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Evaluación Pulmonar Preoperatoriapara la Cirugía Cardiovascular
Dr. Juan Antonio MazzeiAcadémico Titular de la Academia Nacional de Medicina
Profesor Consulto de MedicinaHospital de Clínicas “José de San Martín”
Universidad de Buenos AiresFundación Argentina del Tórax
Mar del Plata, 10 al 13 de octubre de 2014Mar del Plata, 10 al 13 de octubre de 2014
Introducción
• La cirugía de revascularización coronaria (Coronary artery bypass graft – CABG) y la cirugía válvular figuran entre las operaciones mas comúnmente realizadas en todo el mundo.
• La incidencia de complicaciones después de la CABG según algunos estudios es del 10% y ocasionó en el año 2008 un costo de 2.000 millones de dólares .
Weisberg AD. Med Clin N Am 2009;93:979-994Mangano DT. J.Cardiovasc Surg 1995;10:366-368
Introducción
• Los pacientes con enfermedades pulmonares tienen riesgo aumentado de complicaciones perioperatorias pulmonares y no pulmonares
• Estas complicaciones:– Ocurren frecuentemente– Aumentan los costos– Aumenta la morbilidad– Aumenta la mortalidad inmediata– Disminuyen la sobrevida a largo plazo
Sweitzer BJ,Smetana GW. Med Clin N Am 2009;93:1017-1030
Introducción
• Las complicaciones pulmonares postoperatorias son mas costosas que las complicaciones tromboembólicas, cardiovasculares o infecciosas
Sweitzer BJ,Smetana GW. Med Clin N Am 2009;93:1017-1030
Estratificación del riesgo de mortalidad
• La tasa de mortalidad asociada con cirugía cardíaca varía ampliamente y está influenciada por múltiples riesgos preoperatorios.
• Jones y colaboradores definen 7 variables “principales” que estan asociadas inequivocamente con la mortalidad operatoria y 13 variables “nivel 1” que parecieran estar relacionadas con la mortalidad
Jones RH, et al. J.Am.Col.Cardiol 1996;28:1478-1487
Estratificación del riesgo de mortalidad
• El American College of Cardiology (ACC) y el American Heart Association (AHA) opinan que el uso de modelos estadísticos de riesgo para estimar objetivamente la mortalidad operatoria de CABG debe ser complementario a la opinión clínica
• Su desempeño está limitado por su aplicación a los diferentes procedimientos y las poblaciones de su diseño y validación inicial.
Predictores de mortalidad post CABGVariables “principales” (Core)
• Edad• Sexo• Urgencia de la operación• Cirugías cardíacas previas• Fracción de eyección ventricular izquierda (LVEF)• Porcentaje de estenosis de la arteria descendente
anterior izquierda• Número de arterias coronarias mayores con > 70%
de estenosis
Jones RH, et al. J.Am.Col.Cardiol 1996;28:1478-1487
Predictores de mortalidad post CABGVariables “Nivel 1”
• Talla• Peso• Angioplastia coronaria
durante la internación actual
• Fecha del Infarto de miocardio mas reciente
• Antecedentes de angina• Arritmia ventricular
• Insuficiencia cardíaca congestiva
• Insuficiencia mitral• Diabetes• Enfermedad vascular
cereblar• Enfermedad vascular
periférica• EPOC• Nivel de creatinina
Jones RH, et al. J.Am.Col.Cardiol 1996;28:1478-1487
Fuerza de la evidencia para el riesgoFactor de Riesgo Fuerza de la recomendación Odd Ratio
Edad avanzada A 2.09-3.04
ASA Clase 2 A 2.55-4.87
ICC A 2.93
Dependencia funcional A 1.65-2.51
EPOC A 1.79
Pérdida de peso B 1.62
Trastorno del sensorio B 1.39
Tabaquismo B 1.26
Alcoholismo B 1.21
Semiología respiratoria anormal B ND
Espirometría I ND
Smetana GW et al. An Intern Med 2006;144:581A: Evidencia fuerteB: Evidencia regularI: Evidencia Insuficiente
EPOC
• La EPOC es la causa mas común de alteración pulmonar preoperatoria.
• Cohen y colaboradores observaron que los pacientes con EPOC clínicamente significativa sometidos a CABG tienen mayor tasa de arritmias auriculares y ventriculares pre y post operatorias, reintubación, mayor permanencia en Terapia intensiva y hospitalaria que los controles.
Weisberg AD. Med Clin N Am 2009;93:979-994Cohen A et al. J.Thorac.Cardiovasc.Surg 1995;109:574-81
EPOC
• Fuster y colaboradores mostraron que un FEV1 preoperatorio del 60% del predicho o menor está asociado con mortalidad aumentada durante CABG
• Spivack y colaboradores no encontraron un rol claro de las pruebas de función pulmonar en la evaluación preoperatoria para cirugías cardiacas.
Weisberg AD. Med Clin N Am 2009;93:979-994Fuster RG et al. Eur.J.Cardiothorac.Surg 2006:29:202-209Spivack SD et al. Chest 1996;109:1222-1230
Otros factores de riesgo
• La oxigenoterapia domiciliaria o hipercapnia son parámetros clínicos que identifican una población con mayor riesgo de insuficiencia respiratoria postoperatoria.
• La incidencia de insuficiencia respiratoria en pacientes sometidos a cirugía cardiaca varía ampliamente dependiendo de la definición
• La evaluación clínica de la función y severidad de la EPOC es un componente crítico de evaluación preoperatoria
Eagle KA et al. Circulation 2004;110:340-437
Insuficiencia respiratoria postoperatoria
• Filsoufi y colaboradores definieron insuficiencia respiratoria como tiempo de intubación de 72 horas o mas y hallaron que la incidencia de insuficiencia respiratoria en una base de datos fue 9.1%, con la mayor incidencia en los procedimientos de CABG y valvulares combinados (14.8%)
Filsoufi F et al. Chest 2008;133:713-21
Factores de riesgo independientes
• Predictores independientes de insuficiencia respiratoria postoperatoria fueron:– Edad > 70 años– Sexo femenino– LVEF ≤ 30%– Cirugía combinada CABG y
valvular– Insuficiencia cardíaca
congestiva– Diabetes Mellitus
– Enfermedad vascular periférica
– EPOC– Insuficiencia respiratoria– Endocarditis activa– Reoperación,
Inestabilidad hemodinámica e inserción de balón de contrapulsación aórtica
Filsoufi F et al. Chest 2008;133:713-21
Músculos respiratorios
• En pacientes con alto riesgo sometidos a CABG, el entrenamiento de los músculos inspiratorios esta asociado con una reducción de las complicaciones pulmonares postoperatorias.
Hulzebos EH et al. JAMA 2006;296:1851-7
Pruebas de función pulmonar preoperatorias
• Indicaciones:– Dependientes del paciente:
• Enfermedad pulmonar conocida• Tabaquismo actual• Tos crónica productiva• Infección respiratoria reciente• Edad avanzada• Obesidad• Deformidad torácica• Enfermedad neuromuscular
Hyatt R, Scanlon P, Nakamura M. Wolters Kluwer Philadelphia, USA 2014
Pruebas de función pulmonar preoperatorias
• Indicaciones:– Dependientes del procedimiento:
• Cirugía torácica o abdominal superior• Cirugía de resección pulmonar• Anestesia prolongada
Hyatt R, Scanlon P, Nakamura M. Wolters Kluwer Philadelphia, USA 2014
Pruebas de Función Pulmonar
• Espirometría sin y con broncodilatadores• Curva de Flujo volumen• Capacidad vital lenta• Máxima Ventilación Voluntaria• Presiones respiratorias máximas• Volúmenes pulmonares por pletismografía• Capacidad de difusión de monóxido de carbono• Prueba de marcha de 6 minutos
Pruebas de función pulmonar preoperatorias
Hyatt R, Scanlon P, Nakamura M. Wolters Kluwer Philadelphia, USA 2014
Valores funcionales preoperatorios que predicen riesgo de complicaciones
Prueba Riesgo aumentado Riesgo altoFVC < 50% pred 1.5 LFEV1 < 2L ó < 50% pred < 1L
MVV < 50% predPACO2 45%
FEV1: Volumen espiratorio Forzado en el primer segundoFVC: Capacidad Vital ForzadaMVV: Máxima ventilación voluntariaPACO2: Presión Arterial de Dióxido de Carbono
Calculadores de riesgo postoperatorioEuroScore
• Edad• Sexo• Uso de broncodilatadores o
esteroides por enfermedad pulmonar
• Arteriopatía extracardíaca• Disfunción neurológica para
deambular• Cirugía cardíaca previa• Creatinina• Tratamiento actual de la
endocarditis
• Estado preoperatorio crítico• Angina de reposo• Fracción de eyección ventricular
derecha• Infarto de miocardio en los
últimos 90 días• Presión arterial sistólica• Operación de emergencia• Procedimiento cardíaco previo• Cirugía de aorta torácica• Ruptura del septo
intraventricular
Tiene en cuenta:
Roques F, Michel P et al. Eur Heart J 2003;24:882-883
Medidas terapéuticas preoperatorias
• Cesación tabáquica• Kinesioterapia y ejercitación respiratoria
– Maniobras de hiperinflación volumétrica– Inspirometría incentivada– Movilidad en el postoperatorio– Entrenamiento de la tos– Eliminación de secreciones– Espiración forzada – Tos asistida– Control de peso
• Tratamiento de la EPOC / Obstrucción bronquial• Heparina preoperatoria
Medidas terapéuticas Intraoperatorias
• Reducción del tiempo de anestesia• Adecuada oxigenación y ventilación• Volumen corriente 8-10/ml/kg• Control de la FIO2
• Reducción del tiempo de bomba extracorpórea
• Control de secreciones
Medidas terapéuticas postoperatorias
• Kinesioterapia igual al preoperatorio– Aspiración de secreciones si fuera necesario
• Nebulizaciones • Oxigenoterapia • Tratamiento de la enfermedad pulmonar pre-existente• Movilización Precoz
– A las 24 horas sentado– A las 48 horas parado
• Ventilación no Invasiva• Heparina profiláctica
Conclusiones
• La insuficiencia respiratoria postoperatoria estuvo asociada con aumento significativo de la morbilidad, mortalidad y tiempo de internación
• Las condiciones respiratorias o exacerbaciones existentes, deben ser tratadas antes de la cirugía a fin de optimizar la función respiratoria, incluyendo cesación de fumar y tratamientos con antibióticos para neumonía o bronquitis y con broncodilatadores y corticoides para exacerbaciones de EPOC
Filsoufi F et al. Chest 2008;133:713-21
Conclusión
• Las complicaciones postoperatorias de la cirugía cardíaca debidas a enfermedades pulmonares son causa importante de morbilidad y potencial mortalidad
• La evaluación adecuada de estos pacientes y su preparación preoperatoria han demostrado ser eficientes en la disminución de estas complicaciones
Factores que influencias la presentación de complicaciones
• Anestesia• Tipo de intervención• Factores de riesgo del paciente
Anestesia
• La anestesia general predispone a complicaciones a través de:– Premedicación– Período intraoperatorio– Postoperatorio
Anestesia
• La anestesia general predispone a complicaciones a través de:– Premedicación
• Morfina / Meperidina– Depresión del centro respiratorio– Reducción del volumen corriente (TV)– Reducción de la frecuencia respiratoria (FR)
Anestesia
• La anestesia general predispone a complicaciones a través de:– Período intraoperatorio
• Duración de la anestesia• Alteraciones de la oxigenación• Oxigenación y ventilación• Complicaciones intraoperatorias (contenido gástrico,
secreciones, obstrucción bronquial)
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