Form Evaluasi

EVALUASI

Tanggal / Jam

No. Dx Evaluasi TTD

1 S :

O :

A : Masalah belum teratasi

P :Lanjutkan intervensi NIC

No Indikator SkorAwal Targt Akhir

.1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

Keluhan mual muntah

berkurang (tidak ada mual

muntah)

Intake kalori (adekuat)

Masukan KH (adekuat)

Intake cairan melalui intra

vena (adekuat)

Intake serat (adekuat)

Albumin (3,5-5,5mg/dl)

HB (13,4-17,7 g/dl)

Hematokrit (40-47%)

Glukosa darah puasa (60-

100)

Ureum (16,6-48,5 mg/dl)

Kreatinin ( <1,2)

EVALUASI

Tanggal / Jam

No. Dx Evaluasi TTD

2 S :

O :

A : Masalah belum teratasi

P :Lanjutkan intervensi NIC

No Indikator SkorAwal Targt Akhir

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

Klien melaporkan lemas

berkurang (tidak lemas)

Akral (hangat)

Serum calsium (7,6-11 mg/dl)

Serum Fosfor (2,7-4,5 mg/dl)

TD sistoik (100-140 mmHg)

TD Diastolik (60-90 mmHg)

Albumin (3,5-5,5mg/dl)

HB (13,4-17,7 g/dl)

Hematokrit (40-47%)

Glukosa darah puasa (60-

100)

Ureum (16,6-48,5 mg/dl)

Kreatinin ( <1,2)

GFR (90-120)

EVALUASI

Tanggal / Jam

No. Dx Evaluasi TTD

S :

O :

A : Masalah belum teratasi

P :Lanjutkan intervensi NIC

No Indikator SkorAwal Targt Akhir

1.

2.

3.

4.

5

6.

7.

Klien melaporkan lemas

berkurang (tidak lemas)

RR (18-20 x/m)

Warna kulit (tidak anemia)

ADLs (Mampu)

TD sistoik (100-140 mmHg)

TD Diastolik (60-90 mmHg)

HR (60-100x/m)