format KB

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY DENGAN KB DI RUANG KIA

PUSKESMAS PRAMBANAN YOGYAKARTANama Mahasiswa

:

NIM

:

Tempat / Ruang Praktek:

Tanggal Praktek

:

Sumber Data

:

Metode Pengumpulan Data:

I. PENGKAJIAN

A. IDENTITAS / BIODATA

Nama

:

Nama Suami:

Umur

:

Umur

:

Suku Bangsa:

Suku Bangsa:

Agama

:

Agama

:

Pendidikan:

Pendidikan:

Pekerjaan:

Pekerjaan:

Alamat

:

No. Register:

B. RIWAYAT KESEHATAN

1. Riwayat kesehatan pasiena. Alasan kunjungan saat ini: (kunjungan pertama, rutin, ulang,dll)

b. Keluhan-keluhan :

c. Riwayat perkawinan :

Kawin 1 umur :

suami umur :

Umur perkawinan

2. Riwayat menstruasi

a) Haid pertama umur :

b) Lama siklus :

hari,teratur/tidak

c) Perdarahan diluar menstruasi :

d) Lama menstruasi :hari

e) Banyaknya : cc( mulai hari pertama haid sampai selesai),(disminore/tidak) karakter perdarahan:

Hari I banyaknyacc,karakter perdarahan

keluhan Hari II banyaknyacc,karakter perdarahan

keluhan Hari III banyaknyacc,karakter perdarahan

keluhan Hari IV banyaknyacc,karakter perdarahan

keluhan Hari V banyaknyacc,karakter perdarahan

keluhan Hari VI & VII banyaknyacc,karakter perdarahan keluhanf) Premenorhea syndrome:g) Pengobatan yang digunakan :

1. Riwayat keluarga berencana, meliputi

NoMacam KontrasepsiWkt pmasangan

Tgl/bln/ThPemasangan olehWaktu di lepas oleh Tgl.bln/thnPelepas oleh

2. Riwayat kehamilan

a. Usia pada saat pertama hamil

:b. Status ginekologi

: P A

c. Komplikasi kehamilan

:3. Riwayat penyakit sistemik

4. Riwayat penyakit yang lalu :5. Riwayat penyakit keluarga 6. Riwayat operasi :

C. POLA KEBIASAAN

a. NutrisiSebelum

Selamab. Eliminasi BAB & BAKc. Aktivitas dan latihand. Istirahat dan tidur

Sebelum

Selamae. Pola reproduksi seksual / seksualitas f. Aspek mental intelektual sosial-spiritual

a. Konsep diri1) Identitas diri:2) Harga diri

:3) Gambaran diri:4) Peran diri:5) Ideal diri:

b. Intelektual

c. Hubungan interpersonal

Sebelum

Selama

d. Mekanisme koping

e. Support systemf. Mental emosional

g. Intelegensi

h. SosialD. PEMERIKSAAN FISIKa. Vital sign

Tekanan Darah:

Nadi

:

Respirasi:

Suhu

:

Keadaan Umum :

b. Ukuran TB & BB: cm dan kg

Antropometri:

Lila

:

Status gizi

:

c. Kulit

d. NeurologiE. PEMERIKSAAN PENUNJANGPemeriksaan Laboratorium atau hasil pemeriksaan diognostik lainnya

NoJenis PemeriksaanHasilNilai NormalInterpretasi

F. TERAPI MEDIS YANG DIBERIKAN

TanggalJenis terapiRute pemberianDosisIndikasi terapi

II. ANALISA DATANoDataProblemEtiologi

DIAGNOSA KEPERAWATAN SESUAI PRIORITAS