Exacerbação Aguda das DIP Fibrosantes Ronaldo Adib Kairalla Grupo de Doenças Intersticiais...

Exacerbação Aguda Exacerbação Aguda

das DIP Fibrosantes das DIP Fibrosantes

Ronaldo Adib Kairalla

Grupo de Doenças Intersticiais

Disciplina de Pneumologia

FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO

• Pneumonias Intersticiais Idiopáticas

• DIP associada a Colagenoses: PM/DM, LES, AR, ESP

• Pneumonite de Hipersensibilidade

ATS/ERS - ATS/ERS - Am J Respir Crit Care MedAm J Respir Crit Care Med 2000;161:646 2000;161:646

DIP FibrosantesDIP Fibrosantes

FPI /Pneumoni

aIntersticial

Usual (UIP)

Pneumonia Intersticial

Descamativa(DIP)

Bronquiolite RespiratóriaAssociadaà Doença

Intersticial(BRILD)

Pneumonia

IntersticialAguda(AIP)

PneumoniaInterstitial

Não-específica

(NSIP)

PNEUMONIAPNEUMONIAINTERSTICIALINTERSTICIALIDIOPÁTICAIDIOPÁTICA

•DefiniçãoDefinição::

– Piora aguda da função pulmonar em Piora aguda da função pulmonar em

pacientes com diagnóstico prévio de DIP.pacientes com diagnóstico prévio de DIP.

– Padrão histológico de Dano Alveolar Difuso Padrão histológico de Dano Alveolar Difuso

associado a alterações fibróticas.associado a alterações fibróticas.

– Descrito inicialmente em FPI.Descrito inicialmente em FPI.

– Recentemente observado em outras DIPs Recentemente observado em outras DIPs

fibrosantes.fibrosantes.

Exacerbação Aguda - DIP Exacerbação Aguda - DIP fibrosantesfibrosantes

Dano Alveolar DifusoDano Alveolar Difuso

•Caracterizado por:

• Infiltrado Inflamatório

• Membrana Hialina

• Proliferação de

Fibroblastos

•Pn organizante

•Focos de

Fibroblastos

Membrana Hialina

Focos de FibroblastosPneumonia Organizante

Critérios Diagnósticos:1) Piora aguda da dispnéia, último

mês2) Nova opacidade pulmonar (RX ou

TCAR)3) Piora da troca gasosa4) Ausência outra causa (infecção,

droga, ICC)

Exacerbação Aguda – FPIExacerbação Aguda – FPI

Fev 03 Fev 08

Exacerbação Aguda na FPI•Homem 62 anos: diagnóstico de FPI em 2003•02/08 referiu discreta piora dos sintomas.

Fev 03 Fev 08

Exacerbação Aguda na FPI

Março 08

•03/08 piora intensa dos sintomas – insuf. respiratória.

Exacerbação Aguda na FPI

Idiopathic Pulmonary Fibrosis Clinical Research Network InvestigatorsCritérios Diagnósticos

Collard et al. Am J Respir Crit Care Med, 2007

Progressão clínica

Múltiplos focos microscópicos de lesão ocorrendo ao longo de anos

UIUIPP

CP925860- 2

Proliferação fibroblástica Proliferação fibroblástica (focos fibroblásticos)(focos fibroblásticos)

Deposição de colágeno

Morte

Lesão microscópicarecorrente

Cortesia J Myers

FPI: História Natural

NormalNormal

Condição Condição pulmonarpulmonar

MorteMorte

exacerbação da FPI

TempoTempo

dia

gn

óstic

o

pré-clínicacliníca

biopsia = UIP

biopsia = DAD + PO - UIP

Exacerbação Aguda na FPI

Collard et al. Am J Respir Crit Care Med, 2007

•Etiologia:

– Desconhecida

– Mesma da FPI? - Provavelmente!

•Estado pró-fibrótico anormal estimulado por

lesão epitelial.

• Infecção viral oculta, aspiração gástrica ……

•Predisposição genética – maior incidência no

Japão?

Exacerbação Aguda na FPIPatologia

•Presença de áreas com fibrose crônica e

DAD

Parambil et al. Chest, 2005

Hyzy et al. Chest 2007

Incidência: DESCONHECIDA

Daniels et al. Eur Respir J 2008

9 anos: Jan 96 – dez 04

Causas:

-Respiratória 64%

-Cardiovascular 21%

EA da FPI em 29%

Hipert pulm em 45%

- associada ao óbito

2/42

•Predomínio de homens, >

60 anos.

Exacerbação Aguda na FPITomografia

•Predomínio de Vidro-fosco e

DAD.

Exacerbação Aguda na FPI

Out 07 Março 08

Exacerbação Aguda na FPITomografia

•Padrão de distribuição das lesões na TC influencia

na sobrevida

Akira et al. Am J Respir Crit Care Med, 2008

Exacerbação Aguda: Fatores Predisponentes

• Infecção

• Drogas

• Broncoaspiração

• Cirurgia, principalmente torácica

• Broncoscopia

• Exposições

Homen, 60a - FPI

A e C pré BxB e D 5 dias pós

12 anos: Mai 89 – Abr 00

Bx cirúrgica em DIP

crônicas

236 toracotomias:

5 exacerbações 1 a 18 d

pós

2,1%: 3 FPI, 1 NSIP, 1

COP

VM invasiva em 4

Corticóide em todos

2 óbitos em 6 meses

Kondoh et al. Respir Med, 2007

Kondoh et al. Respir Med, 2007

Kondoh et al. Respir Med, 2007

Exacerbação Aguda na FPIDiagnóstico

•História Clínica

•Tomografia

•Exclusão de outras causas

• Broncoscopia?

• Avaliação cardíaca

Swigris Brown. Semin Respir Crit Care Med 2006

Exacerbação Aguda na FPITratamento

• Não há tratamento específico

•Semelhante ao utilizado em PIA

• Pulsoterapia com Solumedrol 0,5 a 1g - 3 dias

• Imunossupressores - Ciclofosfamida

• Ventilação Mecânica protetora

• ???Swigris Brown. Semin Respir Crit Care Med 2006

3 pacientes FIP/UIP

Exacerbação aguda, pós quadro viral

Tratados com esteróide + VM

Boa evolução

Histológico: áreas de DAD

Todos receberam Corticóide (altas doses)9/24 receberam imunossupressores (aza, ciclo…)UTI: mortalidade 67% e 75% em 3 meses

•Tratamento mais utilizado Metilprednisolona –

Mortalidade alta.

Mortalidade

•Lesão epitelial/vascular+inflamação – estímulos pró-

coagulantes.

SobrevidaBiópsia: coágulo + fibrina

* Análise pelo teste chi-quadrado

Número de Pacientes

Total exacerbação aguda (%)P*

Pirfenidona 72 1 ( 1,4% )

Placebo 35 5 (14,2%)0,0138

pacientes tratados com pirfenidona apresentaram menos exacerbações

Seo et al. Int Med, 2006.

Pressão ControladaPressão Controlada

FIOFIO22 0,7 & PEEP = 5 0,7 & PEEP = 5 cmHcmH22OO

POPO22/FIO/FIO22 = 120 = 120

Curva PxV – Fluxo 1L/minCurva PxV – Fluxo 1L/min

PPflexflex de 10 cmH de 10 cmH22OO

Aplicada PEEP de 12 cmHAplicada PEEP de 12 cmH22O O

Melhora gradual da troca Melhora gradual da troca POPO22/FIO/FIO22 chegando a chegando a

220220Ferreira, Kairalla, Carvalho - Sarcoidosis 2004

fem 40 anos, NSIP há 13 anoshá 1 semana quadro gripal: febre + coriza

em 24h piora da dispnéia hipoxemia VM

Ferreira, Kairalla, Carvalho - Sarcoidosis 2004

PEEP = 0 PEEP = 0

PPawaw = 0 = 0

POPO22/FIO/FIO22 = 58 = 58

CCstst = 14 = 14

fem 40 anos, NSIP há 13 anoshá 1 semana quadro gripal: febre + coriza

em 24h piora da dispnéia hipoxemia VM

Ferreira, Kairalla, Carvalho - Sarcoidosis 2004

PEEP = 25 PEEP = 25

PPawaw = 40 = 40

POPO22/FIO/FIO22 = 260 = 260

CCstst = 16 = 16

fem 40 anos, NSIP há 13 anoshá 1 semana quadro gripal: febre + coriza

em 24h piora da dispnéia hipoxemia VM

fem 40 anos, NSIP há 13 anoshá 1 semana quadro gripal: febre + coriza

em 24h piora da dispnéia hipoxemia VM

Ferreira, Kairalla, Carvalho - Sarcoidosis 2004

PEEP = 12 PEEP = 12

PPawaw = 27 = 27

POPO22/FIO/FIO22 = 170 = 170

CCstst = 28 = 28

13 anos: 1993 – 2006

Bx cirúrgica em NSIP

74 idiopática: 6 casos

93 associada à

colagenose:

4 exacerbações

2 casos pós Bx

Exacerbação Aguda na PH

•Recentemente caracterizada – Exposição??

•2 séries de casos

•Diagnóstico prévio de PH com:

•Piora aguda dos sintomas: dispnéia, hipoxemia

•Exclusão de infecção

•Exclusão de insuf. Cardíaca ou TEP

•Padrão de DAD na biópsiaOlson et al. Chest, 2008

Miyazaki et al. Chest, 2008

Exacerbação Aguda na PH

Olson et al. Chest, 2008

Dez 06

Fev 08

Exacerbação Aguda na PH

•Homem 58 anos: exposição a aves.

Exacerbação Aguda na PH

Ago 08

•Pós corticóide e afastamento da exposiçãoFev 08

Exacerbação das Pneumonias Intersticiais Idiopáticas

Resumindo

Incidência Baixa (8 a 15% na FPI)- subestimado?, aumentando, CE

Presente na FPI/UIP, mas em outras fibrosantes

Associado a procedimentos (cirurgia), infecções e exposições

Diagnóstico clínico + TC, afastando-se outras causas

Padrão histológico de DAD, mas pode ser PO

Tratamento: esteróides? Ventilação protetora?...

Especulações

•Exacerbação/progressão na FPI – hipótese vascularExacerbação/progressão na FPI – hipótese vascular

• Associação com doença CV, distribuição da Associação com doença CV, distribuição da

lesão....lesão....

• Recomendações:Recomendações:

• Evitar picos de HPEvitar picos de HP

•Doença Cardíaca oculta (ICo, Restritiva...)Doença Cardíaca oculta (ICo, Restritiva...)

•AOSAOS

• Evitar atividades físicas intensasEvitar atividades físicas intensas

• Tratamento rápido de infecçõesTratamento rápido de infecções