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Formulario 1A
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ANEXO 1FORMULARIO DE INSCRIPCIN (1A)Formulario obligatorio para todos los proyectos
1) PROYECTO
a) Ttulo:.........................
b) rea:......................
c) Subrea:.El proyecto se relaciona con el/los item/s siguientes:( ) Investigacin con seres humanos
( ) Animales Vertebrados
( ) Recombinacin de ADN
( ) Sustancias patgenas o microorganismos
( ) Sustancias controladas
( ) Tejido animal o humano y sus fluidos
( ) Sustancias o equipos peligrosos.
Nota: Si el Proyecto est comprendido en alguna (s) de las situaciones anteriores, deber acompaarse con el Formulario 3 del Cientfico Calificado.
2) INSTITUCIN
Nombre de la Institucin:
Direccin:...
Ciudad:...Departamento:.
Pas:....................................................................... Cdigo Postal:Correo electrnico:..
Telfono:...FAX:Director/a:..
3) EXPOSITORES
Nombre/s y Apellido/s:...Edad:.........Correo:.............................................................................................................
Nombre/s y Apellido/s:......Edad:..Correo..............................................................................................................
Nombre/s y Apellido/s:.,,.Edad:....Correo..............................................................................................................
4) ORIENTADOR/A:Nombre/s y Apellido/s:.Correo...CO-ORIENTADOR/ANombre/s y Apellido/s:.
Correo5) AUTOEVALUACIN DE SU PROYECTO
Cul es el perfil que considera ms indicado para la evaluacin de su proyecto? Sugiera tres como mnimo.
Por ejemplo: Ingeniero qumico, profesor en Ciencias Biolgicas, Licenciado en Historia, etc.Respuesta:
1-...
2-...
3-...
6) El proyecto es continuidad del ao anterior? SI ( ) NO ( )Si SI describa brevemente que nuevas acciones se realizaron en el presente ao
_____________ _________________________
Firma del orientador/a Fecha1
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