View
226
Download
0
Category
Preview:
Citation preview
EVALUAREA IN
MIOPATIILE INFLAMATORII IDIOPATICE (MIOZITE)
Codrina AncutaMD, PhD, CCD
Sef lucrari
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
MIOZITELE
n Noi sub-tipuri identificaten Noi factori de mediu declansatori definitin Noi factori genetici de risc si protectivin Intelegerea mecanismelor imunopatogenicen Noi metode de evaluaren Noi criterii de diagnostic si clasificaren Noi terapii (agenti biologici)n Colaborare internationala: International Myositis
Assessment and Clinical Studies Group (IMACS)
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
CLASIFICARE MIOZITE
Clinico-patologica
n Polimiozita (PM)n Dermatomiozita (DM)n Miozita cu incluziuni (MI)n Miozita asociata cu alte
conectivite (PR, LES, SD)n Miozita paraneoplazican Miozita eozinofilican Miozita granulomatoasan Miozita focala/nodularan Miozita oculara/ orbitaran Miofasciita cu macrofage
Imunologican Anticorpi specifici miozitei
(MSA)¨ Anti-sintetazici¨ Anti-Mi2¨ Anti-SRP¨ MSA-negativ
n Anticorpi asociati miozitei(MAA)¨ Anti-p155¨ PM/Scl¨ U-RNP (U2, U5, U1)¨ Ro-52¨ Ku¨ MJ¨ MAA-negativ
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
MECANISME PATOGENICEFactori mediu & factori genetici
↑IFN tip Iexpresia MHC
IL1, 6, 17, TNFα, TGFβ, sinteza anticorpi
Clivaj granzimic agà chemokineRaspuns reticul endoplasmic
↑expresia NFkBDamage tisular
Fibroza + regenerare + angiogeneza + reparare
DMAfectare vasculara primaraActivare Cà complex atacmembranarà celula endoteliala
Cel dendritice, CD4, Bmiocite
Feedback +
PMactivarea T citotoxicCD8↔MHC I↔CPA
CD8↔miocite-perforineà necroza
Feedback +
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
CRITERII DIAGNOSTIC BOHAN & PETER1. ↓ fortei musculare proximal, simetric
2. ↑ activitatii serice aenzimelor musculare
CK, LDH, aldolaza, TGO
3. EMG pattern miogen
4. biopsia musculara leziuni fibre musculare (necroză, fagocitoză, degenerare, regenerare, atrofie perifasciculară) + infiltrat inflamator interstiţial
5. rash cutanat caracteristic
rash heliotrop, papula Gottron, semnul GottronDIAGNOSTIC
PM definită = 1 - 4; probabilă = oricare 3 din criteriile 1 - 4; posibilă = oricare 2 dintre criteriile 1 - 4.
DM definită = criteriul 5 şi oricare 3 dintre criteriile 1 - 4; probabilă = criteriul 5 şi oricare 2 dintre criteriile 1 - 4; posibilă = criteriul 5 şi oricare dintre criteriile 1 - 4.
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
CRITERII DIAGNOSTIC TARGOFF 19971. leziune cutanata caracteristică rash heliotrop; semnul Gottron
2. scăderea forţei musculare Proximal, simetric3. ↑ activitatii serice enzime musc CK, LDH, TGO, aldolaza4. durere musculară 5. Ac anti-tARNsintetază anti-Jo1 (anti-histidil-tARNsintetază)6. artralgii/ artrite non-erozive7. semne generale inflamatorii febră > 37grade C, creşterea
proteinei C reactive, VSH > 20 mm/1 oră
8. Biopsie musculara Infiltrat inflam + modificari fb musc9. EMG Traseu miogen
DIAGNOSTICPM: definită > 4 crt 2 - 9;
DM: definită (minim 1 subpunct crt 1 şi > 4 crt 2 - 9.
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
CRITERII DIAGNOSTIC NAGARAJU 20031. leziune cutanata caracteristică
rash heliotrop; semnul Gottron
2. ↓ forţei musculare Proximal, simetric3. ↑ activitatii serice enzimemusculare
CK, LDH, TGO, aldolaza
4. prezenţa ac specifici miozitei
anti-sintetazici, anti-Mi2, anti -SRP
5. Biopsie musculara Infiltrat inflamator + modificari fibramusculara
6. EMG Traseu miogen
DIAGNOSTICMII posibilă 2 criterii; MII probabilă –3 criterii;MII definită –4 criterii; IRM - inflamaţie poate substitui criteriile 1 sau 2; absenţa cauzelor de miopatie secundară
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
PROTOCOL EXPLORARE MIOZITAn Enzime musculare serice (CK, LDH,
TGO, aldolaza)n EMG – pattern miogenn Biopsie muscularan Profil autoanticorpi (specifici/ asociati
miozitei)n Explorare imagistica (US, IRM,
spectroscopie in RM, CT)n Explorare organ-specifica
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
EMG
Activitate bioelectrică spontană
potenţiale de fibrilaţie şi salve pseudomiotonice în repaus
Activitatea repetitivă trenuri de unde pozitive de scurtă durată, potenţiale polifazice sau fibrilaţii
Potenţiale polifazice complexe, de scurtă durată şi amplitudine joasă
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
EMGn DIAGNOSTIC¨ proces miopatic activ ¨ exclude neuropatia ¨ ghidează biopsia
n ACTIVITATE MIOZITA¨ nivelul enzimatic seric şi
testing-ul sunt dificil de interpretat
EVOLUTIERASPUNS TRAT
n EMG dinamică:¨ apariţia¨ persistenţa ¨ dispariţia
n ameliorarea n persistenţa n agravarea
Regenerarea fibre§PUM durată, amplitudine mare §recrutare redusă, paralelă cu numarul de unitati motirii distruse şi înlocuite; §activitate inserţională ↓à miopatia cronică atrofia neurogenă cronica
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
BIOPSIAn metoda clasică invazivă
de dignosticn In dinamică à NU este
validată pt apreciereraspuns terapeutic¨ afectare parcelară,
segmentară, grupe musculare à biopsie fals negativă
¨ infiltratul inflamator – absent n Tipuri de biopsie
¨ chirurgicală, deschis㨠pe ac¨ percutană semi-deschisă
n Ghidare¨ IRM, CT, ecografie,
scintigrafien Analiza MO, ME,
imunohistochimie, enzimologie
LEZIUNI PATOGNOMONICE
infiltrat inflamator interstiţialn perivascular n endomisial n perimisial
Modificari fibre muscularen necroza & fagocitoza fibre
necroticen regenerare miofibrilen atrofie perifasciculară
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
IRM versus ECHOGRAFIE
IRMn tipuli de leziune: edem &
inflamaţie, infiltrat adipos, fibroză, calcificări) à aprecierea activităţii / cronicităţii bolii
n gradul leziuniin localizarea n cuantificarea severităţii
proceselor patologice la nivel muscular;
n ghidarea biopsiei musculare
Echografien Stabilire tipul de leziune
(activă/ inactivă, cronică)n Stabilire severitatea
leziuniin Stabilire localizarea
alterării mezenchimalen Evidentiere modificari
dimensiunilor muscularen ghidare biopsie
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
EVALUARE MIOZITE
nActivitate
nDamage/ distructie tisulare
n Functional & calitatea vietii
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
ACTIVITATE VS DAMAGE IN MIOZITE
ACTIVITATEn modificari fiziopatologice
secundare miozitein NU elemente clinice
apartinind altor afectiunin potential reversibilan evaluare globala – astazi(istoric, ex subiectiv si
obiectiv, teste laborator, tratament administrat)
n manifestari viscerale – 4 sapt anterior datoratemiozitei
DAMAGEn modificari persistente de
mimim 6 luni cu trat(medicamentos, exercitiu, recuperare)¨ anatomice¨ fiziologice¨ patologice¨ functionale
n consecinta activitatii miozitei= cicatrice, fibroza, atrofie =n complicatii terapien co-morbiditatin numai afectarile prezente de la
diagn!!!n permanent, cumulativ
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
INDICI DE ACTIVITATE MIOZITA
n Evaluarea globala a activitatii de catre medic
n Evaluarea globala a activitatii de catre
pacient/parinten Testing muscular manual
(MMT)n Evaluarea functionala
n Nivelul enzimelor musculareserice
n Evaluare extramusculara
MDAAT = Myositis Disease Activity Assessment Tool
§MYOACT = MyositisDisease Activity
Assessment Visual Analogue Scales
+§MITAX = Myositis
Intention to Treat Activity Index
Partial validate
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
INDICI DE ACTIVITATE MIOZITA
Evaluarea globala a activitatii de catre
medic
n istoricn subiectiv + obiectiv
n laboratorn trat medicamentos
n Astazi
n SAV 0-10cm§ fara activitate§ moderata§ f.activa/severa
n Scala Likert 0-4§ 0 = fara activitate§ 1 = activitate medie§ 2 = activitate moderata§ 3 = activitate severa§ 4 = boala f activa, severa
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
INDICI DE ACTIVITATE MIOZITA
n Evaluarea globala a activitatii de catre
pacient/parinte
n Inflamatie activa muschi, tegument, articular,
gastrointestinal, cord, pulmon
n cu potential de ameliorare sub
medicatie
n Scala 0-10
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
MMT- muschi de testatn Flexori gatn Extensori gat
n Trapezn Deltoidn Biceps brahialn Mare fesiern Mijlociu fesiern Iliopsoasn Hamstringsn Cvadriceps
n Extensori pumnn Flexori pumnn Dorsiflexori gleznan Flexori plantari glezna
Muschi axiali: scor 0-20
Muschi proximali: scor 0-160
Muschi distali: scor 0-80
SCOR
TOTAL
MMT24 = 0-260PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
MMT8n Set de 8 muschi testati
unilateraln Scor 0-80n Dreaptaà stangan Axiali: flexori gatn Proximali: deltoid, biceps
brahial, mare si mic fesier, cvadriceps
n Distali: extensori pumn, dorsiflexori glezna
n Scala 0-10 pt fiecare grupmuschi
n Ordine stricta de testaren Muschi bilat: fiecare grup
dreaptaà stangan Pozitii specifice: sezand,
decubit stang, aplecat, aplecat, decubit drept, ortostatism
n Pozitie anti-gravitationala
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
MDAATMYOSITIS DISEASE
ACTIVITY ASSESSMENT TOOL
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
MDAATEvaluarea SAV (0-10) + scala 0-4 pt 26 intrebari
n Prezenta in ultimele 4 sapt datorita activitatii
n Nu se evalueaza altesimptome/ tratement
n Elemente potential reversibile
n Scor pt fiecare organ implicat
n Ultimele 4 sapt vs 4 saptanterioare
n In ultimele 4 sapt, global
SAV 0-10cm§ fara activitate§ moderata§ f.activa/severa
Evaluare individuala (fiecare organ) § NA = nu se poate aprecia§ 0 = NU a fost prezent ultima luna§ 1=ameliorare (clinic semnificativa§ 2 = aceeasi (fara ameliorare sau
imbunatatire)§ 3 = inrautatire (deteriorare
semnificativa clinic)§ 4 = element nou
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
MDAATSemne sistemice1. Febra (>38)2. ↓ G (>5%)3. Fatigabilitate/letargieAfectare cutanata4. Ulceratii cutanate5. Eritroderma6. Paniculita7. Rash (cu/fara modificari sec) 8.Rash heliotrop9. Gottron10. Modificari capilare periungheale11. Alopecie (difuza/ focala)12. Mana mecanic
Afectare scheletala13. Artrite (severa/ moderata/ medie)14. Artralgii
Afectare gastro-intestinala15. Disfagie16. Durere abdominala
Afectare pulmonara17. Insuficienta musc respiratori fara
ILD (dispnee repaus/ exercitiu)18. ILD activa reversibila (dispnee/
modificari Rg sau HRCT/ DLCO -> 10% modificari)
19. Disfonie
ILD = afectare interstitiala pulmonara
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
MDAAT
Afectare cardio-vasculara
20. Pericardita21. Miocardita22. Artimie23. Tahicardie sinusala
Alte afectari active24 ---- de specificat
Evaluare globala extra-musculara
Activitate boala musculara25. Miozita – inflamatie musculara
severa/ moderata/ medie26 mialgii
Activitate globala a bolii(inclusiv a suferinteimusculare)
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
MDAATn Scala SAV 0-10 cmn Evaluare individuala/ organ: clinica +
laborator§ A = f. activ, necesitand tratament DMARDs§ B = moderat activ/ tratament§ C = activitate medie, stabila/ tratament§ D = rezolvat/ remis (nu necesita tratament)§ E = nu a fost niciodata prezent§ NA = nu se poate evalua
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
MDAAT = Myositis Disease Activity Assessment Tool
§MYOACT = Myositis Disease Activity Assessment Visual Analogue Scales
+§MITAX = Myositis Intention to Treat Activity
Index (prezenta/ nu elemente clinice)
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
MDAATMYOACT scoring system
= suma SAV (0-10cm) pt 6 org/ scorul total posibilà 0-60
n Constitutionaln Cutanatn Scheletaln Gastro-Intestinaln Pulmonarn Cardiac n Celelalte – separat, nu in
MYOACT
MITAXPrezenta simptome clinice in
ultima luna datorate mioziteiCategorii A-EA = simptome active + necesita
tratament imunosupresorB = (< A), moderat + tratamentC = spt stabil /mediu +
tratament simptomaticD=simptom rezolvat (NU
necesita medicatie)E = nu a fost prezentNA = nu s-a evaluat
Vasculitis Activity Index modificat BILAG modificat
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
MITAX SCORING SYSTEMCategoria A= Active (9 pct) Boala suficient de activa pt trat:
corticoterapie doza inalta si/sauimunosupresor sau Ig i.v.
Categoria B= Beware (3 pct) Activitate < A, reversibila + tratament: Corticoizi doza moderata, imunosupresoare, antimalarice de sinteza, AINS, steroizi topic / tracolimus
Categoria C= Contentment (1 pct)
Boala stabila cu activitate medie; tratament simptomatic (IS ↓ sub B)
Categoria D= Discount (0 pct) Afectare anterioara, in prezentinactiva; fara medicatie (remisiune!)
Categoria E= fara semne de activitate in prezent sau ant (0
pct)
Niciodata afectat
Categoria cea mai rea in cadrul evaluarii unui organ = scorul de organ7 org: constutional, cutanat, scheletal, gastrointestinal, pulmonar, cardiac, muscular;
suma scorurilor categ cele mai rele pt fiecare org raportata la scorul max posibil; 1-63
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
MIOSITIS DAMAGE
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
INDICI DAMAGE MIOZITA
n Evaluarea globala a damage de catre medic
n Evaluarea globala a damage de catrepacient/parinte
n Testing muscular manual (MMT)
n Evaluare functionala: HAQ, CHAQ
MDI = Myositis Damage Index
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
INDICI DAMAGE MIOZITAn Evaluarea globala a
damage de catremedic
ASTAZIn istoric
n Acuze + examen obiectivn Laborator
n Trat medicamentos
n Astazi
n SAV 0-10cm§ fara activitate§ moderata§ f.activa/severa
n Scala Likert 0-4§ 0 = fara activitate§ 1 = activitate medie§ 2 = activitate moderata§ 3 = activitate severa§ 4 = boala f activa, severa
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
INDICI DAMAGE MIOZITA
n Evaluarea globala a damage de catrepacient/parinte
n Inflamatie activa muschi, tegument, articular, gastrointestinal, cord, pulmon
n cu potential de ameliorare sub medicatie
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
MYOSITIS DAMAGE INDEX (MDI)
SEVERITATEn Scala 0-10 cm
¨ Fara damage¨ Damage moderat¨ Damage sever¨ NA = nu poate fi evaluatScorul severitatii
n Σ (11 org)/ scor max = 0-110
Ms, scheletal, cutanat, gastrointest, pulmonar,
cardiovascular, vasc periferic, endocrin, ocular, infectios,
neoplazic
EXTENSIEn 0= nu a fost prezentn 1= damage de min 6Ln NA = nu poate fi evaluat
Scorul extensiein Σ (11 org)/ scor total = 0-
35 copil, 0-38 adultmuschi, scheletal, cutanat,
gastrointestinal, pulmonar, cardiovascular, vascular
periferic, endocrin, ocular, infectios, neoplazic
1 org neevaluatà nu se numaraAlt damage, damage global – cuantificate separat
Scorul global damage
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
MDIn Damage muscular
1. Atrofie clinica2. Slabiciune musculara3. Disfunctie musc - ↓ex. aerobic4. Atrofie rg5. Creatinina serica ↓
n Damage scheletal1. Contractura2. Osteoporoza & fractura3. Osteonecroza aseptica4. Artropatie deformanta5. osteoporoza fara fractura6. ↓amplitudine miscare
§ Damage cutanat1. Calcinoza2. Alopecie, cicatrice, atrofie3. Poikilodermie4. lipodistrofie
n Damage gastrointestinal1. Disfagie2. Dismotilitate3. Infarct mezenteric4. steatoza
n Damage pulmonar1. Disfonie2. Afectare fct prin ms resp3. Fibroza4. HTAP5. Afectare functionala- DLCO,
FEV
n Damage cardiovascular1. HTA tratament >6L2. Disfunctie ventriculara/CMP3. AP 4. Infarct miocardic
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
MDIn Damage vasc periferic
1. Pierdere tisulara2. Pierdere digitala/ membru3. Tromboza arteriala, venoasa
n Damage endocrine1. Tulburari crestere (<18 ani)2. Intirziere dezvoltare organe
sexuale II3. Hirsutism4. Cicluri neregulate5. Amenoree I/II6. Diabet7. Hiperlipidemie8. Infertilitate9. Disfunctie sexuala
n Damage ocular1. Cataracta2. Pierdere vedere
n Infectie1. Cronica2. Multipla
n Neoplazie1. Orice forma
n Alt damage¨ Deces
n Damage global
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
CUTANEOUS ASSESSMENT TOOL for MYOSITIS (CAT)
SCOR CAT ACTIVITATE1. Papule/semn Gottron2. Rash heliotrop caracteristice3. Eritem malar4. Eritem liniar5. Semnul V lez eritematoase6. Semnul salului7. Eritem non-solar8. eritroderma9. Livedo reticularis10. Ulceratii vasculopatie11. Lez mucoase12. Pierdere capilare periungh13. Mana mecanic lez mana14. Cuticule15. Edem subcut16. Paniculita alte lez17. Alopecie
Σ/17; 0 = absent; 1=prezent1-7 = lez eritematoase
cu/fara modificari sec
SCOR CAT DAMAGE1. Papule/semn Gottron2. Rash heliotrop3. Eritem malar4. Eritem liniar5. Semnul V6. Semnul salului7. Eritem non-solar
18. Poikilodermie19. Calcinoza20. Lipoatrofie21. Cicatrice atrofica > 0.5 cm
Σ/11; 0 = absent; 1=prezent1-7 = atrofie/ depigmentare
fara eritemActive= leziuni inflamatoriiDamage-ireversibil
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
CATn Incadrarea leziunii
¨ Activa¨ Ireversibila, damage
cumulativn Severitatea
¨ Prezenta sau absenta¨ Modificari I fara II¨ Modificari I + II¨ Extensie¨ Localizare
n La fiecare leziuneà >1 caracteristica
n Activitate = inflamatie + vasculopatie¨ Leziune caracteristica¨ Leziuni eritematoase¨ Leziuni vasculopatice¨ Modificari maini¨ Alte leziuni
n Manif persistente¨ Cu nivel jos activitate,
modificari reziduale(calcinoza)
¨ Ireversibile: cicatrici
Activitatea + DamageScala 0-10 (fara activitate cutanata/ activitate max)
Scala 0-4 Likert ( 0 = fara lez cutanata/ 4 = f activa sau cu damage maxim)
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
PATIENT REPORTED OUTCOME
n Health Related Quality of Lifen SF-36 (adult)/CHQ (copil), PedsQL
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
Recommended