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Fernüberwachung bei Herzinsuffizienz mittels CardioMEMS
Tibor Kempf Klinik für Kardiologie und Angiologie
Prof. Dr. Tibor Kempf Klinik für Kardiologie und Angiologie
• Herzinsuffizienz (HI) in Deutschland: ca. 2 Millionen Patienten
• Jährlich ca. 300.000 Neuerkrankungen
• HI ist der häufigste Grund für Krankenhauseinweisungen
• Jährlich werden 370.000 Patienten im Krankenhaus behandelt
• Jährlich sterben ca. 50.000 Patienten an Herzinsuffizienz
Pro
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g
Alter
Männer
Frauen
Herzinsuffizienz – hohe Inzidenz und Prävalenz
Prof. Dr. Tibor Kempf Klinik für Kardiologie und Angiologie
Herzinsuffizienz – häufige Todesursache
Stat. Bundesamt 2016
Prof. Dr. Tibor Kempf Klinik für Kardiologie und Angiologie
Häufigste Todesursachen 2014
HI-bedingte Hospitalisierungen nehmen zu
HI-Hospitalisierungen (altersadjustiert) +28%
KH-Dauer -25% KH-Aufnahme HI
Christ et al., Eur J Heart F 2016
Erneute Aufnahme:
~25% in 30d
~50% in 6 Monaten
Prof. Dr. Tibor Kempf Klinik für Kardiologie und Angiologie
Prof. Dr. Tibor Kempf Klinik für Kardiologie und Angiologie
heart failure with reduced ejection fraction= HFrEF EF <40%
heart failure with preserved ejection fraction= HFpEF EF ≥ 45 / 50 %
Linksventrikuläre Funktion bei Herzinsuffizienz
Kardiale Dekompensationen fördern den Progress
Gheorghiade et al., Am J Cardiol 2005
Zeit
He
rzfu
nkt
ion
Dekompensation
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Häufiger Hospitalisierungen, höhere Sterblichkeit
EFFECT Studie, 9.138 Patienten
Setoguchi et al.,14.374 Patienten
Lee et al., Am J of Med 2009 Setoguchi et al., Am Heart J 2007
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Wir brauchen neue Strategien um Herzinsuffizienz-bedingte Hospitalisierungen
zu verhindern!
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Telemedizin – das Konzept
oder Device / Implantat
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Winkler et al., Int J Cardiol 2010
Telemonitoring – Wie ist die Evidenz in 2017 ?
nicht-invasiv
Implantate
COMPASS-HF (2008) CHAMPION (2011) LAPTOP-HF (läuft)
invasiv
Devices
SENSE-HF 2011 (↔) DOT-HF 2011 (↓) IN-TIME 2014 (↑)
OptiLink-HF 2016 (↔) MORE CARE 2016 (↔)
REM-HF 2016 (↔)
Keine Evidenz für den Nutzen des nicht-invasiven und Device-abh. Monitoring
TEN-HMS 2005 (↑) TELE-HF 2010 (↔) TIM-HF 2011 (↔) TEHAF 2012 (↔)
INH 2012 (↔) BEAT-HF 2016 (↔)
TIM II-HF (läuft)
TIM-HF Trial: Telemonitoring reduzierte Tod und HI-Hospitalisierungen nicht
Randomisiert, 710 Patienten
Primärer Endpunkt: Mortalität
Kontrollgruppe: Standard-of-care (ohne Telemonitoring)
Behandlungsgruppe: Telemonitoring von Gewicht, Blutdruck und Symptomen
Ergebnis: Kein Unterschied für Tod oder HI-bed. Hospitalisierungen
Koehler et al., Circulation 2011
End Point Telemonitoring
n = 354 (%)
Usual care
n = 356 (%)
HR
(95% CI) p
All-cause
mortality 15.3 15.4 0.97 (0.67-1.41) 0.87
Cardiovascular-
related mortality 11.3 12.9 0.86 (0.56-1.31) 0.49
All-cause
readmission 54.2 50.3 1.12 (0.91-1.37) 0.29
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Symptome und Zeichen sind wenig sensitiv
Variable Estimate
of
Sensitivity
(%)
Specificity
(%)
PPV
(%)
NPV
(%)
JVP
Ödeme
RAP 48
10
78
94
60
55
69
60
Pulse
Press
Cardiac
Index
27 69 52 44
3. HT
Luftnot
RGs
PCWP 36
50
13
81
73
90
69
67
60
54
57
48
Capomolla et al. Eur J Heart Failure 2005 Netter
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Kardiale Dekompensation und Lungenödem
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Abbildung Kompetenznetz HI
Der pulmonal-arterielle Druck ist ein sensiblerer Parameter für Dekompensation
Zile MR, et al. Circulation, 2008 Presented at FDA Advisory Panel, October 9, 2013
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Körpergewicht Diastolischer Druck im rechten Ventrikel
hilft den Patienten
im idealen
Bereich zu halten
Unsicher,
Gewichtszu-
nahme sehr spät
Sensitivität 9%
Spezifizität 97%
Pulmonal-arterieller Druckanstieg ist ein früher Parameter einer Dekompensation
adaptiert nach Adamson,
Curr HF Rep 2009 Zeitspanne bis zur KH-Aufnahme (Tage)
CardioMEMS HF System
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Abraham et al., Lancet 2011
Patienten 550 Patienten, 270 CardioMems HI NYHA III + HI-Dekompensation EF normal bis reduziert Konzept CardioMems Implantat (St Jude Medical) tgl. Telemonitoring des PA-Drucks Anpassung der Medikation (Diuretika, Nitrate)
Primärer Endpunkt Hospitalisierung aufgrund HI
extra dose of
Torsemide
Stop Furosemide
Start Torsemide5 mg QD
Torsemide
20 mg QD
↑Torsemide
25 mg BID↑Furosemide
40 mg BID
BP 120/70 HR 64 WGT 135lbs.
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Telemonitoring – CHAMPION Trial (CardioMEMS)
Telemonitoring – CHAMPION Trial (CardioMEMS)
Abraham et al., Lancet 2011
Medikationsänderungen
0.67 0.65
0.88
0
0.5
1
1.5
2
Treatment Control
To
tal M
ed
ica
tio
n C
ha
ng
es
/P
ati
en
t/M
on
th
Based on PA pressure
Based on Signs and Symptoms
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
with CRT without CRT HFpEF
Re
lative
Ris
k R
ed
uctio
n
HF Hospitalization Reduction
(6 mos follow-up)
Än
der
un
gen
/Mo
nat
rela
tive
RR
Hospitalisierung HI
mit CRT ohne CRT HFpEF
Weitere Endpunkte Device sicher keine Defekte PA signifikant abgesenkt
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Ein möglicher Vorteil dieses Konzepts
Cleland et al., Eur Heart J 2011
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Besser den Patienten im idealen Bereich halten, als akute
Verschlechterungen vorherzusagen und zu spät zu reagieren...
Real-World Daten – CardioMEMS effektiv
Heywood et al., Circulation 2017
Register, USA 2000 Pat. Alter 70±12 Jahre über 6 Monate reglm. genutzt
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Real-World Daten – reduzierte Hospitalisierungen
Desai et al., JACC 2017
Register, USA 1114 Pat. Post-Market Data Cave: • reine Beobachtung • keine Kontrolle
sondern vor/nach Implantation • Medicare Daten • kein Beweis der Wirksamkeit
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Risikoreduktion -45% → pro 2 Deviceimplantation 1 KH-Aufnahme verhindert innerhalb von 6 Monaten
Wir bieten CardioMEMS in einem Register an
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• Herzinsuffizienz NYHA III und HI-bedingte Hospitalisierung innerhalb 12 Monate • Herzinsuffizienz mit erhaltener und reduzierter systolischer Funktion (HFpEF, HFrEF)
Patienteneinschluss bis Mitte/Ende 2017
ESC Herzinsuffizienz Leitlinie 2016
CardioMEMS Patient, 81 Jahre, MHH
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Kein HI-bedingte Hospitalisierung seit der Implantation
(8x in 12 Monaten!) Dieser Therapieerfolg ist mit einem erheblichem Aufwand verbunden:
Team bestehend aus 2 Herzinsuffizienz-Krankenschwestern und 2 Kardiologen regelmäßiger Review der Daten (2-3 Tage) häufige Telefonate mit Pat. und Hausarzt
Die Finanzierung ist ungelöst
Prof. Dr. Tibor Kempf Klinik für Kardiologie und Angiologie
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Unser Ziel Wir möchten das Telemonitoring mit dem CardioMEMS System durch unserer Herzinsuffizienzteam anbieten um HI-bedingte um Hospitalisierungen zu verhindern und die Lebensqualität der Patienten zu verbessern. Voraussetzung wäre ein Finanzierungskonzept.
Heart Failure Unit (überregional)
interdisz. Herzinsuffizienz-
sprechstunde (Kardio/HTTG)
Telemonitoring (CardioMEMS)
Prof. Dr. Tibor Kempf Klinik für Kardiologie und Angiologie
Klinik für Kardiologie und Angiologie (http://www.mhh-kardiologie.de/)
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