Formulir Perpres

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH JAWA TIMUR

.......................................................

FORMULIR PESERTA UJIAN SERTIFIKASI KEAHLIAN PENGADAAN BARANG/JASA PEMERINTAH TAHUN 2015

1. Nama Lengkap (Tanpa Gelar)

2. Gelar pendidikan

3. Nrp/Nip

4. Tempat/Tanggal Lahir

5. Nomor Kartu Tanda Penduduk

6. Jenis Kelamin

7. Pendidikan Terakhir

8. Pangkat/Golongan

9. Jabatan

10. Instansi

11. Unit Kerja Eselon II

12. Alamat Kantor

13. Alamat Rumah

14. Pengalaman Kerja di Bidang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah

15. Pernah Mengikuti Pelatihan Pengadaan Barang/Jasa

16. Jika Ya, Berapa Kali

: ERNI YUNITASARI, Amd. Kep

: AHLI MADYA PERAWAT

: 198605312011012002

: BONDOWOSO / 31 MEI 1986

: 3511117105860004

: PEREMPUAN

: D III KEPERAWATAN

: PENGATUR TK . I / IID

: PNS RUMKIT BHAYANGKARA BONDOWOSO

: RS. BHAYANGKARA BONDOWOSO

: ......................................................................

: JL. JEDN.POL SUCIPTO JUDODIHARJO NO.12

BONDOWOSO

......................Telp : (0332) 433431

: JL. BRIGPOL SUDARLAN NO.9 RT:12/RW:04

NANGKAAN - BONDOWOSO

......................Telp : 082331750237

: -

Ya Tidak

1x 2x lebih dari 2x

Bondowoso, 4 September 2015

( Erni Yunitasari, Amd. Kep)