Frede Olesen. Kronikere: Udfordringer for almen praksis. · Har vi lov til at trænge os på….?...

Frede Olesen.Kronikere: Udfordringer for almen praksis.

Fo@alm.au.dk

Definition af kroniske lidelser- varig, flere invalideår, kortere liv- kan helt eller delvist afbødes af kontinuerlig indsats i SUV

Funktionsniveau

Levetid

Kronikerindsatsen

Kronikerne- de 8 store

AldersdiabetesKræftsygdommeHjerte- og karsygdommeOsteoporose/knogleskørhedMuskel- skeletlidelserAstma og allergiske lidelserRygerlungerPyskiske lidelser

I alt ca 1 – 1,5 mill. i DK – de fleste over 65 Halvdelen har 2 eller flere kron. sygdomme

Kroniske folkesygdomme- de store tal

De 8 folkesygdomme udgør vigtigste henvendelsesårsag i mere end 50% af alle konsultationer i almen praksis.58% af mænd og 51% af kvinder.68% hos 65+ årige50% mere end en lidelse!60 – 80 % af omkostninger i SUV

Halvdelen af Kaiser Permanentesomkostninger kommer fra 5 % af

medlemmerne. Samme i DK?

53%

66%

80%

95%C

umul

ativ

e %

of t

otal

cos

ts

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Deciles (Members orderedfrom most to least costly)

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

Personal comm

Hvorfor interesse nu?Primærsektor essentiel Flere gamleFlere ’aldersstandiserede’ livsstilssygdomme70 – 80% af samtlige udgifter Dokumenteret effekt af proaktiv, planlagt indsats.

’From evidence based to structured care’Shared care og integrated care har effekt

Stigende dokumentation for effekt af tertiær profylaksePatientinvolvering/empowermentStigende interesse for ’populationsmedicin’: det vi kan gøre skal tilbydes alle

fra reaktiv til proaktivMedicinalindustri og omkostningsbevidsthed har fundet fælles sag

Sammenhæng mellem socioøkonomisk status og kontakter til almen praksis i 2003 - ’lægen og den tunge ende’

0 1 2 3 4 5 6

Topledere

Selvstændige

Lønmodtagere højeste niveau

Lønmodtagere mellemniveau

Lønmodtagere grundniveau

Arbejdsløse

(Kilde: Danmarks Statistik)

De otte folkesygdommes forhold til otte risikofaktorer- eller hvorfor kan interventionen være fælles og enkel?

(Kilde: Regeringen, »Sund hele livet«)

Sygehus

Almen praksis

Kommune

Fase 1Primær kontakt

Fase 2Tidlig opfølgning

Fase 3Vedligehold

Rehabilitering især fase 3 nytter!!

tid

Efter hjerterehab.prg.

Afdelinger og behandlingsforløb- øget interesse for struktureret medicin

Forløb og sundhedstjenesteforskning

Afdelinger og klinisk forskning

1:14Brystsmerter

1:18Ondt i halsen

1:20Menstruationsforstyrrelser

1:29Mavesmerter

1:46Psykiske problemer

1:49Smerter i benene

1:52Rygsmerter

1:109Fordøjelsesbesvær

1:184Hovedpine

1:456Træthed

Andel der fører til lægekontaktSymptom

Sandsynligheden for, at et symptom hos en kvinde i alderen 20-44 år fører til lægekontakt

(Kilde: Almen medicin, lærebog)

90

10

1

91

0,81

9

Sygehus

Almen praksis

Egenomsorg

Grænser og aktivitetsvariation

10

1

Kronikermodel – cost effektivsystematisk, struktureret, proaktiv

Kommune Sundhedsvæsen

Støtte til egenomsorg

System design

Beslutnings- støtte

Informations- systemer

Den velinformerede patient Primær-teamet

Interaktioner

Forbedret outcome

Wagner, Seatle, 2003 http://www.onlinevideoservice.com/clients/icic/trainer.ram

Ledelse af kronikeromsorg

En vision Få 3 parter i spil

IT Implementering

Databaser over alle i regionen

Informatik – verdens bedste praksissystem. Er der tilstrækkelig udviklingsenergi?

Almen Praksis

Hospital

Kommune

Patient/ Borger

WEB - info til pt - journaluddrag - info til prof.

Sundhedsstyrelsen 2005 efter Kaiser P. m. fl.

Sygehusplanlægning ser muligheder i risikostratifikation

Den fremtidige model – praksis- kommuner har interesse

Region og sygehuseKommunen

evt. i samarbejdemed region

Almen praksis

Er kapaciteten af de eksisterende tilbud uden for praksis tilstrækkelig?Lægernes vurdering af kapaciteten af de eksisterende tilbud uden for praksis. Søjlerne angiver hvor stor andel af lægerne der vurderede kapaciteten som utilstrækkelig, tilstrækkelig henholdsvis for stor, n=365-381.

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

DiætvejledningGenoptræning efter sygdom/operation

Motion på receptMisbrugsrådgivning - medicin ekskl. narko

Motion og fysisk aktivitetRådgivning af familier/børn og unge

AlkoholrådgivningMisbrugsrådgiving - narko

Rådgivning vedrørende arbejdsmiljøRygeophør

Udredning og forebyggelse af astma og allergi

Utilstrækkelig Tilstrækkelig For stor

Pr. læger vil gerne have hjælp - arrangeres hvordan?

APO 2005

Det generelle

Sundhedscentre i kommuner

Det specielle

Det specielle

Det specielle

Sygdom 1 Sygdom 2 Sygdom 3

Sygehuse

Praksis

Sundhedscenter – evt uden mursten

Sygeliggør vi?Vi giver et valg

Cave: Truth dumpingCave: Paternalisme – du bør/du bør ikke

Deler patienten lægevisionen om lykkelig uvidenhed? Nutid versus fremtidDeler patienten vore risikoestmater

Absolut risikoNumber Needed to TreatRelativ risikoOplevet risiko/tryghed

’Den gode læge….’Faglighed – ’en læge i rummet’Relation – ’jeg kunne mærke han interesserede sig for mig som menneske’Tillid – ’han vær åben, interesseret, vidende og virkede tillidsvækkende’

’Jeg stoler på hans råd….’.’Jeg beder om hans råd…’Jeg er skuffet over, at han ikke havde forklaret det bedre

Læger og medikalisering

Eks: medicinsk uforklarede symptomer

Gastroskopifund i en uselekteret dyspepsipopulation i almen praksis

NormalUlcus ventriculiHernia diagphragmaticaUlcus duodeniEsophagitisC. esophagus

Hans Chr. Kjeldsen 2003

MUS i statistikken

Udvikling i forbrug i DDD til H-2-antagonister og PPI'er i Århus Amt

0500.000

1.000.0001.500.0002.000.0002.500.0003.000.0003.500.0004.000.0004.500.000

1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002

H-2-antagonister PPI'er Sum af H-2 og PPI Losec

Data Pia Ehlers Århus amt, 2003

DDD

Læger og medikalisering

Eks: medicinsk uforklarede symptomerEks: nederste del af pyramiden

tænk fx på strep. testen

Læger og medikaliseringEks: medicinsk uforklarede symptomerEks: nederste del af pyramiden

tænk fx på strep. testenEks: screening

naturligvis bange, hvis positivtaler lægen før eller efter testen om, hvad positiv erhvad vil den velinformerede patient foretrække?lægen der ikke kender forskel på sin samfunds- og individuelle rolle

Læger og medikaliseringEks: medicinsk uforklarede symptomerEks: nederste del af pyramiden

tænk fx på strep. testenEks: screening

naturligvis bange, hvis positivtaler lægen før eller efter testen om hvad positiv erhvad vil den velinformerede patient foretrække?lægen der ikke kender forskel på sin samfunds- og individuelle rolle

Kronikerindsatsendialogcentreret medicin

Har vi lov til at trænge os på….?Al behandling er bygget op om en forventningen om, at lægen trænger sig på, reagerer, rådgiver og behandler(Lægen ansat til at forandre….)

Al forebyggelse hviler grundlæggende på samme antagelse: lægen skal råde om forandring til det bedre…

Primær: rådgive om god livsstil…Sekundær: rådgive om identifikation af risikofaktorer og tidlige sygdomstegnTertiær: en forventning om råd og vejledning

Har vi lov til ikke at trænge os på????

Systematik og opportunistisk tilgang

Systematik: alle får et tilbud om råd og vejledning. Forventning om at lægen kan sit fag – herunder kommunikationsevne

Opportunistisk: dem der kommernoget der relaterer sig til det, man vil undersøgenoget der ikke relaterer sig

Kaiser permanente – hvad lærte vi mere

Kulturen fortærer strukturforbedringer til morgenmad og strategiændringer til frokost…Fælles forløbsprogrammer. Den der ikke vil hele vort væsen hører ikke til her…Har du et problem: ansæt en analytiker….The care management institutIncitamenter skal understøtte mål…Mål! Og mål! Og mål…

tilfredshedrette patient på rette sted – omkostningerdet lægefaglige

Egenomsorg – forebyggelse – sund livsstilIkke forskrækket over medicinomkostninger

fo@alm.au.dk

Incitamenter virker - men for tiden skubber de den gale vej

Aligned incentives are a must….

fo@alm.au.dk

Incitamenter virker - penge eller andre incitamenter

Penge skal understøtte, men ikke styre….

Kultureller

Penge

Incitamenter – har vi ramt rigtigt?

Indikationer er elastiske….Grænser for lægesøgning er elastiske…Hvilken vej skubber vi i pyramiden?Hvordan afskaffer vi ventetider påserviceafdelinger?

billeddiagnostikendoskopierpatologi

Variation i indl. og amb. forbrug i danske amter for børn med astma

Moth G &al. UFL 2006;168:56-61

Eksempel - leddegigt

Ambulant kontrol af leddegigtSædvanlig: faste kontroller i sygehus.Intervention: ’åben indlæggelse’ til amb. kontrol6 års follow up

• Biomedicin ingen forskel – måske lidt i favør af åbne• Tilfredshed signifikant større i åbne gruppe

38% færre amb. besøgSpecialisten bruges til det specielle

Hewlet S et al. BMJ 2005;330: 171-75

Praksisvariationen i konsultationer i dagtiden pr. 100 patienter i 268 praksis i Århus Amt i 2003. Praksis er rangstillet ud ad x-aksen. 90%-variation: 1,7

0

100

200

300

400

500

600

700

800

Kilde: Vedsted et al. Almen lægepraksis i Danmark, 2005

Incitamenter – har vi ramt rigtigt?

Indikationer er elastiske….Grænser for lægesøgning er elastiske…Hvilken vej skubber vi i pyramiden?Hvordan afskaffer vi ventetider påserviceafdelinger?

billeddiagnostikendoskopierpatologi

010

020

030

040

050

060

070

080

0D

elay

in d

ays

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90Patients

Delay within the health care system

25%

68 days

50%

94 days

75%

147 days

Lungekræft: total delay i sundhedsvæsnet

Marianne Bjerager. phd afhandling Forskningsenheden for Almen Praksis, Aarhus Universitet, 2006 . Delay in diagnosis and treatment of lung cancer

Delay i primærsektoren

010

020

030

040

050

0D

elay

in d

ays

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90Patients

Delay in primary health care

25% 50% 75%

010

020

030

040

050

0D

elay

in d

ays

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90Patients

Delay in primary health care

25% 50% 75%

Atypiske sympt.

Falsk negativt røntgen

Marianne Bjerager. phd afhandling Forskningsenheden for Almen Praksis, Aarhus Universitet, 2006 . Delay in diagnosis and treatment of lung cancer

Almen medicinsk forskning:- mødet med patienten og dennes sygdom

- mødet med sundhedsvæsnet og dets patienterer behandling a bedre end b?

er organisationsform a bedre end b?

Klinisk forsk.: Fokus er pt. og dennes beh.

STF: Fokus er behov og organisation

Og det var så et kik på en stor verden….

Fo@alm.au.dk