View
5.950
Download
4
Category
Preview:
DESCRIPTION
hello
Citation preview
I. Foaie de observaţie clinică generală
Numele: F Prenumele: I
Data naşterii: 23 08 1938 73 ani
Domociliul legal: HR Loc.: Valea Strâmbă
Ocupaţia: pensionar
Nivel de instruire: şcoală profesională
Tipul internării: urgenţă Data internării: 21 04 2012
Diagnnosticul de trimitere: BPOC acutizat
Motivele internării: -dispnee expiratorie-edeme gambiene-astenie marcată-piele cianotică
Anamneza
a) antecedente heredo-colaterale: HTA st.2
b) antecedente personale, fiziologice şi patologice: cunoscut cu BPOC, DZ tip.2
c) condiţii de viaţă şi muncă: corespunzătoare
d) comportamente: neagă
e) medicaţie de fond administrată înaintea internării (incusiv pereparate hormonale şi imunosupresoare): Seretide, Digoxin, Diurex, Leridip, Siofor.
Istoricul bolii: Conform relatăţilor bolnavului afecţiunea actuală debutează în
urmă cu 2 zile cu agravarea dispnee (de repaus) astenie marcată edeme gambiene pe fondul respectării tratamentului cronic perscris.
Examenul clinic generalExamen obiectiv
Stare generală: bună Talie: 175
Stare de nutriţie: bună Greutate: 104 kg
Stare de conştienţă: păstrată
Facies: expresiv
Tegumente: cianoză periorală
Mucoase: palide
Fanere: fără modificare
Ţesut conjunctiv-adipos: normal reprezentat
Sistem ganglionar: nu se palpează
Sistem muscular: bine dezvoltat
Sistem osteo-articular: integru funcţional
Aparat respirator: torace emfizemată hipermibilitate diafragmatică, Fp prezent, sonoritate pulmonară crescută.Aparat cardiovascular: matitate cardiacă în limite normale, zgomote cardiace ritmice, fără sufluri patologice.Aparat digestiv: abdomen liber, participă la mişcările respiratorii.
Ficat, căi biliare, splină: nu se palpează
Aparat uro-genital: micţiuni spontane, loje renale libere
Sistem nervos, endocrin, organe de simţ: ROT prezente nemodificate, zenzorie clar.
Examene laborator
Hematologie Rezultate Val.normaleWBC 9,2 x 109/L 4.0-10.0
Lymph 2,5 x 109/L 0.8-4.0Mid 1,2 x 109/L 0.1-0.9Gran 5,5 x 109/L 2.0-7.0HGB 14,1 g/dL 11-16RBC 4,79 x 1012/L 3.50-5.50HCT 43,9 % 37-50MCV 91,7 fL 82-95MCH 29,4 pg 27-31
MCHC 32,1 g/dL 32.0-36.0
Biochimie Rezultate Val.normaleGluc 81 mg/dl 70-105Uree 43 mg/dl 15-40Crea 134 mmol/l 44-115GPT 27 u/l 0-40GOT 21 u/l 0-37Colest 6.0 mmol/l 2.8-5.2TRIGL 4.0 mmol/l 0.6-1.9
RDW-CV 16.1 % 11.5-14.5VSH 26ALT 27 u/l 4-36AST 21 u/l 5-34K+ 4.36 mEg/L 3.5-5,0Na+ 146.1 mEg/L 135-148
Urini RezultateBil negativ
UBG normalKET negativASC negativGen normalPro negativery negativPH 5NIT negativLeu negativSG 1.025
Rtg pulmonar:Deseu pulmonar drept mult accentuat supra bazal bilateral cu opacităţii micronodulare stg.
Foaie de evoluţie şi tratament
Data Evoluţie Tratament21.04.2012
22.04.2012
23.04.2012
24.04.2012
-internat la urgenţă- măsurarea tensiunii şi a pulsului-afebril-stare generală alterată-monitorizare-tratament conservativ-analize laboratoare-O2 terapie
-monitorizare-stare generală alterată-continuarea tratamentului.-rtg.pulmonar-afebril- O2 terapie
-stare generală bună-continuarea tratamentului-afebril-O2 terapie-EKG
-stare generală bună-continuarea tratamentului-O2 terapie-control radiologic
1. regim hipoglucidie-hiposodat
2. Digoxin tb.3. Diurex 50/1-0-14. Enalapril 10/1-0-15. Siofor 1000 ½-0-½6. HHC 2x 100 mg7. Amoxiplus 1.2 2x1
fl8. O2 terapie9. Simvastatin
20 mg 0-0-1
21.04 22.04 23.04 25.04
TA/Hgmm 180/120 160/90 140/70 145/75
Puls/min 82 85 90 86
T. / C0 36,5 36,1 36,8 36,3
Resp./min 18 16 18 20
Urină + + + +
Scaun - - + +
Regim de masă
comun comun comun comun
Bilet de ieşire/ Scrisoare medicală
Recomandări la externare:
1. regim alimentar normocaloric, bogat în fructe şi legume proaspete2. evitarea efortului fizic intens3. evitarea stărilor de incordare psihică4. tratament medicamentos5. control sistematic la medicul de familie
II.Foaie de observaţie clinică generală
Numele: P Prenumele: K
Data naşterii: 14.03 1956 56 ani
Domociliul legal: HR Loc.: Gheorgheni
Ocupaţia: pensionar
Nivel de instruire: şcoală profesională
Tipul internării: urgenţă Data internării: 11 02. 2012
Diagnnosticul de trimitere: pneumonie virala
Motivele internării: -dispnee -piele cianotică-nelinistit
Anamneza
antecedente heredo-colaterale:
antecedente personale, fiziologice şi patologice:
condiţii de viaţă şi muncă: corespunzătoare
comportamente: neagă
medicaţie de fond administrată înaintea internării (incusiv pereparate hormonale şi imunosupresoare):
Istoricul bolii:
Examenul clinic generalExamen obiectiv
Stare generală: bună Talie: 165
Stare de nutriţie: bună Greutate: 84 kg
Stare de conştienţă: păstrată
Facies: expresiv
Tegumente: cianoză periorală
Mucoase: palide
Fanere: bine reprezentate
Ţesut conjunctiv-adipos: normal reprezentat
Sistem ganglionar: nu se palpează
Sistem muscular: bine dezvoltat
Sistem osteo-articular: integru funcţional
Aparat respirator: vezi examen local
Aparat cardiovascular: matitate cardiacă în limite normale, zgomote cardiace ritmice, fără sufluri patologice.Aparat digestiv: abdomen liber, participă la mişcările respiratorii.
Ficat, căi biliare, splină: nu se palpează
Aparat uro-genital: micţiuni spontane, loje renale libere
Sistem nervos, endocrin, organe de simţ: ROT prezente nemodificate, senzorie clar.
Examene laborator
Hematologie Rezultate Val.normaleWBC 5,7 x 109/L 4.0-10.0
Lymph 3,6 x 109/L 0.8-4.0Mid 1,0 x 109/L 0.1-0.9Gran 4,8 x 109/L 2.0-7.0HGB 10,7 g/dL 11-16RBC 3,79 x 1012/L 3.50-5.50HCT 38,0 % 37-50MCV 90,1 fL 82-95MCH 28,5 pg 27-31
MCHC 36,2 g/dL 32.0-36.0
Biochimie Rezultate Val.normaleGluc 105 mg/dl 70-105Uree 36 mg/dl 15-40Crea 126 mmol/l 44-115GPT 32 u/l 0-40GOT 37 u/l 0-37Colest 4,6 mmol/l 2.8-5.2TRIGL 2,0 mmol/l 0.6-1.9
RDW-CV 12.4 % 11.5-14.5VSH 17ALT 35 u/l 4-36AST 28 u/l 5-34K+ 4.12 mEg/L 3.5-5,0Na+ 141.9 mEg/L 135-148
Urini RezultateBil negativ
UBG normalKET negativASC negativGen normalPro negativery negativPH 5NIT negativLeu negativSG 1.082
Rtg pulmonar:
Foaie de evoluţie şi tratament
Data Evoluţie Tratament11.02.2012
12.02.2012
13.02.2012
14.02.2012
-internat la urgenţă-afebril-stare generală alterată-monitorizare-tratament conservativ-analize laboratoare-O2 terapie
-monitorizare-stare generală alterată-continuarea tratamentului.-rtg.pulmonar-afebril- O2 terapie
-stare generală bună-continuarea tratamentului-afebril-O2 terapie
-stare generală bună-continuarea tratamentului-O2 terapie-control radiologic
21.04 22.04 23.04 25.04
TA/Hgmm 120/80 130/90 127/70 135/75
Puls/min 110 85 90 96
T. / C0 36,3 36,2 36,7 36,4
Resp./min 25 19 18 18
Urină + + + +
Scaun - + + +
Regim de masă
comun comun comun comun
Bilet de ieşire/ Scrisoare medicală
Recomandări la externare:
regim alimentar normocaloric, bogat în fructe şi legume proaspete evitarea efortului fizic intens evitarea stărilor de incordare psihică tratament medicamentos control sistematic la medicul de familie
III.Foaie de observaţie clinică generală
Numele: K Prenumele: C
Data naşterii: 28.10.1965
Domociliul legal: HR Loc.: Ditrau
Ocupaţia: lucrator
Nivel de instruire: scoala generala
Tipul internării: urgenţă Data internării: 28.03. 2012
Diagnnosticul de trimitere: pneumonie virala
Motivele internării: -dispnee -piele cianotică-palpitatie-nelinistit
Anamneza
a). antecedente heredo-colaterale:
b). antecedente personale, fiziologice şi patologice: HTA st II
c). condiţii de viaţă şi muncă: corespunzătoare
d). comportamente: neagă
e). medicaţie de fond administrată înaintea internării (incusiv pereparate hormonale şi imunosupresoare): Enalapril 50 mg 2x1, Aspacardin 3x1
f). alergie: Tetraciclina
Istoricul bolii:
Examenul clinic generalExamen obiectiv
Stare generală: bună Talie: 158
Stare de nutriţie: bună Greutate: 60 kg
Stare de conştienţă: păstrată
Facies: expresiv
Tegumente: cianoză
Mucoase: palide
Fanere: bine reprezentate, corespunzatoare a sexului si varstei
Ţesut conjunctiv-adipos: normal reprezentat
Sistem ganglionar: nu se palpează
Sistem muscular: bine dezvoltat
Sistem osteo-articular: integru funcţional
Aparat respirator: vezi examen local
Aparat cardiovascular: matitate cardiacă în limite normale, zgomote cardiace ritmice, fără sufluri patologice.Aparat digestiv: abdomen liber, participă la mişcările respiratorii.
Ficat, căi biliare, splină: nu se palpează
Aparat uro-genital: micţiuni spontane, loje renale libere
Sistem nervos, endocrin, organe de simţ: ROT prezente nemodificate, senzorie clar.
Examene laborator
Hematologie Rezultate Val.normaleWBC 9,8 x 109/L 4.0-10.0
Lymph 3,9 x 109/L 0.8-4.0Mid 0,14 x 109/L 0.1-0.9Gran 6,8 x 109/L 2.0-7.0HGB 11, 5 g/dL 11-16RBC 4, 90 x 1012/L 3.50-5.50HCT 47 % 37-50MCV 88,4 fL 82-95MCH 30,7 pg 27-31
MCHC 36,6 g/dL 32.0-36.0
Biochimie Rezultate Val.normaleGluc 101 mg/dl 70-105Uree 43 mg/dl 15-40Crea 59 mmol/l 44-115GPT 24 u/l 0-40GOT 18 u/l 0-37Colest 3,9 mmol/l 2.8-5.2TRIGL 1,0 mmol/l 0.6-1.9
RDW-CV 13,6 % 11.5-14.5VSH 20ALT 32 u/l 4-36AST 25 u/l 5-34K+ 4.99 mEg/L 3.5-5,0Na+ 140 mEg/L 135-148
Urini Rezultate
Bil negativUBG normalKET negativASC negativGen normalPro negativery negativPH 5NIT negativLeu negativSG 1.09
Rtg pulmonar:
Foaie de evoluţie şi tratament
Data Evoluţie Tratament28.03.2012
29.03.2012
30.03.2012
31.03.2012
-internat la urgenţă-stare generală alterată-monitorizare-tratament conservativ-analize laboratoare-O2 terapie
-monitorizare-stare generală alterată-continuarea tratamentului.-rtg.pulmonar-afebril- O2 terapie
-stare generală bună-continuarea tratamentului-afebril-O2 terapie
-stare generală bună-continuarea tratamentului-O2 terapie-control radiologic
21.04 22.04 23.04 25.04
TA/Hgmm 160/90 150/80 150/85 145/75
Puls/min 100 95 85 85
T. / C0 37,9 36,8 36,9 36,2
Resp./min 24 20 19 20
Urină + + + +
Scaun + + + +
Regim de masă
comun comun comun comun
Bilet de ieşire/ Scrisoare medicală
Recomandări la externare:
1). regim alimentar normocaloric, bogat în fructe şi legume proaspete2). evitarea efortului fizic intens3). evitarea stărilor de incordare psihică4). tratament medicamentos5). control sistematic la medicul de familie
Recommended