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Farmácia S. Pedro Paula Alexandra Esteves Afonso
Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária | Alexandra Afonso
I
Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto
Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas
Relatório de Estágio Profissionalizante
Farmácia S. Pedro
fevereiro de 2018 a julho de 2018
Paula Alexandra Esteves Afonso
Orientador: Dra. Paula Cristina Monteiro Marques
Tutor FFUP: Prof. Doutora Susana Isabel Pereira Casal Vicente
setembro de 2018
Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária | Alexandra Afonso
II
Declaração de Integridade
Declaro que o presente relatório é de minha autoria e não foi utilizado
previamente noutro curso ou unidade curricular, desta ou de outra instituição. As
referências a outros autores (afirmações, ideias, pensamentos) respeitam
escrupulosamente as regras da atribuição, e encontram-se devidamente
indicadas no texto e nas referências bibliográficas, de acordo com as normas de
referenciação. Tenho consciência de que a prática de plágio e auto-plágio
constitui um ilícito académico.
Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, 1 de setembro de 2018
Paula Alexandra Esteves Afonso
Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária | Alexandra Afonso
III
Agradecimentos
A realização deste estágio foi uma experiência marcante e enriquecedora e isso devo-
o às pessoas que me acompanharam e às quais quero deixar o meu agradecimento.
À minha família por me ter acompanhado durante todo o meu percurso, especialmente
aos meus pais pelos valores me transmitiram, pelo amor incondicional e pela
oportunidade que me deram de ingressar no ensino superior.
À minha orientadora de estágio, Dra Paula Cristina Monteiro Marques, por todos os
conhecimentos que me transmitiu e, principalmente, pela confiança depositou em mim.
À equipa da Farmácia S. Pedro por me ter acolhido de braços abertos e acompanhado
durante o estágio. Quero agradecer em especial à Dra Rosalina Gomes pela incansável
dedicação, pela paciência, pelos conselhos, e pela ajuda constante.
À comissão de estágio da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, em
especial à minha tutora Prof.ª Dr.ª Susana Isabel Pereira Casal Vicente por me ter
acompanhado desde o início no desenvolvimento deste relatório.
Aos meus amigos e namorado por estarem sempre presentes, por serem o meu porto
de abrigo.
A todos, o meu sincero obrigada!
Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária | Alexandra Afonso
IV
Resumo
O estágio curricular tem como objetivo a iniciação à prática profissional autónoma e a
integração no meio profissional através do contacto com diferentes contextos do
exercício profissional (contextos técnico, científico e ético).
O presente relatório pretende descrever as diversas atividades desenvolvidas ao longo
do estágio e as competências que foram adquiridas assim como abordar algumas
temáticas importantes relacionadas com o exercício da profissão, sendo assim
estruturado em duas partes. A primeira parte em que se descreve o funcionamento da
farmácia, os diferentes espaços e as tarefas do dia-a-dia do farmacêutico. Neste último
assunto descrevo as minhas tarefas enquanto estagiária ao longo do tempo, desde a
receção e armazenamento de encomendas, dispensa de medicamentos e produtos de
saúde, aconselhamento, entre outros.
A segunda parte está relacionada com os dois temas desenvolvidos ao longo do estágio.
O primeiro tema é sobre obstipação provocada pela suplementação com ferro e surgiu
a partir de um caso de uma utente que se dirigiu à farmácia procurando uma alternativa
ao suplemento que tomava e que lhe causava esse tipo de transtorno. Este assunto é
relevante porque demonstra que com alterações corretas e conscienciosas podemos
incentivar a adesão à terapêutica além de proporcionar uma melhor qualidade de vida
aos utentes.
No seguimento da adesão à terapêutica, ou neste caso, da falta dela surge o segundo
tema que é sobre a implementação do serviço de Preparação Individualizada de
Medicação, na Farmácia S. Pedro. Uma vez que o contexto em que se insere a farmácia
é de uma população envelhecida este serviço visa facilitar a gestão da medicação
àqueles que têm mais dificuldade.
Assim, este relatório resume aquilo que foram 6 meses de estágio curricular na
Farmácia S. Pedro, no período de fevereiro a julho de 2018
Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária | Alexandra Afonso
V
Abreviaturas
AIM Autorização de Introdução no Mercado
ANF Associação Nacional de Farmácias
CCF Centro de Conferência de Faturas
CNP Código Nacional do Produto
DCI Denominação Comum Internacional
DDR Dose Diária Recomendada
DM Diabetes Mellitus
FGP Formulário Galénico Português
FSP Farmácia S. Pedro
HTA Hipertensão Arterial
INFARMED Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde, I.P.
IVA Imposto sobre o Valor Acrescentado
MNSRM Medicamentos Não Sujeitos a Receita Médica
MNSRM EF Medicamentos Não Sujeitos a Receita Médica de dispensa
exclusiva em Farmácia
MSRM Medicamentos Sujeitos a Receita Médica
OF Ordem dos Farmacêuticos
PAD Pressão Arterial Diastólica
PAS Pressão Arterial Sistólica
PIC Preço Inscrito na Cartonagem
PIM Preparação Individualizada de Medicação
PV Prazo de Validade
PVF Preço de Venda à Farmácia
PVP Preço de Venda ao Público
RAM Reações Adversas a Medicamentos
RCM Resumo das Caraterísticas do Medicamento
SNS Serviço Nacional de Saúde
SPMS Serviços Partilhados do Ministério da Saúde
Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária | Alexandra Afonso
VI
Índice geral
Parte 1 - Descrição das atividades desenvolvidas no estágio ....................................... 1
1. Introdução .......................................................................................................... 1
2. Apresentação e organização da Farmácia S. Pedro........................................... 2
2.1. Localização e horário de funcionamento ..................................................... 2
2.2. Recursos Humanos e Direção Técnica ....................................................... 2
2.3. Perfil dos utentes ........................................................................................ 2
2.4. Instalações e equipamentos ........................................................................ 3
2.5. Fontes de informação.................................................................................. 5
3. Gestão de produtos na Farmácia S. Pedro ........................................................ 5
3.1. Sistema informático ..................................................................................... 5
3.2. Encomendas e aprovisionamento ............................................................... 6
3.2.1. Fornecedores ....................................................................................... 6
3.2.2. Realização de encomendas ................................................................. 6
3.2.3. Receção e conferência de encomendas .............................................. 7
3.2.4. Armazenamento ................................................................................... 8
3.3. Devoluções ................................................................................................. 9
4. Dispensa de medicamentos ............................................................................... 9
4.1. Dispensa de Medicamentos Sujeitos a Receita Médica ............................ 10
4.1.1. Receita médica .................................................................................. 10
4.1.2. Validação e aviamento da prescrição ................................................. 12
4.1.2.1. Medicamentos psicotrópicos e estupefacientes ............................. 13
4.1.2.2. Medicamentos Manipulados .......................................................... 13
4.1.3. Regime de comparticipação de medicamentos .................................. 14
4.1.4. Conferência do Receituário e Faturação ............................................ 15
4.2. Dispensa de Medicamentos Não Sujeitos a Receita Médica ..................... 16
5. Dispensa de outros produtos farmacêuticos ..................................................... 17
6. Farmacovigilância ............................................................................................ 19
7. Serviços e cuidados de saúde prestados na Farmácia S. Pedro ...................... 19
7.1. Determinação da Pressão Arterial ............................................................. 20
7.2. Determinação da glicémia ......................................................................... 21
7.3. Determinação do perfil lipídico e ácido úrico ............................................. 21
7.4. Análise de urina ........................................................................................ 22
7.5. Administração de injetáveis ....................................................................... 22
7.6. Consulta de nutrição ................................................................................. 22
Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária | Alexandra Afonso
VII
7.7. Cartão saúda ............................................................................................ 23
7.8. VALORMED .............................................................................................. 23
8. Marketing e comunicação na FSP .................................................................... 24
9. Sistema de gestão da qualidade ...................................................................... 24
Parte 2 – Projetos desenvolvidos no estágio curricular ............................................... 26
1. Obstipação induzida por ferro .......................................................................... 26
1.1. Contextualização do tema e objetivos ....................................................... 26
1.2. Importância do ferro no organismo ............................................................ 26
1.3. Terapêutica das deficiências de ferro ........................................................ 27
1.4. Obstipação induzida por ferro ................................................................... 28
1.5. Caso Clínico .............................................................................................. 30
2. Implementação da Preparação Individualizada de Medicação ......................... 33
2.1. Contextualização do tema ......................................................................... 33
2.3. Dispositivos dispensadores de medicação ................................................ 34
2.4. Utentes elegíveis ....................................................................................... 34
2.5. Medicação elegível ................................................................................... 35
2.6. Etapas de preparação dos dispositivos dispensadores de medicação ...... 36
2.7. Limitações da Preparação Individualizada de medicação ......................... 37
2.8. PIM de utente ............................................................................................ 38
2.9. Conclusão ................................................................................................. 40
Referências bibliográficas ........................................................................................... 42
Anexos ....................................................................................................................... 46
Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária | Alexandra Afonso
VIII
Índice de figuras
Figura 1 - Horário de funcionamento e turnos do regime de disponibilidade ................. 3
Figura 2 - Exterior da FSP ............................................................................................ 3
Figura 3 - Material e equipamento de laboratório .......................................................... 4
Figura 4 - Matérias primas e material de embalagem ................................................... 4
Figura 5 - Suspensão oral de Trimetoprim .................................................................. 14
Figura 6 - Máquina CR3000 ........................................................................................ 21
Figura 7 - Máquina URIT30......................................................................................... 21
Figura 8 - Contentor de VALORMED pronto para recolha .......................................... 23
Figura 9 – Dispositivo de PIM ..................................................................................... 34
Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária | Alexandra Afonso
IX
Índice de tabelas
Tabela 1 - Cronograma das atividades desenvolvidas durante o estágio curricular ...... 1
Tabela 2 - Medicação feita pelo utente A .................................................................... 38
Índice de anexos
Anexo 1 - Organograma da FSP ................................................................................. 46
Anexo 2 - Painel de interações entre medicamentos .................................................. 47
Anexo 3 – Painel de envio de notas terapêuticas ........................................................ 48
Anexo 4 - Funcionalidades do Sifarma2000® ............................................................. 49
Anexo 5 - Medicamentos constantes do Projeto Via Verde do Medicamento .............. 50
Anexo 6 - Canais de comunicação de posologia ......................................................... 52
Anexo 7 - Personalização/adaptação da posologia ..................................................... 54
Anexo 8 - Fluxograma de dispensa e preparação de medicamentos manipulados ..... 55
Anexo 9 - Notificação de Reação Adversa .................................................................. 56
Anexo 10 - Folheto ..................................................................................................... 58
Anexo 11 - Publicação no Facebook ........................................................................... 59
Anexo 12 - Processo de suporte - Gestão de resíduos ............................................... 60
Anexo 13 - Instrução de trabalho - Autorização de e-GAR .......................................... 63
Anexo 14 - Impresso - Registo de substituição dos contentores ................................. 66
Anexo 15 - Formas orais de ferro comercializadas. .................................................... 67
Anexo 16 - Panfleto resumo sobre suplementação de ferro ........................................ 68
Anexo 17 - Fluxograma de procedimentos .................................................................. 68
Anexo 18 - Declaração de consentimento informado .................................................. 68
Anexo 19 - Ficha do utente ......................................................................................... 68
Anexo 20 - Guia de preparação .................................................................................. 68
Anexo 21 - Etiquetas identificadoras da caixa dispensadora de medicação ................ 68
Anexo 22 - Declaração de entrega .............................................................................. 68
Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária | Alexandra Afonso
1
Parte 1 - Descrição das atividades desenvolvidas no estágio 1. Introdução
A farmácia comunitária é a face mais visível da profissão de um farmacêutico. O estágio
em farmácia comunitária é, deste modo, uma etapa fundamental na formação sendo
parte integrante do plano de estudos do Mestrado Integrado em Ciências
Farmacêuticas. Nesta altura, o estudante contacta diretamente com a realidade
profissional e põe em prática os conhecimentos que adquiriu em 5 anos de estudo.
O meu estágio curricular em farmácia comunitária realizou-se na Farmácia S. Pedro
(FSP) e teve a duração de 6 meses, entre os dias 1 de fevereiro de 2018 e 31 de julho
de 2018. Estagiei de segunda-feira a sexta-feira, maioritariamente no horário das 09h
até às 17h, salvaguardando as situações em que, consoante as necessidades da
farmácia, houve alterações a este horário.
Em relação às atividades desenvolvidas, comecei pela receção de encomendas e
aprovisionamento, preparação de manipulados e determinação de parâmetros
bioquímicos. Depois de me integrar na dinâmica da farmácia passei para o atendimento
ao público e outras tarefas tal como descrito na Tabela 1.
Tabela 1 - Cronograma das atividades desenvolvidas durante o estágio curricular
Atividades Meses
Fevereiro Março Abril Maio Junho Julho
Encomendas e aprovisionamento
Determinação de parâmetros
bioquímicos e tensão arterial
Preparação de manipulados
Contabilidade e gestão na farmácia
Marketing na farmácia comunitária
Sistema de Gestão da Qualidade
Dispensa de medicamentos/produtos
de saúde e aconselhamento
farmacêutico
Formações
Tema 1: Obstipação induzida por ferro
Tema 2: Implementação da Preparação
Individualizada de Medicação
Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária | Alexandra Afonso
2
2. Apresentação e organização da Farmácia S. Pedro
2.1. Localização e horário de funcionamento
A FSP está situada no loteamento de S. Pedro, lote 18B pertencente ao concelho de
Monção. O horário de funcionamento da FSP é de segunda-feira a sexta-feira das 9h
às 19h30 e ao sábado das 9h às 13h, estando encerrada ao domingo. O horário
encontra-se afixado na porta da farmácia de forma a que seja de fácil consulta por todas
as pessoas. As escalas de turno de regime de disponibilidade entre as farmácias do
concelho determinam que o turno de regime de disponibilidade da FSP se verifique a
cada quatro dias sendo que, nesse dia, a farmácia permanece aberta das 9h até as 22h
assegurando que, a partir dessa hora, se encontra disponível para atender os utentes
em caso de urgência um farmacêutico ou funcionário habilitado cumprindo, desta forma,
o disposto no Decreto-Lei nº 53/2007 de 8 de março. [1]
2.2. Recursos Humanos e Direção Técnica
A FSP conta com a colaboração de vários profissionais, estando a organização e cargos
descritos no organograma presente no Anexo 1. A equipa conjuga a experiência que
têm contribuindo, ao longo dos anos, para a fidelização dos utentes e a jovialidade que
traz uma dinâmica moderna à farmácia.
A formação contínua é uma constante pois além de garantir uma melhor qualidade dos
serviços prestados contribui para a revalidação da carteira profissional que se realiza a
cada 5 anos. Para obter a revalidação cada farmacêutico deve atingir um número
mínimo de 15 créditos para os quais contribuem as sessões de formação (como
formando e/ou como formador) e o exercício profissional. [2]
Todos os colaboradores da farmácia estão devidamente identificados através do uso de
um cartão contendo o nome e o título profissional. [3]
2.3. Perfil dos utentes
Na FSP, por se localizar num concelho pequeno e ao mesmo tempo envelhecido, uma
grande parte dos seus utentes são idosos e/ou reformados. Neste sentido, verifica-se
que a maioria das receitas são provenientes do centro de saúde local correspondendo
em grande parte a medicação de uso crónico. Não obstante, também é frequentada por
utentes de outras faixas etárias.
Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária | Alexandra Afonso
3
2.4. Instalações e equipamentos
O espaço físico da FSP, quer interior quer exterior, cumpre o estipulado no Decreto-Lei
nº 307/2007, de 31 de agosto e ainda com a informação presente no manual das Boas
Práticas Farmacêuticas para a Farmácia Comunitária divulgado pela Ordem dos
Farmacêuticos [4] [3].
No que diz respeito ao espaço exterior, a FSP é facilmente identificada pela presença
do símbolo “cruz verde”. Na porta de entrada encontra-se o nome da diretora técnica, o
horário de funcionamento da farmácia bem como informação dos turnos de regime de
disponibilidade das farmácias do concelho tal como se pode verificar na Figura 1 e
Figura 2. Existe ainda um postigo para o exterior, de fácil acesso, que permite o
atendimento durante a noite sempre que a farmácia se encontra em serviço de
disponibilidade. Este postigo permite preservar os profissionais da farmácia de possíveis
violências à integridade física.
A FSP tem acessibilidade a pessoas portadoras de deficiência pela existência de lugar
de estacionamento reservado e rampa de acesso à farmácia.
Em relação ao espaço interior, a farmácia dispõe das seguintes zonas: zona de
atendimento ao público, gabinete de atendimento personalizado, gabinete da direção
técnica, zona de receção de encomendas, zona de armazenamento de medicamentos,
instalações sanitárias e laboratório.
A zona de atendimento ao público inclui 3 balcões equipados com computador e
respetivas impressoras (talões e posologias), leitores óticos de códigos de barras,
caixas, terminal multibanco, leitores de cartão de cidadão e carimbos. Existe também
uma balança que permite ao utente obter o peso, altura e índice de massa corporal.
O gabinete de atendimento personalizado é utilizado para a prestação de serviços
sendo também usado sempre que um utente solicite falar em privado com o
Figura 1 - Horário de funcionamento e turnos do regime de disponibilidade
Figura 2 - Exterior da FSP
Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária | Alexandra Afonso
4
Farmacêutico ou, mesmo não sendo solicitado, quando o profissional achar
conveniente.
Na zona de receção de encomendas é possível encontrar um balcão com todo o
material necessário para a receção de encomendas e marcação de produtos bem como
um armário com gavetas dispensatórias onde se encontram armazenados os
Medicamentos sujeitos a receita médica (MSRM) genéricos organizados por ordem
alfabética de denominação comum internacional (DCI) e ordem crescente de dosagem,
assim como xaropes e suspensões orais.
No armazém são arrumados os excedentes dos medicamentos éticos e genéricos
assim como medicamentos de uso externo. Nesta zona pode ainda encontrar-se o
frigorífico onde se armazenam todos os medicamentos com temperaturas de
conservação entre 2ºC e 8ºC.
A verificação das condições de armazenamento dos medicamentos é feita
periodicamente através do registo dos valores de temperatura e humidade. Para este
efeito, existem na farmácia dois termohigrómetros. Um deles tem duas sondas, uma
colocada no ambiente da área de armazém principal e outra sonda na terceira prateleira
do frigorífico. O segundo termohigrómetro alterna a posição de 15 em 15 dias entre a
área de armazém de excedentes e a zona de atendimento. Cada um dos aparelhos
regista os valores automaticamente, de hora a hora, armazenando-os no cartão de
memória. Após extração e conferência de valores, caso se verifique a existência de
situações fora do normal, estas devem ser justificadas. De modo a garantir o bom
funcionamento dos aparelhos, estes são verificados e calibrados anualmente por
entidade competente.
A FSP dispõe de um laboratório devidamente equipado para a preparação de
medicamentos manipulados e reconstituição de suspensões orais. Todas as matérias-
primas e restante material indispensável são arrumados em armários tal como se pode
verificar na Figura 3 e Figura 4, de forma a cumprir o disposto na Portaria nº 594/2004,
Figura 4 - Matérias primas e
material de embalagem
Figura 3 - Material e equipamento de laboratório
Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária | Alexandra Afonso
5
de 2 de julho que aprova as boas práticas a observar na preparação de medicamentos
manipulados em farmácia de oficina e hospitalar, e na Deliberação n.º 1500/2004, 7 de
dezembro que aprova a lista de equipamento mínimo de existência obrigatória. [5], [6]
2.5. Fontes de informação
A FSP dispõe da bibliografia de caráter obrigatório, isto é, a Farmacopeia Portuguesa e
o Prontuário Terapêutico, quer sejam as edições em papel ou em formato eletrónico.
Outras fontes de informação disponíveis são: Formulário Galénico Português,
Simposium Terapêutico entre outros, cumprindo assim o disposto no Decreto-Lei nº
307/2007 e também o descrito no documento Boas Práticas Farmacêuticas para a
Farmácia Comunitária. [3], [4]
3. Gestão de produtos na Farmácia S. Pedro
3.1. Sistema informático
O recurso a um sistema informático revela-se fundamental, simplificando e facilitando
as tarefas quotidianas da farmácia. O sistema informático usado na FSP é o
Sifarma2000®. Este programa permite a gestão do produto desde a sua entrada na
farmácia até à saída de acordo com as suas especificidades. Neste sentido, além de
permitir fazer e rececionar encomendas, é possível definir, para cada produto, o stock
máximo e mínimo, analisar o consumo médio, conferir o histórico de compras e vendas
e emitir listagens para controlo de prazo de validade (PV) e existências.
Revela-se igualmente fundamental no atendimento uma vez que através do atalho de
informação científica permite consultar de forma rápida e segura informações acerca do
medicamento. Emite alertas sempre que há interações entre medicamentos, tal como
podemos ver no Anexo 2. Nestes casos é necessário confirmar a situação com o utente
e com o médico prescritor resultando na alteração da prescrição ou, no caso de se
manter, é obrigatório introduzir no sistema uma justificação.
O Sifarma2000® permite ainda o envio de notas terapêuticas ao médico prescritor por
exemplo, quando existe um motivo válido para a não dispensa do medicamento ou
alguma observação pertinente, sendo esta ferramenta um projeto piloto no distrito de
Viana do Castelo (Anexo 3). Além do referido, a possibilidade de criar a ficha do utente
vem facilitar a gestão da medicação e acompanhamento. Por último, destaca-se a parte
financeira e contabilística onde, através da organização das receitas em lotes, simplifica
o processo de faturação. No Anexo 4 estão esquematizadas as principais
funcionalidades do Sifarma2000®.
Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária | Alexandra Afonso
6
3.2. Encomendas e aprovisionamento
A gestão de stocks é um processo complexo e fundamental e tem como objetivo
conjugar a viabilidade económica da farmácia com o suprimento das necessidades dos
utentes. Desta forma, exige do profissional conhecimento acerca da rotação dos
diferentes produtos com base no perfil dos utentes e suas necessidades, na
sazonalidade de alguns produtos e ainda na publicidade tanto nos meios de
comunicação como na própria farmácia. O objetivo é evitar excedentes, produtos retidos
e roturas de stock. O sistema informático facilita esta tarefa através da existência de
uma ficha do produto, que permite a consulta do histórico de vendas ao longo do tempo.
3.2.1. Fornecedores
A encomenda de matérias-primas, medicamentos ou produtos farmacêuticos pode ser
feita diretamente aos laboratórios ou seus representantes legais ou através de
armazenistas. Existem vários fatores a ter em conta para a escolha do fornecedor, tais
como: preço, bonificações, descontos, prazos de entrega, entre outros.
A FSP obtém a maioria dos seus produtos através dos distribuidores grossistas:
Cooprofar, Medicanorte e a Alliance Healthcare.
Por outro lado, a FSP também efetua encomendas diretamente aos laboratórios da
indústria farmacêutica, através de formulários e plataformas próprias, quando não
consegue obter a medicação junto dos armazenistas habituais.
3.2.2. Realização de encomendas
As encomendas podem ser realizadas através do Sifarma2000®, via telefone, via
internet ou através de aplicações criadas por cada distribuidor. Existem também
plataformas online criadas pelos laboratórios e que permitem fazer encomendas
(exemplo: mediontime da Sanofi)
A encomenda diária é a que abrange maior quantidade de produtos e é sugerida pelo
Sifarma2000® tendo em conta o stock atual e os stocks mínimos e máximos e fornecedor
preferencial definidos na ficha de cada produto. O sistema informático sugere
encomendar todos os produtos cujo stock é inferior ao stock mínimo definido. Depois de
gerada esta encomenda é avaliada sendo realizadas as alterações que se considerem
necessárias tais com excluir ou incluir produtos ou alterar quantidades. Após este passo
a encomenda é aprovada e enviada ao armazenista. No caso de produtos pontuais
solicitados pelo utente e que a farmácia não dispõe usa-se a via telefónica ou as
aplicações.
Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária | Alexandra Afonso
7
Existe uma via excecional de aquisição de medicamentos que pode ser ativada pela
farmácia quando há necessidade. O projeto chama-se Via Verde do Medicamento e
destina-se a um conjunto restrito de medicamentos que contam da tabela do Anexo 5.
Neste caso, a farmácia coloca a encomenda ao distribuidor aderente com base numa
receita médica válida. O distribuidor satisfaz pedido com o stock reservado para este
canal atribuído pelo titular da Autorização de Introdução no Mercado (AIM). Este projeto
tem funcionado bem, o problema é o número reduzindo de medicamentos abrangidos
uma vez que apenas fazem parte desta lista os medicamentos cuja exportação ou
distribuição para outros Estados-Membros da União Europeia depende de notificação
prévia à Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde, I.P. (INFARMED).
[7]
Em relação à encomenda feita aos laboratórios esta é geralmente feita presencialmente
ao delegado comercial aquando da sua visita à farmácia e após análise do histórico de
vendas dos produtos na farmácia.
Ao longo do estágio procedi à realização de várias encomendas aos armazenistas via
telefone, site ou aplicação. Ainda tive oportunidade de observar a realização de
encomendas diárias e participar ativamente nas mesmas sob supervisão.
3.2.3. Receção e conferência de encomendas
As encomendas efetuadas são entregues na farmácia em contentores acompanhados
da respetiva fatura e/ou guia de transporte. Os produtos que devem ser conservados no
frigorífico vêm em contentores assinalados e devidamente preparados para que a
cadeia de frio seja mantida e são os primeiros a ser armazenados. Os psicotrópicos e
estupefacientes ou produtos de elevado valor monetário também são segregados dos
demais produtos em contentores assinalados. Na fatura enviada constam informações
como a identificação do fornecedor, a identificação da farmácia, o número do documento
e a identificação dos produtos faturados. Os produtos em falta e a devida justificação
são referenciados no final da fatura. No caso de existirem na encomenda medicamentos
psicotrópicos ou estupefacientes as faturas são acompanhadas pelas guias de
requisição destes produtos, com um número correspondente, devidamente assinadas e
autenticadas.
A receção da encomenda é feita no sistema informático no separador “receção de
encomendas”. Seleciona-se a encomenda que se pretende rececionar e preenchem -se
os campos referentes ao número da fatura, valor e número de embalagens. De seguida
faz-se a leitura ótica dos códigos de barras ou insere-se manualmente o código nacional
do produto (CNP) de todos os produtos da fatura. O prazo de validade (PV) deve ser
conferido e atualizado quando o stock é zero. No que toca aos produtos com preço
Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária | Alexandra Afonso
8
inscrito na cartonagem (PIC) deve confirmar-se se o que preço de venda ao público
(PVP) que está no sistema corresponde ao que está inscrito na caixa. Depois de
inseridos todos os produtos completa-se a informação relativa ao preço de venda à
farmácia (PVF) e procede-se ao cálculo do PVP para os produtos de venda livre, o qual
têm em consideração o PVF, o imposto sobre o valor acrescentado (IVA) e margem da
farmácia. No final confirma-se se o número de produtos inseridos corresponde ao
número de produtos faturados na encomenda e se o valor total apresentado é o mesmo
no sistema informático e na fatura. Se tudo estiver conforme valida-se a receção da
encomenda e o sistema informático acerta automaticamente o stock de cada produto.
Caso se tenha detetado alguma inconformidade, como por exemplo PIC não
autorizados, embalagens danificadas, falta de algum produto, estas são comunicadas
ao fornecedor sob a forma de reclamação.
A receção de encomendas foi uma das tarefas iniciais no meu estágio através da qual
tive o primeiro contacto com o sistema informático, com os diversos medicamentos e
também com os fornecedores uma vez que estive perante situações de inconformidades
que me levaram a comunicar com os respetivos fornecedores.
3.2.4. Armazenamento
Na FSP foi essencial o planeamento da área de armazenamento tendo em conta a
necessidade de acesso restrito e limpeza adequada sendo que as condições têm de
estar de acordo com as especificações inerentes a cada produto.
Na FSP, durante a receção da encomenda os produtos são inicialmente separados em
éticos, genéricos e produtos de venda livre/MNSRM o que facilita o armazenamento e
a marcação dos preços.
Os medicamentos na forma de comprimido ou cápsula são armazenados em armários
com gavetas dispensatórias. Existem dois armários deste tipo, sendo um para os
medicamentos de marca no qual as últimas gavetas são usadas para ampolas bebíveis
e outro para os medicamentos genéricos em que as últimas gavetas armazenam
suspensões orais e saquetas. Os colírios, injetáveis, supositórios, cremes, pomadas e
sistemas transdérmicos são armazenados num armário diferente. Os medicamentos e
produtos de veterinária tem um espaço próprio assim como os produtos do protocolo da
diabetes, lancetas e tiras reativas. Os medicamentos que necessitam de ser
conservados a temperaturas compreendidas entre os 2ºC e os 8ºC, tais como vacinas,
insulinas, alguns colírios e outros são conservados no frigorífico.
Todos os produtos são armazenados por ordem alfabética e crescente de dosagem
seguindo-se o princípio de First Expired, First Out (FEFO) e First In, First Out (FIFO)
Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária | Alexandra Afonso
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que garante que os primeiros produtos a expirar o prazo de validade ou que deram
entrada há mais tempo, são os primeiros a ser dispensados.
Os psicotrópicos e outros produtos que apresentem um risco especial são armazenados
com medidas de seguranças adicionais. A rotação dos stocks é controlada assim como
as condições de armazenamento são monitorizadas regularmente.
Os excedentes são guardados no armazém, por ordem alfabética do nome comercial
ou DCI conforme sejam medicamentos éticos ou medicamentos genéricos,
respetivamente.
O processo de armazenamento e reposição foi algo que realizei logo a partir do primeiro
dia e que me permitiu conhecer a organização da farmácia, ter contacto com os diversos
medicamentos, nomes comerciais e substâncias ativas e ainda aperceber-me da sua
rotatividade.
3.3. Devoluções
As devoluções são efetuadas pela farmácia ao respetivo fornecedor e podem ter vários
motivos, nomeadamente inconformidades detetadas na receção de encomendas,
desistência da compra de produtos reservados pelo utente, emissão de circulares de
recolha obrigatória pelo INFARMED ou circulares de recolha emitidas voluntariamente
do detentor da AIM, enganos no envio ou no pedido dos produtos, entre outros. A
devolução realiza-se através da emissão de uma nota de devolução recorrendo ao
Sifarma2000® na qual se explicita o motivo da devolução, o nome de produto, a
quantidade e o número da fatura. Posteriormente o fornecedor, caso aceite a devolução,
regulariza a situação através da troca do produto ou emissão de nota de crédito. Caso
não aceite a devolução o produto é devolvido, competindo à farmácia assumir o prejuízo.
Durante o estágio realizei várias devoluções, sendo que a maioria foram devido a
pedidos por engano ou porque o utente desistiu da compra do produto.
De salientar uma devolução relativa à suspensão da AIM por motivos de segurança,
relativa a medicamentos de libertação prolongada com paracetamol, divulgada pela
circular do INFARMED n.º 039/CD/100.20.200. Após receção desta circular a minha
função foi segregar os medicamentos em questão e posteriormente, após receber
indicação do procedimento a realizar pelos armazenistas, proceder à sua devolução.
4. Dispensa de medicamentos
A atividade farmacêutica engloba várias ações e serviços de saúde, no entanto, é na
dispensa de medicamentos que o farmacêutico assume maior destaque enquanto
profissional, numa farmácia comunitária.
Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária | Alexandra Afonso
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O farmacêutico é a ponte entre o médico e o utente sendo o último a contactar com o
utente antes deste iniciar a terapêutica. Desta forma, é importante que o farmacêutico
assuma a responsabilidade não só da mera entrega da medicação, mas do
aconselhamento e da promoção do uso racional do medicamento e adesão à
terapêutica.
O Decreto-Lei n.º 209/94, de 6 de agosto classifica os medicamentos de uso humano
quanto à dispensa ao público em MSRM e MNSRM. [8]
4.1. Dispensa de Medicamentos Sujeitos a Receita Médica
Os MSRM apenas podem ser dispensados na farmácia mediante a apresentação de
uma prescrição médica válida.
São incluídos nesta categoria todos os medicamentos que preencham uma das
condições referidas no artigo 3º do Decreto-Lei n.º 209/94, de 6 de agosto. [8]
4.1.1. Receita médica
A prescrição de medicamentos tem de ser feita por via eletrónica usando equipamentos
informáticos reconhecidos pelos Serviços Partilhados do Ministério da Saúde, exceto
nas situações legalmente previstas em que a receita é passada por via manual. [9]
Em relação à receita eletrónica, e até que se consiga a total desmaterialização das
receitas, coexistem duas formas de prescrição: prescrição eletrónica desmaterializada
e prescrição eletrónica materializada. [9]
A primeira, também chamada de receita sem papel, pode ser enviada para o telemóvel
ou email do utente e contém as informações indispensáveis para a dispensa,
nomeadamente o número da receita, o código de acesso e dispensa e o código de direito
de opção. Outra forma de apresentação deste mesmo tipo de prescrição é a guia de
tratamento que o médico pode fornecer ao utente e que contém, para além do número
da receita e os códigos necessários, o medicamento prescrito por DCI, a forma
farmacêutica, a dosagem, a apresentação, o número de embalagens e a posologia de
cada medicamento bem como a validade de dispensa (que pode ser de 30 dias ou 6
meses).
Há casos em que a lei permite a prescrição pelo nome comercial do medicamento, são
eles: medicamentos de marca que não tenham similares, medicamentos para os quais
não exista genérico comparticipado, medicamentos que apenas podem ser prescritos
para determinadas indicações terapêuticas por questões de propriedade industrial ou
quando o prescritor justifica tecnicamente a situação. Nestas justificações incluem-se
margem ou índice terapêutico estreito, reação adversa prévia ou continuidade de
Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária | Alexandra Afonso
11
tratamento superior a 28 dias. Contudo, apesar da justificação, o utente pode optar por
medicamentos com a mesma DCI, forma farmacêutica, dosagem e tamanho de
embalagem similares ao prescrito, isto é, dentro do grupo homogéneo, desde que sejam
de preço inferior. [9]
A introdução da prescrição eletrónica mostra-se vantajosa uma vez que permite a
diminuição de erros de dispensa e por conseguinte incrementa a segurança deste
processo, permite uma melhor comunicação entre os profissionais de saúde e, ainda,
agiliza os processos de conferência de receituário.
Não obstante, continuam a chegar à farmácia muitas receitas manuais. Quando o
prescritor opta por este tipo de receita deve assinalar a justificação de entre quatro
possíveis: falência informática; inadaptação do prescritor, prescrição no domicílio ou até
40 receitas por mês. Este tipo de receitas tem algumas especificidades a que o
farmacêutico deve estar atento, pois só assim pode classificar a receita como válida ou
inválida. As receitas não podem conter rasuras, caligrafias diferentes e não podem ser
prescritas com canetas diferentes ou a lápis. Só podem ser prescritos até quatro
medicamentos distintos, sendo que o número de embalagens prescritas não pode
ultrapassar o limite de duas por medicamento, ou quatro embalagens no total.
Excetuam-se as situações em que os medicamentos se apresentam sob a forma de
embalagem unitária, caso em que podem ser prescritas até quatro embalagens do
mesmo medicamento por receita. Há uma série de outros elementos que a receita deve
conter e que se encontram descritos nas normas de prescrição disponibilizadas pelo
INFARMED. [9]
Existem determinados medicamentos que têm de ser prescritos isoladamente, isto é, a
mesma receita não pode conter outros medicamentos, nomeadamente quando se trata
de estupefacientes e psicotrópicos, medicamentos manipulados, produtos dietéticos
com caráter terapêutico e produtos destinados ao autocontrolo da Diabetes Mellitus
(DM).
Por último, destaca-se a receita eletrónica materializada que corresponde a uma forma
intermédia entre a receita manual e a receita sem papel. A validade da receita é de 30
dias a partir da data da prescrição podendo, no entanto, ser renovável até 6 meses, se
forem validadas e impressas 3 vias, salvaguardando que nestas receitas apenas podem
constar medicamentos destinados a tratamentos de longa duração. Em relação ao
número de embalagens, aplicam-se os mesmos critérios da prescrição manual. Outra
especificidade que se sobrepõe às receitas manuais é a prescrição isolada de alguns
medicamentos ou produtos de saúde sendo que o prescritor deve selecionar o tipo de
prescrição, por exemplo: RN (prescrição de medicamentos), RE (prescrição de
psicotrópicos e estupefacientes), MM (prescrição de medicamentos manipulados). [9]
Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária | Alexandra Afonso
12
4.1.2. Validação e aviamento da prescrição
No momento em que o farmacêutico recebe a receita tem de se certificar que esta
cumpre todos os requisitos estabelecidos e que assim tornam a receita válida. Além
disso, deve tentar enquadrar a medicação no contexto clínico do doente estando atento
a possíveis interações medicamentosas, alergias ou intolerâncias que saiba que o
utente tem ou que este tenha referido ter e verificar ainda que a posologia esteja dentro
do adequado. Caso sejam medicamentos de uso crónico, é importante compreender se
o tratamento está a ser cumprido, se é eficaz ou se tem causado algum efeito
indesejado.
O utente deve ser informado da existência dos medicamentos disponíveis na farmácia
com a mesma substância ativa, forma farmacêutica, apresentação e dosagem do
medicamento prescrito (grupo homogéneo), bem como o que tem o preço mais baixo,
isto no caso de o medicamento ser prescrito por DCI. Quando existe grupo homogéneo,
a farmácia deve ter, pelo menos, três dos cinco medicamentos com preço mais baixo
devendo dispensar o mais barato exceto quando o utente exerce o direito de opção.
Quando não existe grupo homogéneo, o farmacêutico deve dispensar o medicamento
que cumpra a prescrição médica e o mais barato para o utente, similar ao prescrito, que
possua na farmácia, salvo se for outra a opção do utente. [10]
Quando o medicamento é prescrito por nome comercial, se a justificação for
medicamentos com margem ou índice terapêutico estreito (exceção a)) ou reação
adversa prévia (exceção b)) o farmacêutico apenas pode dispensar o medicamento que
consta na receita. No caso de a justificação ser continuidade de tratamento superior a
28 dias (exceção c)) o utente pode optar por um medicamento similar ao prescrito desde
que seja de preço inferior. [10]
Após seleção do medicamento, o farmacêutico deve fornecer todas as informações ao
utente que contribuam para o uso correto do medicamento, esclarecendo dúvidas sobre
a posologia, oralmente e por escrito se necessário, bem como possíveis reações
adversas, e condições especiais de armazenamento. Durante o período em que estive
no atendimento ao público tentei esclarecer sempre qualquer dúvida que o utente
pudesse ter. O projeto Segurança na Dispensa e Toma de Medicamentos têm
exatamente como finalidade melhorar a comunicação através da inovação, isto é, a
substituição da caneta que seja por etiquetas de posologia, talões com resumo
posológico, e-mails, SMS e app Farmácias Portuguesas (Anexo 6). Na FSP, tive
oportunidade de assistir à introdução de uma impressora de etiquetas de posologia. É
uma mudança muito positiva pois a etiqueta contém a identificação da farmácia e do
utente (importante quando mais do que uma pessoa na mesma casa toma medicação),
Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária | Alexandra Afonso
13
o nome do produto e dosagem, a posologia e uma frase de precaução (a que o
farmacêutico considere mais pertinente). A informação acerca da forma de tomar o
medicamento é personalizável pelo profissional que faz a dispensa no painel de
atendimento do Sifarma2000® (Anexo 7). [11]
A leitura das receitas por via manual foi uma dificuldade para mim no que toca à
compreensão dos medicamentos prescritos assim como os planos de comparticipação.
Em relação às receitas sem papel, várias vezes me foram entregues receitas não válidas
por ter expirado o prazo de validade, pelo que, procurei alertar sempre os utentes
quando a validade da prescrição terminava no mês seguinte.
4.1.2.1. Medicamentos psicotrópicos e estupefacientes
A dispensa de medicamentos psicotrópicos e estupefacientes tem particularidades em
relação aos demais medicamentos. Este controlo apertado resulta da possibilidade
destas substâncias induzirem habituação e dependência física e psíquica mas
sobretudo é uma forma de tentar combater o tráfico ilícito.
Aquando da dispensa, o farmacêutico tem de registar informaticamente o nome do
médico, nome e morada do doente e o nome, morada, idade, número do documento de
identificação e respetiva data de validade da pessoa a quem é dispensada a medicação.
A farmácia tem de enviar ao INFARMED a listagem de saídas de medicamentos
psicotrópicos e estupefacientes gerada pelo sistema informático assim como as receitas
manuais digitalizadas até ao dia 8 do mês seguinte ao da dispensa. Além disso, estes
registos têm de ser mantidos em arquivo pela farmácia durante 3 anos. [10]
4.1.2.2. Medicamentos Manipulados
A FSP tem um laboratório adequado para a preparação de medicamentos manipulados.
Dependendo do tipo de manipulado, a FSP opta por produzi-lo ou por subcontratar o
serviço a outra farmácia que procede à sua preparação e o envia juntamente com a
ficha de preparação. O procedimento a adotar a partir do momento em que se recebe o
pedido do manipulado está descrito no Anexo 8.
O preço de venda ao público dos medicamentos manipulados é calculado com base no
valor dos honorários, no valor das matérias-primas e materiais de embalagem tal como
descrito na Portaria n.º 769/2004, de 1 de julho. O cálculo dos honorários tem por base
um fator F cujo valor é atualizado anualmente. Na FSP usa-se uma folha se Excel como
suporte ao cálculo dos preços. [12]
Os medicamentos manipulados são usualmente preparados e destinados a um utente
em particular podendo ser comparticipados pelo Serviço Nacional de Saúde (SNS) em
Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária | Alexandra Afonso
14
30% do PVP se corretamente prescritos e se constarem na listada anexa ao despacho
nº 18694/2010. [10]
Durante o meu estágio pude preparar vários manipulados incluindo Suspensão oral de
Trimetoprim (Figura 5), Solução Alcoólica de Ácido Bórico e Solução de Ácido Acético
a 2%. Além disso também fiz pedidos de orçamentos e encomenda de manipulados a
outras farmácias. Sempre que prepara manipulados, o farmacêutico deve preencher a
ficha de preparação, fazer o cálculo do preço e, após o acondicionamento e verificação
do produto, imprimir e colar o rótulo.
No momento da dispensa entrega-se ao utente, além do produto, uma fotocópia do
folheto informativo disponível no FGP.
4.1.3. Regime de comparticipação de medicamentos
A comparticipação de medicamentos pressupõe que uma entidade financia uma parte
do preço dos medicamentos sendo que, o utente paga apenas a restante parte. Existem
numerosas entidades para este efeito, no entanto, o SNS é aquele que abrange maior
número de utentes. Há casos em que o utente usufrui simultaneamente da
comparticipação pelo SNS e outro organismo sendo considerado um sistema de
complementaridade de entidades. No caso específico do concelho de Monção, ao qual
pertence a FSP, a Câmara Municipal realiza uma comparticipação municipal de
medicamentos complementar ao SNS. Esta comparticipação destina-se a pessoas com
idade igual ou superior a 66 anos ou com doença crónica, residentes no concelho acima
referido e que se encontrem em situação comprovada de carência económica. Os
utentes são selecionados após concurso e são portadores de um cartão de devem
apresentar na farmácia para que lhe seja aplicado o desconto. O farmacêutico deve,
após cada venda, introduzir o valor da comparticipação na plataforma online criada pela
Câmara Municipal, para que o saldo do utente se mantenha atualizado, uma vez que
após atingir o valor limite não pode ser efetuada esta comparticipação. [13]
Em relação ao SNS, a comparticipação pode ser feita através do regime geral ou regime
especial. No regime geral o Estado paga uma percentagem do PVP dos medicamentos
que difere consoante o escalão em que o medicamento se insere a qual depende da
Figura 5 - Suspensão oral de Trimetoprim
Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária | Alexandra Afonso
15
classificação farmacoterapêutica: Escalão A – 90%, Escalão B – 69%, Escalão C – 37%,
Escalão D – 15%.
Em relação ao regime especial, este destina-se a pensionistas com baixos rendimentos.
Neste caso a comparticipação é acrescida de 5% para medicamentos incluídos no
escalão A e de 15% para medicamentos pertencentes aos escalões B, C e D. Estes
utentes podem ainda beneficiar de 95% de comparticipação para o conjunto de escalões
desde que os medicamentos selecionados tenham um PVP inferior ao 5º preço mais
baixo do grupo homogéneo a que pertencem. [10] Este regime especial é identificado
pela letra R ou vinheta verde do local de prescrição nas receitas manuais. Nas receitas
eletrónicas é automático.
Alguns medicamentos destinados ao tratamento de determinadas doenças ou grupos
especiais de utentes têm um regime de comparticipação diferente, devidamente
legislado. O médico prescritor deve mencionar na receita o despacho inerente à
patologia em questão, sendo a comparticipação variável consoante as situações. [10]
Os medicamentos manipulados suscetíveis de serem comparticipados usufruem de
uma comparticipação de 30%. [10]
Os produtos destinados ao autocontrolo da diabetes são comparticipados em 85% do
PVP no caso das tiras-teste e 100% no caso de agulhas, seringas e lancetas. [10]
4.1.4. Conferência do Receituário e Faturação
A conferência do receituário consiste na revisão de todas as receitas aviadas de forma
a confirmar que estão válidas e assim a farmácia possa receber o valor da percentagem
comparticipada. No que toca ao SNS, a conferência de faturas é um processo
fundamental no sentido de controlar as despesas com a saúde.
Na farmácia, sempre que se efetue a dispensa de MSRM comparticipados através de
receita manual ou eletrónica materializada, é impresso no verso da receita um resumo
dos produtos dispensados contendo, entre outras informações, o preço total de cada
medicamento, o valor da comparticipação e o organismo no qual foi faturado. O utente
deve assinar as declarações constantes no verso e o farmacêutico deve completar com
o carimbo da farmácia, a data e a sua assinatura. No caso das receitas sem papel não
é emitido nenhum documento exceto quando a comparticipação é feita por outras
entidades além do SNS em que há emissão de um talão. As receitas ou talões são
separados por entidades comparticipantes e organizados em lotes consecutivos de 30
receitas cada. No final de cada mês procede-se ao fecho dos lotes imprimindo o Verbete
de Identificação do Lote, a Relação Resumos de Lotes e a fatura em duplicado. Estes
documentos juntamente com as receitas comparticipadas pelo SNS são enviados para
o Centro de Conferência de Faturas (CCF). Sempre que se trate de receitas
Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária | Alexandra Afonso
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comparticipadas por outras entidades estas são enviadas para a Associação Nacional
de Farmácias (ANF) que depois faz a distribuição pelos respetivos organismos. Os
organismos responsáveis pela comparticipação dos medicamentos podem recusar
determinadas receitas. Nestes casos, as receitas são devolvidas à farmácia
acompanhadas pelo motivo de devolução procedendo-se, sempre que possível, à
correção do erro.
Ao longo do estágio pude fazer a organização das receitas em lotes e ainda participar
no fecho do receituário e emissão dos respetivos documentos.
4.2. Dispensa de Medicamentos Não Sujeitos a Receita Médica
Os MNSRM são medicamentos usados em afeções menores e autolimitadas, não sendo
necessária a apresentação de receita médica para os adquirir. Estes produtos podem
ser adquiridos tanto em farmácias como em outros locais de venda autorizados. Pela
facilidade com que são adquiridos, podem-se tornar um problema quando há
automedicação sem noção das possíveis interações ou efeitos secundários. Esta
questão é particularmente grave em pessoas polimedicadas, idosas e que muitas vezes
apresentam co-morbilidades. É, por isso, importante que aquando da solicitação destes
produtos o farmacêutico procure conhecer o histórico do utente em questão avaliando
o problema e apresentando uma solução que não coloque em risco a saúde da pessoa.
Neste contexto, surgiu recentemente a classificação de Medicamentos Não Sujeitos a
Receita Médica de dispensa exclusiva em Farmácia (MNSRM – EF). Os medicamentos
pertencentes a esta classe, embora possam ser dispensados na ausência de prescrição
médica, é necessária a intervenção do farmacêutico que deve aplicar os respetivos
protocolos de dispensa. Os fluxogramas de indicação terapêutica disponibilizados pela
ANF são uma orientação no aconselhamento farmacêutico uma vez que apresentam,
em função dos sintomas e condições descritos pelo utente, os medicamentos mais
indicados. Na FSP estes documentos encontram-se afixados para que possam ser
facilmente consultados quando necessário.
O meu estágio ocorreu na transição do inverno para a primavera pelo que tive
oportunidade de lidar com diversas situações, desde constipações, dores menores,
tosse, distúrbios gastrointestinais, passando pelas situações alérgicas características
da primavera. Em todos os casos em que me foi pedido aconselhamento procurei
questionar o utente de forma a avaliar a situação o melhor possível e sempre que
necessário pedi ajuda aos meus colegas para que o medicamento dispensado fosse o
mais adequado.
Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária | Alexandra Afonso
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5. Dispensa de outros produtos farmacêuticos
Na farmácia existem outros produtos disponíveis para venda e que não se inserem nas
categorias referidas anteriormente.
A venda de produtos de veterinária é frequente na FSP, tanto para animais de
companhia como para a pecuária sendo esta última consequência do meio rural em que
a farmácia se insere. É importante ter em conta que a saúde das pessoas também passa
pela saúde dos animais com que contactam, pelo que quando dispensava
antiparasitários para humanos perguntava sempre se a pessoa tinha contacto com
animais e se estes estavam desparasitados. A veterinária é uma área na qual tinha
poucos conhecimentos pelo que muitas das situações com as que me deparei foram
desafiantes e me proporcionaram uma constante aprendizagem.
Os produtos cosméticos e de higiene corporal fazem parte uma área de constante
renovação e lançamento de produtos pelo que, é importante a atualização dos
conhecimentos. Para isso, sempre que possível, os colaboradores da farmácia
participam em formações tanto na farmácia como fora. É de ressalvar que, face à
localização da farmácia, a ida a formações é, por vezes, difícil de conciliar. Durante o
meu estágio tive oportunidade de participar na formação da Bioderma® realizada no
Porto, com a duração de um dia. Considero que foi muito importante para o meu
desempenho e contribuiu para aumentar a segurança no aconselhamento destes
produtos. Neste campo, os produtos mais requisitados são os cremes faciais, produtos
de lavagem (corpo, cabelos e íntima) e, sazonalmente, os solares.
Os dispositivos médicos incluem vários produtos e muito variados pelo que a sua
dispensa é muito frequente. Alguns dos dispositivos médicos que se podem encontrar
na FSP são material de penso, sondas vesicais e gástricas, produtos de ostomia,
seringas, meias de compressão, fraldas, testes de gravidez, preservativos,
termómetros, entre outros. Neste segmento senti-me mais à vontade uma vez que tive
oportunidade de o abordar durante o curso.
A FSP também disponibiliza ao seu público vários produtos direcionados para grávidas,
bebés e para o período pós-parto. Alguns dos artigos que se podem encontrar são
chupetas, biberões, papas, leites, protetores de mamilos e variados produtos de higiene
e cosmética para bebés. Tal como noutras categorias, também aqui a variedade e a
sensibilidade acrescida por se tratar de bebés e recém-nascidos obrigam o farmacêutico
a atualização constante de forma a que o aconselhamento seja eficaz e possa
esclarecer as dúvidas e apaziguar a ansiedade dos pais.
Em relação à alimentação impõe-se distinguir os produtos dietéticos com caráter
terapêutico e os produtos para alimentação. Os primeiros destinam-se a doentes com
Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária | Alexandra Afonso
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erros congénitos de metabolismo. Estes produtos podem ser comparticipados a 100%
desde que façam parte da lista anexa à Circular n.º1525-2016 e sejam prescritos nos
locais contemplados na mesma circular. Em relação à alimentação especial, por se
tratar de um concelho envelhecido somos muitas vezes confrontados com situações de
idosos que têm uma alimentação insuficiente e necessitam de um aporte especial de
nutrientes, seja pela falta de apetite, pela dificuldade de deglutição ou pela debilidade
do organismo devido a doenças e tratamentos mais agressivos como o caso da
quimioterapia. Neste contexto, usam-se frequentemente produtos para enriquecer a
dieta destacando-se fórmulas hiperproteicas e/ou hipercalóricas com linhas específicas
para diabéticos (contém hidratos de carbono complexos) e doentes oncológicos,
espessantes, papas, proteína em pó, entre outros. É importante que o farmacêutico seja
capaz de aconselhar este tipo de produtos uma vez que têm algumas particularidades
como o caso dos alimentos hiperproteicos que não devem ser usados por pessoas com
insuficiência renal. Assim, de uma forma simples, pode-se ter uma intervenção muito
positiva na qualidade de vida das pessoas.
Os produtos homeopáticos não ocupam qualquer destaque na FSP, existem alguns em
stock e são dispensados quase sempre apenas por indicação médica. As pessoas não
revelam grande conhecimento nesta área, mesmo quando os adquirem. Apesar disto,
consegui-me aperceber que as pessoas procuram cada vez mais as terapêuticas
alternativas em complemento à medicina tradicional, devido essencialmente à menor
incidência de efeitos adversos e interações medicamentosas, apostando numa vertente
menos química e mais natural. Neste sentido, a FSP dá destaque à aromaterapia, tendo
disponível para o público vários óleos essenciais, difusores e produtos acabados à base
de óleos essenciais. Os óleos essenciais, dependendo do efeito pretendido, podem ser
usados por ingestão, aplicação na pele em zonas do corpo específicas ou por inalação
através do uso de difusores. Cada espécie de planta têm uma indicação terapêutica
específica.
Neste seguimento temos também os produtos fitoterápicos que, tal como o nome indica,
são derivados de plantas. Nesta categoria, alguns dos mais solicitados na farmácia são
os destinados à resolução de problemas menores de sono (Valdispert®) e perturbações
na circulação venosa (Daflon®).
Os suplementos alimentares são igualmente produtos com procura na FSP. Destacam-
se os suplementos de ácidos gordos ómega 3, suplementos para melhorar a memória
e o cansaço cerebral e suplementos dietéticos. Em relação a estes últimos, a procura
segue um caráter sazonal, aumentando significativamente no final da primavera. Neste
campo, é importante alertar os utentes de que os suplementos devem ser aliados a uma
Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária | Alexandra Afonso
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dieta equilibrada e saudável e que nem sempre são inócuos, como erradamente se
possa pensar, e por isso têm de ser usados com racionalidade.
6. Farmacovigilância
A farmacovigilância é uma etapa fundamental do circuito do medicamento, uma vez que
podem existir efeitos que se manifestam tardiamente ou que são raros e que não são
detetados durante os ensaios clínicos. [14]
O Sistema Nacional de Farmacovigilância é uma forma de monitorizar a segurança dos
medicamentos com AIM nacional. Este sistema é da responsabilidade do INFARMED.
A monitorização é feita através da recolha e avaliação de notificações de reações
adversas a medicamentos (RAM), identificação de riscos e implementação de medidas
para redução dos mesmos. O Portal de Notificação de Reações Adversas, disponível
no site do INFARMED permite ao profissional de saúde ou a qualquer utente a
comunicação de uma reação adversa. Estas reações devem ser sempre comunicadas
mesmo quando se trata apenas de uma suspeita. Além do portal, a notificação de
reações adversas pode ser feita através do preenchimento de um formulário disponível
no site do INFARMED enviando-o por e-mail, correio ou comunicando por telefone. [14]
Neste sentido, realizei a submissão de uma reação adversa no portal RAM do
INFARMED (Anexo 9) relativamente ao medicamento Meloxicam Ratiopharm MG,
comprimido, 15 mg depois de o utente se queixar na farmácia. Mesmo que constem do
folheto informativo do medicamento, as reações adversas devem sempre ser reportadas
porque permite uma melhor quantificação das mesmas. [14]
7. Serviços e cuidados de saúde prestados na Farmácia S. Pedro
A Portaria n.º 1429/2007 definiu, pela primeira vez, o conjunto de serviços que as
farmácias podem prestar aos seus utentes. Em abril de 2018 foi efetuada a primeira
alteração a esta Portaria que se traduziu no aumento do leque de serviços que podem
ser oferecidos pelas farmácias. [15] Desta forma, foram incluídos novos serviços:
consultas de nutrição, programas de adesão à terapêutica, de reconciliação da
terapêutica e de preparação individualizada de medicamentos, assim como programas
de educação sobre a utilização de dispositivos médicos. As farmácias poderão realizar
ainda testes rápidos para o rastreio de infeções por Vírus da Imunodeficiência Humana
(VIH), Vírus da Hepatite C (VHC) e Vírus da Hepatite B (VHB), serviços simples de
enfermagem de acordo com as orientações estabelecidas pela Direção-Geral da Saúde.
As farmácias podem ainda promover campanhas e programas de literacia em saúde,
prevenção da doença e de promoção de estilos de vida saudáveis. [16]
Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária | Alexandra Afonso
20
Em resultado dos serviços prestados pela farmácia são gerados resíduos que devem
ser geridos de acordo com a legislação em vigor. O regime jurídico de tratamento de
resíduos é regulado pelo Decreto-Lei n.º 73/2011, de 17 de junho. A classificação dos
resíduos hospitalares é feita com base no Despacho n. º242/96, de 13 de agosto e divide
os resíduos em quatro grupos. Os grupos I e II são equiparados a resíduos urbanos e
não requerem tratamento especial. O grupo III inclui os resíduos com risco biológico,
isto é, contaminados com vestígios de sangue. Na FSP estes materiais são colocados
num contentor próprio que contém germicida. Os resíduos do grupo IV são os materiais
cortantes e perfurantes que também são colocados num contentor específico. Ambos
os contentores são recolhidos pela empresa Cannon Hygiene Portugal, Lda a cada 28
dias de forma a serem eliminados. [17]
7.1. Determinação da Pressão Arterial
A Hipertensão Arterial (HTA) é um fator de risco de risco cardiovascular muito prevalente
na população portuguesa sendo assim importante a medição da pressão arterial tanto
para diagnóstico como para controlo e prevenção. O diagnóstico de HTA é definido em
consultório quando há elevação persistente, em várias medições em diferentes ocasiões
da pressão arterial sistólica (PAS) igual ou superior a 140 mmHg e/ou da pressão arterial
diastólica (PAD) igual ou superior a 90 mmHg. [18]
Na FSP, a medição da pressão arterial é solicitada tanto por utentes medicados para
esta patologia que pretendem efetuar um controlo dos seus valores como por utentes
saudáveis. A medição é feita com recurso a um tensiómetro digital de braço que regista
a PAS, PAD e a frequência cardíaca. Para que os valores sejam os mais fidedignos
possíveis o utente deve estar calmo, em repouso há 5 ou 10 minutos, com ambos os
pés pousados no chão, ter o braço despido de roupa apertada e não falar durante a
medição. Aos utentes que realizam esta medição frequentemente na farmácia atribui-
se um cartão onde se vão registando os valores para que se possa perceber a sua
evolução. Além disso, este registo também pode ser importante para o médico avaliar a
eficácia da terapêutica instituída.
Durante o estágio, sempre que avaliei a pressão arterial e os valores se encontravam
fora do intervalo de referência procurei ter uma atitude educativa aconselhando a
redução do consumo de sal, a ingestão adequada de água e outros hábitos de vida
saudáveis assim como procurei avaliar a adesão à terapêutica, quando aplicável.
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21
7.2. Determinação da glicémia
A avaliação da glicémia é um serviço bastante requisitado e, não só por utentes
diagnosticados com DM. A determinação é feita por punção capilar, sendo um método
muito rápido e simples. A máquina que mais se usa para este efeito é a Contour®Next
One porque é a que proporciona resultados mais exatos. Quando se realiza este teste,
é importante saber se o utente em questão está em jejum ou, caso não esteja, há
quando tempo foi a última refeição. Só desta forma se podem contextualizar os
resultados e retirar conclusões. Também neste caso, tal como para a pressão arterial e
transversalmente a todas as determinações bioquímicas, é oferecido ao utente um
cartão onde se faz o registo dos valores de glicémia. No decorrer do estágio, além de
ter realizado várias vezes esta determinação também tive oportunidade de explicar e
exemplificar o funcionamento da máquina e o procedimento para que o utente pudesse
fazer a medição em casa da forma mais correta.
7.3. Determinação do perfil lipídico e ácido úrico
A FSP dispõe da máquina CR 3000 (Figura 6) a qual é usada para determinação do
perfil lipídico (colesterol total, LDL, HDL e triglicerídeos) e ácido úrico. O método de
doseamento é bioquímico. Cada parâmetro tem as cuvetes correspondentes nas quais
se coloca o sangue do utente (obtido por punção capilar). Faz-se uma homogeneização
para que o sangue entre em contacto com o líquido presente na cuvete e coloca-se na
máquina que faz uma primeira leitura (branco) e indica o passo seguinte que será a
adição da enzima. Depois de adicionar a enzima e homogeneizar coloca-se a cuvete
novamente na máquina e esta procede à leitura do resultado. No final, é possível
imprimir os resultados para que o utente os possa levar consigo.
Este processo é mais demorado em relação aos medidores de colesterol que usam
tiras teste, mas muito mais exato, apresentando uma diferença de apenas 10% em
relação aos valores obtidos nas análises clínicas de rotina. Além disso, tem a vantagem
de avaliar outros parâmetros que estas máquinas são incapazes de fazer.
Figura 7 - Máquina URIT30 Figura 6 - Máquina CR3000
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Para analisar os resultados, é importante saber se a pessoa está em jejum e conhecer
o seu contexto de saúde. Caso os resultados não sejam os esperados é importante
educar o utente em relação aos hábitos alimentares e exercício físico assim como
fomentar a adesão à terapêutica. No caso da determinação do colesterol total, se os
valores se apresentarem fora do normal poderá ser importante realizar a diferenciação
entre colesterol LDL e colesterol HDL para avaliar qual a porção que se afetada.
7.4. Análise de urina
A análise da urina é pouco solicitada, sendo procurada essencialmente por senhoras
para confirmação ou despiste de uma infeção urinária. Para proceder a esta análise,
faz-se a colheita da urina num boião esterilizado e depois mergulha-se a tira teste
durante alguns segundos. A leitura dos resultados é feita pela máquina URIT30 (Figura
7) através da comparação de cores da tira e do padrão.
7.5. Administração de injetáveis
Na FSP faz-se a administração de vacinas não incluídas no PNV e medicamentos
injetáveis por via subcutânea e intramuscular. Esta administração é feita apenas pelos
farmacêuticos que estão devidamente habilitados, isto é, que têm o curso de formação
contínua teórica e prática, em administração de injetáveis validado pela Ordem dos
Farmacêuticos (OF) assim como o curso de Suporte Básico de Vida, igualmente
validado pela OF. O certificado de competências emitido pela OF tem uma validade de
5 anos, após o qual o farmacêutico tem de realizar uma ação de formação de
atualização. É obrigatório, aquando do registo do serviço no sistema informático,
preencher os campos relativos ao medicamento (nome, dose, lote, via de
administração), os dados do utente, a identificação do farmacêutico que fez a
administração e se ocorreu ou não reação anafilática. Em relação a este último
parâmetro, a FSP dispõe de material para tratamento no caso de ocorrer reação
anafilática como por exemplo adrenalina a 1mg/mL, garrafa de oxigénio com
debitómetro a 15L/min, máscaras com reservatório, cânulas de Guedel, entre outros
materiais. [19]
7.6. Consulta de nutrição
A consulta de nutrição foi implementada na FSP no iníco do mês de maio após entrada
em vigor da alteração feita à portaria que define os serviços que podem ser prestados
na farmácia comunitária. Esta consulta é realizada por uma nutricionista todos os
sábados durante o período da manhã. Este serviço revela-se importante uma vez que
Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária | Alexandra Afonso
23
promove a saúde através da reeducação alimentar devidamente orientada após
avaliação personalizada.
7.7. Cartão saúda
A FSP tem à disposição dos seus utentes o Cartão Saúda das Farmácias Portuguesas.
Todas as compras feitas em produtos de saúde, MNSRM e serviços farmacêuticos
valem pontos que podem ser acumulados no cartão. Estes pontos podem ser trocados
diretamente por produtos que se encontrem no catálogo de pontos ou transformados
em vales de dinheiro que podem ser usados para pagar a conta da farmácia. Por cada
1€ gasto acumula no cartão 1 ponto.
No atendimento ao público, sempre que um utente comprava um produto que permitia
acumulação de pontos e não tinha cartão associado à ficha apresentei este serviço,
sendo que a maior parte das vezes os utentes se mostraram interessados e aderiram.
Além disso, procurei estar sempre atenta aos pontos que pudessem estar a caducar
avisando o utente da situação. [20]
7.8. VALORMED
A VALORMED é uma associação sem fins lucrativos que gere a reciclagem de
embalagens vazias de medicamentos e medicamentos fora de uso. Visto que estes
resíduos são especiais devem ser tratados da forma adequada não sendo correto
colocá-los nos contentores convencionais dos resíduos domésticos nem nos ecopontos.
As farmácias comunitárias funcionam como um ponto de recolha, assegurando a
receção dos resíduos entregues pelos utentes e enviando posteriormente o contentor
cheio através dos armazenistas associados ao projeto. Durante o estágio tive
oportunidade de fechar e proceder à identificação do contentor para posterior recolha
(Figura 8). Constatei que os utentes se encontram cada vez mais consciencializados
para a importância deste gesto, no entanto, procurei sempre relembrar a existência
deste projeto oferecendo caixotes pequenos ou sacos disponibilizados para a recolha
de medicamentos e/ou embalagens.
Figura 8 - Contentor de VALORMED pronto para recolha
Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária | Alexandra Afonso
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8. Marketing e comunicação na FSP
A comunicação com o público é uma ferramenta essencial tanto para a divulgação de
produtos como para a promoção do bem-estar e da saúde.
A FSP usa as montras como forma de divulgação de produtos sendo visíveis vários
anúncios publicitários de produtos de venda livre adequados à época do ano e/ou aos
objetivos internos da farmácia.
Por outro lado, no interior da farmácia podem ser encontrados diversos lineares e
gôndolas onde se encontram expostos produtos de acesso livre e que vão de encontro
às necessidades quotidianas dos utentes, incluindo produtos cosméticos e de higiene
corporal, produtos para alimentação infantil, produtos capilares, buco-dentários,
puericultura, entre outros. Em zona de acesso restrito, mas igualmente visíveis para o
público, estão os MNSRM cuja natureza e disposição vai variando ao longo do tempo
de modo a facilitar o aconselhamento para as situações que mais frequentemente são
descritas pelos utentes.
Nos balcões de atendimento são disponibilizados por vezes folhetos informativos sobre
alguns produtos ou com informações sobre temas pertinentes para que o utente possa
consultar e inclusive levar para casa. Neste seguimento, realizei um folheto (Anexo 10)
acerca da dieta que se deve adotar em caso de diarreia. Este tema surgiu devido ao
elevado número de utentes que se dirigia à farmácia com quadro clínico de
gastroenterite e da importância da adequação da alimentação no restabelecimento do
normal funcionamento do organismo.
Uma outra forma de comunicação muito usada pela farmácia é o Facebook. A FSP tem
uma página que utiliza para partilha de promoções, de conselhos e comportamentos
que promovam a da saúde e de informações provenientes da Direção-Geral de Saúde
e outras instituições relevantes na área da saúde. No Anexo 11 encontra-se uma
publicação que realizei na página do Facebook da FSP sobre a otite externa/ouvido de
nadador. A escolha do tema deve-se à época do ano em questão, uma vez que no verão
são frequentes estes casos na farmácia.
9. Sistema de gestão da qualidade
O sistema de gestão da qualidade encontra-se em implementação na FSP. Neste
contexto têm-se elaborado procedimentos, instruções de trabalho e impressos (se
aplicável) aplicados a diferentes assuntos de forma a orientar e padronizar processos.
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25
Durante o estágio, realizei um procedimento de suporte (Anexo 12), instrução de
trabalho (Anexo 13) e impresso (Anexo 14) relativamente à gestão de resíduos do grupo
III e IV.
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26
Parte 2 – Projetos desenvolvidos no estágio curricular 1. Obstipação induzida por ferro
1.1. Contextualização do tema e objetivos
Este tema surge no seguimento da resolução de um caso clínico de uma utente que se
queixou de obstipação após ter iniciado a toma de um suplemento alimentar contendo
ferro.
As deficiências em ferro são muito comuns nos dias de hoje e, de facto, durante o meu
estágio tive oportunidade de aviar várias vezes prescrições de medicamentos contendo
ferro. Mas a questão não se resume a medicamentos, há muitos suplementos que
contém ferro, destacando-se os que são destinados a mulheres em idade fértil.
Os efeitos secundários da toma de ferro estão diretamente relacionados com uma
temática importante na área da saúde que é a falta de adesão à terapêutica. Neste
sentido, parece-me bastante pertinente desenvolver este tema. É meu objetivo começar
por explicar a função do ferro no organismo assim como a sua importância passando
pelas causas mais frequentes de deficiência em ferro e consequentemente a
necessidade de suplementação. Seguidamente apresento a razão de o ferro provocar
obstipação, e a partir daí e apresento o caso clínico discutindo formas de resolver ou
minimizar este efeito secundário.
1.2. Importância do ferro no organismo
O ferro é um mineral essencial no corpo humano uma vez que toma parte em vários
processos, como sejam, o transporte de oxigénio aos tecidos e aos músculos, o
crescimento e desenvolvimento normal das células uma vez que é fundamental na
fosforilação oxidativa e ainda como constituinte essencial de diversas enzimas. [21] De
uma forma simples, podemos dizer que cerca de 65% do ferro destina-se à síntese de
hemoglobina, 10% está presente na mioglobina, 5% contribui para a ação das enzimas
e o restante, cerca de 20%, permanece inativo, na forma de depósito, ligado à ferritina.
[21]
A deficiência em ferro é uma das principais causas de anemia, no entanto, a sua
existência em excesso é igualmente nefasta conduzindo à formação de radicais livres
que provocam danos oxidativos nos tecidos. [22] A regulação da quantidade de ferro
no organismo é assim essencial. A manutenção da homeostasia é controlada a nível da
absorção intestinal e da reciclagem do ferro de glóbulos vermelhos senescentes uma
vez que este mineral tem a particularidade de uma vez absorvido não ser excretado
porque o corpo humano não tem forma fisiológica de o fazer. Diariamente, ocorrem
Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária | Alexandra Afonso
27
pequenas perdas de ferro nas fezes, suor e urina, cerca de 1mg por dia nos homens e
2mg por dia nas mulheres menstruadas, uma vez que há perda de sangue. [23]
A absorção do ferro depende, entre outros fatores, das necessidades do organismo as
quais vão aumentando a partir do nascimento, altura em que o leite materno é, em regra,
suficiente para suprir a demanda de ferro. Os grupos que revelam maiores necessidades
de ferro são os adolescentes em resultado da fase de crescimento acentuado, as
mulheres em idade reprodutiva devido às perdas durante a menstruação e as mulheres
grávidas devido ao rápido crescimento da placenta e do feto. [22] Assim se pode explicar
que a deficiência de ferro seja a carência nutricional mais frequente em todo o mundo,
quer seja nos países desenvolvidos ou em desenvolvimento. [21]
As causas mais comuns da falta de ferro são o aporte insuficiente da dieta, situações
inflamatórias e doenças crónicas que condicionem a utilização adequada do ferro, a
excessiva perda de ferro ou a absorção inadequada. [23]
A deficiência em ferro não é obrigatoriamente sinónimo de anemia. Esta só ocorre
quando a carência é tal que compromete a hematopoiese. Nos casos em que apenas
ocorre depleção das reservas de ferro ou comprometimento da síntese de outras
proteínas que não a hemoglobina não se verifica anemia. [24] Ainda assim, todos os
estados de carência devem ser compensados uma vez que têm influência negativa a
nível físico e cognitivo podendo afetar o desenvolvimento neurológico e o
comportamento. [25]
1.3. Terapêutica das deficiências de ferro
A primeira etapa do tratamento das carências de ferro consiste na reeducação alimentar
aumentando o consumo ferro na forma heme presente em alimentos de origem animal
como por exemplo a carne vermelha. O ferro neste estado de oxidação é mais
eficientemente absorvido em relação à forma não-heme. Isto explica-se pelo facto do
ferro não heme precisar de ser transformado antes de ser absorvido. Além disso, é
importante destacar que certos nutrientes favorecem a absorção de ferro como por
exemplo a vitamina C sendo aconselhável a ingestão de citrinos. Por outro lado, os
taninos presentes no chá preto e no café e o cálcio presente por exemplo no leite inibem
a absorção do ferro e, por isso, devem ser evitados. Contudo, além da intervenção a
nível alimentar, pode ser necessário adicionar suplementação de ferro, dependendo do
estado de carência. [21]
Existem suplementos alimentares com ferro de venda livre, nos quais as dosagens são
baixas e destinam-se a pessoas com ingestão insuficiente de ferro ou que vejam as
suas necessidades aumentadas. O objetivo deste tipo de suplementos é ajudar a
Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária | Alexandra Afonso
28
pessoa a conseguir manter as reservas de ferro através do aporte da dose diária
recomendada que, neste caso, é 14mg por dia. [21]
No caso de diagnóstico de anemia, ou de uma deficiência de ferro mais acentuada a
suplementação de ferro é prescrita pelo médico. Neste caso inicia-se a terapêutica com
ferro via oral, salvo indicação específica para ferro endovenoso. As doses
recomendadas são de 100mg a 200mg de ferro elementar por dia, sendo que a
dosagem depende da gravidade da carência. [26]
Os suplementos de ferro sujeitos a receita médica comercializados variam na forma
farmacêutica, na substância que forma complexo com o ferro, e no estado de oxidação
do ferro (Fe3+ ou Fe2+), tal como se pode verificar no Anexo 15. Estas variações vão
originar diferenças em termos de biodisponibilidade, eficácia, efeitos secundários e
custos.
1.4. Obstipação induzida por ferro
Os efeitos gastrointestinais da terapêutica oral com ferro são bastante comuns, sendo
de destacar a obstipação. Na verdade, o ferro pertence ao grupo de substâncias
classificadas como indutoras de obstipação [27] Esta situação não deve ser
negligenciada, uma vez que condiciona a adesão à terapêutica dos utentes. Na verdade,
estima-se que 10 a 20% dos doentes abandone a terapêutica em resultado destes
sintomas, o que conduz ao insucesso do tratamento [25]
Tal como se pode verificar pelo quadro do Anexo 15 existem no mercado vários MSRM
que contém ferro na forma de diferentes complexos e com formas farmacêuticas
distintas. Se, além destes, tivermos em conta os suplementos alimentares e os MNSRM
esta variedade é ainda maior.
A obstipação resulta da quantidade de ferro que permanece no intestino após libertação
da formulação, sem que ocorra a sua completa absorção. [28]
Em relação à etapa da dissolução temos, por um lado, as formas farmacêuticas de
libertação normal incluindo as formas sólidas e as soluções orais, em que o tempo de
duração da etapa da dissolução é diminuído, a libertação do ferro é rápida o que acaba
por provocar uma acumulação localizada de ferro na forma livre devido à saturação do
transportador presente na membrana dos enterócitos. Por outro lado, com as
formulações de libertação modificada, a etapa de dissolução é mais lenta, a libertação
de ferro é gradual, pelo que a acumulação na forma livre não é tão acentuada,
diminuindo assim a irritação a nível gastrointestinal. [28]
A etapa seguinte é a absorção. Esta acontece no intestino delgado, nomeadamente a
nível do duodeno e jejuno proximal. O ferro, na forma Fe2+, liga-se à proteína
Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária | Alexandra Afonso
29
transportadora presente na membrana dos enterócitos passando para o citosol. Esta
proteína transportadora apenas liga o ferro na forma reduzida. Assim, a eficiência da
absorção é influenciada pelo estado de oxidação do ferro. A pH fisiológico o Fe2+ é
rapidamente convertido em Fe3+, no entanto, o ácido do estômago baixa o pH do
duodeno e faz com que a reação ocorra no sentido contrário, reduzindo o ferro férrico a
ferro ferroso e aumentando assim a capacidade de absorção. Deste modo, é
compreensível que sempre que a produção de ácido no estômago seja comprometida,
por exemplo pela toma de inibidores da bomba de protões, a absorção de ferro diminua.
[22] Quando a formulação contém ferro na forma trivalente este tem de ser convertido
em ferro bivalente para poder ser absorvido diminuindo a taxa de absorção, o que leva
ao aumento da quantidade de ferro que permanece no intestino e consequentemente
resulta nos efeitos indesejáveis já mencionados [23] As formulações de libertação
modificada, apesar de serem vantajosas no que diz respeito à libertação de ferro, têm
uma fraca absorção. Isto acontece porque, em função do tempo de esvaziamento
gástrico, pode não ocorrer a libertação de todo o ferro da formulação, acrescendo o
facto de uma parte de ferro ser libertada em locais onde não há recetores,
nomeadamente depois de passar o duodeno e jejuno proximal. [25][28] Daqui se pode
concluir que as formulações de libertação modificada não devem ser primeira escolha,
uma vez que há comprometimento da eficácia. [25]
O complexo hidróxido férrico-polimaltose surge como forma de se obter um
compromisso no qual a eficácia não seja afetada e as reações adversas sejam
minimizadas. Nesta forma molecular, o ferro encontra-se complexado com grupos de
polissacarídeos e, ao contrário dos sais de ferro simples, não precipita em meio alcalino
nem quando há adição de ácido clorídrico, o que faz com que a área de superfície para
libertação do ferro seja superior. Além disso, a biodisponibilidade não é afetada pelos
grupos quelantes presentes em certos medicamentos e alimentos, pelo que a sua
administração às refeições não afeta a eficácia e ainda diminui os efeitos secundários,
que por si só já são inferiores em relação às outras formulações. Assim, verifica-se uma
maior adesão à terapêutica dos doentes que tomam ferro nesta forma em relação aos
sais de ferro. [29]
Em conclusão, importa destacar que não há formulações de ferro isentas de efeitos
secundários e as mais adequadas a cada utente vão depender da condição de cada
um, nomeadamente medicação concomitante, gravidade da deficiência de ferro e
tolerância a efeitos secundários. As estratégias para minimizar o desconforto gástrico,
consistem em tomar a medicação contendo ferro em conjunto com citrinos, após a
refeição (ainda que o mais indicado seja 1h antes de comer, se tolerado) ou à noite,
aumentar o número de tomas durante o dia de forma a que a dose administrada seja
Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária | Alexandra Afonso
30
menor e afastar pelo menos 2h a toma de medicamentos, como por exemplo, antiácidos,
inibidores da bomba de protões e tetraciclinas. [25]
O momento da dispensa de medicação é aquele em que o farmacêutico tem um papel
de maior destaque, ao explicar os principais aspetos relacionados com os
medicamentos em questão e a forma correta de administração.
No caso de medicação contendo ferro, é importante sensibilizar o utente para os
possíveis efeitos secundários uma vez que estes são bastante frequentes. Por exemplo,
a coloração negra das fezes é um dos aspetos que deve ser mencionado, para que o
utente não fique alarmado com esta alteração e, saiba que é natural. Neste caso, a
forma mais eficaz de fomentar a adesão à terapêutica é explicar ao utente formas
práticas de minimizar estes efeitos, uma vez que são a principal causa do não
cumprimento dos regimes terapêuticos.
Para facilitar a consulta de informação por parte dos profissionais da FSP elaborei um
panfleto (Anexo 16) que resume os pontos essenciais acerca do ferro e da sua absorção
esclarecendo a razão pela qual os efeitos adversos surgem. O objetivo deste material é
estar facilmente acessível para clarificar dúvidas que possam surgir. Assim, pretende-
se que o aconselhamento seja o mais uniforme possível (uma vez que todos os
profissionais da farmácia têm acesso à mesma informação), mais assertivo nos pontos
essenciais e cientificamente correto.
1.5. Caso Clínico
Uma senhora apresenta-se na farmácia queixando-se que começou a sentir obstipação
desde que iniciou a toma do suplemento CISTITONEFERRO® (IFC SKINCARE
Portugal). Este suplemento é indicado para fortalecer cabelo e unhas, sendo usado
essencialmente no combate à queda de cabelo relacionada com falta de ferro, motivo
pelo qual a utente iniciou a toma deste suplemento.
Deste modo, a utente procurava uma solução de forma a poder continuar a
suplementação, mas sem a ocorrência do efeito secundário referido.
A primeira etapa foi tentar perceber se seria de facto o suplemento a causar a obstipação
e em caso afirmativo qual a razão para tal.
Cada cápsula de CISTITONEFERRO® contém 7mg de ferro, 1mg de cobre, 7,5mg de
zinco, 500mg de L-cistina, 10mg de L-glutationa e vitaminas B5 e B6 e a posologia é de
2 cápsulas diárias após as refeições principais. [30] A partir da composição e até do
nome do suplemento consegue-se perceber que um elemento fundamental da
formulação poderia estar por trás da sintomatologia de obstipação, o ferro. Tal como
apresentado ao longo deste capítulo, o ferro, quando não é eficazmente absorvido e
Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária | Alexandra Afonso
31
permanece no intestino provoca irritação da mucosa e consequentemente distúrbios
gastrointestinais.
Consequentemente, o objetivo foi tentar encontrar um suplemento que assegurasse a
dose diária recomendada (DDR) de ferro (14mg) numa formulação que favoreça a
absorção. Para isso, sabe-se que o ferro é absorvido de forma diferente consoante o
estado em que se encontra, sendo que na forma orgânica é melhor absorvido do que
na forma inorgânica. [25] Assim, o primeiro passo foi procurar suplementos em que o
ferro se encontrasse na forma orgânica, o que não se revelou fácil, uma vez que grande
parte dos suplementos apresentam o ferro na forma de sulfato, tal como acontece no
CISTITONEFERRO®, ou na forma de outros sais, para os quais a absorção não é
superior e que, por conseguinte, não resolveria o problema.
Assim surge o suplemento alimentar FLORADIX ELIXIR® (Solmirco) que contém ferro
na forma orgânica (gluconato ferroso) na dose de 7,5mg/10ml. Com duas tomas diárias
de 10ml obtém-se a DDR. É um suplemento natural que, além deste componente, têm
extratos de plantas e frutos, vitaminas e leveduras, algas marinhas, extrato de gérmen
de trigo e roseira brava. [31] Numa primeira análise parece uma opção bastante viável,
no entanto, o extrato de frutos (cerca de 30% da formulação) contém elevada
quantidade de polifenóis, compostos que inibem a absorção do ferro. [28]
Neste seguimento, surge FISIOGENFERRO®(Biofarma). Este é um suplemento
bastante diferente dos abordados. O ferro, na forma de pirofosfato férrico, é incorporado
em lipossomas que são formados por uma dupla camada de fosfolípidos. O objetivo é
que o ferro seja transportado dentro da cápsula lipossómica até ao local alvo. Assim, no
intestino, o lipossoma é reconhecido e fagocitado pelas células M do sistema imunitário,
daí passa para a corrente linfática e o seu conteúdo vai ser libertado apenas nos
hepatócitos pela ação de enzimas. Desta forma o ferro é totalmente removido da zona
intestinal sem nunca ter entrado em contacto com a mucosa do intestino pelo que
minimiza os efeitos secundários mais comuns como a obstipação, o sabor metálico na
boca, as náuseas, a coloração negra das fezes tendo ainda a vantagem de não interagir
com medicamentos nem com os alimentos. [32] [33]
Cada cápsula contém 14mg de ferro e a posologia é de 1 cápsula por dia o que
corresponde à mesma quantidade diária de ferro obtida através do suplemento inicial.
Contém ainda 60mg de vitamina C que facilita a absorção do ferro e a mobilização das
reservas do organismo e 0,375µg de vitamina B12. [33]
No entanto, há ainda uma questão pertinente. O suplemento CISTITONEFERRO® (IFC
SKINCARE Portugal) contém outros nutrientes além de ferro que favorecem a saúde
capilar e o mesmo não acontece com FISIOGENFERRO® (Biofarma). De forma a manter
o aporte de todas as substâncias, a solução será a paciente fazer dois suplementos,
Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária | Alexandra Afonso
32
obtendo o ferro através de FISIOGENFERRO® (Biofarma) e os restantes nutrientes
através de CISTITONEFORTE® (IFC SKINCARE Portugal). Este suplemento tem
exatamente a mesma composição do CISTITONEFERRO® (IFC SKINCARE Portugal),
a única diferença é a ausência de ferro. [34]
Concluindo, a utente, após adotar este regime terapêutico, notou melhorias em relação
ao seu trânsito intestinal sem comprometer a suplementação necessária para minimizar
a queda de cabelo.
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33
2. Implementação da Preparação Individualizada de Medicação
2.1. Contextualização do tema
Em Portugal o envelhecimento demográfico tem-se acentuado ao longo dos últimos
anos. Este panorama resulta do concomitante aumento da longevidade e da diminuição
da natalidade. Em 2015, cerca de 20% da população portuguesa tinha 65 ou mais anos
de idade. A previsão é que esta tendência se mantenha sendo a população idosa cerca
de 26% em 2030 e 29% em 2060. [35]
O concelho de Monção também segue esta tendência, sendo dos concelhos que têm
mais idosos (65 ou mais anos) por cada 100 jovens (0 aos 14 anos). Em 2017 o índice
de envelhecimento calculado para este concelho mostra que existem 302,4 idosos por
cada 100 jovens, valor muito acima da média de Portugal que é de 153,2%.[36]
Os idosos são a faixa da população que frequentemente apresenta mais patologias,
nomeadamente as doenças crónicas associadas à idade. Neste sentido, a
polimedicação é frequente nesta faixa etária. Neste campo podemos distinguir a
polimedicação minor quando se tomam dois a quatro fármacos e polimedicação major
quando se tomam 5 ou mais fármacos. À medida que aumenta o número de
medicamentos também aumenta a probabilidade de ocorrência de reações adversas e
interações medicamentosas assim como outros problemas como a não adesão à
terapêutica. [37]
A não adesão à terapêutica traduz-se num desperdício de verbas para o setor da saúde
o que implica que se tentem arranjar formas de reduzir este problema, de forma a
contribuir para um sistema economicamente viável. Neste sentido podemos começar
por distinguir a não adesão não intencional e intencional. A primeira verifica-se quando
os utentes manifestam vontade de seguir o regime terapêutico instituído, mas não
conseguem por razões que os próprios não controlam, como por exemplo esquecimento
ou confusão sobre a forma de tomar a medicação. O segundo caso é quando o utente,
por livre vontade, decide não tomar a medicação prescrita, normalmente por ponderar
que os benefícios não superam os riscos. Assim, o farmacêutico comunitário, pode ter
uma influência ativa no que diz respeito à promoção da adesão à terapêutica,
nomeadamente nos casos não intencionais. [38]
A implementação do serviço de Preparação Individualizada de Medicação (PIM) na FSP
é um exemplo de intervenção que têm como objetivo melhorar a adesão à terapêutica
dos utentes assim como, de forma subjacente, detetar problemas relacionados com a
medicação e interações medicamentosas. O facto de a população do concelho de
Monção ser envelhecida, tal como foi referido acima, é um dos motivos que justifica a
importância da implementação deste serviço na FSP.
Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária | Alexandra Afonso
34
2.2. Preparação Individualizada de Medicação: definição
O serviço de PIM é aquele em que o farmacêutico organiza a medicação do utente
(formas farmacêuticas sólidas para uso oral) num dispositivo com vários
compartimentos organizado por dias da semana, dividido nas diferentes partes do dia
de acordo com o esquema terapêutico instituído pelo médico. A implementação deste
serviço requer estreita colaboração entre o médico que acompanha o utente e o
farmacêutico, uma vez que pode ser necessário o esclarecimento de alguma situação
ou até serem necessárias alterações na medicação ou regime posológico aquando
desta preparação consequência da revisão que o farmacêutico faz da medicação atual
do utente. [38] O objetivo principal deste serviço é promover a adesão à terapêutica e o
uso racional do medicamento através da correta administração do medicamento à hora
indicada e na dose adequada.
2.3. Dispositivos dispensadores de medicação
O reacondicionamento dos medicamentos e a sua organização pode ser feita
recorrendo a dispositivos variados (em compartimentos, blisters ou saquetas),
recomendando-se que sejam dispositivos descartáveis para que não seja necessária a
etapa de limpeza e de forma a evitar contaminações cruzadas. O processo de selagem
pode ser manual ou automático. No caso da FSP usam-se blisters descartáveis que,
juntamente com um cartão, compõe uma caixa organizada na horizontal em quatro
compartimentos (pequeno almoço, almoço, jantar e deitar) para cada dia da semana
(Figura 9). O sistema de selagem é manual e a frio. [39]
[39]
2.4. Utentes elegíveis
Este serviço está direcionado para utentes com determinadas características incluindo
utentes que confundem a medicação, com défices cognitivos ligeiros, com baixa
autonomia no dia-a-dia e que tenham dificuldade em manusear os medicamentos,
utentes com um regime terapêutico complexo ou a tomar vários medicamentos de forma
Figura 9 – Dispositivo de PIM
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crónica, utentes cuja terapêutica está a cargo de um cuidador e ainda pessoas ativas
mas que se ausentam várias vezes por reduzido espaço de tempo.
O serviço pode ser solicitado pelo utente, indicado pelo farmacêutico quando este
identifica que há necessidade de controlar a administração da medicação assim como
pode ser solicitado pelo médico. [38]
2.5. Medicação elegível
Os medicamentos que podem ser dispensados no dispositivo de PIM devem cumprir
dois critérios que são forma farmacêutica adequada e estabilidade.
Em relação às formas galénicas, apenas podem ser incluídas na PIM as formas sólidas
unitárias de uso por via oral (cápsulas, cápsulas de libertação modificada, comprimidos,
comprimidos revestidos, comprimidos gastrorresistentes, comprimidos de libertação
modificada e drageias). Desta forma, são excluídos todos os outros medicamentos como
sejam xaropes, soluções e suspensões, comprimidos orodispersíveis ou efervescentes,
dispositivos de inalação, medicamentos homeopáticos e claro, todos os que se destinem
a ser aplicados por outra via que a não a oral. [38] Deve-se ter um cuidado adicional em
relação à colocação no mesmo compartimento de vários medicamentos evitando
colocar em contacto cápsulas com comprimidos porque a água presente no
revestimento das cápsulas pode desencadear a hidrólise do princípio ativo do
comprimido ou do seu revestimento alterando o perfil de libertação. [40]
No que toca à estabilidade, esta é influenciada pelo acondicionamento primário. Uma
vez reacondicionados os medicamentos não tem o mesmo prazo de validade que na
embalagem original. Além da substância ativa também os excipientes têm influência na
estabilidade das formas farmacêuticas pelo que medicamentos com a mesma
substância ativa, mas de laboratórios diferentes devem ser avaliados de forma distinta.
Há alguns medicamentos em que o Resumo das Caraterísticas do Medicamento (RCM)
alerta especificamente para que não sejam retirados da embalagem original,
nomeadamente nos casos em que há sensibilidade à humidade e à luz. Assim, estes
medicamentos podem ser acondicionados na caixa dispensadora dentro do blister
original, no entanto é necessário ter muito cuidado e alertar o utente para retirar a
formulação do blister dando instruções específicas. [40]
Os dispositivos de PIM selados promovem melhor proteção sendo que os
medicamentos podem ser guardados no seu interior até 8 semanas, em local seco e
fresco protegidos da exposição à luz. [40]
A medicação que não pode ser incluída no dispositivo é entregue ao utente
separadamente, na embalagem original e rotulada. [40]
Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária | Alexandra Afonso
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2.6. Etapas de preparação dos dispositivos dispensadores de medicação
Uma vez verificada a elegibilidade e após adesão ao serviço por parte do doente, o
primeiro passo será a avaliação farmacêutica. Esta consiste inicialmente numa
entrevista ao utente, na qual se faz a recolha de toda a informação acerca da medicação
e do historial clínico. Esta recolha de informação possibilita que numa fase posterior o
farmacêutico faça a revisão da medicação. Este processo tem como objetivo analisar
possíveis interações entre medicamentos, verificar que não haja duplicação de
terapêutica, avaliar contraindicações e avaliar se as doses e posologias são adequadas
consoante a informação disponível no RCM de cada medicamento. No caso de surgirem
dúvidas o farmacêutico deve contactar o prescritor sendo, por isso, imprescindível que
aquando da recolha dos dados do utente também se obtenham os dados do prescritor.
Posto isto deve ser elaborada a ficha do utente, a qual sistematiza todas estas
informações. [38], [40]
A preparação dos dispositivos deve iniciar-se pela elaboração do guia de preparação
que vai servir de base para a distribuição da medicação em cada compartimento. O
manuseamento da medicação deve ser feito seguindo as boas práticas aplicadas aos
medicamentos manipulados. A farmácia deve ter um laboratório e dispor de material de
proteção individual (máscara e touca) e material para manuseamento dos
medicamentos (luvas e pinça). Depois da distribuição deve ser feita uma primeira
verificação pela mesma pessoa que fez a preparação. Se forem detetados
medicamentos errados e/ou posologias incorretas deve-se rejeitar e preparar de novo.
Seguidamente segue-se uma segunda verificação, esta realizada por um farmacêutico
independente. Este deve verificar o conteúdo dos dispositivos assim como as etiquetas
que descrevem o conteúdo do dispositivo e têm a identificação do utente e o prazo de
validade do dipositivo. É de salientar que o procedimento de dupla verificação deve ficar
registado em documento que deve ser guardado na farmácia. O passo final será selar
o dispositivo ficando este pronto para a entregar ao utente. [38], [40]
No momento em que o farmacêutico entrega o dispositivo deve explicar e demonstrar a
forma correta de utilização, sendo aconselhável que peça ao utente para exemplificar,
principalmente se for a primeira vez que o utente recebe o dispositivo. Deve ser entregue
conjuntamente uma lista que inclua todos os medicamentos prescritos e os respetivos
folhetos informativos. [38], [40]
Ainda que os dispositivos usados sejam descartáveis deve-se solicitar ao utente a sua
entrega na farmácia. Desta forma pode ser feito o controlo da adesão à terapêutica por
comparação entre o número de medicamentos dispensados e o número de
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medicamentos devolvidos. Estes últimos devem ser eliminados recorrendo ao programa
Valormed. [38], [40]
2.7. Limitações da Preparação Individualizada de medicação
A PIM apresenta algumas limitações e riscos sendo importante conhecê-los para
assegurar uma aplicação correta e segura do serviço.
Em relação ao problema da não adesão à terapêutica a resolução não é efetiva. Se o
utente não toma a medicação de forma intencional ou por esquecimento é necessário
recorrer a outras técnicas após identificação da causa do incumprimento do regime
terapêutico uma vez que a PIM não se adequa. [41]
Em relação às formas farmacêuticas, há muitas que não podem ser incluídas nos
dispositivos e relativamente às que podem os estudos de estabilidade fora da
embalagem original são escassos, levando a que o farmacêutico assuma uma
responsabilidade acrescida nesta tomada de decisão. Em relação ao tipo de medicação,
este serviço não é adequado para utentes que modifiquem a medicação
frequentemente, que façam medicação apenas em caso de necessidade, ou medicação
em que o regime posológico possa variar de repente. Em muitos casos seria necessário
manter a gestão da medicação usual em conjunto com a caixa dispensadora o que pode
gerar alguma confusão para o utente. Assim se compreende a necessidade de avaliar
se o utente e a medicação são elegíveis e só em caso afirmativo se partir para a
efetivação do serviço. [41]
A adesão à PIM pode levar o utente a um desconhecimento gradual da sua própria
medicação uma vez apenas se limita a tomar os medicamentos contidos em cada
compartimento à hora estipulada. Isto porque é complicado veicular no dispositivo toda
a informação relativa à medicação. É com o objetivo de prevenir esta situação que se
entrega ao utente o resumo da medicação e os folhetos informativos, para que este
saiba exatamente qual o medicamento que está a tomar e a sua finalidade. No entanto
será necessário pensar em outras alternativas que facilitem esta comunicação. [41]
Em relação aos riscos, um dos principais é a duplicação de medicação, no caso de o
utente manter em casa os mesmos medicamentos. Além deste, há a situação oposta
que será a falha na toma da medicação se os medicamentos forem deixados cair
aquando da remoção do compartimento. [41]
Por último é de mencionar que o facto de ser um serviço pago pode levar a um menor
interesse por parte da população, sendo este um aspeto relativo e muito variável.
Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária | Alexandra Afonso
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2.8. PIM de utente
No seguimento daquilo que foi explicado antes acerca da implementação do serviço de
PIM vou agora apresentar o caso do utente A de forma a exemplificar cada passo da
preparação.
Antes de mais, por ser um procedimento bastante específico e, além disso, uma
novidade para a farmácia, realizei um fluxograma (Anexo 17) em que se incluem as
principais etapas necessárias à PIM desde a informação sobre o serviço e adesão até
à entrega do dispositivo ao utente. É importante que este documento seja arquivado na
farmácia de forma a estar sempre disponível para consulta já que é transversal à PIM
de todos os utentes. Além disso, é uma mais valia no caso de haver alteração do
farmacêutico responsável pela PIM, uma vez que todas as informações estão
devidamente explicitadas sendo possível manter a uniformidade nos procedimentos.
A adesão do utente A ao serviço partiu de indicação farmacêutica uma vez que já era
habitual o utente recorrer à farmácia solicitando a preparação das tradicionais caixas de
comprimidos. Sendo uma pessoa que toma vários medicamentos de forma crónica
cumpre um dos critérios que lhe conferem elegibilidade para este serviço. Assim, depois
de apresentado o serviço ao utente e após este ter concordado registou-se a adesão ao
serviço através da assinatura do consentimento informado (Anexo 18) no qual se
certifica que se compreendem e aceitam as condições pelas quais se rege a PIM.
O passo seguinte foi registar toda a medicação habitual do utente. Para isso, confrontei
as prescrições médicas mais recentes com o histórico da ficha do utente. Depois desta
pesquisa inicial tive uma conversa com o utente de forma a confirmar com ele toda a
medicação.
A partir daqui comecei a revisão da terapêutica pela consulta dos RCM de todos os
medicamentos, dando especial atenção à parte da conservação e das interações
medicamentosas. Toda a informação recolhida foi registada na ficha do utente (Anexo
19) a qual fica em arquivo na farmácia. Para facilitar a compreensão das etapas
seguintes apresenta-se a Tabela 2 onde consta a medicação que o utente faz
habitualmente e a respetiva posologia.
Tabela 2 - Medicação feita pelo utente A
Medicamento Forma farmacêutica Dosagem Posologia
Venlafaxina Generis MG Cápsula de libertação prolongada 37,5 mg 1 de manhã
Stilnox Comprimido revestido 10 mg 1 à noite
Telmisartan + Hidroclorotiazida
Ratiopharm MG Comprimido 40/12,5 mg 1 de manhã
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Xarelto Comprimido revestido 15 mg 1 ao almoço
Lasix Comprimido 40mg 1 de manhã
Bisoprolol Labesfal MG Comprimido revestido 5 mg 1 de manhã
Debridat Comprimido 200 mg 1 ao almoço e ao jantar
Aldactone Comprimido 25mg ½ ao almoço
Em relação à medicação, pelo descrita na Tabela 2, podemos constatar que é cumprido
o requisito de serem formas farmacêuticas sólidas unitárias pelo que à partida todas são
elegíveis para inclusão no dispositivo de dispensa individualizada de medicação. No
entanto há particularidades que devem ser tidas em conta e que vão ser discutidas
seguidamente.
No que toca às condições de conservação, o RCM do medicamento Lasix® (Sanofi)
refere que este deve ser mantido na embalagem original porque é sensível à luz. Em
relação à Venlafaxina Generis MG (Generis), o RCM não refere condições de
conservação especiais. No entanto, uma vez que se trata de cápsulas de gelatina e por
isso com propriedades higroscópicas tomei iniciativa de contactar o laboratório para
esclarecer as condições de conservação. A informação fornecida (via email) refere que
não é recomendado retirar o medicamento da embalagem de origem. Assim, e visto que
o utente apresenta condições cognitivas que o permitem, optei por manter os
medicamentos no blister original, mas colocá-los dentro dos alvéolos do dispositivo de
dispensa garantido, desta forma, a conservação ideal da medicação. Esta situação foi
explicada ao utente para que este tenha o cuidado de retirar os medicamentos do blister
originar antes de os tomar.
Em relação ao Aldactone® (Pfizer), o utente faz apenas meio comprimido por dia, isto é
12,5 mg. Com o intuito de confirmar se os comprimidos podem ser partidos contactei a
Pfizer (detentor da AIM) da qual obtive o esclarecimento de não há garantia de
uniformidade de massa no comprimido pelo que não se aconselha que este seja
fracionado, acrescendo o facto de que 25 mg é a dose terapêutica mais baixa. Deste
modo, o uso pelo utente, uma vez que está fora do descrito no RCM, é considerado
offlabel sendo da responsabilidade do profissional de saúde, neste caso o médico
prescritor.
Um último pormenor a ter em conta é o aspeto do comprimido/cápsula, ou seja, a cor,
forma, presença ou não de ranhuras ou gravuras. Toda esta informação é incluída na
ficha do utente (Anexo 19). O intuito é que cada medicamento seja facilmente
identificável pelo farmacêutico independente aquando da realização da segunda
verificação. A informação acerca do aspeto de cada medicamento consta na maioria
Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária | Alexandra Afonso
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dos RCM, no entanto, sempre que tal não se verificava contactei o detentor da AIM (via
email) de forma a obter essa informação.
Posteriormente, e de forma a dar seguimento ao processo de reacondicionamento da
medicação no dispositivo, elaborei o guia de preparação (Anexo 20) no qual se encontra
especificado que medicamento deve constar em cada alvéolo, consoante a altura do dia
em que é tomado. Este mesmo documento tem um espaço destinado à rubrica do
profissional que prepara e outro espaço destinado à rubrica do farmacêutico
independente que faz a segunda verificação, registando-se assim as duas verificações
a que a norma obriga.
A preparação do dispositivo de dispensa de medicação foi sempre realizada por mim,
tendo usado o laboratório de manipulados da farmácia para este processo.
Uma vez preparado, é necessário identificar o dispositivo com o nome do utente, e
identificar também o conteúdo de cada compartimento. O sistema usado, por falta de
espaço, não permite a aposição de etiquetas em cada alvéolo. Assim, realizei uma
tabela (Anexo 21) que visa ser uma réplica da caixa dispensadora, de forma a que o
utente, através da sobreposição, seja capaz de identificar a medicação que consta em
cada compartimento.
Posto isto, a caixa dispensadora de medicação está pronta para ser entregue ao utente.
Na primeira entrega, expliquei ao utente a lógica da organização do dispositivo e
ressalvei o aspeto já mencionado de que, nos compartimentos da manhã, dois dos
medicamentos estão dentro do blister original. Para confirmar que o utente
compreendeu como se usa o dispositivo, foi-lhe solicitado que exemplificasse o
procedimento para uma toma recorrendo, para isso, a um alvéolo sem medicação.
A norma que rege a PIM obriga à formalização da entrega do dispositivo pela assinatura
de uma declaração. Esta foi elaborada por mim e consta do Anexo 22.
2.9. Conclusão
O utente A foi o único que aderiu ao serviço de PIM até à data do final do estágio o que,
pode ser explicado, pelo facto de ser um serviço recente e que muitas das pessoas
desconhecem. Não obstante, permitiu a avaliação dos procedimentos implementados,
tendo sido feitos os ajustes necessários para que, futuramente, com a adesão de mais
utentes, o serviço mantenha a sua qualidade.
Assim, estão criadas as bases para que o apoio na gestão da medicação possa ser uma
mais-valia para um número cada vez maior de utentes.
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Considerações finais
O estágio é a etapa final do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas e, sem
dúvida, a mais importante.
No final deste estágio pude constatar, de forma evidente, a minha evolução enquanto
profissional considerando-me muito mais preparada para exercer a minha profissão. O
contacto com os utentes e com a realidade da farmácia comunitária é um processo
realmente enriquecedor e estes 6 meses foram de contínua aprendizagem no que diz
respeito não só às questões do saber-fazer, mas também do saber-estar e do contacto
com o público.
Em relação aos temas abordados, sinto que foram realmente úteis, essencialmente a
Preparação Individualizada de Medicação uma vez que trabalhei a implementação deste
serviço que poderá agora ser explorado pela farmácia.
Assim, termino agradecendo à Farmácia S. Pedro por me ter proporcionado a
oportunidade de realizar este estágio e por ter contribuído para a minha formação.
Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária | Alexandra Afonso
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Anexos
Direção
técnica/propriedade
Farmacêutico adjunto
Farmacêutico (3)
Serviços externos contratados:
- Contabilidade
- Sistema informático
Técnico auxiliar de
farmácia Estagiário Nutricionista
- Decisões Estratégicas da Farmácia - Definições de objetivos gerais - Coordenação de serviços externos, área administrativa e restantes colaboradores
- Conferência do receituário - Controlos de temperatura e humidade
- Administração injetáveis - Determinação de parâmetros bioquímicos - Atendimento e aconselhamento farmacêutico - Dispensa de medicamentos e produtos de saúde - Realização de encomendas
Anexo 1 - Organograma da FSP
- Entrada e conferência de encomendas - Gestão de devoluções
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Anexo 2 - Painel de interações entre medicamentos
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Anexo 3 – Painel de envio de notas terapêuticas
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Atendimento
• Validação e
aviamento de
prescrições
• Dispensa de
MNSRM e
produtos de
saúde
Encomendas
• Efetuar
encomendas
• Receção de
encomendas
• Gestão de
devoluções
Faturação
• Organização
automática de
lotes
• Integração das
receitas
devolvidas
• Emissão mensal
dos verbetes,
resumo de lotes e
faturas
Fim de dia
• Emissão de
documentos
intermos
contabilísticos
Inventários
• Listagem e
inventários
• Prazos de
validade
• Contagens físicas
• Estatísticas
Anexo 4 - Funcionalidades do Sifarma2000®
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Anexo 5 - Medicamentos constantes do Projeto Via Verde do Medicamento Fonte: Circular n.º 0754-2018, acessível em http://www.anfonline.pt
Tabela válida desde 16 de julho de 2018
Os medicamentos incluídos mais recentemente estão assinalados a verde.
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Anexo 6 - Canais de comunicação de posologia Fonte: Circular n.º 0274-2018, acessível em http://www.anfonline.pt
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Anexo 7 - Personalização/adaptação da posologia
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Anexo 8 - Fluxograma de dispensa e preparação de medicamentos manipulados
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Anexo 9 - Notificação de Reação Adversa
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Anexo 10 - Folheto
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Anexo 11 - Publicação no Facebook
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Anexo 12 - Processo de suporte - Gestão de resíduos
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Anexo 1. Procedimento de autorização de e-GAR
1. Aceder ao site: https://siliamb.apambiente.pt/
2. Introduzir as credenciais de acesso
3. Selecionar Resíduos →e-GAR→Gestão
Anexo 13 - Instrução de trabalho - Autorização de e-GAR
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4. Escolher no interveniente a opção: produtor
5. Selecionar a guia pretendida na lista de guias
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6. Selecionar o botão Autorizar.
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Anexo 14 - Impresso - Registo de substituição dos contentores
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Anexo 15 - Formas orais de ferro comercializadas. Fonte: Infomed: http://app7.infarmed.pt/infomed/pesquisa.php
SUBSTÂNCIA ATIVA MARCA APRESENTAÇÃO DOSAGEM FERRO ELEMENTAR
Proteínosuccinilato de
ferro
Fervit Solução oral 800 mg/15 ml 40 mg de Fe3+/15ml
Fetrival Solução oral 800 mg/15 ml 40 mg de Fe3+/15ml
Legofer Solução oral 800 mg/15 ml 40 mg de Fe3+/15ml
Sulfato ferroso
Ferro-Gradumet
Comprimido de
libertação
prolongada
329.7 mg/cp
105 mg/cp Fe2+
Ferro-Tardyferon
Comprimido de
libertação
prolongada
247.25 mg/cp
80 mg/cp Fe2+
Complexo hidróxido
férrico-polimaltose
Ferrum Hausmann Comprimido para
mastigar
357 mg/cp 100 mg/cp Fe3+
Ferrum Hausmann Solução oral 178.6 mg/ml 50 mg/ml Fe3+
Maltofer Solução oral 357 mg/5 ml 100 mg/ 5ml Fe3+
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Anexo 16 - Panfleto resumo sobre suplementação de ferro
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Anexo 17 - Fluxograma de procedimentos
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71
Anexo 18 - Declaração de consentimento informado
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73
Anexo 19 - Ficha do utente
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Anexo 20 - Guia de preparação
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Anexo 21 - Etiquetas identificadoras da caixa dispensadora de medicação
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Anexo 22 - Declaração de entrega
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