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Anatomia Forma piramidal, situadas
acima dos rins
Peso: 4 a 6 gramas
Suprimento arterial: aorta, artérias renais e frênicas
Drenagem venosa:
Direita: v. cava inferior
Esquerda : v. renal E
Controle da secreção de glicocorticóides
Hipotálamo
+ CRH/AVP
Adeno-hipófise
+ ACTH
Adrenal
cortisol
(-)
(-)
Estímulos do
córtex
cerebral
Controle da secreção de glicocorticóides
ACTH: colesterol livre; captação de lipoproteínas; ligação do colesterol à CYP11A1 : pregnenolona
Controle neuro-endócrino: ritmo circadiano Estresse: CRH Ritmo circadiano abolido no estresse prolongado
Circulação dos hormônios da supra-renal Cortisol: CBG (75%)
albumina
10% livre.
Aldosterona: Fraca ligação com CBG (30 a 50% livre) meia-vida
curta
Testosterona: SHBG
Efeitos Biológicos - cortisolMetabolismo de glicose:
gliconeogênese hepática
responsividade do fígado ao glucagon
captação periférica de glicose pelos músculos e tecido adiposo
Músculo:
a degradação de proteínas
a síntese protéica no músculo
Tecido adiposo:
Permissivo para lipólise: liberação de glicerol e ácidos graxos livres
Efeitos Biológicos - cortisol Pele:
Antiproliferativo para fibroblastos
Metabolismo cálcio: reabsorçãode Ca nos rins
inibe a formação óssea e a síntese de colágeno
Antagonista do calcitriol: inibe a absorção de cálcio , magnésio e fosfato em TGI
Sistema imune: Anti-inflamatório : inibe a produção de leucotrienos e
prostaglandinas; inibe COX-2
Induz atrofia tímica
Inibe a proliferação de monócitos e apresentação de antígenos
Inibe a expressão de moléculas de adesão em granulócitos
Efeitos Biológicos - cortisol Hipotálamo e hipófise: Inibe secreção de GH Diminui a resposta de LH e FSH ao GnRH
Pâncreas: Inibe a secreção de insulina
Medula de supra-renal: Aumenta a síntese de epinefrina
Tireóide: TBG em excesso: inibe a síntese e liberação de TSH, além de a responsividade do TSH ao TRH
Efeitos Biológicos - cortisol Rins: retenção de sódio, excreção de K+
taxa de filtração glomerular
Sistema cardiovascular: Aumenta a contratilidade cardíaca
SNC: Aumenta apetite
Suprime sono REM
pressão intraocular
Efeitos Biológicos - aldosterona túbulo coletor e túbulo renal distal:
reabsorção de sódio e excreção tubular de potássio
cortisol tem afinidade pelo receptor mineralocorticóide semelhante à aldosterona, e conc. sérica 1000X maior em níveis normais cortisol não tem atividade mineralocorticóide importante (conversão local em cortisona , via 11ß hidroxiesteróide desidrogenase)
Efeitos Biológicos - Andrógenos precursores de testosterona e DHT
sexo masculino: < 5% da testosterona total
sexo feminino: quase totalidade dos andrógenos circulantes, podendo levar à virilização.
Síndromes de Insuficiência Adrenocortical
Deficiência na produção de glicocorticóide e/oumineralocorticóide pela supra-renal, causada pordisfunção do córtex adrenal ou secundário à deficiênciade ACTH
Síndromes de Insuficiência Adrenocortical A insuficiência adrenocortical pode ser primária ou
secundária e manifestar-se clinicamente de forma agudaou crônica
Doença de Addison: Insuficiência adrenal primáriacrônica
Doença potencialmente fatal: diagnóstico deve ser feitoprecocemente
Prevalência: 39 – 140 casos/milhão
Mais frequente em mulheres (2,6:1)
3ª e 5ª década de vida
Insuficiência Adrenocortical
A insuficiência adrenocortical ocorre devido a reduçãode massa de tecido adrenocortical ou a redução dasíntese de esteróide com produção subnormal decortisol, aldosterona ou hormônios sexuais,isoladamente ou em combinação
Insuficiência Adrenocortical Primária
Na insuficiência adrenalprimária (IA) ocorredestruição de 90% oumais do córtex adrenallevando a:
Cortisol
Aldosterona
ACTH
Insuficiência Adrenocortical Secundária
Deficiência de ACTH ou CRH
Atrofia das camadas fasciculada/reticulada da adrenal e diminuição dos
níveis de cortisol
Preservação da camada glomerulosa da adrenal,
que está sob o controle dosistema renina-angiotensina
Principais Causas de Insuficiência AdrenocorticalPrimária Secundária
Inicio Insidioso Inicio Insidioso
Adrenalite auto-imune Tumor hipotalâmico
Infecções fúngicas sistêmicas Craniofaringioma
Tuberculose Cirurgia ou radioterapia hipofisária
AIDS Hipofisite linfocítica
Linfoma, melanoma e metástase de carcinoma de pulmão, mama e rim Sarcoidose
Adrenoleucodistrofia Histiocitose
Amiloidoise, sarcoidose, hemocromatose Tumor hipofisário
Hiperplasia adrenal congênita Síndrome da sela vazia
Deficiência isolada de glicocorticóide Terapia prolongada com glicocorticóide
Principais Causas de Insuficiência AdrenocorticalPrimária Secundária
Início Abrupto Início Abrupto
Hemorragia adrenal Síndrome de Sheehan
Distúrbios da coagulação Apoplexia hipofisária
Terapia anticoagulante Trauma craniano
Sepse Lesão da haste hipofiasária
Trauma Cirurgia hipofisária ou adrenal para Síndromede Cushing, interrupção abrupta da terapiacom glicocorticóide
Doença de Addison Insuficiência adrenal primária Causas: adrenalite auto-imune APCED ou dç poliglandular auto-imune tipo 1 Sd Schimdt ou dç poliglandular auto-imune tipo 2
hemorragia adrenal infecções/ infiltrações Doença adrenal metastática adrenoleucodistrofia HCSR Hipoplasia adrenal congenita Drogas Insuficiência adrenal relativa
Etiologia Auto-Imune
Destruição do córtex adrenal por linfócitos T
Atrofia glandular
40% dos pacientes com Doença de Addison apresentamoutras doenças auto-imunes :
Síndrome Poliglandular Auto - Imune Tipo 1
Síndrome Poliglandular Auto - Imune Tipo 2
Síndrome Poliglandular Auto - Imune Tipo 3
Síndrome Poliglandular Auto - Imune Tipo 4
Síndrome Poliglandular Auto-imune do Tipo 1 Herança autossômica recessiva Monogênica Só irmãos afetados Incidência igual entre os sexos Início na infância ou juventude Candidíase monocutânea crônica Hipoparatireoidismo Doença de Addison Falência gonadal (17 – 50%) Diabetes tipo 1 (4 - 18%) Doenças tireoidianas auto-imunes (11%) Síndrome de má absorção Hepatite crônica ativa
Síndrome Poliglandular Auto-imune do Tipo 2 Herança autossômica dominante Poligênica Múltiplas gerações afetadas Predomínio do sexo feminino Pico de incidência: 20 – 40 anos Doença de Addison (100%) Hipoparatireoidismo mediado por anticorpos (raro) Diabetes mellitus tipo 1 (52%) Doenças tireoidianas auto-imunes (69%) Falência gonadal (3 – 5%) Vitiligo Doença celíaca Gastrite crônica atrófica Hipofisite
História Natural da Doença de AddisonAuto-Imune
Estádio 0 Estádio 1 Estádio 2 Estádio 3 Estádio 4
Massa e função da córtex adrenal normais
Aumento da APR e aldosterona normal
Diminuição da resposta do cortisol ao ACTH
Aumento do ACTH
Aumento de ACTH e diminuição de cortisol
Potencial Subclínica Subclínica Subclínica Clínica
Predisposição Genética:
HLA-DR3, CTLA 4
Fatores Ambientais
Desencadeantes
Auto anticorpos+
Linfócitos T Citotóxicos
Eventos precipitantes:
Stress, cirurgia, infecções
Doença de Addison Não Auto-Imune
Histoplasmose
Criptococose
Paracoccidiomicose
Tuberculose
Adrenoleucodistrofia
Idiopática
Doença de Addison Quadro clínico:
Fraqueza, fadiga
Anorexia, perda de peso
náuseas, vômitos, dor abdominal
Hipotensão, hipoglicemia
Hiperpigmentação cutânea ( crônico)
choque e coma ( agudos)
Quadro Clínico Início insidioso com sintomas inespecíficos Intercorrências como infecções ou traumas podem
desencadear insuficiência adrenal aguda Fadiga, fraqueza, anorexia, emagrecimento Tontura, hipoglicemia Náuseas, vômitos, dores abdominais, diarréia Diminuição da secreção de andrógenos adrenais
levando a diminuição dos pelos axilares e pubianos ediminuição de libido nas pacientes do sexo feminino.
Amenorréia pode estar presente
Quadro Clínico Na insuficiência adrenal primária crônica, os altos níveis
plasmáticos de ACTH se ligam aos receptores demelanocortina e estimulam os melanócitos provocandohiperpigmentação cutâneo – mucosa
Na insuficiência adrenal primária existe deficiênciade mineralocorticóide levando a desidrataçãohipovolêmica, hipotensão postural, hiponatremia,avidez por sal, hipercalemia, fraqueza muscular earritmias cardíacas
Quadro Clínico Diferentemente, na insuficiência adrenal secundária
crônica há deficiência de ACTH, isolada ou associada aopan-hipopituitarismo observado principalmente nasdesordens hipofisárias e hipotalâmicas
Na insuficiência adrenal secundária a produção dealdosterona está preservada, mas a deficiência decortisol pode levar a hipotensão e hiponatremiadilucional
Doença de Addison Achados laboratoriais: ACTH ↑, cortisol
hiponatremia, hipercalemia, acidose
hipoglicemia
Tratamento: Reposição de glico e/ou mineralocorticóides
correção da depleção de volume, hipoglicemia
Insuficiência adrenal secundária Causas:
Tumor hipotalâmico ou hipofisário
corticóide exógeno
Quadro clínico:
ausência de hiperpigmentação
ausência de hiponatremia / hipercalemia
Diagnóstico Quadro clínico
Hiponatremia
Hipoglicemia
Hipercalemia
Anemia normocítica leve
Linfocitose
Eosinofilia
Hipercalemia (IA primária)
Diagnóstico- Cortisol sérico às 8:00 horas da manhã
Cortisol < 3 mcg/dL: sugere insuficiência adrenal
Cortisol > 19 mcg/dL: exclui insuficiência adrenal
Cortisol > 3 e < 19 mcg/dL: realizar testes dinâmicos
- Dosagem de ACTH plasmático
ACTH > 100 pg/mL: Insuficiência adrenal primária
ACTH na insuficiência adrenal secundária: diminuídoou no limite inferior da normalidade
Diagnóstico Teste de estímulo com altas doses de ACTH
Administrar 250 mcg de ACTH via endovenosa (EV) pela manhã
Dosar cortisol basal e 60 minutos após ACTH
Resposta normal: Cortisol sérico > 20 mcg/dL
Diagnóstico Teste de estímulo prolongado com ACTH
Utilizado no diagnóstico diferencial de insuficiênciaadrenal primária e secundária
Cortrosina depot (ACTH) 200 UI via intramuscular (IM)a cada 8 horas, por 3 dias
Indivíduos normais: cortisol sérico > 40 mcg/dL
Pacientes com insuficiência adrenal secundária:respostas subnormais
Indivíduos com insuficiência adrenal primária: cortisolsérico < 5 mcg/dL
Exames Complementares Tomografia computadorizada de adrenais
Tomografia computadorizada de hipófise
Ressonância magnética de hipófise e região supra-selar
Punção-biópsia de adrenais guiada por tomografia
Dosagem de auto-anticorpos anti-córtex adrenal
Testes com tuberculina (PPD)
Sorologia para micoses profundas
Insuficiência Adrenal Primária e SecundáriaIA Primária IA Secundária
Cortisol Diminuído ou normal Diminuído ou normal
ACTH Aumentado Diminuído ou normal
Hiperpigmentação Presente ------
Hipercalemia Presente ------
Hiponatremia Presente Presente
Aldosterona basal e Após ACTH
DiminuídaSem alteração
Diminuída ou normalAumentada : > 4 ng/mL
Anticorpos anti-adrenais Presentes ------
Tratamento Reposição continuada de glicocorticóides, isoladamente,
ou associada com mineralocorticóides
Hidrocortisona 15 – 25 mg/dia (10 – 15 mg/m2 desuperfície corpórea), via oral, dividido em 2 ou 3 doses
Fludrocortisona 0,05 – 2 mg/via oral pela manhã(manter atividade plasmática de renina no limitesuperior)
Equivalência dos Glicocorticóides
FármacoEfeito
glicocor-ticóide
Dose equivalente(mg)
Efeito mineralocor-
ticóide
Meia-vida
(horas)
Hidrocortisona 1 20 1 8 - 12
Cortisona 0,8 25 0,8 8 - 12
Prednisona 4 5 0,2 12 - 36
Prednisolona 5 4 0,2 12-36
Betametasona 25 0,6 0 36 - 72
Dexametasona 30 0,75 0 36-72
Tratamento em Situações de Estresse- Pacientes em situações de estresse:
Dobrar ou triplicar a dose de glicocorticóide
Hidrocortisona 10 mg/ hora, via EV
- Pacientes em pré-operatório:
100 mg de hemissuccinato de hidrocortisona via EV, embolo, seguido de 10mg/hora
- Pacientes em pós-operatório:
100 mg de hemissuccinato de hidrocortisona via EV ouIM de 8 em 8 horas
- Todo paciente deve ser orientado quanto ao ajuste dadose em caso de estresse
Insuficiência Adrenal Aguda Prostação intensa, fraqueza, depressão
Náuseas, vômitos e anorexia
Dores abdominais
Desidratação, taquicardia
Hipertermia
Hipotensão arterial Choque
Falência de múltiplos órgãos
Confusão mental, torpor, coma
Etiologia da Insuficiência Adrenal Aguda Situação de estresse: infecção, cirurgia
Uso isolado de hormônio tireoidiano em paciente comhipotireoidismo e doença de Addison
Hemorragia adrenal bilateral
Uso de anti-coagulantes
Septicemias, leucemias, trombose da veia adrenal
Dragas: cetoconazol, mitotano
Insuficiência Adrenal Aguda: Tratamento Administração de solução salina isotônica (NACL 0,9%)
+ solução de glicose 5%, via EV
Dexametasona 4 mg, via EV, a cada 6 horas
Hemissuccinato de hidrocortisona 200 mg, via EV, embolo e, posteriormente, 100 – 200 mg, via EV, a cada 6ou 8 horas
Todo paciente crítico, em choque refratário à expansãode volume ou a agentes pressores, deve ser candidatopotencial ao tratamento de emergência de insuficiênciaadrenal
Hiperplasia congênita de supra-renal 6 subtipos:
Deficiência de 21 hidroxilase
Deficiência de 3 beta OH desidrogenase
Deficiência de 11 Beta hidroxilase
deficiência de 17 alfa/ 17,20 liase
deficiência de sTAR
deficiência de POR
Hiperplasia congênita de supra-renal Todos os subtipos autossômicos recessivos
Defeito na produção de cortisol aumento de ACTH e hiperplasia da adrenal
Deficiência de 21 OH Forma + comum Quadro clínico:
Forma clássica: perdedora de sal virilizante simples
Forma não-clássica
Achados laboratoriais: ↑ 17OHP, androstenediona, DHEA e testosterona ↑ ACTH e cortisol hipoonatremia ,hipercalemia, hipoglicemia
Tratamento: Reposição de glicocorticóide / mineralocorticóide
Deficiência de 3 beta hidroxiesteróide desidrogenase
Defeito na produção de aldosterona, cortisol e testosterona
Pseudohermafroditismo masculino ou feminino
Diagnóstico laboratorial
Síndrome de Cushing Excesso crônico de glicocorticóide
Causas:
exógeno
TU produtor de CRH ou ACTH ( Dç de Cushing)
Tu adrenal
Secreção ectópica de ACTH
Síndrome de Cushing Quadro clínico:
obesidade central, face em lua cheia, gibosidade
hipertensão pletora facial, hirsutismo,
estrias, acne Pele fina, equimoses frequentes,
infecções fúngicas cutâneas osteopenia, fraqueza labilidade emocional,
depressão, psicose irregularidade menstrual,
impotência intolerância à glicose, diabetes hiperlipidemia
Síndrome de Cushing Exames complementares:
glicemia, Na, K
cortisol plasmático – 8 hs e 0 hs
cortisol urinário de 24 hs
ACTH
andrógenos e precurssores
teste de supressão com dexametasona baixa dosagem
alta dosagem
Imagem
Síndrome de Cushing Tratamento:
Dç de Cushing:
Cirurgia/ radioterapia
Drogas – cetoconazol, metirapona
Tu de adrenal:
Cirurgia
Drogas: mitotano, cetoconazol, metirapona
Feocromocitoma Feocromocitoma:
tumor de medula de supra-renal 90% unilateral em adultos e 65 % em crianças maioria benignos
Paragangliomas: tumor de gânglios simpáticos extra adrenal 10% dos feo em adultos e 30% em crianças maioria malignos
Neoplasias endócrinas múltiplas: NEM 1 NEM 2A ( Síndrome de Sipple) NEM 2B
Feocromocitoma Quadro clínico:
secreção exacerbada e episódica de catecolaminas
Sintomas : cefaléia, palpitações, tremor, sudorese
dor abdominal , vômitos
Sinais: Hipertensão
Hipertrofia de VE
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