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F O R M U L A R I O D E P R E S C R I P C I Ó N
E N T R E G A S
C O L O R
T I P O
E N C A R G O E I N S T R U C C I O N E S
O B S E R V A C I O N E S
A L E A C I Ó N
PROART DENTAL
T R A B A J O E N V I A D O
Prueba Fecha Hora
Prueba Fecha Hora
Prueba Fecha Hora
Prueba Fecha Hora
Prueba Fecha Hora
18 17 16 15 14 13 12 11
48 47 46 45 44 43 42 41
21 22 23 24 25 26 27 28
31 32 33 34 35 36 37 38
Clínica
Paciente
Analógico (imprimir hoja)
Fecha Hora
Dr./ Dra.
Edad Sexo
Toma de color en laboratorio
Información adicional en el dorso
proartdental@hotmail.com www.proartdental.com
Fija Implante Removible Compostura Otro
Email / Whatsapp
Digital (Notificar la recepción vía email: proartdental@hotmail.com o Whatsapp: 601 310 764 )
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601 310 764 971 761 426
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