View
3.067
Download
1.548
Category
Preview:
DESCRIPTION
Pendataan Keluarga 2015
Citation preview
RT :
Dusun/RW :
Desa/Kelurahan : Desa/Kelurahan :
Kecamatan : Kecamatan :
Kabupaten/Kota : Kabupaten/Kota :
Provinsi : Provinsi :
1. Jumlah Kepala Keluarga Yang Ada
...................., ................................ 2015
2. Jumlah Kepala Keluarga Yang Didata
MENGETAHUI/MENYETUJUI : DIBUAT OLEH :
3. Jumlah Jiwa Dalam Keluarga Ketua RT, Kader Pendata,
l Jumlah Laki-laki
l Jumlah Perempuan ( .............................................. ) ( .............................................. )
4. Jumlah PUS
l Peserta KB
l Bukan Peserta KB
( .............................................. )
REK.RT/F/I/PK/15
REKAPITULASI HASIL PENDATAAN KELUARGA TAHUN 2015
TINGKAT RT
SUDAH DIPERIKSA DAN DITERIMA DENGAN BAIK OLEH :
Supervisor,
Lembar :
1. Supervisor
2. Ketua RT
3. Kader Pendata
REK.DUS/F/I/PK/15
Dusun/RW :
Desa/Kelurahan : Desa/Kelurahan :
Kecamatan : Kecamatan :
Kabupaten/Kota : Kabupaten/Kota :
Provinsi : Provinsi :
...................., ................................ 2015
SUDAH DIPERIKSA DAN DITERIMA DENGAN BAIK OLEH : MENGETAHUI/MENYETUJUI : DIBUAT OLEH :
Manajer Desa/Kelurahan, Kepala Dusun/Ketua RW, Supervisor,
( .............................................. ) ( .............................................. ) ( .............................................. )
REKAPITULASI HASIL PENDATAAN KELUARGA TAHUN 2015
TINGKAT DUSUN/RW
Lembar :
1. Manager Desa/Kelurahan
2. Kepala Dusun/Ketua RW
3. Supervisor
No
1
PESERTA KB BUKAN PESERTA KB
JUMLAH JIWA DALAM KELUARGA JUMLAH PASANGAN USIA SUBUR
RTYANG ADA YANG DIDATA LAKI-LAKI PEREMPUAN
JUMLAH KEPALA KELUARGA
2
4
3
6
5
8
7
10
9
12
11
14
13
16
15
18
17
19
20
JUMLAH
REK.DES/F/I/PK/15
Desa/Kelurahan : Desa/Kelurahan :
Kecamatan : Kecamatan :
Kabupaten/Kota : Kabupaten/Kota :
Provinsi : Provinsi :
...................., ................................ 2015
SUDAH DIPERIKSA DAN DITERIMA DENGAN BAIK OLEH : MENGETAHUI/MENYETUJUI : DIBUAT OLEH :
Manajer Kecamatan, Kepala Desa/Lurah, Manajer Desa/Kelurahan,
( .............................................. ) ( .............................................. ) ( .............................................. )
REKAPITULASI HASIL PENDATAAN KELUARGA TAHUN 2015
TINGKAT DESA/KELURAHAN
Lembar :
1. Manager Kecamatan
2. Kepala Desa/Lurah
3. Manajer Desa/Kelurahan
JUMLAH
20
19
18
17
16
15
14
13
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
No DUSUN/RW JUMLAH RT
JUMLAH KEPALA KELUARGA JUMLAH JIWA DALAM KELUARGA JUMLAH PASANGAN USIA SUBUR
YANG ADA YANG DIDATA LAKI-LAKI PEREMPUAN PESERTA KB BUKAN PESERTA KB
REK.KEC/F/I/PK/15
Kecamatan : Kecamatan :
Kabupaten/Kota : Kabupaten/Kota :
Provinsi : Provinsi :
...................., ................................ 2015
SUDAH DIPERIKSA DAN DITERIMA DENGAN BAIK OLEH : MENGETAHUI/MENYETUJUI : DIBUAT OLEH :
Unit Pengelola Data dan Informasi SKPD-KB Kabupaten/Kota Camat, Manajer Kecamatan,
( .............................................. ) ( .............................................. ) ( .............................................. )
Lembar :
1. Unit Pengelola Data dan Informasi
SKPD-KB Kabupaten/Kota
2. Camat
3. Manajer Kecamatan
REKAPITULASI HASIL PENDATAAN KELUARGA TAHUN 2015
TINGKAT KECAMATAN
Lembar :
1. Unit Pengelola Data dan Informasi
SKPD-KB Kabupaten/Kota
2. Camat
3. Manajer Kecamatan
JUMLAH
19
20
17
18
15
16
13
14
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
NoDESA/
KELURAHAN
JUMLAH
DUSUN/RWJUMLAH RT
JUMLAH KEPALA KELUARGA JUMLAH JIWA DALAM KELUARGA JUMLAH PASANGAN USIA SUBUR
YANG ADA YANG DIDATA LAKI-LAKI PEREMPUAN PESERTA KB BUKAN PESERTA KB
REK.KAB/F/I/PK/15
Kabupaten/Kota : Kabupaten/Kota :
Provinsi : Provinsi :
...................., ................................ 2015
SUDAH DIPERIKSA DAN DITERIMA DENGAN BAIK OLEH : MENGETAHUI/MENYETUJUI : DIBUAT OLEH :
Kepala Bidang Adpin Perwakilan BKKBN Provinsi Kepala SKPD KB Kabupaten/Kota Unit Pengelola Data dan Informasi SKPD-KB Kabupaten/Kota
( .............................................. ) ( .............................................. ) ( .............................................. )
Lembar :
1. Kepala Bidang Adpin Perwakilan BKKBN Provinsi
2. Kepala SKPD KB Kabupaten/Kota
3. Unit Pengelola Data dan Informasi
SKPD-KB Kabupaten/Kota
REKAPITULASI HASIL PENDATAAN KELUARGA TAHUN 2015
TINGKAT KABUPATEN/KOTA
Lembar :
1. Kepala Bidang Adpin Perwakilan BKKBN Provinsi
2. Kepala SKPD KB Kabupaten/Kota
3. Unit Pengelola Data dan Informasi
SKPD-KB Kabupaten/Kota
JUMLAH
20
19
18
17
16
15
14
13
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
No KECAMATAN
JUMLAH
DESA/KELU
RAHAN
JUMLAH
DUSUN/RWJUMLAH RT
JUMLAH KEPALA KELUARGA JUMLAH JIWA DALAM KELUARGA JUMLAH PASANGAN USIA SUBUR
YANG ADA YANG DIDATA LAKI-LAKI PEREMPUAN PESERTA KB BUKAN PESERTA KB
Formulir Pengamatan Pendataan Keluarga LS.F/I/PK/15
I. KEPENDUDUKAN1 2
B S B S B S B S B S B S B S B S B S B S B S B S
1
2
3
4
5
6
7
SUB TOTAL I
II. KELUARGA BERENCANA B S III. PEMBANGUNAN KELUARGA
1. USIA KAWIN PERTAMA
2. JUMLAH ANAK YANG PERNAH DILAHIRKAN HIDUP
3. KESERTAAN BER-KB
4. METODE KONTRASEPSI YANG SEDANG/PERNAH DIGUNAKAN
5. SUDAH BERAPA LAMA MENGGUNAKAN KONTRASEPSI
6. APAKAH INGIN PUNYA ANAK LAGI
7. ALASAN TIDAK BER-KB
8. TEMPAT PELAYANAN KB
SUB TOTAL II
Nama Keluarga : ……………………………………………………………………
RT : ……………………………………………………………………
Dusun/RW : ……………………………………………………………………
Desa/Kelurahan : ……………………………………………………………………
Petugas Pengamat : ……………………………………………………………………
Tanggal Pengamatan : ……………………………………………………………………
Tanda Tangan : ……………………………………………………………………
UMUR
(1) (2) (3) (5) (6)
NIK NAMATANGGAL
LAHIR
HUBUNGAN
DENGAN KK
JENIS
KELAMIN
(12)
PENDIDIKA
NPEKERJAAN
STATUS
KAWINJKN TOTALAGAMA
(4) (7) (8) (9) (10) (11)
B S B S B S B S
1 8 15 22
2 9 16 23
3 10 17 24
4 11 18 25
5 12 19 26
6 13 20 27
7 14 21 28
SUB TOTAL III
Nama Keluarga : ……………………………………………………………………
RT : ……………………………………………………………………
Dusun/RW : ……………………………………………………………………
Desa/Kelurahan : ……………………………………………………………………
Petugas Pengamat : ……………………………………………………………………
Tanggal Pengamatan : ……………………………………………………………………
Tanda Tangan : ……………………………………………………………………
Recommended