.5% presenta crepitación. No obstante, no se halló
relación estadísticamente significativa (p=0.40) entre los parámetros.
Tabla 25.- Sonidos en la unión posterior-interior de la oreja. Derecha Izquierda n Porcentaje n Porcentaje Sin sonido 165 75,0% 178 80,9% Chasquido 49 22,3% 35 15,9% Bastante crepitación 5 2,3% 6 2,7% Crepitación fina 1 0,5% 1 0,5%
Total 220 100,0% 220 100,0% p=0.40
La tabla 26 presenta la distribución de la población de acuerdo a la
presencia de sonidos en el área del músculo pterigoideo lateral. En el lado
derecho, el 88.2%% sin sonido, el 10.5% presenta chasquidos, el 0.5% presenta
bastante crepitación y el 0.9 presenta crepitación fina. En el otro lado, el izquierdo,
el 86.8% sin dolor, el 9.1% presenta chasquido, el 3.2% presenta bastante
crepitación y un 0.9% presenta crepitación. Tampoco se observó asociación
estadísticamente significativa (p=0.19).
Tabla 26.- Sonidos en el área del músculo pterigoideo lateral. Derecho Izquierdo n Porcentaje n Porcentaje Sin sonido 194 88,2% 191 86,8% Chasquido 23 10,5% 20 9,1% Bastante crepitación 1 0,5% 7 3,2% Crepitación fina 2 0,9% 2 0,9%
Total 220 100,0% 220 100,0% p=0.19
RESULTADOS 88
Cuando se estudian los sonidos en el tendón del músculo temporal (tabla
27), en el lado derecho el 87.3% no presenta sonido, el 9.5% presenta
chasquidos, el 1.8% presenta bastante crepitación y el 1.4 presenta crepitación
fina. En el lado izquierdo, el 85.5% sin dolor, el 10.5% con chasquido, el 2.3% con
bastante crepitación y el 1.8% con crepitación fina. En el análisis estadístico no se
encontraron diferencias significativas (p=0.94) entre las variables.
Tabla 27.- Sonidos en el tendón del músculo temporal. Derecho Izquierdo n Porcentaje n Porcentaje Sin sonido 192 87,3% 188 85,5% Chasquido 21 9,5% 23 10,5% Bastante crepitación 4 1,8% 5 2,3% Crepitación fina 3 1,4% 4 1,8%
Total 220 100,0% 220 100,0% p=0.94
La distribución de los sujetos en consonancia con su percepción del estado
de salud general se expone en la tabla 28. Para el 39.5%, ésta es excelente, para
el 19.1%, muy buena, para el 14.5% sólo buena, para el 22.7% es regular y,
finalmente, el 4.1%, perciben su salud oral como deficiente.
Tabla 28.- Percepción del estado de salud general de la población estudiada. Percepción n Porcentaje Excelente 87 39,5%Muy buena 42 19,1%Buena 32 14,5%Regular 50 22,7%Deficiente 9 4,1%
Total 220 100,0%
Al estudiar ahora la percepción del estado de salud oral (tabla 29), un 15%
de la población percibe un estado de salud oral excelente, otro 15% dice que es
muy buena, para un 22.3% es buena, para el 37.7% es regular y, por último, para
el 10.0% ésta es deficiente.
RESULTADOS 89
Tabla 29.- Percepción del estado de salud oral de la población estudiada. Percepción n Porcentaje Excelente 33 15,0%Muy buena 33 15,0%Buena 49 22,3%Regular 83 37,7%Deficiente 22 10,0%
Total 220 100,0%
Cuando se compara la percepción del estado de salud general con el
estado de salud oral, se observa grandes discrepancias entre las mismas. En el
caso de la percepción como excelente, se sitúa el 39.5% de los pacientes en la
percepción de la salud general y tan sólo el 15% en la salud oral. Por otro lado, en
el caso de la categoría deficiente, se encuentra un 22.7% de los pacientes con
percepción de estado general y un porcentaje mayor (37.7%) de los de estado
oral. Existe una relación altamente significativa (p<0.001) entre ambos
parámetros.
La tabla 30 presenta la evolución del dolor orofacial en los 220 pacientes
del estudio. El tiempo medio (en años) de evolución de dolor orofacial es de
1.03±0.96 años, con un rasgo que oscila entre 0 y 4 años. Si se considera en
meses, se observa un valor medio es 4.40±5.01 meses, (rango: 0-24 meses).
Tabla 30.- Tiempo medio de evolución de dolor orofacial. Tiempo Media DE Mínimo Máximo
Años 1,03 0,96 0 4 Meses 4,40 5,01 0 24 DE: Desviación estándar
Al profundizar en las características del dolor orofacial (tabla 31), en el
38.9% de los pacientes, este dolor es persistente, en el 33.3% recurrente y en el
27.8%, el dolor apareció una vez.
Tabla 31.- Características del dolor facial. Características n Porcentaje Persistente 14 38,9%Recurrente 12 33,3%Una vez 10 27,8%
Total 36 100,0%
RESULTADOS 90
La intensidad media del dolor facial en la escala entre 1 y 10 se muestra en
la tabla 31. La intensidad media es de 3.08±1.76, (rango: 1-6). En los últimos 6
meses, el valor medio es de 3.42±1.76 con un rango que varía entre 1 y 7.
Tabla 32.- Intensidad media del dolor facial en la escala entre 1 y 10 de la población estudiada.
Momento Media DE Mínimo Máximo Actual 3,08 1,76 1 6 Últimos 6 meses 3,42 1,76 1 7 DE: Desviación estándar
Al estudiar el número medio de días en los que el dolor interfiriere con la
actividad diaria (tabla 33) se aprecia que, en los últimos 6 meses, el número
medio de días es 2.54±1.93 días con un intervalo que oscila entre 0 y 9 días.
Tabla 33.- Número medio de días en los que el dolor interfiriere con la actividad diaria.
Momento Media DE Mínimo Máximo Últimos 6 meses 2,54 1,93 0 9 DE: Desviación estándar
En la tabla 34 se describe el grado medio de interferencia de la actividad
diaria según el dolor facial en los últimos seis meses, en la escala entre 1-10. El
valor medio encontrado fue de 2.33±1.86, (rango: 0-6).
Tabla 34.- Grado medio de interferencia de la actividad diaria según el dolor facial. (Escala 1-10).
Momento Media DE Mínimo Máximo Últimos 6 meses 2,33 1,86 0 6 DE: Desviación estándar
Si se analiza el grado medio de cambio debido al dolor facial en diferentes
actividades en los últimos 6 meses (tabla 35), los resultados en las distintas
actividades son: en las actividades recreativas, familiares y sociales, el valor
medio es 2.42±1.31, (rango: 0-6); en las actividades laborales y los quehaceres
domésticos, la media es inferior 2.00±1.73 con un mínimo de 0 y un máximo de 7.
RESULTADOS 91
En la escala de 1 a 10, el grado medio de cambio fue superior para las
actividades recreativas, familiares y sociales que para el resto de actividades,
existiendo diferencias muy significativas (p=0.004) entre éstas.
Tabla 35.- Grado medio de cambio debido al dolor facial en diferentes actividades en los últimos 6 meses. (Escala 1-10).
Actividades Media DE Mínimo Máximo Recreativas, familiares y sociales 2,42 1,31 0 6 Laborales y quehaceres domésticos 2,00 1,73 0 7 DE: Desviación estándar p=0.004
La distribución de la población atendiendo al bloqueo mandibular o la
dificultad para abrir la boca completamente se expone en la tabla 36. De los 220
pacientes, 199 pacientes (el 90.5%) no tienen bloqueo, 16 (el 7.3%) presentan
bloqueo y de 5 pacientes (2.2%) no se obtuvo información.
Tabla 36.- Distribución de la población atendiendo al bloqueo mandibular o la dificultad para abrir la boca completamente. n Porcentaje Sin bloqueo 199 90,5% Con bloqueo 16 7,3% Sin información 5 2,2%
Total 220 100,0%
Cuando se analiza la limitación de la apertura bucal severa que interfiere
con la habilidad para comer (tabla 37), se hallan 205 pacientes (un 93.2%) sin
limitaciones y 11 sujetos (el 5.0%) con limitación severa de la apertura. De 4
individuos no se pudo obtener información.
Tabla 37.- Distribución de la población según la limitación de la apertura bucal tan severa que interfirió con la habilidad para comer n Porcentaje Sin limitación 205 93,2% Con limitación 11 5,0% Sin información 4 1,8%
Total 220 100,0%
RESULTADOS 92
La tabla 38 muestra la distribución de la población de acuerdo con la
percepción de un chasquido en la articulación al abrir o cerrar la boca o al
masticar. Así, el 89.1% de los pacientes no presentan chasquidos, el 10.5% los
tiene y de un paciente no se obtuvo información.
Tabla 38.- Distribución de la población de acuerdo con la percepción de un chasquido en la articulación al abrir o cerrar la boca o al masticar. n Porcentaje Sin chasquido 196 89,1%Con chasquido 23 10,5%Sin información 1 0,5%
Total 220 100,0%
Al estudiar la percepción de un ruido arenoso o de roce en su articulación
al abrir o cerrar la boca o al masticar (tabla 39), el 90.9% de los sujetos no
presentan ningún ruido, entretanto que, un 8.6% de ellos lo tienen.
Tabla 39.- Distribución de la población según la percepción de un ruido arenoso o de roce en su articulación al abrir o cerrar la boca o al masticar. n Porcentaje Sin ruido 200 90,9%Con ruido 19 8,6%Sin información 1 0,5%
Total 220 100,0%
La distribución de la población en función de la percepción ajena o propia
de apretamiento de los dientes mientras duerme se presenta en la tabla 40. Un
15% de los pacientes del estudio son apretadores, mientras que el 85.0%
restante, no los aprietan.
Tabla 40.- Distribución de la población según la percepción ajena o propia de apretamiento de los dientes mientras duerme. n Porcentaje No aprieta 187 85,0%Sí aprieta 33 15,0%
Total 220 100,0%
RESULTADOS 93
Si se analiza el rechinado los dientes durante el día (tabla 41), el 88.2% de
los pacientes no son rechinadores y el 11.8%, sí lo hace.
Tabla 41.- Distribución de la población según rechine los dientes durante el día. n Porcentaje No rechina 194 88,2%Sí rechina 26 11,8%
Total 220 100,0%
En la tabla 42 se exhibe la distribución de la población atendiendo a la
presencia de dolor o rigidez mandibular al despertarse por la mañana. La rigidez
está presente en el 12.7% de la muestra, un 86.4% no tiene rigidez y dos
pacientes (0.9%) no aportaron información.
Tabla 42.- Distribución de la población atendiendo a la presencia de dolor o rigidez mandibular al despertarse por la mañana. n Porcentaje Sin rigidez 190 86,4%Con rigidez 28 12,7%Sin información 2 0,9%
Total 220 100,0%
En este estudio, la prevalencia de trastornos temporomandibulares (TTM)
es del 20% tomando en cuenta todos los grupos y subgrupos de ellos (tabla 43).
Tabla 43.- Prevalencia de los trastornos temporomandibulares.
Trastornos temporomandibulares (TTM) n Porcentaje Sin TTM 176 80% Con TTM 44 20%
TOTAL 220 100%
Cuando se consideraron los TTM por grupos (tabla 44), en los 44 pacientes
que los presentaron, los resultados fueron los siguientes: el 22.7% padecían
RESULTADOS 94
trastornos musculares; el 40.9% trastornos de desplazamiento del disco articular
siendo el grupo más frecuente, y el 36.4% trastornos articulares.
Tabla 44.- Prevalencia de los trastornos temporomandibulares (TTM) según el grupo diagnóstico.
Grupo diagnóstico TTM n Porcentaje Trastorno muscular 10 22,7% Trastorno del disco articular 18 40,9% Trastorno articular 16 36,4%
TOTAL 44 100,0%
La prevalencia encontrada en cada subgrupo diagnóstico se muestra en la
tabla 45. El 15.9% presento dolor miofacial; el 6.8% dolor miofacial con apertura
limitada; el 29.5% tenía desplazamiento del disco con reducción y un 11.4%
desplazamiento del disco sin reducción. En el grupo de trastornos articulares, el
20.5% mostraron osteoartritis y el 15.9% osteoartrosis.
Tabla 45.- Prevalencia de los trastornos temporomandibulares (TTM) según el subgrupo diagnóstico. Trastorno Subgrupo diagnóstico n Porcentaje
Dolor Miofacial 7 15,9%Muscular Dolor Miofacial con apertura limitada 3 6,8%Desplazamiento del disco con reducción 13 29,5%Discal Desplazamiento del disco sin reducción 5 11,4%Osteoartritis 9 20,5%Articular Osteoartrosis 7 15,9%
TOTAL 44 100,0%
Al analizar la variable dolor crónico (tabla 46), el 16,8% de los pacientes
que residen en los centros geriátricos de Culiacán presentó dolor crónico en el
ultimo mes. Tabla 46.- Presencia de dolor crónico en los sujetos estudiados. n Porcentaje Sin dolor 183 83,2%Con dolor 37 16,8%
TOTAL 220 100,0%
De los pacientes examinados el 32.7% tenían dentición natural; el 29.1%
portaban prótesis parcial removible; el 35.5% eran portadores de prótesis
RESULTADOS 95
completas; el 2.3% tenían prótesis mixtas y sólo el 0.5% de los pacientes tenían
prótesis fijas (tabla 47).
Tabla 47.- Distribución de la población estudiada según el tipo de prótesis. n Porcentaje Dentición natural 72 32,7% Prótesis parcial removible 64 29,1% Prótesis completa 78 35,5% Prótesis mixta 5 2,3% Prótesis fija 1 0,5%
Total 220 100,0%
La tabla 48 representa la comparación entre los trastornos
temporomandibulares (TTM) y el sexo. En la tabla se observa que el porcentaje
de varones con y sin TTM es ligeramente superior al observado en las mujeres.
Tras el análisis estadístico, no se observó asociación significativa entre ambos
parámetros (p=0.91).
Tabla 48.- Distribución de la población en función de los trastornos temporomandibulares y el sexo.
Sexo Trastornos
temporomandibulares (TTM) Varones
n (%) Mujeres
n (%) Total n (%)
Sin TTM 99 (56,3%) 77 (43,8%) 176 (100%)Con TTM 25 (56,8%) 19 (43,2%) 44 (100%)
Total 124 (56,4%) 96 (43,6%) 220 (100%) p=0.91
Al comparar la prevalencia de TTM según los grupos de edad (tabla 49), se
observa que el grupo entre 80-89 años es el que con mayor frecuencia presenta
TTM (34.1%) seguido del grupo entre 70-79 años con el 29.5%. Se observa un
incremento progresivo de los TTM conforme aumenta la edad, excepto en el
último grupo de 90 a 99 años. En el análisis estadístico, se encontraron
diferencias significativas (p=0.01) entre los grupos de población.
RESULTADOS 96
Tabla 49.- Distribución de la población en función de los trastornos temporomandibulares y los grupos de edad. Trastornos temporomandibulares (TTM)
Grupos de edad Sin TTM
n (%) Con TTM
n (%) Total n (%)
50-59 años 42 (23,9%) 3 (6,8%) 45 (20,5%)60-69 años 42 (23,9%) 8 (18,2%) 50 (22,7%)70-79 años 51 (29,0%) 13 (29,5%) 64 (29,1%)80-89 años 33 (18,8%) 15 (34,1%) 48 (21,8%)90-99 años 8 (4,5%) 5 (11,4%) 13 (5,9%)
Total 176 (100,0%) 44 (100,0%) 220 (100,0%)p=0.01
En la tabla 50 se presenta la comparación entre los trastornos
temporomandibulares y el uso de prótesis dentales. Más de la mitad (56.8%) de
los pacientes con TTM eran sujetos portadores de prótesis completas. Además,
un 25% de los mismos usaban prótesis parciales removibles. Se halló una
relación estadísticamente significativa (p=0.01) entre estos parámetros.
Tabla 50.- Distribución de la población en función de los trastornos temporomandibulares y el uso de prótesis dentales. Trastornos temporomandibulares (TTM)
Tipo de prótesis Sin TTM
n (%) Con TTM
n (%) Total n (%)
Dentición natural 65 (36,9%) 7 (15,9%) 72 (32,7%)Prótesis completa 53 (30,1%) 25 (56,8%) 78 (35,5%)
Prótesis parcial 53 (30,1%) 11 (25,0%) 64 (29,1%)Prótesis mixta 4 (2,3%) 1 (2,3%) 5 (2,3%)
Prótesis fija 1 (0,6%) 0 (0,0%) 1 (0,5%)Total 176 (100,0%) 44 (100,0%) 220 (100,0%)
p=0.01
DISCUSIÓN 98
Los trastornos temporomandibulares (TTM) representan un grupo
heterogéneo de patologías que afectan a la articulación temporomandibular, a los
músculos o a ambos. (98). Los signos y síntomas más comunes son el dolor en
el área pre-auricular y en los músculos masticatorios, la reducción y/o alteración
de los movimientos de apertura y cierre, y la aparición de crepitación durante los
movimientos mandibulares.
La mayoría de estos trastornos tienen un origen multifactorial (99-101). Los
TTM son más frecuentes en mujeres, situándose el pico de incidencia entre los 20
y 40 años de edad (102,103).
Los estudios evidencian que gran parte de la población presenta signos y
síntomas de TTM en distintos grados clínicos y subclínicos. De hecho, entre un
50% y un 75% de la población puede tener un signo de trastorno
temporomandibular (104) y que entre un 20% y un 25% tendrán un síntoma
durante su vida (105).
En la literatura médica consultada se observa una marcada escasez de
trabajos sobre trastornos de la articulación temporomandibular realizados en
México. Aunque la caries dental y la enfermedad periodontal son los principales
problemas orales, los trastornos temporomandibulares (TTM), por su magnitud y
trascendencia, se están convirtiendo en enfermedades importantes tanto para el
odontólogo como para la población general (106).
En este estudio, la prevalencia de trastornos temporomandibulares (TTM)
fue del 20%. Las cifras de prevalencia de los TTM varían mucho según el tipo de
población estudiada y los métodos diagnósticos utilizados, con rangos tan amplios
que oscilan entre el 28% y el 88% de la población (107,108).
En el único estudio realizado en México sobre TTM en individuos jóvenes
(106) encontraron una prevalencia del 46.9% muy superior a la encontrada por
nosotros en población anciana. Esto parece estar en desacuerdo con lo
publicado por otros autores que señalan que la frecuencia de signos y síntomas
de los TTM se incrementan con la edad (108-110).
DISCUSIÓN 99
En este trabajo, entre los 44 pacientes con trastornos
temporomandibulares, el 22.7% padecían trastornos musculares, el 40.9%
trastornos de desplazamiento del disco articular siendo el grupo más frecuente, y
el 36.4% trastornos articulares. El trabajo de Manfredini y cols. (111) presenta
porcentajes cercanos a los nuestros encontrando en el eje I (desórdenes
musculares) un 38.2% de pacientes. En otras poblaciones los porcentajes varían:
31.4% en pacientes asiáticos y cifras más elevadas como el 75% encontrado en
norteamericanos y el 76% en suecos. En la mayoría de los estudios, el
diagnóstico más frecuente del grupo II es el desplazamiento discal con reducción
con prevalencias que oscilan entre el 15% y el 39%, mientras que el
desplazamiento discal sin reducción con o sin limitación de la apertura muestran
una frecuencia muy inferior (0%-5%) (112).
Los TTM afectan aproximadamente al 20-40% de la población general,
aunque sólo un 5% de los pacientes consulta a un profesional en busca de un
tratamiento: la presencia de y síntomas varía entre el 12% y el 59% según la
población estudiada (113).
Para Abou-Atme y cols. (13), entre un 40% y un 75% de la población en
general tiene al menos un signo de TTM y aproximadamente un tercio presenta
además de un síntoma. Dworkin y cols. (114) realizaron un estudio en la
población geriátrica, la prevalencia del dolor encontrada entre pacientes de 65
años a 89 años ingresados a hospitales generales es del 52%, obteniéndose una
prevalencia de 29.5% en el estudio realizado.
En este trabajo un 15.9% de los sujetos presentan dolor miofacial, un 6.8%,
dolor miofacial con apertura limitada; un 29.5% desplazamiento del disco con
reducción y un 11.4% desplazamiento del disco sin reducción. Finalmente, el
20.5% presentó osteoartritis y el 15.9%, osteoartrosis. El dolor muscular tuvo una
localización predominantemente unilateral, con preferencia por el lado derecho.
Esto podría deberse a que la mayoría de pacientes hacen mayor uso del lado
derecho al masticar sus alimentos pudiendo también comprometer a los músculos
cervicales asociados. Los músculos masticatorios más afectados fueron el
masetero (11.4%) y el músculo temporal (12.3%). Un estudio realizado en Chile
DISCUSIÓN 100
con población de edad avanzada similar a la nuestra (115) encuentra resultados
que discrepan con los observados en nuestro estudio. Los autores observan en
los pacientes chilenos: dolor miofacial en el 36.5%; dolor miofacial con apertura
limitada en un 9.5%; desplazamiento del disco con reducción (23.4%);
desplazamiento del disco sin reducción (1.5%); osteoartritis (2.2%) y
osteoartrosis (8%).
En este estudio, los trastornos temporomandibulares (TTM) son
ligeramente más frecuentes en las varones que en las mujeres (20.16% vs.
10.79%), aunque no existe asociación significativa (p=0.91) entre los TTM y el
sexo. También Tamaki y cols. (93), examinaros 584 sujetos de los cuales, 184
presentaron TTM, siendo más frecuente en los hombres que en las mujeres
(34.7% vs 23.3%), coincidiendo con los resultados de nuestro estudio. En sentido
contrario, diversos trabajos (107,108,111) refieren una mayor prevalencia de
diagnósticos temporomandibulares según los criterios diagnósticos de
investigación para los trastornos temporomandibulares (CDI/TTM ) en mujeres
con una ratio que oscila entre 2,6:1 y 5:1. De igual forma, los estudios de Koidis y
cols. (109) y los de Shiau y Chang (112) ponen de manifiesto un mayor porcentaje
de problemas relacionados con la articulación temporomandibular en el sexo
femenino que en el masculino.
La pérdida de dientes ha sido relacionada con los TTM. Sin embargo, esta
asociación puede ponerse en entredicho por la gran capacidad adaptativa que
sistema masticatorio. De hecho, muchos sujetos con pérdidas dentarias tienen
una función masticatoria aceptable y no tienen una mayor tendencia a los signos
o síntomas de TTM (116).
El uso de dentaduras completas inadecuadas puede inducir una
disminución en la actividad muscular y producir una reducción en la fuerza de
masticación en comparación con los sujetos dentados. Así, se observa que los
sujetos con TTM tienen una fuerza masticatoria menor que los sujetos sanos
(117).
DISCUSIÓN 101
Diferentes investigadores (89,91) publican una mayor prevalencia de TTM
en sujetos de mayor edad y portadores de prótesis dental. Gray y cols. (89),
encontraron diferencias significativas en cuanto a los TTM entre los pacientes
edéntulos y los portadores de prótesis. Cuando además consideraban la edad, el
grupo de 80-89 años es el que con mayor frecuencia presenta TTM (34.1%)
seguido del grupo entre 70-79 años con un 29.5%, observándose un incremento
progresivo de los TTM conforme aumenta la edad.
Mercado y cols. (91) revisaron a 201 sujeto edéntulos, revelando una
mayor prevalencia de signos y síntomas de TTM en los pacientes portadores de
prótesis de mayor edad. Otro estudio realizado por el mismo autor (92) años más
tarde confirma la misma teoría en un estudio realizado en pacientes portadores de
prótesis completa. Coincidiendo con los resultados obtenidos en el estudio
realizado se presenta la comparación entre los TTM y el uso de prótesis dentales
completas.
De igual forma, en nuestro trabajo el 56.8% de los pacientes con TTM eran
portadores de prótesis completas y un 25% portadores de prótesis parciales;
mientras que el porcentaje cae al 15.9% en el caso de los sujetos dentados sin
prótesis, hallándose una relación estadísticamente significativa (p=0.01) entre
estos parámetros.
En otro sentido, Hamad y cols. (83) realizaron un estudio en pacientes
rehabilitados con prótesis total con un seguimiento de 12 meses, observando una
disminución significativa de los TTM. Para estos autores, la rehabilitación prótética
disminuye los trastornos temporomandibulares (TTM).
Por último, son necesarios nuevos estudios más profundos y en muestras
de población más amplias que investiguen no sólo sobre los criterios diagnósticos
de los trastornos temporomandibulares sino sobre la verdadera influencia de
diversos parámetros, especialmente la edad, el sexo y el uso de prótesis dentales
sobre este tipo de patologías.
CONCLUSIONES 103
Las conclusiones del presente trabajo son:
• Dos tercios de la población estudiada tienen un patrón de apertura
recto.
• Al estudiar la presencia de sonidos articulares (derechos o izquierdos)
en los movimientos de apertura, los movimientos de cierre, los
movimientos de excursión y los movimientos de protrusión; la mayoría
de los pacientes de este estudio, no tienen sonidos o los tienen en
forma de chasquido. En ningún caso se observó relación
estadísticamente significativa (p>0.05) entre los parámetros.
• Más de la mitad de la muestra de este trabajo presenta desviación de la
línea media hacia la derecha.
• En las distintas porciones del músculo temporal tanto derecho como
izquierdo, en todas las porciones: posterior, media y anterior, los
pacientes no refieren dolor o éste es leve. En el caso de los músculos
maseteros derecho e izquierdo, en todas las porciones: origen, cuerpo e
inserción, los pacientes no tienen dolor o éste es leve. En ningún caso
se encontró relación estadísticamente significativa (p>0.05).
• En este estudio, la mayoría de los pacientes no presentan sonidos o, en
todo caso, cuando éstos está presenten lo son en forma de chasquidos
en las siguientes localizaciones: región mandibular, región
submandibular, polo lateral externo de la articulación, unión postero-
interior de la oreja, músculo pterigoideo lateral y tendón del músculo
temporal. Tampoco, en ningún caso, existieron diferencias
estadísticamente significativas (p>0.05).
• La percepción del estado de salud general en la población estudiada se
clasifica según su frecuencia en: excelente, regular, muy buena, buena
y deficiente. En el caso de la percepción de salud oral, se clasifican de
la siguiente forma: regular, buena, muy buena, excelente y deficiente.
Existen diferencias altamente significativas (p<0.001) entre estos
parámetros.
CONCLUSIONES 104
• Los cambios inducidos por el dolor facial afectaron más a las
actividades recreativas, familiares y sociales que a las laborales y los
quehaceres domésticos, habiendo relación muy significativa (p<0.01).
• Casi todos los pacientes del estudio, no tienen bloqueo mandibular o
dificultad para abrir la boca completamente, ni limitación severa de la
apertura bucal que interfiriera con la habilidad para comer.
• Gran parte de la población estudiada, ni aprieta ni rechina los dientes, ni
tampoco presenta dolor o rigidez mandibular al despertarse por la
mañana.
• En este trabajo, una quinta parte de la población presenta alteraciones
temporomandibulares. Según el nivel de trastorno, en orden de
frecuencia se distribuyen de la siguiente forma: discal, articular y
muscular.
• La frecuencia de trastornos temporomandibulares aumenta con la edad.
De igual forma, los pacientes portadores de prótesis total son los que
más trastornos temporomandibulares presentan. En ambos casos, se
encontró relación estadísticamente significativa (p<0.05). Por el
contrario, el sexo, no influyó en los trastornos temporomandibulares
(p>0.05).
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ANEXOS 120
ANEXO 1 CARTA DE CONSENTIMIENTO PARA PARTICIPAR EN ELPROCESO DE RECOLECCCION DE DATOS CON LOS CRITERIOS DIAGNOSTICOS Y DE INVESTIGACION DE LOS TRASTORNOS TEMPOROMANDIBULARES Culiacán, (Sinaloa) ___de ______de 200__ Por medio de la presente declaro libre y voluntariamente que acepto participar en el “proceso de recolección de datos con los criterios diagnósticos, y de investigación de los trastornos temporomandibular” que se realiza en los centros geriátricos de Culiacán, Sinaloa. Estoy consciente de que los procedimientos, y pruebas, para lograr los objetivos mencionados consistirán en la aplicación de un cuestionario y en la toma de unos registros intraorales, y que los riesgos a mi persona serán nulos debido a que solo será observación y exanimación clínica. El entrevistador así como el operador se ha comprometido a proporcionarme información oportuna sobre cualquier procedimiento alternativo adecuado que pudiera ser ventajoso para mi tratamiento, así como a responder cualquier pregunta y aclarar cualquier duda que le plantee acerca de los procedimientos que se llevaron a cabo, los riesgos, beneficiarios o cualquier otro asunto relacionado con la investigación. Se me ha dado la seguridad de que no se me identificara en las presentaciones o publicaciones que deriven en este procedimiento y de que los datos relacionados con mi privacidad serán manejados en forma confidencial. _______________________ ______________________ Paciente Investigadora Nombre y Firma Maricela Ramírez Álvarez
ANEXOS 121
ANEXO 2
CUESTIONARIO DEL INDICE DE CDI / TTM – EJE I
1. ¿Tiene usted dolor: en el lado derecho de su cara, en el izquierdo, o en ambos lados?
Ninguno = 0 Derecho = 1 Izquierdo = 2 Ambos = 3
2. ¿Puede usted indicar el área donde siente dolor?
Derecho Izquierdo Ninguno = 0 Ninguno = 0 Articular = 1 Articular = 1 Muscular = 2 Muscular = 2 Ambos = 3 Ambos = 3
3. Patrón de apertura
Recto = 0 Desviación lateral derecha = 1 Desviación corregida a la derecha (“s”) = 2 Desviación lateral izquierda = 3 Desviación corregida izquierda (“s”) = 4 Otros = 5
Tipo = especificar ___________________________________________
4. Rango de movimiento vertical
A. Apertura mandibular inasistida sin dolor ______ mm. B. Apertura mandibular máxima inasistida ______ mm. C. Apertura mandibular máxima asistida ______ mm. D. Traslape incisal vertical ______ mm.
Dolor Articulación Ninguno Derecho Izquierdo Ambos Si No NA 4b 0 1 2 3 1 0 9 4c 0 1 2 3 1 0 9
5. Sonidos en la articulación (Palpación)
A) Apertura
Derecho Izquierdo Ninguno 0 0 Chasquido (Click) 1 1 Bastante Crepitación 2 2 Fina Crepitación 3 3
ANEXOS 122
B) Cierre
Derecho Izquierdo Ninguno 0 0 Chasquido (Click) 1 1 Bastante Crepitación 2 2 Fina Crepitación 3 3
C) Click reciproco eliminado en protrusiva abriendo
Derecho Izquierdo No 0 0 Si 1 1 NA 9 9
6. Excursiones
A) Excursión lateral derecha _____ mm. B) Excursión lateral izquierda _____ mm. C) Desviación de la línea media _____ mm. Derecha = 1 Izquierda = 2 D) Protrusión _____ mm.
Dolor Articulacíón Ninguno Derecho Izquierdo Ambos SI NO NA 6A 0 1 2 3 1 0 9 6B 0 1 2 3 1 0 9
7. Sonidos articulares en las excursiones Sonidos derechos:
Ninguno Click Bastante crepitación
Crepitación fina
Excursión derecha 0 1 2 3 Excursión izquierda 0 1 2 3
Protrusión 0 1 2 3 Sonidos izquierdos:
Ninguno Click Bastante crepitación
Crepitación fina
Excursión derecha 0 1 2 3 Excursión izquierda 0 1 2 3
Protrusión 0 1 2 3
ANEXOS 123
8. Dolor muscular a la palpación extraoral
Derecha Izquierda A). Temporal (posterior) 0 1 2 3 0 1 2 3 B). Temporal (medio) 0 1 2 3 0 1 2 3 C). Temporal (anterior) 0 1 2 3 0 1 2 3 D). Masetero (origen) 0 1 2 3 0 1 2 3 E). Masetero (cuerpo) 0 1 2 3 0 1 2 3 F). Masetero (inserción) 0 1 2 3 0 1 2 3 G). Región mandibular posterior (Estilohiodeo/ región posterior del digastrico) “mandíbula/ región de la garganta”
0 1 2 3 0 1 2 3
H). Región submandibular (pterigoideo medio/ suprahiodeo) 0 1 2 3 0 1 2 3
9. Dolor articular con palpación
Derecha Izquierda a). Polo lateral “externo” 0 1 2 3 0 1 2 3 b). Unión posterior “interior de la oreja” 0 1 2 3 0 1 2 3
10. Dolor muscular intraoral con palpación
Derecha Izquierda a). Área del pterigoideo lateral “detrás de los molares superiores”
0 1 2 3 0 1 2 3
b). Tendón del temporal “Tendón” 0 1 2 3 0 1 2 3
ANEXOS 124
ANEXO 3
CUESTIONARIO DEL INDICE DE CDI / TTM – EJE II Nombre __________________________________________________________ Ficha numero________________ Fecha______________________ Por favor lea y responda las siguientes preguntas. Encierre en un círculo sólo una respuesta por cada pregunta.
1. ¿Diría usted que en general su salud es: excelente, muy buena, regular o deficiente?
Excelente 1 Muy buena 2 Buena 3 Regular 4 Deficiente 5
2. ¿Diría usted que en general su salud oral es: excelente, muy buena, buena, regular, o deficiente?
Excelente 1 Muy buena 2 Buena 3 Regular 4 Deficiente 5
3. ¿Ha tenido usted dolor de: cara, mandibular, sienes, frente a los oídos, o en los oídos durante el último mes?
No 0 Sí 1
(Si no ha tenido dolor en el último mes ir a la pregunta 14) 4. ¿Hace cuantos años comenzó su dolor facial, por primera vez? ______años. (si es menor de un año, colocar 00) (si es uno o más años ir a la pregunta 5) ¿Hace cuántos meses comenzó su dolor facial, por primera vez? _____meses 5. ¿Es su dolor facial persistente, recurrente o fue un problema de una sola vez?
Persistente 1 Recurrente 2 Una vez 3
ANEXOS 125
6. ¿Ha visitado alguna vez al médico, dentista, quiropráctico u otro profesional de la salud debido a su dolor facial?
No 1 Sí, en los últimos 6 meses 2 Sí, hace más de 6 meses 3
7. En este momento, ¿Qué valor le daría a su dolor facial? Utilice una escala del 0 al 10: donde 0 es “sin dolor” y el 10 “máximo dolor”
Sin dolor Máximo dolor1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
8. En los últimos 6 meses ¿Cuan intenso fue su peor dolor? Utilice una escala del 0 al 10 donde 0 es “sin dolor” y 10 es el “máximo dolor”
Sin dolor Máximo dolor1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
9. En los últimos 6 meses ¿Cuan intenso fue su peor dolor promedio, este es el dolor que usted siente generalmente? Utilice una escala del 0 al 10, donde el 0 es “sin dolor y el 10 es el “máximo dolor”
Sin dolor Máximo dolor1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
10. Aproximadamente, en los últimos seis meses ¿Cuántos días interfirió su dolor facial en sus actividades diarias? (trabajo, estudio, quehaceres domésticos) ______días
11. En los últimos seis meses ¿Cuánto ha interferido su dolor facial con sus actividades diarias? Utilice una escala del 0 al 10, donde 0 es “sin interferencia” y 10 es “incapacidad total”
Sin interferencia Incapacidad total1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
ANEXOS 126
12. En los últimos seis meses ¿Cuánto ha cambiado sus actividades recreativas, familiares y sociales debido a su dolor facial? Utilice una escala del 0 al 10, donde 0 es “sin cambio y el 10 es el “cambio extremo”
Sin cambio Cambio extremo1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
13. En los últimos seis meses, ¿Cuánto ha interferido su dolor facial en sus actividades laborales incluyendo quehaceres domésticos? Utilice una escala del 0 al 10, donde 0 es “sin cambio” y el 10 es el “cambio extremo”
Sin cambio Cambio extremo1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
14a. ¿Ha tenido alguna vez la mandíbula bloqueada o con dificultad para abrir su boca completamente?
No 0 Sí 1
(Si no tiene problemas de apertura ir a la pregunta 15) 14b. ¿Fue su limitación de apertura bucal tal severa tal que interfirió con su habilidad para comer?
No 0 Sí 1
15a. ¿Siente usted un “click” o “pop” en su articulación cuando abre o cierra la boca, o al masticar?
No 0 Sí 1
15b. ¿Siente usted un ruido arenoso o de roce en su articulación cuando abre o cierra la boca, o al masticar?
No 0 Sí 1
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