Explorari -Punctia Pleurala - Toracocenteza Bun

TORACOCENTEZA

Toracocenteza (punctia pleurala): consta in introducerea acului in cavitatea pleurala, indicata in scop diagnostic (explorator) sau terapeutic. Indicatii diagnostice: - existenta a unei colectii lichidiene intrapleurale evidentiate clinic (matitate toracica cu abolire a vibratiilor vocale şi a murmurului in zona respectiva) şi radiologic → identificare a naturii revarsatului. Indicatii terapeutice: - evacuare a unor colectii intrapleurale mari: hidrotorax (in insuficienta cardiaca), hematom masiv posttraumatic, pleurezie serofibrinoasa abundenta nerezolvata medical, pleurezie purulenta;

- introducere topica de substante medicamentoase (antibiotice, citostatice).Contraindicatii: colectii inchistate paramediastinale sau paravertebrale (vezi diagnostic diferential cu anevrisme de aorta sau abcese reci osifluente ).

- Pneumotorax traumatic ventilat mecanic – risc de transformare in pneumotorax cu supapa si de fistulă bronhopleurală

- Suspiciune de anevrism de aortă , - coexistentă unui abces rece osifluent

 Materiale necesare: - Antiseptice : alcool iodat ,betadină- Tampoane si porttampon(pensă)- seringi, ace sau trocare sterile,de unică folosinţă - anestezic (xilina) 1-2 %,atropină1%- manuşi sterile - robinet cu 3 căi- eprubete sterile pentru examene bacteriologice - eprubete cu anticoagulant –heparină-pentru examene citologice si biochimice - dispozitiv de aspiratie,- tuburi de dren, recipient colector,- Comprese sterile si leucoplast

 Loc de punctie: - in cazul colectiilor libere din pleura → punctie in spatiul VIII intercostal pe linia axilara posterioara;

- in cazul colectiilor inchistate → punctie in centrul matitatii, evitand traiecte care sa lezeze anumite formatiuni anatomice;

- in cazul pneumotoraxului compresiv (sufocant, cu supapa, in tensiune) → punctie urmata de pleurostomie in spatiul II intercostal pe linia medioclaviculara;

- in caz de hemopneumotorax → punctie urmata de pleurostomie in spatiul VI intercostal pe linia axilara medie sau posterioara;

- se evita regiunea cardiaca, varful axilei şi portiunea toracala de sub coasta IX (risc de patrundere in peritoneu).

Pregatirea pacientului

- Fizică si psihică : se explică pacientului gestul medical ce urmează a fi efectuat,ratiunea acestuia ,beneficiul scontat,riscul eventual,precum si masurile medicale de minimalizare a acestuia .Manevra nu va fi facută fără consimtământul pacientului.

- Înainte de efectuarea punctiei se va face radiografia toracică si este benefic a se determina TS ,TC si grupul sanguin al pacientului

- Premedicaţie: se administrează codeină ,cu o oră inainte ,pentru prevenirea tusei atropină 1% s.c. administrată cu 20-30 minute inaintea punctiei pleurale pentru a evita socul vagal , în

absenta contraindicaţiilor ( glaucom sau adenom de periuretral cu retentie cronică de urină ) Ne se administrează medicatie sedativă -benzodiazepine sau opiacee- datorită riscului de detresă

respiratorie,în special la vârstnici

 Pozitia bolnavului: 

- clasic: bolnav aşezat pe marginea patului, cu torace uşor flectat anterior şi coate sprijinite pe genunchi (deschidere maxima a spatiilor intercostale), sustinut de ajutor in aceasta pozitie;

- poziţie sezândă, calare pe scaun,cu fata la spatarul acestuia ,cu bratele sprijinite pe spatar sau cu bratul de partea hemitoracelui punctionat ridicat deasupra capului

- poziţie sezândă ,pe scaun ,in lateral cu partea sanatoasă inspre spatarul acestuia ,cu bratul de partea sanatoasa sprijinit pe spatar ,iar celalalt brat ridicat deasupra capului , punandu-se în evidentă locul de electie al punctiei.

- pneumotorax „cu supapa”, colectii inchistate anterioare sau laterale: bolnav in decubit dorsal sau chiar lateral. - daca pacientul nu poate mentine pozitia sezandă punctia pleurala se poate efectua in decubit lateral de partea

sănătoasă, cu spatele la operator şi bratul de partea bolnavă ridicat deasupra capului.- indiferent de pozitie ,ridicarea braţului si apneea la sfârşitul unui inspir profund în momentul puncţionării

determină largirea spaţiilor intercostale ,facilitând execuţia manevrei.- pe toata durata manevrei, o asistentă medicala se va plasa în fata pacientului, supraveghindu-l

 Tehnica propriu-zisa:- dezinfectie a regiunii cu tinctura de iod;

- anestezie strat cu strat (inclusiv pleura); - se asteapta 10-15 minute instalarea efectului.Pentru majoritatea pacientilor este inutila realizarea anesteziei

daca punctia se realizeaza cu ace de punctie obisnuite - reperare cu varful indexului a marginii superioare a coastei ce delimiteaza inferior spatiul intercostal

respectiv; - cu acul montat la seringa, sau cu un robinet cu 3 cai interpus intre ac si seringa (daca se doreste evacuarea

colectiei lichidiene ),se patrunde brusc, perpendicular, prin piele, razand cu marginea superioara a coastei; se strabat apoi muşchii intercostali (I 3 cm grosime), fascia endotoracica şi pleura parietala;

- aspirare de lichid,20-30 ml pentru analiza biochimica, bacteriologica, citologica; - in cazul punctiei terapeutice evacuatorii: ataşare la acul de punctie sau trocar,prin intermediul robinetuluicu

trei cai dupa inchiderea lui, a unui tub de dren racordat la un recipient de colectare (drenaj tip Béclère, cu

capatul distal al tubului de dren plasat in recipientul de colectare sub un nivel de lichid, pentru a preintampina aparitia pneumotoraxului iatrogen), eventual drenaj aspirativ;

- se vor evacua maxim 1500 ml de lichid pleural intr-o sedinţă terapeutică. - închiderea robinetului si retragerea acului, masare a locului de punctie cu tampon de alcool, pansament steril. - eprubetele cu lichidul recoltat ,etichetate corspunzător ,se vor transporta la laborator - se îndepartează materialele folosite respectând PU

 manunchi vasculo-nervos intercostal: vena, artera, nerv (de sus in jos)

Supravegherea pacientului dupa punctie

In orele urmatoare punctiei pleurale pacientul va fi supravegheat urmarindu.se eventuala apariţie a tusei ,durerilor toracice ,dispneii,transpiratiei,tahicardiei,setei sau hipotensiunii arteriale . Dupa punctie se recomanda repetarea radiografei toracice .Aceasta este obligatorie in cazul aparitiei semnelor mentionate ( suspiciune de pneumotorax sau marire a epansamentului pleural)

Complicaţiile puncţiei pleurale

  Incidente: - lezare a unui vas din pachetul subcostal, cu scurgere de sange pe ac ,durere vie iradiată intercostal,hematom al peretelui → retragere a acului, compresie locală;

- intepare a pulmonului, cu scurgere de sange aerat → retragere a acului; - oprire brusca a jetului (obliterare a acului de catre pulmon sau false membrane) ce denotă evacuarea

aproape totală a lichidului,fie obstruarea lumenului acului printr-un fragment biologic → mobilizare a acului, dezobstructie cu mandren;Daca suspicionam o pleurezie inchistată cu cloazonări,după reverificare radiologică se va repeta puncţia la nivelul altui spatiu intercostal

- punctie „alba” → eventuala repetare sub ghidaj echografic. - tusea apare relativ frecvent si impune oprirea manevrarii acului,retragerea usoara a acestuia si /sau

intreruperea temporara a evacuării pleurale.Uneori tusea precede instalarea sincopei vagale .

 Accidente: - edem pulmonar acut (evacuare prea rapida, evacuare a mai mult de 1200 ml lichid), cu dispnee, cianoza, tuse, expectoratie rozata spumoasa, raluri subcrepitante „in valuri”, semne de insuficinta cardiaca ; datorat evacuării rapide a unei cantităţi prea mari de lichid intr-o singură sedinţă,la cei cu colecţii lichidiene mari cronice → tonicardiace, oxigenoterapie;

- sincopa vagală (prin reflex vagal cu punct de plecare pleural) manifestată prin bradicardie- hipotensiune reflexe urmate de pierderea cunostintei → intrerupere toracocenteza, resuscitare cardiorespiratorie;

- pneumotorax poate rezulta ca urmare a lezării plamânului sau prin patrunderea aerului in pleură,prin lumenul acului de punctie → drenaj aspirativ sau drenaj tip Béclère;

- hemototax secundar lezării vaselor intercostale ,cu hemoragie intrapleurală- hemoragii interne cu soc hemoragic secundare lezării ficatului sau splinei,cu hemoperitoneu sau hemoragii

intraparenchimatoase sau capsulare, în cazul in care punctia a fost efectuată prea decliv ,fără ghidaj radioscopic

- infectare a revarsatului pleural (transformare in pleurezie purulenta) , datorită nerespectării regulilor de asepsie → evacuare puroi, antibioticoterapie.