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Asociación Colombiana de IngenierosCapítulo Cundinamarca
Camilo Andrés Cardona Agudelo
Septiembre 25 al 27 de 2008
Fundamentos de Ingeniería de Confiabilidad para la Gestión de Mantenimiento
Métodos de Ingeniería de Confiabilidad
Asociación Colombiana de IngenierosCapítulo Cundinamarca
Análisis de Causa RaízRCARCA ((Root Cause Root Cause AnalisysAnalisys).).
La primera herramienta….para construir la excelencia.
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1. Introducción al RCA• Qué es el Análisis de Causa Raíz
• Cuándo se emplea el RCA• Conceptos fundamentales de Análisis
de Causa Raíz• Técnicas de Análisis de Causa Raíz
CONTENIDO
Asociación Colombiana de IngenierosCapítulo Cundinamarca
““Aprendiendo de lo Aprendiendo de lo sucedido, no pasaremos sucedido, no pasaremos dos veces por el mismo dos veces por el mismo dolor…” dolor…”
Marzo 23 de 2005, Refinería de BP - Texas, USU.S. CHEMICAL SAFETY AND HAZARD INVESTIGATION BOARD
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¿Qué es el RCA?
Es un método estructurado y racional de análisis de problemas, que permite:
Evaluar toda la cadena de hechosIdentificar las causas raícesDeterminar las soluciones efectivas.Eliminar y/o mitigar los riesgos y sus efectos en el entorno del negocio o área de análisis.
En otras palabras……Es una técnica de análisis que permite aprender de los problemas y eliminar las causas, en lugar de corregir los síntomas.
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BASESBASES
PILARESPILARES
TECHOTECHODesempeño Líder en mantenimiento
sostenible y a costo óptimo
Confiabilidad e integridad
de activoRCM-PMO
RBI
Eliminación de defectos
Volumen de
trabajo óptimo
P&S
Máxima eficiencia
de ejecución
PRODUC-TIVIDAD
Desempeño Líder en mantenimiento
sostenible y a costo óptimo
Procesos y organización del negocioProceso de Gestión de activos
Proceso de MantenimientoCMMS
Como encaja el RCA en el Desempeño líder en Mantenimiento y la confiabilidad Operacional?
REQUISITOS QUE LA REQUISITOS QUE LA ORGANIZACIÓN (NEGOCIO) ORGANIZACIÓN (NEGOCIO)
DEBE TENERDEBE TENER
HERRAMIENTAS QUE LA HERRAMIENTAS QUE LA ORGANIZACIÒN DEBE ORGANIZACIÒN DEBE
IMPLEMENTAR Y IMPLEMENTAR Y DESARROLLARDESARROLLAR
LA METALA META
Eliminación de defectos
RCA - RIM
RCA: Análisis de Causa Raíz; RIM: Gerenciamiento de la Información de Confiabilidad; RCM: Mantenimiento Centrado en confiabilidad; PMO: Optimización del Mantenimiento Planeado; RBI: Inspección Basada en Riesgo; P&S: Planeación y Programación del Mto
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El desempeño líder ……es un esfuerzo de pasos lógicos
OPTIMIZACIÓNOPTIMIZACIÓNVOLUMENVOLUMEN
DEDETRABAJOTRABAJO
CONFIABILIDADCONFIABILIDADEE
INTEGRIDADINTEGRIDAD
MAXIMAMAXIMAEFICIENCIA EFICIENCIA
EN EN OPERACIÓNOPERACIÓN
ELIMINACIÓN ELIMINACIÓN DEDE
DEFECTOSDEFECTOS
PROGRAMACIÓN
EFECTIVA EL MTTO
EVITA EMERGENCIAS Y
URGENCIAS
REDUCE CANTIDAD DE
FALLAS
REDUCE EL TRABAJOREACTIVO
El primer esfuerzo El primer esfuerzo es es Disminuir el Disminuir el
trabajo Reactivotrabajo ReactivoRCARCA
EVITA EMERGENCIAS Y
URGENCIAS
REDUCE CANTIDAD DE
FALLAS
REDUCE EL TRABAJOREACTIVO
INFO. DE PRONOSTICOS
DE MANTENIMIENTO
PLAN
ES DE TR
AB
AJO
BA
SAD
O EN
C
ON
FIAB
ILIDA
D Y R
IESGO
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Desempeño de Plantas• Reducción de Pérdidas de Producción
Costos• Optimización de costos operacionales
Riesgo• Proteger a las personas, el medio ambiente y
la integridad de activos.
Gente• Creación de la Cultura de la Confiabilidad
Beneficios
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BENEFICIOS - Análisis de Causa Raíz (RCA)M
EJO
RA
MIE
NTO
DEL
MA
NTE
NIM
IEN
TO
TIEMPO
$
$
$$
Modelamiento de Confiabilidad
$$
ELIMINACIÓN DE DEFECTOS
RCA - RIM
CONFIABILIDADE INTEGRIDAD DE ACTIVOS
PMORCMRBIPdM
OPTIMIZACIÓN DEL VOLUMEN DE
TRABAJO
P&S
MÁXIMA EFICIENCIA EN LA
EJECUCIÓN
TURNAROUNDSMNTO POR CAMPAÑARUTA CRÍTICA
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¿Cuándo se emplea el RCA?
Cuando se requiere encontrar soluciones de problemas esporádicos o recurrentes de alto impacto en el desempeño del negocio de la compañía:
Fallas esporádicas (una vez), tales como paradas de emergencia, incendios, explosiones, muertes, lesiones importantes, o fallas graves poco frecuentes en los equipos
Fallas crónicas (repetitivas), tales como fallas de equipos (generalmente problemas de mantenimiento).
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FALLAS ESPORÁDICAS VS. CRÓNICAS
Producción Promedio
Nivel de operación aceptable
10,000
7,500
5,500
4,000
+ TOTAL Pérdida de Producción Potencial=
Limitaciones de permiso o Máxima
Producción
Producción en B/D
Tiempo0
Fallas Crónicas Limitaciones del día a día (Producción real)
Producción Mínima
Parada no programadaFallas Esporádicas
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Mayor a 36 meses
Entre 12 y 36 meses
Entre 3 y 12 meses
Entre 1 mes y 3 meses < 1 mes
1 2 2 3 3 5
1 1 2 2 3 4
1 1 1 2 2 3
1 1 1 1 2 2
1 1 1 1 1 1
A B C D E
Panorama Conservador
EVENTOS ESPORÁDICOS EVENTOS ESPORÁDICOS CON CONSECUENCIAS EN:CON CONSECUENCIAS EN:• PRODUCCIÓN• ACTIVOS• AMBIENTE• PERSONAS • OTROS
MALOS ACTORESMALOS ACTORES• FALLAS RECURRENTES.
• COSTOS OPERACIONALES
RCA RCA
PRIORIZACIÓNPRIORIZACIÓN
SOLUCIONES SOLUCIONES EFECTIVASEFECTIVAS
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• Determinar las Causas Raíces de los actos o condiciones Sub-estándar, que afectan el desempeño de las personas, equipos, plantas y/o negocio.
Conceptos fundamentalesObjetivos RCA
• Encontrar las Soluciones Efectivas, para evitar que se repitan los actos o Condiciones Sub- estándar y/o controlar sus consecuencias sobre las personas, equipos, plantas y/o negocio
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RiesgoRiesgo = = ProbabilidadProbabilidad x x ConsecuenciaConsecuencia x x ExposiciónExposición
Probabilidad de que se materialice una amenaza
Consecuencia: Valor cuantitativo o cualitativo de la materialización de una amenaza
EXPOSICIÓN: Valor que representa el rango de exposición ante la materialización de la amenaza
Conceptos fundamentalesRCA y el concepto de RIESGO
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RiesgoRiesgo = = ProbabilidadProbabilidad x x ConsecuenciaConsecuencia x x ExposiciónExposición
RCA y el concepto de RIESGO - Cont.
Determinar las Causas RaDeterminar las Causas Raííces de los ces de los actos o condiciones actos o condiciones SubSub--estestáándar, que ndar, que afectan el desempeafectan el desempeñño de las personas, o de las personas, equipos, plantas y/o negocio.equipos, plantas y/o negocio.
Encontrar las Soluciones Efectivas, para Encontrar las Soluciones Efectivas, para evitar que se repitan los actos o Condiciones evitar que se repitan los actos o Condiciones SubSub--estestáándar y/o controlar sus consecuencias ndar y/o controlar sus consecuencias sobre las personas, equipos, plantas y/o sobre las personas, equipos, plantas y/o negocionegocio
DETERMINAR LA CAUSA DETERMINAR LA CAUSA DE LA AMENAZADE LA AMENAZA: :
ACTO O CONDICIÓN SUBACTO O CONDICIÓN SUB-- ESTANDARESTANDAR
Encontrar las Soluciones Efectivas, para Encontrar las Soluciones Efectivas, para evitar evitar que se repitan los actosque se repitan los actos o Condiciones o Condiciones SubSub-- estestáándarndar y/o controlar sus consecuencias sobre y/o controlar sus consecuencias sobre las personas, equipos, plantas y/o negociolas personas, equipos, plantas y/o negocio
Encontrar las Soluciones Efectivas, para evitar Encontrar las Soluciones Efectivas, para evitar que se repitan los actos o Condiciones que se repitan los actos o Condiciones SubSub-- estestáándarndar y/o y/o controlar sus consecuenciascontrolar sus consecuencias sobre sobre las las personas, equipos, plantas y/o negociopersonas, equipos, plantas y/o negocio
OBJETIVOS OBJETIVOS RCARCA
Determinar las Causas RaDeterminar las Causas Raííces de los ces de los actos o condiciones actos o condiciones SubSub--estestáándar, que ndar, que afectan el desempeafectan el desempeñño de las personas, o de las personas, equipos, plantas y/o negocio.equipos, plantas y/o negocio.
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Peligros – Amenazas
Productos (HC, Cloro,Amoniaco, etc), …sometidos a presión
y temperatura
Peligro
Todo aquello que tiene potencial de causar daño a personas, ambiente, activos, procesos, etc
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PELIGROS – AMENAZAS
MECANICOELECTRICO
METALISTA
INSTRUMENTO
P
Switchgear
MCC
fuse
RCU
ELECTRÓNICO
Se esta expuesto siempre a los peligros …………. No Se esta expuesto siempre a los peligros …………. No hay que temerles…solo respetarlos y controlarlos …..hay que temerles…solo respetarlos y controlarlos …..
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Liberación del peligro
MVC, Cloro,Amoniaco, …
sometidos a presióny temperatura
Peligro FALLADE
CONTENCION
Evento Límite
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ConsecuenciasEvento o cadena de eventos que resultan de la
liberación del peligro
EXPLOSIONEXPLOSION
MVC, Cloro,Amoniaco, …
sometidos a presióny temperatura
Peligro FALLADE
CONTENCION
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Como actúa el RCA en la gestión de riesgos
A M E N A Z A S
CAUSAS
MEDIDAS DE RECUPERACIÓN
• DETECTORES• RESPUESTA• MITIGACION
FACTORES AGRAVANTES
C O N S E C U E N C I A S
CAUSAS
EVENTOLÍMITE
Determinar Determinar las las
causas Raícescausas Raíces
Encontrar las Encontrar las mejores mejores
solucionessoluciones
BARRERAS
• DISEÑO• OPERACIÓN• MANTENIMIENTO
P E L I G R O S
CAUSAS EVENTOLIMITECAUSAS EVENTOLIMITE
RCARCA
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EVENTO LÍMITE
FallibleDecisions
Procedimientos
LatentFailures / GFTs
Inspecciones y mtto
Instrumentacion
Sub-standardActs
Entrenamiento
Systemdefences
Diseño estandarizado
Barreras – Disminuir la probabilidad
Procedimientos
Inspecciones y mtto
Instrumentacion
Entrenamiento
Diseño estandarizado
El RCA debe encontrar …El RCA debe encontrar …
…….. las barreras adecuadas .. las barreras adecuadas para evitar el evento límite.para evitar el evento límite.
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Control y Mitigación de ConsecuenciasControl y Mitigación de Consecuencias
DETECCIONDE
FUGA YALARMA
MEDIDA DERECUPERACION
DRENAR VENTEAR CONTROL DEFUENTE
DE IGNICION
MEDIDA DERECUPERACION
MEDIDA DERECUPERACION
MEDIDA DERECUPERACION
PERDIDADE
CONTENCION
El RCA debe encontrar ……El RCA debe encontrar ……
………… las Medidas de recuperación las Medidas de recuperación y control mas efectivas.y control mas efectivas.
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HERIDA / LESIÓN
INCAPACITANTE
CAÍDA SUPERFICIE MOJADA
6 5 4
VÁLVULA CON FUGA
FALLO DEL SELLO
MANTOINADECUADO
3 2 1
Ejercicio……. Evento Límite ?
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Contenido2. Proceso de Análisis de Causa Raíz
Etapas del Proceso de Análisis de Causa Raíz
Definición del Problema - Ejercicio
Creación del diagrama Causa y Efecto -Ejercicio
Identificación de soluciones efectivas- Ejercicio
Implementación de las mejores soluciones - Ejercicio
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Taller Práctico de Análisis de Causa Raíz
BP-TEXAS
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Ejercicio…….
A M E N A Z A S
CAUSASMEDIDAS DE RECUPERACIÓN
FACTORES AGRAVANTES
C O N S E C U E N C I A S
CAUSAS
EVENTOLÍMITE
BARRERAS
P E L I G R O S
CAUSAS EVENTOLIMITE
CAUSAS EVENTOLIMITE
QUE BARRERAS Y MEDIDAS DE RECUPERACIÓN APLICARÍA UD. PARA EL ANTERIOR CASO
MEDIDAS DE RECUPERACIÓN
BARRERAS
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5 PASOS DEL PROCESO RCA 5 PASOS DEL PROCESO RCA ESCALERA AL EXITOESCALERA AL EXITO
RESPONDER A UN RESPONDER A UN INCIDENTE Y INCIDENTE Y
CONSERVAR LA CONSERVAR LA EVIDENCIAEVIDENCIA
ORGANIZAR EL ORGANIZAR EL EQUIPO RCA EQUIPO RCA
ANÁLISIS DE ANÁLISIS DE CAUSA RAÍZ CAUSA RAÍZ ––
METODOLOGÍA METODOLOGÍA CAUSA CAUSA -- EFECTOEFECTO
COMUNICAR COMUNICAR RESULTADOSRESULTADOS
IMPLEMENTACIÓNIMPLEMENTACIÓN Y SEGUIMIENTOY SEGUIMIENTO
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RESPONDER AL INCIDENTE Y RESPONDER AL INCIDENTE Y CONSERVAR LA EVIDENCIACONSERVAR LA EVIDENCIA
Es obvio que cuando sucede un evento (Accidente), lo primero es atender la emergencia y restablecer las condiciones normales …..
…. pero al igual que el la escena de un crimen, la evidencia durante y después de una falla comenzará a desaparecer con el tiempo. Una obtención de evidencia es especialmente crucial con las fallas esporádicas, puesto que el equipo solamente tiene una oportunidad para obtenerlas.
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Las evidencias….. Las 4P´s:
PartesPosiciónPersonasPapeles
RESPONDER AL INCIDENTE YRESPONDER AL INCIDENTE YCONSERVAR LA EVIDENCIACONSERVAR LA EVIDENCIA
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PARTESPARTES• Para Fallas Esporádicas, se debe asegurar el área
según lo necesario, de manera que la evidencia no se manipule, mueva, “pierda”, etc.. Se congela el área hasta que se haya recogido toda la información conocida. Se debe inculcar la cultura de la recolección de evidencias al personal de línea (Operación y mantenimiento).
• Para Fallas Crónicas, se debe instruir al personal de la clase y forma de la evidencia de las fallas recurrentes. Un miembro del equipo investigador debe ser testigo del momento en que se descubre la evidencia siempre que sea posible.
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• Las posiciones de todas las partes y otras evidencias se deben fotografiar o filmar en video, siempre que sea posible. Se deben hacer diagramas mostrando lo que se encontró y donde, con orientación y distancias desde un punto fijo de referencia.
• La ubicación de las válvulas, interruptores, indicadores, personas, equipo, se deben anotar. Las condiciones del tiempo y ambientales (incluyendo iluminación, niveles de ruido y clima) y los aspectos de “orden” también se deben anotar.
POSICIONESPOSICIONES
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VISTA SUPERIOR VISTA INFERIOR
POSICIÓN POSICIÓN –– EJEMPLOEJEMPLO
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POSICIÓN POSICIÓN –– EJEMPLOEJEMPLO
Nótese la entalladura en la zona donde hace contacto el tubo con el bafle y la diferencia de diámetro entre las dos zonas
Entalladura
Foto 1
Foto 2
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Entrevistas – Tip´s:• Se deben efectuar de manera individual.
• Se deben ejecutar poco después de la ocurrencia de la falla.
• Las entrevistas pueden incluir a los operadores de campo, mecánicos, supervisores, bomberos, etc.
• No se deben asignar culpas, sino determinar lo hechos para el posterior análisis de la causa raíz.
• Las entrevistas NO se deben efectuar a título de “cacería de brujas”.
PERSONASPERSONAS
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• Tendencias de las condiciones del Proceso (T, P, Flujo, Niveles)
• Tendencias de Vibración
• Impresiones de Alarmas
• Pruebas de laboratorio
• Libros de registro
• Procedimientos Operativos
• Planos P&D, PFDs
• Registro de mantenimiento y entrenamientos
• Registros de inspección
PAPELPAPEL
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CALDERA_104:AIC_410.OXIGENO CONTROL OXIGENO HIDEV 3 07-02 13:09:40 2.02 % ( 2.01) DESVIACION POR ALTO 07-02 13:08:06 610.03 PSIG ( 610.00) ALTA PRESION CALDERA_104:LIC_403.NIVEL CONTROL DE NIVEL HIABS 1 07-02 13:07:14 75.01 % ( 75.00) ALTO NIVEL CALDERA_104:AIC_410.OXIGENO CONTROL OXIGENO LOABS R 07-02 13:04:54 0.9000 % ( 0.7000) BAJO CONTENIDO CALDERA_105:LAHH_503.LAHL_503 NIVEL DEL DOMO ANORMAL HIABS 1 07-02 13:03:50 70.02 % ( 70.00) MUY ALTO NIVEL DOMO CALDERA_104:LAHH_403.LAHL_403 NIVEL DEL DOMO ANORMAL HIABS 1 07-02 13:03:45 70.03 % ( 70.00) MUY ALTO NIVEL DOMO CALDERA_104:LAHH_403.LAHL_403 NIVEL DEL DOMO ANORMAL HIABS R 07-02 13:03:09 68.98 % ( 70.00) MUY ALTO NIVEL DOMOCALDERA_104:LIC_403.NIVEL CONTROL DE NIVEL HIABS R 07-02 13:02:38 69.97 % ( 75.00) ALTO NIVELCALDERA_104:AIC_410.OXIGENO CONTROL OXIGENO LOABS 5 07-02 13:02:36 0.7000 % ( 0.7000) BAJO CONTENIDO CALDERA_104:AIT_410.AAL_410 ANALIZADOR OXIGENO LOABS 5 07-02 13:02:36 0.7000 % ( 0.7000) BAJ0 OXIGENO CALDERA_104:AIC_410.OXIGENO CONTROL OXIGENO LODEV 3
PAPEL PAPEL –– EJEMPLO REGISTRO DCSEJEMPLO REGISTRO DCS
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PAPEL PAPEL –– EJEMPLO TENDENCIAS EJEMPLO TENDENCIAS
Asociación Colombiana de IngenierosCapítulo Cundinamarca
0.0400
0.0420
0.0440
0.0460
0.0480
0.0500
0.0520
0.0540
0.0560
0.0580
0.0600
May
o 13
May
o 15
May
o 17
May
o 19
May
o 21
May
o 23
May
o 25
May
o 27
May
o 29
May
o 31
Juni
o 02
Juni
o 04
Juni
o 06
Juni
o 08
Juni
o 10
Juni
o 12
Juni
o 14
Juni
o 16
Juni
o 18
Juni
o 20
Juni
o 22
Juni
o 24
Juni
o 26
Juni
o 28
Juni
o 30
Julio
02
Julio
04
Julio
06
Julio
08
Julio
10
Den
sida
d L
b/ft3
800.0
850.0
900.0
950.0
1000.0
1050.0
1100.0
1150.0
1200.0
Poder calórico gas BTU
/ft 3
Densidad
Low Heating Value
Nivel de Intensidad de Resonancia
Falla calderas SG-102/103
Datos de Diseño
Datos de Diseño
PAPEL PAPEL –– EJEMPLO TENDENCIAS EJEMPLO TENDENCIAS
Asociación Colombiana de IngenierosCapítulo Cundinamarca
Plot-0
232
432
632
832
1032
1200
VR-TI-233
VR-TI-54
7:00 pm 9:00 pm8:00 pm
7:48 pm
PAPEL PAPEL –– EJEMPLO TENDENCIAS EJEMPLO TENDENCIAS
Asociación Colombiana de IngenierosCapítulo Cundinamarca
Plo t-0
232
432
632
832
1032
1200VR-TI-233
VR-TI-54
PARTES, POSICIÓN, PAPEL Y PERSONAS …. SE COMPLEMENTAN Y SON PARTES, POSICIÓN, PAPEL Y PERSONAS …. SE COMPLEMENTAN Y SON LA HERRAMIENTA FUNDAMENTAL PARA VALIDAR EL ANÁLISIS LA HERRAMIENTA FUNDAMENTAL PARA VALIDAR EL ANÁLISIS
VISTA SUPERIOR VISTA INFERIOR
ENTREVISTAENTREVISTA
Asociación Colombiana de IngenierosCapítulo Cundinamarca
ORGANIZAR EQUIPO RCAORGANIZAR EQUIPO RCA
El RCA es dirigido por un facilitador, quien ha recibido entrenamiento específico en la metodología RCA, encargado de conducir al equipo en el logro de los objetivos. Si el facilitador es ajeno al problema (Especialidad, responsabilidad, etc) es la mejor opción, ya que evita la parcialización del ejercicio.
Un Especialista en el tema analizado.
Un Grupo Multidiciplinario que varía entre un problema y otro.
NUMERO ÓPTIMO DE PERSONASNUMERO ÓPTIMO DE PERSONAS: : 4 4 mínmín –– 6 máx.6 máx.
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Claves para seleccionar el Grupo MultidisciplinarioClaves para seleccionar el Grupo Multidisciplinario:
Un operador familiarizado con el proceso.
Un técnico (si se trata de equipos mecánicos, eléctricos, o de instrumentación)
Un ingeniero (químico, eléctrico, mecánico, etc.. de la especialidad o responsable del área pertinente al problema)
En ocasiones incluye especialistas tales como: metalúrgicos, inspectores, especialistas de proceso, especialista de equipos rotativos, proveedores, etc.
EQUIPO RCA EQUIPO RCA Grupo MultidisciplinarioGrupo Multidisciplinario
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PROBLEMA
Causa 1
Causa 2 Causa 3
Causa 4No hechos para apoyar
y
o
Causa
Causa
causadopor
ACCION
CONDICION
prueba
prueba
pruebaEfecto
Primario
Causas Directas
Política, Organización,Procedimientos, Supervisión, Evaluación & Apreciación
Equipo &Materiales
ProcesoHumano /Sistemas
“CAUSAS”“EFFECTO” ANÁLISIS DE CAUSA RAÍZ ANÁLISIS DE CAUSA RAÍZ METODOLOGÍA CAUSA METODOLOGÍA CAUSA -- EFECTOEFECTO
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ANÁLISIS DE CAUSA RAÍZ ANÁLISIS DE CAUSA RAÍZ METODOLOGÍA CAUSA METODOLOGÍA CAUSA -- EFECTOEFECTO
El Diagrama
de la Causa
y el Efecto, que
fue
desarrollado
por
Apollo Associates (RCA Consultancy) probablemente
es
la Herramienta
de RCA más
útil
y usada
lo más
frecuentemente.
Es un método
que
es
muy
fácil
de aprender
y se puede
usarlo
prácticamente
en cualquier
situación.
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Problemas Basados en Eventos
Multa por exceso de velocidad
Ley
?
?
Evento
Regla
Los problemas basados en eventos pueden ser caracterizados
por el uso de las expresión
POR QUÉ
PASO 1 PASO 1 -- DEFINICIÓN DEL PROBLEMADEFINICIÓN DEL PROBLEMA
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Principales Inconvenientes
•No saber cómo definir el problema
•Completar formas de reporte de informe
•Narración de un cuento
•Orientación hacia soluciones
PASO 1 PASO 1 -- DEFINICIÓN DEL PROBLEMA DEFINICIÓN DEL PROBLEMA –– Cont.Cont.
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CLAVE DEL ÉXITO: DEFINA LO SIGUIENTE•QUÉ - ¿Cuál es el problema que no desea que se repita?
•CUÁNDO - ¿Cuándo sucedió el problema?
•DÓNDE - ¿Dónde ocurrió el problema?
•RELEVANCIA - ¿Por qué estamos trabajando este problema?
LA DEFINICIÓN DEL PROBLEMA PREGUNTA•QUIÉN
-La meta es prevenir, no culpar.
•POR QUÉ
-Nos desvía de la definición del problema.
NO
PASO 1 PASO 1 -- DEFINICIÓN DEL PROBLEMA DEFINICIÓN DEL PROBLEMA -- Cont.Cont.
Asociación Colombiana de IngenierosCapítulo Cundinamarca
QUÉ - Ejemplos de Efectos Primarios
¿Qué?: Fallo del equipo, pérdida de producción, Accidente incapacitante, etc.
¿Qué?: Computadora no disponible, pérdida de ventas a un cliente
PASO 1 PASO 1 -- DEFINICIÓN DEL PROBLEMA DEFINICIÓN DEL PROBLEMA –– Cont.Cont.
Asociación Colombiana de IngenierosCapítulo Cundinamarca
CUÁNDOCUÁNDOEL TIEMPO CRONOLÓGICO
- Deberíamos siempre identificar la fecha y la hora- Puede ser necesario utilizar mucha precisión- ¿Cuándo ocurrió el “qué”?
EL TIEMPO RELATIVO
- ¿Qué estaba sucediendo cuando ocurrió ese evento?
EJEMPLO
Cronológico: El 19 de Julio a las 4:32 de la tardeRelativo: Después de un mtto preventivo
Al final del turno, previo a un día festivo
PASO 1 PASO 1 -- DEFINICIÓN DEL PROBLEMA DEFINICIÓN DEL PROBLEMA –– Cont. Cont.
Asociación Colombiana de IngenierosCapítulo Cundinamarca
DÓNDEESPECIFIQUE EL LUGAR DÓNDE OCURRIÓ EL EVENTO
- Por ejemplo: Sitio, Sistema, Componente- Evite la utilización de dialectos y abreviaturas- Recuerde que debe ser fácilmente entendido por otros.
EJEMPLO
Dónde: Zona sur-oeste (sitio)Aire de Servicios (sistema) Panel 2 (componente)
PASO 1 PASO 1 -- DEFINICIÓN DEL PROBLEMA DEFINICIÓN DEL PROBLEMA –– cont.cont.
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CONSECUENCIASMODELO GENÉRICO
SEGURIDAD :Sin impacto / potencialmente serioAMBIENTAL :Sin impactoINGRESOS :Ventas perdidas -$30.000 USDCOSTOS :Materiales $3.000 USD / Trabajo $1.000 USDFRECUENCIA :2 veces en el 2001; 3 veces en el 2002
USO DEL LENGUAJE
NOLesiónDerrame Retraso en entregaRecurrencia del Problema
SÍFractura de mano700 Toneladas $50.000 USD en ventas perdidas7 veces en 8 meses
PASO 1 PASO 1 -- DEFINICIÓN DEL PROBLEMA DEFINICIÓN DEL PROBLEMA –– Cont.Cont.
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DEFINICIÓN DEL PROBLEMA
QUÉ : Mano LesionadaCUÁNDO : Actividad normal de trabajo 10/07/01 @ 9:15DÓNDE : Sitio-Planta / Área 10 / Caja de Herramientas en la sala
de instrumentos.CONSECUENCIASSEGURIDAD : Pérdida temporal (10 días) del uso de la mano.
FRECUENCIA : 1/Últimos 5 años
PASO 1 PASO 1 -- DEFINICIÓN DEL PROBLEMA.DEFINICIÓN DEL PROBLEMA.EJEMPLOEJEMPLO
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El 9/9/01 a las 14:00, La bomba P-15 de carga fue regresada a servicio después de haberle reemplazado un sello mecánico. La bomba funcionó satisfactoriamente por aproximadamente 1 a 1-1/2 horas. Jorge C. y Daniel M. se encontraban manejando la bomba cuando repentinamente el área del extremo del accionamiento del motor y el área del acoplamiento empezaron a hacer mucho ruido. Inmediatamente, el operador apagó el accionamiento del motor. La inspección reveló que el cojinete interior de la bomba había fallado. El eje no sufrió daños grandes y todavía se puede usar gracias a la acción rápida del operador. La parada de la planta de Glicol, fué inesperada, pero sólo perdimos 4 horas de producción, lo cual es mejor que la semana pasada cuando la bomba falló completamente.
PASO 1 PASO 1 -- DEFINICIÓN DEL PROBLEMA EJERCICIO DEFINICIÓN DEL PROBLEMA EJERCICIO
Consecuencias - ¿Por qué estamos trabajando este problema?
Cuando - ¿Cuándo sucedió el problema?
DESDE EL PUNTO DE VISTA DEL TÈCNICO MECÁNICO, DEL GERENTE Y DESDE SU PUNTO DE VISTA Que - ¿Qué es lo que no se quiere que se repita?
Donde - ¿Dónde sucedió el problema?
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