View
45
Download
4
Category
Preview:
Citation preview
FORMULIR PENDAFTARANPESERTA PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UMY
Nama : RAFIKA AUGUSTINE
NIM : 20100310054
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Tempat & Tgl. Lahir : Kotabumi, 25 Agustus 1991
Alamat : Jl. Hi. Asni no.209 Tg. Aman, Kotabumi, Lampung Utara,
Lampung 34511
No. Hp. : 087898555549
Lulus Sarjana Tanggal : 23 Agustus 2014
Nama Orangtua : Ayah : ROMADHON Ibu : MARPUAH
Alamat Orangtua : Ayah : Jl. Hi. Asni no.209 Tg. Aman, Kotabumi, Lampung Utara, Lampung 34511 No. Hp. 081272220197
Ibu : Jl. Hi. Asni no.209 Tg. Aman, Kotabumi, Lampung Utara, Lampung 34511 No. Hp. 08127973724
Pekerjaan Orangtua : Ayah : Wiraswasta Ibu : WiraswastaAlamat Pekerjaan Orangtua : Ayah : Pasar Pagi Kotabumi
……………………………………………………………….. Ibu : Pasar Pagi Kotabumi
………………………………………………………………...
Yogyakarta, ……………………..Yang Bersangkutan,
Pas foto berwarna
3 x 4…………………………………..
/tt/file_convert/5695d4c51a28ab9b02a2b51d/document.doc
SURAT PERNYATAAN PADEPOKAN
Assalamu’alaikum Wr. wb.
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya mahasiswa peserta Program Pendidikan Profesi Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah Yogyakarta,
N a m a : _____________________________
N I M : _____________________________
Dengan ini menyatakan bersedia untuk mengikuti dan menyelesaikan Program Padepokan Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan UMY selama 2 tahun berturut-turut dan melaksanakan semua ketentuan-ketentuan yang diberikan oleh Fakultas Kedokteran dan ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah Yogyakarta.
Saya bersedia menerima sangsi apapun yang diberikan oleh pihak Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan UMY, apabila hal tersebut tidak saya laksanakan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, tanpa paksaan siapapun. Wassalamu’alaikum Wr. Wb.
Yogyakarta, ___________________
yang menyatakan,
________________________
/tt/file_convert/5695d4c51a28ab9b02a2b51d/document.doc
MateraiRp.
6000,-
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : _______________________________________NIM : _______________________________________Tempat/tgl lhr : _______________________________________Alamat : _______________________________________
_______________________________________No. Hp. : _______________________________________
Dengan ini menyatakan :
1. Sanggup menyelesaikan pendidikan profesi paling lambat 2x masa studi dan sanggup aktif menyelesaikan setiap stase yang ada beserta tugas-tugasnya tepat waktu.
2. Bersedia dan sanggup dievaluasi per stase pendidikan profesi3. Jika saya tidak mampu memenuhinya, saya bersedia menerima sanksi
berupa teguran dan surat tertulis, apabila tidak mengindahkan sanksi tersebut, maka saya siap mengundurkan diri.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan keadaan sadar dan tanpa paksaan.
Yogyakarta, ………………..Yang menyatakan,
__________________
/tt/file_convert/5695d4c51a28ab9b02a2b51d/document.doc
MateraiRp.
6000,-
Recommended