Form Penyelidikan Epidemiologi Klb Diare

7/16/2019 Form Penyelidikan Epidemiologi Klb Diare

http://slidepdf.com/reader/full/form-penyelidikan-epidemiologi-klb-diare 1/3

FORM PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI KLB DBD

TANGGAL PENYELIDIKAN : ….. / ….. / ….. PUKUL : ……….

A. IDENTITAS PENDERITA

1. Nama Penderita: ……………………… Umur : ………. bulan / tahun* L / P *

2. Alamat : …………………………………………………………………………….

Desa / Kelurahan * : ………………………………. RT = ………. RW = …………

Kab / Kota * : ……………………………….

3. Hubungan dengan penderita :

(Diisi bila responden merupakan orang – orang kontak)

a. Hubungan sedarah serumah (orang tua, anak, saudara, bukan saudara *)

 b. Hubungan tidak serumah (tetangga, teman kantor, teman sekolah, saudara *, lainnya,

sebutkan, …………………….……………)

B. RIWAYAT PENYAKIT

1. Keluhan utama yang muncul : ..............................................................……………

2. Kapan atau jam berapa mulai timbul ? .....................................................................

3. Setelah timbul gejala pertama kalinya, apa yang dilakukan ? sebutkan,

a. ……………………………………………………………………………………

 b. …………………………………………………………………………………...c. ……………………………………………………………………………………

4. Gejala selain diare timbul :

 No Gejala lain yang timbulKapan gejala pertama kali

timbul

Keadaan sekarang

 baik / tetap / berkurang

5. Apakah sekarang ini sedang menderita sakit lain (sakit yang telah di diagnosa oleh tenaga

medis) ?

7/16/2019 Form Penyelidikan Epidemiologi Klb Diare

http://slidepdf.com/reader/full/form-penyelidikan-epidemiologi-klb-diare 2/3

a. Ya b. Tidak 

Bila Ya, sebutkan ...........................................................................................................

6. Apakah ada anggota serumah yang juga menderita gejala serupa ? :

a. Ada b. Tidak ada

(bila ada, lakukan pelacakan dengan menggunakan form ini)

C. SPESIMEN YANG DIPERIKSA

7/16/2019 Form Penyelidikan Epidemiologi Klb Diare

http://slidepdf.com/reader/full/form-penyelidikan-epidemiologi-klb-diare 3/3

 NoJenis dan macam spesimen /

sampel yang diperiksaHasil pemeriksaan laboratorium Ket

D. PENGOBATAN DAN KONDISI TERAKHIR 

1. Perawatan yang telah diberikan :

a. …………………………………………………………………………………………..

 b. …………………………………………………………………………………………..

c. …………………………………………………………………………………………..

d. …………………………………………………………………………………………...

2. Keadaan penderita saat ini

a. Sembuh

 b. Meninggal, tanggal, …………..

c. Tetap saja

……………,……………………