View
232
Download
1
Category
Preview:
Citation preview
8/6/2019 fiziologia nociceptiei1
1/37
FIZIOLOGIAFIZIOLOGIA
NOCICEPTIEINOCICEPTIEI
ELENA COPACIUELENA COPACIUSPITALUL UNIVERSITAR DE URGENTASPITALUL UNIVERSITAR DE URGENTA
BUCURESTIBUCURESTI
ASOCIATIA ROMANA PENTRU STUDIUL DURERIIASOCIATIA ROMANA PENTRU STUDIUL DURERII
8/6/2019 fiziologia nociceptiei1
2/37
DUREREADUREREADEFINIIA IASPDEFINIIA IASP
experien senzorial i emoional experien senzorial i emoionalneplcut asociat cu leziune tisularneplcut asociat cu leziune tisularactual sau potenial sau descris nactual sau potenial sau descris n
termeni echivaleni unor asemenea stritermeni echivaleni unor asemenea stri
8/6/2019 fiziologia nociceptiei1
3/37
NOCICEPIA ESTEESENIAL PENTRUSUPRAVIEUIRE!
8/6/2019 fiziologia nociceptiei1
4/37
DUREREA ACUTDUREREA ACUT
PROTEJEAZ ORG. DE UN MEDIUEXTERN POTENIAL OSTIL
DURERE TRANZITORIE/INCIDENTAL/ PROCEDURAL
DUREREA ACUT- NOCICEPTIV=ROL BIOLOGIC UTIL
EVOLUTIE= REMISIE SPONTANPARALEL CU PROCESUL DECICATRIZARE
8/6/2019 fiziologia nociceptiei1
5/37
DUREREA CRONICDUREREACRONIC
SD. DUREROS CU DURATA> 1- 6 LUNI
!!NUDURATA SD. DUREROSDEFINETED.CRONIC,CIINCAPACITATEAORGANISMULUIDEARESTABILIHOMEOSTAZIA!
MALADAPTIV- NUCONFERNICI
UNAVANTAJBIOLOGIC! ANOMALIE SENZORIAL PERSISTENT
8/6/2019 fiziologia nociceptiei1
6/37
Durerea acut vs. DurereDurerea acut vs. Durere
croniccronic Semnal biologic preios Fen. inflamatorii locale Restitutio ad integrum
Sistem nociceptiv intact,funcional
Rspuns bun la terapiifarmacologice, analgetice
clasice( minore/majore)
Maladaptiv-incapacitateaorganismului de a
restabili homeostazia nsistemul nervos alnocicepiei
Procesare anormal ainformaiei n SN central
sau periferic Rspuns inconstant la
analgetice clasice,inclusiv opiacee!!
8/6/2019 fiziologia nociceptiei1
7/37
8/6/2019 fiziologia nociceptiei1
8/37
DUREREAINFLAMATORIEDUREREAINFLAMATORIE
REACIAINFLAMATORIE=complex deevenimente biochimice i celulare activate carspuns la lezarea tisular/ndeprteaz esutul
lezat/favorizeaz procesul de cicatrizare activeaz nociceptori silenioi
implic alterri n neuroni structural intaci, cumodificarea fc. aferente i eferente a terminaluluiperiferic
neuronul aferent primar contribuie la r.inflamatorie
8/6/2019 fiziologia nociceptiei1
9/37
NOCICEPTORINOCICEPTORI
Corpii celulari aifibrelor subiri,nemielinizate C
Populaie neomogendpv anatomic ifuncional
Corpii celulari aifibrelor slabmielinizate, de
diametru mediu, cucondudere ceva mairapid- A
8/6/2019 fiziologia nociceptiei1
10/37
8/6/2019 fiziologia nociceptiei1
11/37
Mechanisms of Pain and theirMechanisms of Pain and theirtherapeutic implication. Muir, W.M.therapeutic implication. Muir, W.M.
Neuronii senzorialiNeuronii senzoriali Fibre A beta (A) groase, mielinizate,
responsabile de vibraii i poziie. Se termin lanivelul laminelor III, IV i V.
FibreA Delta (A) mici , mielinizate, responsabilede durerea ascuit, localiazat.fac sinaps n
laminele I, V, X. fibrele C nemielinizate,responsabile de
durerea persistent. Fac sinaps n lamina II.80% din fibrele aferente cutanate i majoritatea
aferenelor viscerale La nivel muscular, articular i visceral exist receptoripolimodali A i c, ce rspund la stimulare termic imecanic, dar caracterul lor nociceptiv nu a fostdemonstrat. Terminaiile nervoase viscerale sunt
sensibile la alt tip de stimulare( mecanic- prin distensie,
8/6/2019 fiziologia nociceptiei1
12/37
www.westmeadanesthesia.orgwww.westmeadanesthesia.org
LaminLaminele mduvei spinriiele mduvei spinrii
Tractespinotalamice
lateral
anterior
8/6/2019 fiziologia nociceptiei1
13/37
http://www.anaesthetist.comhttp://www.anaesthetist.com
LaminLaminele mduvei spinriiele mduvei spinrii
substana cenuie este mprit 10laminae.
multe din fibrele implicate n nocicepiefac sinaps la nivelul cornului posterior almduvei spinrii n aceste lamine.
I-V: primesc majoritatea acestor fibre
Cornul anterior: primete 40% din fibre Impulsurile senzoriale ajung la nivel de
SNC prin tractele spinotalamice.
8/6/2019 fiziologia nociceptiei1
14/37
Organizarea laminar a mduveiOrganizarea laminar a mduvei
spinriispinrii1954- Rexed subst. cenuie a mduvei spinrii este divizat nlamine distincte dpv citoarhitectonic/ funcional
Lamina I- celulele rspund primar ( i uneori exclusiv la stimulinociceptivi); mulia axoni contribuie la tractul spinotalamic
Lamina II- substantia gelatinosa- interneuroni mici; muli rspund lainput nociceptiv. Moduleaz celulele laminae I i V. Lamina I i IIprimesc aferene exclusiv de la fb. subiri
Laminae III i IV rspuns la stimuli diveri( periatul prului, tactili,etc.
Lamina V- rspund la stim. nociceptivi i nenociceptivi sunt celule
wide dynamic range. Rspund i la stimuli viscerali. Primescaferene de la fb. subiri i cele groase mielinizate. Lamina VI- rspund la micrile din articulaii, stimulare cutanat
8/6/2019 fiziologia nociceptiei1
15/37
Fiziologia celulelor WideFiziologia celulelor Wide
Dynamic Range ( WDR)Dynamic Range ( WDR)Convergena div. modaliti de input-inclusiv convergen spaial
Cmp receptor complex- dou regiunidistincte:n centrul ariei receptoare, att stimulii
nociceptivi, ct i cei nenociceptivi sunt
excitatoriLa periferia acestei zone, stimulii
nenociceptivi sunt inhibitori
8/6/2019 fiziologia nociceptiei1
16/37
Sensibilizare perifericSensibilizare periferic
Senzaia dureroas este iniiat deactivarea neuronilor afereni primari,nemielinizai C i slab mielinizai A
n condiii de leziune de nerv perifericexist o sensibilizarea anormal anociceptorului C( nreg. electrofiziologice
anii 70); n fibrele nervoase intacte dinjurul celor lezate- modificri plasticeintense, inclusiv activitate spontananormal!
8/6/2019 fiziologia nociceptiei1
17/37
SUBSTANA PSUBSTANA P
Polipeptid, neurotransmitor sintetizat denociceptorul aferent primar
Eliberat la nivel de terminaii senzitive fibreC contribuie le mecanismele localede inflamaie neurogen: vasodilatatie,calor, rubor, tumor.
Eliberat i n CP al mduvei spinrii:activeaz transmisia la nivel de neuron deordinul II
8/6/2019 fiziologia nociceptiei1
18/37
www.westmeadanesthesia.orgwww.westmeadanesthesia.org
NEUROCHIMIE LA NIVELULNEUROCHIMIE LA NIVELUL
MDUVEI SPINRIIMDUVEI SPINRII
8/6/2019 fiziologia nociceptiei1
19/37
NeurotransmiNeurotransmitori asociaitori asociai
dureriidurerii Excitatori:Glutamat, substana P, neurokinina A,neurokinina B, calcitonin gene-relatedpeptide ( CGRP), vasoactive intestinalpolypeptide- VIP, somatostatina,bombesina
Inhibitori: Acidul gamma amino butiric acid (GABA)
8/6/2019 fiziologia nociceptiei1
20/37
NeurotransmiNeurotransmitori asociaitori asociai
dureriidurerii Reglarea releelor descendente ale durerii: Noradrenalin, serotonin, opiacee
8/6/2019 fiziologia nociceptiei1
21/37
Miller, R. Anesthesia (fourth edition)Miller, R. Anesthesia (fourth edition)
PercepPercepia stimulilor dureroiia stimulilor dureroi
unele impulsuri ajung ctre coarneleanterioare i anterolaterale- provoacreflexe segmentale.
Alte impulsuri ajung ctre centrii superioriprin tractele spinotalamic, spinoreticular,etc. Rezult rspunsuri suprasegmentale i
corticale.
8/6/2019 fiziologia nociceptiei1
22/37
StimulaStimularea neuronilor simpaticirea neuronilor simpatici
Lezarea tisular/ stress-ul pot inducestimulare simpatic.
Rspunsul fiziologic presupune: Tahicardie Crete volumul btaie cardiac Crete travaliul cardiac Crete consumul miocardic de oxigen Scade tonusul musculaturii gastrointestinale
i urinare
8/6/2019 fiziologia nociceptiei1
23/37
Rspunsuri reflexeRspunsuri reflexe
suprasegmentalesuprasegmentale Creterea n continuare a tonusuluisimpatic i stimulare hipotalamic.
Crete consumul de oxigen i rata metabolic Aprehensiunea i anxietatea care nsoescdurerea pot accentua stimulareahipotalamic.
8/6/2019 fiziologia nociceptiei1
24/37
CI ASCENDENTECI ASCENDENTE-- TRACTULTRACTULSPINOTALAMICSPINOTALAMIC
Celule de origine n laminele I i VRexed Fac sinaps somatotopic la nivel
talamic ( nucleul ventroposterior)proiecii ctre cortexul
somatosenzorial( girus postcentral) Unii axoni- sinaps n talamus medial( nuclei intralaminari)- cmp receptorlarg cu organizare topografic redus
Activitatea acestor neuroni- n legturcu afectul/ moduleaz pragul la durere
Talamus medial- proiecii ctre regiunicorticale/ subcorticale: sistem limbic,regiuni motorii
Axonii TST- sinaps n talamus posterior (primete informaii specifice nociceptive i de
temperatur din lamina I); proiecii ctre cortexinsular
8/6/2019 fiziologia nociceptiei1
25/37
2)2) TRACTTRACT
SPINORETICULARSPINORETICULAR
- PROIECII CTRESISTEMUL LIMBIC IHIPOTALAMUS
-ACTIVEAZGIRUSUL
CINGULAT
RESPONSABIL DE
COMPONENTA
EMOIONALADURERII
GIRUS CINGULAT
8/6/2019 fiziologia nociceptiei1
26/37
CI ASCENDENTECI ASCENDENTE-- TRACTTRACT
SPINORETICULARSPINORETICULARLocalizat n cadranul anterolateralAxoni care fac sinaps la nivelul celulelor
implicate n cile descendente demodulare a nocicepieiAxoni care formeaz tractul
spinoreticulotalamic / sinaps ntalamusul medial, cu TST
8/6/2019 fiziologia nociceptiei1
27/37
CI ASCEDENTECI ASCEDENTE-- TRACTULTRACTUL
SPINOMEZENCEFALICSPINOMEZENCEFALIC
Sinaps n coliculul superiori substana periapeductalActivitatea nociceptiv a
coliculului superior-implicat n integrarea
multisenzorial, reaciilecomportamentale iorientarea fa de stimuliinociceptivi
Proieciile ctre PAG-
activeaz reeleledescendente de modulare ainput-ului nociceptiv
Stimulii dureroi activeaz neuroniimplicai n aspectele vegetative i
somatomotorii ale reaciilor deaprare
8/6/2019 fiziologia nociceptiei1
28/37
CI ASCENDENTECI ASCENDENTE-- SISTEMSISTEMSPINOPONTOAMIGDALIANSPINOPONTOAMIGDALIAN
Origine n laminele I i V din CP almduvei spinrii
Ascensioneaz n funicululdorsolateral
Proiecii n nucleul parabrahial
pontin Sinaps ctre complexulamigdaloid Sistem implicat n reacia de
team la durere i memoriadurerii
n reacii comportamentale ivegetative la fenomenenociceptive: vocalizare, fug,frison, midriaz, rspunscardiovascular, etc.
8/6/2019 fiziologia nociceptiei1
29/37
PROCESAREA CORTICAL APROCESAREA CORTICAL ADURERIIDURERII
o Arii activate la stimulare nociceptivsimpl: cortex somatosenzorial( S1,S2), cortex anterior cingulat, cortexinsular
o Component discriminativ, afectiv,vegetativ, motorie
a durerii
8/6/2019 fiziologia nociceptiei1
30/37
Control inhibitor descendentControl inhibitor descendent
Din relee supraspinale Prin intermediul substantei cenusii
periapeductale- concentratie maxima dereceptorii opioizi- analgezie endogena La nivelul neuronilor WDR din lamina V a
cornului posterior al maduvei spinarii(neuronii on/off)
8/6/2019 fiziologia nociceptiei1
31/37
8/6/2019 fiziologia nociceptiei1
32/37
8/6/2019 fiziologia nociceptiei1
33/37
8/6/2019 fiziologia nociceptiei1
34/37
SindroameSindroame dureroasedureroase acuteacutemecanismmecanism predompredom nociceptivnociceptiv
Durerea postoperatorie De cauza traumatica
De cauze medicale Infarct, angina Durere viscerala- colica renala, biliara,
dispepsia, colon iritabil De cauza hematologica- siclemie, hemofilie,
etc Nevralgia dentara
8/6/2019 fiziologia nociceptiei1
35/37
SindroameSindroame dureroasedureroase cronicecronice
Osteoartrita Durere neuropata
Durere lombara
Polineuropatia diabetica dureroasa Nevralgia postherpetica/ nevralgia de
trigemen Durerea neuropata posttraumatica Durerea centrala/ sd talamic/ siringomielie/
scleroza multipla Metastaze neoplazice in struct nervoase
centrale sau periferice
8/6/2019 fiziologia nociceptiei1
36/37
DurereaDurerea neoplazicaneoplazica
Durere acuta- postoperatorei, procedurala,etc
Durere cronica Componenta neuropata Sd dureroase induse de chimio-
radioterapieMecanism mixt- nociceptiv si neuropat
8/6/2019 fiziologia nociceptiei1
37/37
DinDin punctpunct dede vederevedere terapeuticterapeutic
Durere nociceptiva- AINS/ opioide Durere neuropata- anticonvulsivante/
antidepresive www.arsd.ro- recomandari de buna practicamedicala in domeniul analgezieipostoperatorii/analgeziei la nastere/ updates
durere acuta Societatea Nationala de Neurologie- ghid
EFNS 2010 terapie farmacologica a dureriiacute
Recommended