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PRIMAVERA DO LESTE 2017
CAUANE LOPATIUK
FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA EM PACIENTES COM DOENÇAS PULMONARES OBSTRUTIVAS CRÔNICAS
(DPOC)
2
CAUANE LOPATIUK
FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA EM PACIENTES COM DOENÇAS PULMONARES OBSTRUTIVAS CRÔNICAS
(DPOC)
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à Instituição Unic Primavera do Leste, como requisito parcial para a obtenção do título de graduado em Fisioterapia.
Orientador: Patricia Kishi
PRIMAVERA DO LESTE
2017
3
CAUANE LOPATIUK
FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA EM PACIENTES COM DOENÇAS PULMONARES OBSTRUTIVAS CRÔNICAS (DPOC)
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à Unic Primavera do Leste, como requisito parcial para a obtenção do título de graduado fisioterapia.
BANCA EXAMINADORA
Prof(ª). Titulação Nome do Professor(a)
Prof(ª). Titulação Nome do Professor(a)
Prof(ª). Titulação Nome do Professor(a)
Primavera do Leste, de de 2017
4
Dedico este trabalho a Deus por sempre
me iluminar, conduzir e ensinar, a minha
mãe Iracema Forlin exemplo puro de
honestidade, dignidade e amor, pelo
imensurável esforço e dedicação a
minha formação pessoal e acadêmica e
por caminhar ao meu lado na realização
de mais um sonho.
5
AGRADECIMENTOS
Agradeço a DEUS meu alicerce, meu refúgio e mentor, pelo amor e
discernimento a mim destinado por ser minha força e não me deixar desistir, pelas
barreiras superadas e vitórias alcançadas a cada dia que me faz evoluir
amorosamente como ser humano.
A minha família pelo amor, apoio e esforço perante a todas as minhas
necessidades, a minha amada mãe que é meu espelho e referência de guerreira e
amor, meu querido pai que me incentiva a ser alguém melhor, meus irmãos que
são meus protetores e amigos (Ricardo, Marcio e Marcelo), minha cunhada (Aline)
que é minha amiga, confidente e sempre almejou comigo esse sonho, a minhas
amigas e companheiras de vida que estão ao meu lado todos os dias trilhando
esse caminho ao sonho concretizado, a eles meu amor e minha eterna gratidão.
6
“É muito melhor lançar-se em busca de
conquistas grandiosas mesmo expondo-se ao
fracasso, do que alinhar-se com pobres de
espirito, que nem gozam muito nem sofrem
muito, porque vivem numa penumbra cinzenta,
onde não conhecem nem vitória, nem derrota.”
Theodore Roosevelt
7
LOPATIUK, Cauane. Fisioterapia respiratória em pacientes com doenças pulmonares obstrutivas crônicas (DPOC), 2017. 32 folhas. Trabalho de Conclusão de Curso (Graduação em Fisioterapia) – Unic universidade de Cuiabá, Primavera do Leste, 2017.
RESUMO
A DPOC é uma doença pulmonar obstrutiva crônica considerada uma das principais causas de morte no mundo. É subdividida em bronquite crônica e enfisema, que causam destruição e limitação do fluxo respiratório minimizando a qualidade funcional dos pulmões. Para diminuir, neutralizar e prevenir novas disfunções em portadores de DPOC, a fisioterapia respiratória dispõe de recursos e técnicas que influenciam para uma melhor qualidade de vida, apresentando meios de eliminar secreções que possam estar impedindo a passagem do ar aos pulmões e métodos para fortalecer e reestabelecer a qualidade dos tecidos moles que foram alterados, aliviando quadros álgicos e orientando para melhores adaptações funcionais. O objetivo deste trabalho é entender quais são os benefícios da fisioterapia respiratória em pacientes com DPOC. Este estudo foi baseado em um levantamento de dados através 15 revisões para análise selecionadas de artigos científicos acadêmicos, revistas cientificas e livros como doenças pulmonares e fisioterapia respiratória, Revista cientifica como Scielo, revista Hupe, Revista Saúde Publica, Revista Brasileira de Fisioterapia, Caderno de atenção básica ministério da saúde, Gold, Lilacs, BVS (biblioteca virtual em saúde). Conclui-se que é de extrema importância a adoção da fisioterapia respiratória em pacientes que possuem a DPOC, pois a mesma traz benefícios indispensáveis que favorecem uma maior capacidade funcional do doente, restituindo sua independência e prolongando sua sobrevida.
Palavras-chave: DPOC; Fisioterapia Respiratória; Reabilitação.
8
LOPATIUK, Cauane. Respiratory physiotherapy in patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD) 2017. 32 folhas. Trabalho de Conclusão de Curso (Graduação em Fisioterapia) – Unic universidade de Cuiabá, Primavera do Leste, 2017.
ABSTRACT
COPD is a chronic obstructive pulmonary disease considered to be one of the leading causes of death in the world. It is subdivided into chronic bronchitis and emphysema, which cause destruction and limitation of respiratory flow minimizing the functional quality of the lungs. To reduce, neutralize and prevent new dysfunctions in COPD patients, respiratory physiotherapy has the resources and techniques that influence a better quality of life, presenting means to eliminate secretions that may be preventing the passage of air to the lungs and methods to strengthen and reestablish the quality of soft tissues that have been altered, relieving painful conditions and guiding them to better functional adaptations. The aim of this study is to understand the benefits of respiratory physiotherapy in patients with COPD. This study was based on a survey of data through 15 selected reviews of scientific articles, scientific journals and books such as pulmonary diseases and respiratory physiotherapy, scielo scientific journal, hupe magazine, health journal, Brazilian journal of physiotherapy, basic attention ministry of health, gold, lilacs, VHL (virtual health library). It is concluded that it is extremely important to adopt respiratory physiotherapy in patients with COPD, since it has essential benefits that favor a greater functional capacity of the patient, restoring their independence and prolonging their survival. Key words: COPD; Respiratory Fisioterapy; Rehabilitation.
9
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1 – Imagem ilustrativa de um pulmão enfisematoso .................................... 12
Figura 2 – Imagem ilustrativa de bronquíolo normal e patológica ........................... 13
Figura 3 – Máscara nasal simples de oxigênio .........................................................20
Figura 4 – Flutter ..................................................................................................... 20
Figura 5 – Shaker .................................................................................................... 21
Figura 6 – Respiron ................................................................................................. 21
Figura 7 - Drenagem postural....................................................................................22
10
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 – Principais indicadores para diagnóstico da DPOC.................................18
11
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
AFE Aceleração do fluxo expiratório
BB Blue Bloater
CID 10 Código internacional de doenças
CVF Capacidade vital forçada
DPOC Doenças pulmonares obstrutivas crônicas
GOLD Global Obstructive Lung Disease
PP Pink Pufer
PRP Programas de reabilitação pulmonar
SUS Sistema único de saúde
TEMP Terapia expiratória manual passiva
VEF Volume expiratório forçado
VNI Ventilação não invasiva
12
SUMÁRIO
INTRODUÇÃO ......................................................................................................... 13
1 DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA ............................................... 15
1.1 FISIOLOGIA DO SISTEMA RESPIRATÓRIO..................................................15
1.2 DEFINIÇÃO.................................................................................................... 166
1.3 FISIOPATOLOGIA ......................................................................................... 177
1.4 FATORES DE RISCO ...................................................................................... 20
1.5 EPIDEMIOLOGIA ............................................................................................. 21
1.6 DIAGNÓSTICO ................................................................................................ 22
2 FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA ......................................................................... 23
2.1 DEFINICAO...................................................................................................... 23
2.2 RECURSOS MANUAIS DA FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA ........................ 23
2.3 RECURSOS MECÂNICOS .............................................................................. 24
2.4 DRENAGEM POSTURAL ................................................................................ 25
2.5 REEDUCACÃO FUNCIONAL RESPIRATÓRIA............................................... 27
2.6 AVALIAÇÃO......................................................................................................28
3 TÉCNICAS E RESULTADOS................................................................................29
CONSIDERAÇÔES FINAIS.....................................................................................34
REFERÊNCIAS BIBLIOGRAFICAS........................................................................35
13
INTRODUÇÃO
A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) se desenvolve de forma
lenta e progressiva e na maioria dos casos avançados é irreversível, causando a
danificação dos alvéolos e hiperinsuflação dos pulmões, ocasionado dispnéia,
tosse secretiva e hemoptise prejudicando a troca de gases (oxigênio e gás
carbônico) podendo aumentar a quantidade de gás carbônico no sangue e
diminuindo o oxigênio, induzindo á perca de massa magra, disfunção muscular
periférica e diversos outros fatores que provocam o sedentarismo e baixa
qualidade de vida. Ela pode ser hereditária ou estar associada a outras
enfermidades, tabagismo e também poluição ambiental.
A fisioterapia respiratória tem grande importância tanto na melhora do
quadro de pacientes portadores de doenças respiratórias avançadas, quanto em
quadros mais iniciantes, pois atua como prevenção, evitando assim que ela se
agrave e proporcionando um excelente resultado aos pacientes, é aplicada
através de manobras e exercícios que provocam alivio ao paciente, fortalecendo a
capacidade pulmonar e auxiliando a correta respiração para determinada doença,
evitando qualquer tipo de atrofia muscular e dependências de aparelhos
mecânicos, acelerando a reinserção do paciente nas suas atividades de vida
diária.
O problema em questão abordado questiona se a fisioterapia respiratória
possui efeitos benéficos, capazes de melhorar a qualidade de vida de portadores
de DPOC? Com base na revisão de literaturas encontradas é de grande
relevância salientar a influência da intervenção da fisioterapia respiratória nas
alterações patológicas da DPOC e os resultados que ela proporciona na função
pulmonar e como isso interfere na melhora da qualidade de vida do portador.
O principal objetivo desta pesquisa bibliográfica foi estudar quais são os
benefícios da fisioterapia respiratória em pacientes com doenças pulmonares
obstrutivas crônicas (DPOC), através dele assimilar os resultados encontrados
baseando-se em objetivos específicos como, identificar quais problemas e
limitações a DPOC causa no portador, analisar quais métodos a fisioterapia
14
respiratória dispõe ao paciente com DPOC e compreender quais efeitos ela
proporciona, além de colaborar com a expansão de informações a respeito dos
benefícios da fisioterapia respiratória.
Este estudo tratou-se de uma pesquisa de revisão bibliográfica com
levantamento de estudos baseados em artigos científicos acadêmicos e livros
acadêmicos como Doenças pulmonares e Fisioterapia Respiratória, Revista
cientifica como Scielo, Revista Hupe, Revista Saúde Publica, Revista Brasileira de
Fisioterapia, Caderno de atenção básica Ministério da Saúde, Gold, Lilacs, Google
acadêmico e BVS (biblioteca virtual em saúde). Pesquisas utilizadas entre 1998 e
2013, relacionados a doenças pulmonares obstrutivas crônicas e fisioterapia
respiratória, foram selecionadas 15 revisões para análise de estudo referente ao
tema abordado.
15
1 DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA
1.1 FISIOLOGIA DO SISTEMA RESPIRATÓRIO
O sistema respiratório é um aglomerado de órgãos contidos na caixa
torácica que de forma sucinta pode ser classificado como um sistema de vias
aéreas superiores e inferiores, que formam a união de dois pulmões que estão
relacionados com o sistema cardíaco e circulatório, efetuando trocas gasosas e
oxigenação para todo corpo humano (COSTA, 2004).
As vias aéreas superiores incluem as narinas, cavidade nasal, coanas,
complexo nasobucofaringolaríngeo e a laringe, sendo o primeiro contato com
oxigênio onde o ar é preparado para adentrar ao organismo, continuamente já
começam as vias aéreas inferiores que são constituídas por um sistema tubular
definido como árvore brônquica, que penetra os pulmões com um complexo de
tubo de variados calibres, sendo iniciado pela traquéia se direciona aos
brônquios , bronquíolos e finaliza nos alvéolos, através destes é permitida o
acesso de oxigênio para o sistema circulatório e a expulsão do dióxido de
carbono , reservatório de sangue no corpo (pulmão) , metabolização de composto
e ajuda a filtrar matérias tóxicos da circulação (COSTA, 2004).
Alguns fatores propiciam ao desenvolvimento de patologias que
comprometem o sistema respiratório, destas a DPOC que pode gerar lesões
pulmonares localizada nos brônquios e bronquíolos, deixando-os cronicamente
inflamados, espessos e com constante produção de muco, como também causam
a destruição e o alargamento dos bronquíolos terminais e alvéolos, que reduzem a
sua elasticidade, contribuindo para o aprisionamento de ar nos pulmões, tornando-
os hiperinsuflados sequenciando dispneia, fadiga e tosse crônica com
expectoração, contribuindo para uma má qualidade de vida a portadores desta
doença.
16
1.2 DEFINIÇÃO
Atualmente quando se fala de DPOC, estão englobadas duas doenças:
bronquite crônica e enfisema pulmonar. Bronquite crônica é definida pela presença
constante de tosses e secreções crônicas, que causam expectoração por até três
meses ao ano em dois anos consecutivos e outras causas de expectoração
crônica. Enfisema pulmonar definido pelo alargamento anormal e persistente dos
espaços aéreos distais ao bronquíolo terminal acompanhado de destruição de
suas paredes, sem fibrose obvia (TARANTINO, 2008).
Figura 1: Imagem ilustrativa de um pulmão enfisematoso
Fonte: Andrade (2010)
De acordo com GOLD (Iniciativa Global para a Doença Pulmonar Obstrutiva
Crônica) para diagnosticar a DPOC usam critérios como a relação entre o volume
expiratório forçado no primeiro segundo (VEF) e a capacidade vital forçada (CVF)
ser menor que 0,70 após o uso de broncodilatador (TARANTINO, 2008).
A DPOC é caracterizada pela limitação crônica e progressiva do fluxo aéreo
não totalmente reversível associada à resposta inflamatória anormal dos pulmões
à inalação de partículas e gases tóxicos (PAUWELS, 2001).
17
O processo inflamatório crônico pode produzir modificações dos brônquios
(bronquite crônica) e causar destruição do parênquima pulmonar (enfisema), com
consequente redução de sua elasticidade (SOUSA et al.,2009).
Figura 2: Imagem ilustrativa de bronquíolo normal e patológica
Fonte: Andrade (2010)
A bronquite crônica é definida clinicamente pela presença de tosse e
expectoração na maioria dos dias por no mínimo três meses/ano durante dois
anos consecutivos. O enfisema pulmonar é definido anatomicamente como
aumento dos espaços aéreos distais ao bronquíolo terminal, com destruição das
paredes alveolares (MINISTERIO DA SAÚDE, 2010).
1.3 FISIOPATOLOGIA
A DPOC compromete não somente o sistema respiratório, mas também
complicações sistêmicas para o sistema cardiovascular e muscular, a DPOC
engloba duas respectivas doenças, a bronquite crônica que é definida pela
presença de tosse com secreção consecutiva a mais de 3 meses em 2 anos e o
enfisema que é definido pela destruição dos alvéolos (SOUSA et al., 2009).
18
As variações das características da DPOC são principalmente as
Inflamações das vias aéreas e destruição do parênquima pulmonar, que auxiliam
na limitação do fluxo aéreo que é a marca funcional da doença, além desta,
existem evidencias de manifestações sistêmicas e locais da DPOC como o
desequilíbrio na formação de radicais livres de oxigênio que podem geram lesão
celular, hipersecreção mucosa, inativação de antiproteases e aumentar a
inflamação pulmonar, a capacidade antioxidante que causa o estresse oxidativo
devido a sobrecarga nos pulmões, perca de peso, diminuição de massa magra e
disfunção muscular periférica que provocam sedentarismo relacionados a
exercícios e baixa qualidade de vida que podem estar envolvidos como efeitos no
desenvolvimento da doença (DOURADO, 2006).
Portadores de DPOC possuem como consequência alterações na estrutura
do sistema respiratório pulmonar, sendo estas:
Hiperinsuflação pulmonar que é uma característica marcante da DPOC,
esta hiperinsuflação é causada pela fraqueza dos músculos que são classificados
como grupos musculares intrínsecos que provocam mudanças no tamanho da
fibra muscular, massa, metabolismo muscular e no comprimento do sarcômero. E
os extrínsecos causam alterações geométricas na parede torácica, no volume
pulmonar e fatores metabólicos sistêmicos, deprimindo a cúpula do diafragma
forçando-o a trabalhar com carga mecânica excessiva devido à limitação do fluxo
aéreo e as mudanças geométricas do tórax, preservando as propriedades
intrínsecas que geram a pressão, mas danificado a força muscular pelos fatores
extrínsecos.
“Hiperinsuflação fixa é considerada uma elevação permanente no volume
pulmonar ao final da expiração, causado pelas mudanças nas propriedades
elásticas dos pulmões (DOURADO, 2006).’’
O parênquima pulmonar inclui a superfície de trocas gasosas do pulmão
(bronquíolos respiratórios e alvéolos) e o sistema capilar pulmonar, o tipo mais
comum de destruição parenquimatosa (enfisema) em pacientes portadores de
DPOC é o centroacinar, que envolve a dilatação e a destruição dos bronquíolos
respiratórios (TARANTINO, 2008).
19
Dispneia definida como dificuldade de respirar frequentemente, podendo
ser dispneia aos grandes esforços, após atividades físicas. Dispneia a médios
esforços, devido a exercícios habituais, que antes eram realizados sem
dificuldade, dispneia a pequenos esforços que aparecem após atividades de rotina
e a dispnéia de repouso que gera dificuldade de respirar mesmo sem movimento.
Em pacientes com DPOC as causas dessa dispnéia são obstrutivas pela redução
do calibre das vias respiratórias devido as bronquiolites, e causas diafragmáticas
devido a compressão que altera as movimentações normais do diafragma que é o
musculo respiratório mais importante, gerando então a dispneia que na maioria
dos casos só e reconhecida pelo paciente nas fases intermediarias e tardias da
doença (TARANTINO, 2008).
De acordo com Tarantino (2008), a hipersecreção mucosa que é causada
pela estimulação das glândulas mucosas e quantidade aumentada de células
caliciformes (responsáveis pela contínua produção e acúmulo temporário de
vesículas com secreção) devido a inflamação .
Disfunção ciliar acontece devido a ineficiência dos mecanismos de limpeza
mucociliar, as células epiteliais responsáveis por isso sofrem metaplasia
escamosa. Essas alterações são as primeiras anormalidades fisiológicas a se
desenvolverem em portadores de DPOC.
Distúrbios da ventilação e Hiperinsuflação pulmonar, o aumento da
resistência ao fluxo expiratório em portadores de DPOC gera uma pressão
diferente nos brônquios mais finos, que ocasiona um colapso nas paredes dos
brônquios. Distribuição ventilatória irregular, no pulmão enfisematoso, os alvéolos
perderam a elasticidade, fazendo com que as trocas gasosas sejam alteradas, ou
seja, acontece a entrada do ar na inspiração e na saída ele leva um tempo maior
que o de um pulmão normal para sair para fora, sendo assim, quando os alvéolos
estão na fase de expiração os bronquíolos lesados estão ainda na fase
inspiratória, iniciando um novo ciclo.
Destruição alveolar, devido a essa destruição o pulmão se torna menor e
menos retrátil, aumentando o fluxo de expiração e distendendo a complacência
20
dos espaços aéreos. Essas alterações interferem na pressão intrapleural,
perturbando a ventilação e a perfusão (TARANTINO, 2008).
Hipertensão pulmonar e cor pulmonale se desenvolvem tardiamente nos
portadores de DPOC, seria um estado mais grave, avançado da doença, depois
de ocorrer hipercapnia também grave, que é considerada a maior complicação
cardiovascular da DPOC, que se associa a um cor pulmonale, que são
desencadeados por fatores como: vasoconstrição, alteração nas vasodilatações ,
remodelamento das artérias e extermínio do leito capilar pulmonar causado pelo
enfisema, que leva a uma carga excessiva do ventrículo direito, que causa
insuficiência cardíaca, determinado como cor pulmonale, que ocasionou hipertrofia
desse ventrículo (TARANTINO,2008).
Segundo Moreira (2010) as principais conseqüências sistêmicas / co-
morbidades agora reconhecidas são: descondicionamento, intolerância ao
exercício, disfunção do músculo esquelético, osteoporose, impacto metabólico,
ansiedade e depressão, doenças cardiovasculares e mortalidade. Os mecanismos
pelos quais estes se desenvolvem não são claros. Provavelmente, muitos fatores
estão envolvidos. Dois parecem ser de extrema importância: inflamação sistêmica,
que apresenta em alguns pacientes com doença estável e praticamente todos os
pacientes durante exacerbações, e inatividade, que pode ser um elo fundamental
para a maioria das co-morbidades relacionadas à DPOC.
De acordo com achados clínicos encontram-se dois tipos opostos de
pacientes o PP (Pink Pufer- soprador rosado) magro, longilíneo e o BB (Blue
Bloater- pletórico, cianótico) gordo, brevilíneo (TARANTINO,2008).
1.4 FATORES DE RISCO
Tabagismo: responsável por 80 a 90% das causas determináveis da DPOC.
Poluição domiciliar (fumaça de lenha, querosene).
Exposição ocupacional a poeiras e produtos químicos ocupacionais.
Infecções respiratórias recorrentes na infância.
21
Suscetibilidade individual.
Desnutrição na infância.
Deficiências genéticas (responsáveis por menos de 1% dos casos), como
de alfa1 antitripsina (MINISTERIO DA SAÚDE, 2010).
O tabagismo é o principal fator de risco para o desenvolvimento da DPOC,
apresentando associação com 90% dos casos de DPOC (TARANTINO, 2008).
De acordo com Buist (2006), o tabagismo é uma das mais importantes
causas da DPOC, assim como de diversas outras doenças. Uma redução mundial
do tabagismo acarretaria em benefícios significantes para a saúde e diminuição da
taxa de prevalência da DPOC e outras doenças.
1.5 EPIDEMIOLOGIA
“A Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) será a terceira principal
causa de morte e a quinta causa de incapacidade em todo o mundo até 2020
(LOPEZ; MURRAY, 1998)”.
De acordo com os dados do DataSUS no ano de 2005, mais de 174 mil
pacientes com o diagnóstico de DPOC (CID10: Bronquite crônica, Enfisema e
outras doenças obstrutivas crônicas) foram internados somente no Sistema Único
de Saúde (SUS) (TARANTINO, 2008).
22
1.6 DIAGNÓSTICO
Quadro 1 -Principais indicadores para diagnóstico da DPOC, segundo a GOLD*.
Dispneia
Progressiva (piora ao longo do tempo)
Geralmente piora com exercícios
Persistente (presente todos os dias)
Descrita pelos pacientes como “esforço
aumentado para respirar”,
“fraqueza”
Tosse crônica Pode ser intermitente e pode ser não
produtiva
Expectoração crônica Qualquer padrão
História de exposição crônica a Fatores de
risco
Tabagismo
Poeiras ocupacionais
fumaça intradomiciliar
Fonte: GOLD: Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, 2006.
São recomendáveis alguns exames para auxiliar no diagnóstico da DPOC.
Espirometria: para fins práticos, normalmente os pacientes apresentam
relação VEF1/CVF (volume expiratório forçado no primeiro segundo/capacidade
vital forçada) abaixo de 0,70, o que caracteriza obstrução. A diminuição do VEF1
reflete a intensidade da obstrução. A ausência de resposta ao broncodilatador
inalatório (400µg de salbutamol), 15 minutos após a espirometria simples, contribui
para o diagnóstico diferencial de asma em favor da DPOC.
Raio-X de tórax.
23
2 FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA
2.1 DEFINIÇÃO
A fisioterapia respiratória pode ser definida como uma área ou
especialidade da fisioterapia que utiliza métodos, estratégias e técnicas de
avaliação e tratamento que buscam aprimorar o transporte de oxigênio para as
vias aéreas e circulatórias, visando à diminuição de disfunções ventilatórias e
prevenindo possíveis agravamentos com o intuito de promover a máxima
funcionalidade e qualidade de vida dos pacientes.
Os recursos fisioterapêuticos compõem se de técnicas e exercícios
manuais específicos, técnicas baseadas na ação da gravidade, exercícios físicos
terapêuticos e equipamentos mecânicos, tais recursos são empregados em
pacientes com tórax acometidos por pneumopatias, especialmente agravados por
dificuldades de auto eliminação de secreção das vias aéreas e insuficiência
ventilatória pulmonar no consumo do oxigênio no organismo, geralmente essas
manobras são associadas uma com a outras, visando melhores resultados.
2.2 RECURSOS MANUAIS DA FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA
Manobras de higiene brônquica: drenagem postural; percussão; tapotagem;
vibração manual; vibrocompressão ou vibração manual; aceleração do fluxo
expiratório (AFE); terapia expiratória manual passiva (TEMP); tosse assistida;
aspiração traqueobrônquica; recrutamento alveolar.
Técnicas de reexpansão pulmonar: Exercícios respiratórios; padrão
ventilatório diafragmático; padrão ventilatório em tempos;
compressão/descompressão; fortalecimento muscular.
24
2.3 RECURSOS MECÂNICOS
Recursos utilizados em unidades de terapia intensiva e ambulatorial:
Inaloterapia; fluidificação; oxigenoterapia; broncodilatadores associados a
medicamentos; ventilação mecânica invasiva; ventilação mecânica não invasiva;
aspiração das vias aéreas; flutter; shaker e respiron.
Figura 3 – Máscara nasal simples de oxigênio
Fonte: Sarmento (2009, p. 234)
Figura 4: Flutter
Fonte: Waksman (2012, p.92)
25
Figura 5: Shaker
Fonte: Waksman (2012, p.92)
Figura 6: Respiron
Fonte: Waksman (2012, p.89)
2.4 DRENAGEM POSTURAL
A drenagem postural é vista como um recurso terapêutico simples, que é
baseada na ação da gravidade, que tem como principal objetivo drenar a secreção
pulmonar da árvore brônquica, já que as secreções tendem a se acumular nas
áreas mais distais da árvore, ou seja, na base inferior pulmonar pelo próprio efeito
26
gravitacional. A drenagem utiliza o efeito invertido, em decúbito, com o quadril
mais elevado que os ombros, também conhecido como posição de Trendelenburg
ou de Fowler, para favorecer o acesso da secreção pulmonar a um trajeto mais
superior na árvore brônquica e facilitar a eliminação dessas secreções. (COSTA,
2004).
Para que haja a drenagem da secreção o paciente deverá ser mantido em posição capaz de facilitar o fluxo da secreção patológica, das ramificações brônquicas segmentares para as lobares. A partir destas ramificações, segue para os brônquios principais e a traquéia e, finalmente, para fora do sistema respiratório. (COSTA, 2004).
Durante a drenagem os pacientes devem ser orientados a inspirar
profundamente e tossir, para facilitar a eliminação das secreções, a drenagem
também proporciona a melhora na relação ventilação/perfusão, devido a troca de
posições.
Figura 7: Exemplos de drenagem postural
Fonte: Waksman (2012, p.84)
As contra indicações à técnica são: edema pulmonar, insuficiência cardíaca
congestiva, embolia pulmonar, hemoptise ativa, pressão intracraniana acima de 20
mmHg, hemorragia ativa, instabilidade hemodinâmica, infarto do miocárdio,
27
derrames pleurais volumosos, lesões e cirurgias medulares, além de pós-
operatórios imediatos. No caso da DPOC a drenagem postural, pode ser indicada
de acordo com a intensidade da doença, pois nos casos moderados e graves a
utilização deste recurso é limitada (SILVA, BROMERSCHENCKEL, 2013).
2.5 REEDUCACÃO FUNCIONAL RESPIRATÓRIA
São exercícios que podem envolver o tronco e membros, mas sempre
associados com a respiração, dando ênfase ao padrão da respiração
diafragmática, uma vez que o diafragma é o musculo mais importante da
respiração (COSTA, 2004).
É um meio da fisioterapia respiratória que visa melhorar as condições da
mecânica respiratória, de pacientes que apresentam hipoventilação,
hiperinsuflação, debilidade muscular respiratória, incoordenação respiratória ou
qualquer padrão de ventilação leve a um suprimento de oxigênio insatisfatório
para o organismo (COSTA, 2004).
De acordo com a American Thoracic Society (1981 apud RIBEIRO, 2005).
Os programas de reabilitação pulmonar (PRP) são essenciais para pacientes com
DPOC porque visam melhorar a capacidade aos esforços físicos, melhorar a força
e endurecimento dos músculos respiratórios e periféricos, aumentar as habilidades
de independência e diminuir os sintomas respiratórios, melhorando, assim, a
qualidade de vida desses pacientes.
A reabilitação funcional respiratória proporciona benefícios que são de
grande importância e indispensáveis para pacientes com sistema respiratório
acometido, através de técnicas como: coordenação e controle da respiração,
exercícios passivos e localizados, exercícios de fortalecimento e relaxamento
muscular respiratório e orientações respiratórias, que irão melhorar e ensinar a
maneira mais adequada de respirar, melhorar a postura para relaxamento em
momentos de crise e a conscientização da importância de exercícios físicos e
respiratório para uma melhor qualidade de vida (COSTA, 2004).
28
2.6 AVALIAÇÃO
Os meios de avaliação fisioterapêutica serão de acordo com os parâmetros
evolutivos da doença. sendo eles: a anamnese, o exame físico, a oximetria, a
análise do condicionamento cardiopulmonar, também os testes de função
pulmonar, gasometria e radiografia de tórax. Serão coletados alguns dados
subjetivos como a frequência de dispneia ocorrida , fadiga e dor, avaliados pelas
escalas de Borg e visual analógica que são elementos importantes para avaliação
qualitativa.
29
3 TÉCNICAS E RESULTADOS
A fisioterapia respiratória adentra como uma forma de tratamento que tem o
objetivo de reduzir ou eliminar os comprometimentos da função corporal do
paciente promovendo uma melhora significativa com técnicas e manobras que irão
beneficiar e reduzir essas alterações.
A vibração manual ou vibrocompressão é uma técnica de higienização
brônquica que visa deslocar secreções pulmonares para fora da árvore brônquica,
através de uma pressão e movimentos vibratórios dos membros superiores do
fisioterapeuta com as mãos acopladas no tórax do paciente.
drenagem postural e percussão predominavam no tratamento da higiene
brônquica. Todavia, atualmente estão associadas a outras técnicas e incluem ao
tratamento de retenção de muco, exercícios de respiração, percussão e drenagem
postural, e sugerem melhores resultados na combinação de diferentes técnicas
que reflitam em um transporte mucociliar eficiente. (VAN DER SCHANS, 1999
apud LAMARI, 2006).
Um estudo feito na Índia com 342 fisioterapeutas que responderam ao
questionário a respeito de quais as técnicas mais utilizadas no tratamento de
portadores de DPOC, revela que 85% dos fisioterapeutas utilizam e enfatizam
como objetivo primário o alívio da dispnéia e utilizam técnicas tradicionais de
depuração das vias aéreas, 83% trabalhavam com o treinamento para membros
superiores e inferiores e 50% utilizam treinamento de força, isso demostra que o
foco deve ser tratar primeiramente o alivio da dispneia e da desobstrução das vias
aéreas e assim sucessivamente a outros membros e de manejos.
A retenção excessiva de secreção é uma das causas de exacerbações
agudas e uma baixa qualidade de vida relacionada à saúde. Os programas de
reabilitação pulmonar que incorporam técnicas de remoção de via aérea têm
demonstrado reduzir a dispneia, melhorar a tolerância ao exercício e a qualidade
de vida relacionada à saúde. As técnicas convencionais de fisioterapia torácica,
30
como drenagem postural, percussão e vibração, são consideradas como o padrão-
ouro do tratamento na prática clínica (JINGAR et al., 2013)
A utilização de técnicas manuais da fisioterapia respiratória como vibração,
vibrocompressão, percussão e tapotagem em portadores de DPOC que estão com
bronquite crônica normalmente com grande quantidade de muco obstruindo os
tubos brônquicos, tem grandes resultados no auxílio de expectoração do muco,
através de ondas e pressão que deslocam a secreção para a árvore brônquica,
traquéia e assim para fora do organismo, aliviando os pulmões dos pacientes e
acarretando em uma melhor troca gasosa obtendo diminuição da dispneia,
alguns autores evidenciam a utilização de duas técnicas, combinando-as
garantindo melhores resultados, como vibrocompressão e drenagem postural pois
a junção de dessas duas técnicas induziria a desgrudar o muco e imediatamente
maior facilidade do caminho para fora dos pulmões, favorecido pela gravidade na
posição escolhida da drenagem postural. A técnica da tosse (controlada, dirigida,
assistida ou de expiração forçada) ajuda a contribuir para a eliminação das
secreções, principalmente após a sua mobilização.
Por se tratarem de manobras executadas na superfície do tórax,
principalmente a tapotagem, possuem contraindicações como em lesões
pulmonares, fraturas de costelas, osteoporose, hemoptise ativa, edema agudo,
tumores, metástase pulmonar e broncoespasmo.
Relatos de Silva e Bromerschenckel (2013) contraindicam a técnica de
tapotagem no paciente enfisematoso, pois pode provocar a estimulação da
musculatura brônquica e gerar broncoespasmos.
Algumas manobras tem a mesma função que outras, porém substituídas
devido a alguma incapacidade do paciente, como a aceleração do fluxo aéreo
(AFE), que atua com o mesmo efeito da tosse, na mobilização e eliminação
quando o mesmo não consegue realizar, a AFE é considerada como sendo uma
energia aplicada, pelas mãos do fisioterapeuta sobre o tórax do paciente com
movimentos sincronizados tóraco abdominais durante a expiração.
31
De acordo com Silva (2013), a AFE é não é indicada em casos que
possam desencadear broncoespasmo, por estimular a musculatura brônquica.
Alguns autores como Langer et al (2009) relatam que algumas técnicas
quando utilizadas de forma isolada, não possuem eficácia comprovada pela
literatura como vibração manual, percussão, drenagem postural, pressão
expiratória positiva e flutter, mas quando associadas uma com outra, pode ter
efeito benéfico como expectoração da secreção, melhora da dispneia e da
ausculta pulmonar após o procedimento, caso não se provem eficaz tais técnicas
após 6 sessões, a continuidade da mesma perde seu valor.
Ciclo ativo da respiração é indicada a pacientes portadores de DPOC que
correm o risco de gerar broncoespasmo, onde tem o objetivo de acelerar a
expulsão da secreção, de forma ciclada e repetida com respirações diafragmáticas
seguidas de inspiração profunda, de velocidade e fluxo lento e finalizada com o
huffing.
A técnica de expiração forçada (huffing) em portadores de DPOC deve ser
feita de forma delicada e com cuidado, com diminuição da velocidade de fluxo,
para não gerar um estimulo ao broncoespasmo, também com o objetivo de
eliminação de muco, através da orofaringe, sem alteração da pressão pleural e
reduzindo o consumo enérgico.
Para Silva Bromerschenckel (2013), na DPOC a técnica huffing explosiva
deve ser evitada, pois provoca um valor alto de gasto energético, aumento da
dispneia e fadiga, agravando o quadro do portador.
A vibrocompressão manual combinada com a tosse ou huffing podem ser
aplicadas em pacientes com DPOC que apresentem fraqueza muscular
expiratória, pois auxiliam na expectoração do muco.
De acordo com Lamari et al (2006), foram avaliados cento e vinte e seis
pacientes com bronquiectasia e doença pulmonar obstrutiva crônica, para
averiguar os efeitos da fisioterapia na higiene brônquica e determinar se existiam
diferenças entre técnicas manuais e mecânicas. Foram realizadas drenagem
postural, percussão, vibração, shaking, tosse ou técnicas de expiração forçada. Os
efeitos benéficos apresentados consistiram em aumento da expectoração e do
32
clearence pulmonar; contudo, não foram encontrados efeitos estatisticamente
significantes nas variáveis de função pulmonar ou diferenças na aplicação de
técnicas manuais ou mecânicas.
Adicionalmente às outras intervenções, portadores de DPOC com
deficiência na depuração mucociliar devem ser estimulados a se engajar em
atividades físicas e exercício para melhorar o transporte de muco, o programa de
reabilitação pulmonar auxilia na melhora da qualidade de vida, seus efeitos não
atuam diretamente na função pulmonar, mas sim em uma melhoria na função dos
outros sistemas, minimizando a disfunção do sistema respiratório, aumentando a
tolerância ao exercício, consequentemente diminuindo a dispneia e aprimorando a
função muscular ,a dispneia também é causada devido a hiperinsuflação
ocasionada pelo aumento da demanda ventilatória com o fluxo expiratório limitado,
com o treinamento de RP irá reduzir a demanda ventilatória, diminuindo a
frequência respiratória ao exercício, aumentando o tempo de expiração reduzindo
a hiperinsuflação dinâmica e dispneia, onde as técnicas engajadas incluem a
respiração frenolabial feita através de uma resistência expiratória contraindo os
lábios e aumentando o tempo da expiração e a respiração diafragmática que
consiste em respirar principalmente utilizando a resistência do diafragma,
continuamente com respirações lentas e profundas.
Fortalecer e recuperar a integridade da musculatura que o paciente de
DPOC adquire pelo sedentarismo devido à baixa tolerância ao exercício que o
induz a uma dispneia, também inclui como plano de tratamento o treinamento de
membros superiores e inferiores que auxiliam nas atividades de vida diária,
minimizam quedas e influenciam como acessórios no sistema respiratório
reduzindo a dispneia, ao submete-los a exercícios de baixa intensidade com
progressão respeitando a limitação de cada grau da doença, irá gerar benefícios
que aumentaram a sobrevida do mesmo como diz Fernandes (2009), nos
pacientes com DPOC que apresentam redução da capacidade funcional, o
treinamento que estimula as fibras musculares do tipo II tem efeito positivo nos
testes submáximos de esforço. Possivelmente, o treinamento físico para ganho de
forca e aumento da massa muscular e a melhor estratégia para pacientes com
DPOC grave, influenciando a capacidade funcional e o consumo de oxigênio, bem
33
como a qualidade de vida. Langer (2009), recomenda que o treino deve ser em
uma intensidade de, no mínimo, 60 a 80% de 2 a 3 séries de 8 a 12 repetições por
grupo muscular podem ser realizadas, e o treinamento deve ser conduzido numa
frequência de 2 a 3 vezes por semana.
Condicionamento do sistema cardiorrespiratório entra como um ponto
importantíssimo na melhora na qualidade de vida desses pacientes, pois através
dos benefícios atribuídos por eles o paciente propicia a melhora da capacidade da
circulação central no fornecimento de oxigênio assim como o melhor
aproveitamento do oxigênio pelos músculos ativados durante a execução do
exercício, além da liberação de hormônios que provocam a sensação de bem-estar
do paciente. Langer (2009), relata a opção de duas variáveis de treinamento
cardiorrespiratório o treinamento de endurance que melhora a capacidade aeróbica
sendo realizado em um tempo menor, porém continuo utilizando uma esteira
ergométrica ou um cicloergômetro e o treinamento intervalado para pessoas que
são incapazes de sustentar o exercício continuo em uma intensidade maior,
podem ser realizados em um tempo de 1 a 3 minutos, com um intervalo para
descanso levando o treinamento a ser de um tempo um pouco mais longo,
dependendo da capacidade do paciente.
Fernandes (2009), recomenda o uso de suplementação de oxigênio através
de VNI em pneumopatas de DPOC, por atuar como um redutor de sobrecarga da
musculatura e ajuda a reduzir a hiperinsuflação em DPOC hipercapnicos estáveis
pois aumenta o tempo de expiração esvaziando os pulmões, colabora também
com redução dispneica e maior capacidade com exercício, podendo ser
administrada durante o repouso para o relaxamento e alivio da musculatura
respiratória em exercícios e nas exacerbações onde melhora os sinais vitais,
dispneia, evita intubação endotraqueal, reduz o risco de mortalidade e diminui os
dias hospitalizados.
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CONSIDERAÇOES FINAIS
DPOC envolve duas patologias sendo bronquite crônica é definida pela
presença constante de tosses e secreções crônicas e enfisema pulmonar definido
pelo alargamento anormal e espaços aéreos distais ao bronquíolo terminal e
destruição de suas paredes, debilitando seus portadores devido a suas
consequências como dispneia, atrofia da musculatura respiratória e diminuição de
condicionamento físico entre outras, impactando de forma ágil e severa na
qualidade de vida dos pacientes e nos dias atuais considerada uma das principais
causas de mortes no mundo.
Através deste estudo é possível evidenciar métodos e benefícios da
fisioterapia respiratória na melhora da qualidade de vida para portadores de
DPOC, expandir e contribuir com informações sobre este assunto além de
compreender a ideia de alguns autores sobre quais efeitos as técnicas atribuem,
suas contraindicações e como realiza-las, enfatizando combinações para melhores
resultados, contudo elevando a área de fisioterapia respiratória e sua importância
quando aplicada em pacientes com doenças pulmonares obstrutivas crônicas e
suas debilidades como consequências, ficando de total entendimento o quanto o
fisioterapeuta pode melhorar e propiciar a qualidade de vida dos pacientes, além
de torna-lo mais apto a sua independência no dia a dia.
há escassez de pesquisas que apontem resultados específicos destas
técnicas, ressalto a necessidade de pesquisas e estudos futuros envolvendo um
grande numero de pacientes, um tempo prolongado de atendimento e resultados
obtidos para confirmação da eficácia de cada técnica uma vez que são usuais na
prática clínica diária, são de grande valia e importância novos estudos sobre os
efeitos de higienização brônquica e reabilitação pulmonar em DPOC, para
qualificar pesquisas e agregar conhecimento a demais profissionais, portadores e
estudantes.
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REFERÊNCIAS BIBLIOGRAFICAS
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