Formulir-Pendaftaran1

KONFERENSI NASIONAL PASCASARJANA TEKNIK SIPIL 2010 (KNPTS-2010)

KONFERENSI NASIONAL PASCASARJANA TEKNIK SIPIL 2011 (KNPTS-2011)

FORMULIR PENDAFTARAN DAN INFORMASI PEMBAYARAN

(REGISTRATION FORM & PAYMENT INFORMATION)INFORMASI PEMAKALAH / PESERTA

Nama

Partisipasi sebagai

Organisasi

Alamat

No Telepon

E-mail

Riwayat pendidikanRiwayat profesional Untuk Pemakalah:

No dan Judul makalah-1Kelompok makalahJudul makalah-2

Kelompok makalah

Judul makalah-3

Kelompok makalah

Keterangan::

:

:

:

:

:

::

:

:

:

:

:

:........................................................................................

Pemakalah / Peserta

........................................................................................

........................................................................................

........................................................................................

........................................................................................

........................................................................................

S1:..................................................................................S2:..................................................................................

S3:..................................................................................

1. ..................................................................................

2. ..................................................................................

3. ..................................................................................

........................................................................................

........................................................................................

Kelompok A / B / C

........................................................................................

........................................................................................

Kelompok A / B / C

........................................................................................

........................................................................................

Kelompok A / B / C

Kelompok A: Makalah hasil penelitian lengkap,

Kelompok B: Makalah penelitian yang sedang berjalan,

Kelompok C: Makalah rencana penelitian

INFORMASI PEMBAYARAN

Cara pembayaran

Tanggal transfer

No Referensi transfer / BankJumlah yang ditransfer:

:

:

:

Transfer via Bank

..................................................................................

..................................................................................

Rp.............................................................................

Untuk konfirmasi keikutsertaan peserta/pemakalah, kirimkan hasil scan slip bukti transfer kepada panitia KNPTS 2011 bersama dengan formulir pendaftaran anda dengan alamat E-mail: knpts2011@si.itb.ac.id