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Abteilung für Unfall- und Wiederherstellungschirurgie
(Leiter: Univ.-Prof. Dr. med. Dr. h.c. Axel Ekkernkamp)
Erwin-Payr-Lehrstuhl
Klinik und Poliklinik für Chirurgie
(Direktor: Univ.-Prof. Dr. med. C. D. Heidecke)
der Universitätsmedizin der Ernst-Moritz-Arndt-Universität Greifswald
Funktionelles Outcome und gesundheitsbezogene
Lebensqualität nach zweizeitiger operativer Versorgung
intraartikulärer Frakturen der distalen Tibia
Inaugural - Dissertation
Zur Erlangung des akademischen Grades
Doktor der Medizin
(Dr. med.)
der Universitätsmedizin der Ernst-Moritz-Arndt-Universität Greifswald
2011
vorgelegt von Isabelle Knof, geb. am 05.07.1983 in Berlin
2
Dekan: Prof. Dr. rer. nat. Heyo K. Kroemer
1. Gutachter: Prof. Dr. A. Ekkernkamp
2. Gutachter: Prof. Dr. B. Bouillon
Ort, Raum: Universitätsklinikum Greifswald, Hörsaal Süd
Tag der Disputation: 07.06.2012
3
Inhaltsverzeichnis
1 Einleitung ........................................................................................ 6
1.1 Allgemeine Vorbemerkung ........................................................................ 6
1.2 Anatomie ..................................................................................................... 6
1.2.1 Knöcherne und ligamentäre Anatomie .................................................. 6
1.2.2 Blutversorgung ...................................................................................... 8
1.3 Pilon-tibiale-Frakturen ............................................................................... 8
1.3.1 Definition und Epidemiologie ................................................................. 8
1.3.2 Klassische Unfallmechanismen ............................................................. 9
1.4 Diagnostik ................................................................................................. 10
1.4.1 Allgemeine Prinzipien .......................................................................... 10
1.4.2 Weichteiltrauma .................................................................................. 12
1.4.3 Gefäßverletzungen .............................................................................. 12
1.5 Therapie .................................................................................................... 13
1.5.1 Verfahrenswahl ................................................................................... 13
1.5.2 Timing ................................................................................................. 14
1.6 Komplikationen ........................................................................................ 15
1.7 Rehabilitation ............................................................................................ 16
1.8 Outcome und Prognose ........................................................................... 16
2 Hinleitung zum Thema und Fragestellung .................................. 18
3 Material und Methoden ................................................................. 20
3.1 Studiendesign ........................................................................................... 20
3.2 Ethische und rechtliche Voraussetzungen ............................................ 20
3.3 Studienablauf ............................................................................................ 21
3.3.1 Stichprobengenerierung ...................................................................... 21
3.3.2 Eingangskriterien ................................................................................ 21
4
3.4 Klassifikation ............................................................................................ 22
3.4.1 Frequenz und Umfang der Nachuntersuchung ................................... 24
3.5 Endpunkte / Messinstrumente ................................................................ 25
3.5.1 Vorüberlegungen ................................................................................. 25
3.5.2 Funktion und gesundheitsbezogene Lebensqualität ........................... 25
3.5.2.1 Short Form 36 (SF-36) ................................................................. 25
3.5.2.2 EuroQol-5D (EQ-5D) .................................................................... 26
3.5.2.3 Short Musculoskeletal Function Assessment (SMFA-D) .............. 27
3.6 Literaturdaten ........................................................................................... 28
3.7 Datenmanagement ................................................................................... 29
3.8 Statistik ..................................................................................................... 29
4 Ergebnisse..................................................................................... 30
4.1 Studienpopulation .................................................................................... 30
4.2 Funktionelles Outcome ............................................................................ 34
4.2.1 Bewegungsumfang im Seitenvergleich ............................................... 34
4.2.2 SMFA-D .............................................................................................. 35
4.2.3 Einflussgrößen auf das funktionelle Ergebnis ..................................... 35
4.3 Gesundheitsbezogene Lebensqualität ................................................... 36
4.3.1 Selbstbewertung ................................................................................. 36
4.3.2 Literaturdaten ...................................................................................... 38
4.3.3 Einflussgrößen auf die gesundheitsbezogene Lebensqualität ............ 41
4.4 Subgruppenanalysen ............................................................................... 42
4.4.1 Versicherungsstatus ............................................................................ 42
4.4.2 Offene Frakturen ................................................................................. 43
4.4.3 Mehrfachverletzung ............................................................................. 44
4.4.4 Intraoperative 3D-Bildgebung .............................................................. 45
5 Diskussion ..................................................................................... 47
5
6 Fazit und Ausblick ........................................................................ 54
7 Zusammenfassung ....................................................................... 55
8 Literaturverzeichnis ...................................................................... 57
9 Eidesstattliche Erklärung ............................................................. 66
10 Lebenslauf .................................................................................. 67
11 Danksagung ............................................................................... 69
Anhang 1: Individuelle Patientendaten .............................................. 70
6
1 Einleitung
1.1 Allgemeine Vorbemerkung
Unter physiologischen Bedingungen lastet auf dem oberen Sprunggelenk etwa das
Vierfache des normalen Körpergewichts.1 80 bis 90% des Gewichts werden allein
durch das Pilon tibiale auf den Talus übertragen2, weitere 17% durch die Fibula.3
Das obere Sprunggelenk ist die wesentliche Schaltstelle zwischen Unterschenkel
und Fuß- Verletzungen dieser Region nehmen somit einen erheblichen Einfluss auf
die Funktion und Belastungsfähigkeit der unteren Extremität.
1.2 Anatomie
1.2.1 Knöcherne und ligamentäre Anatomie
Das obere Sprunggelenk (Articulatio talocruralis) ist ein reines Scharniergelenk, das
nur Bewegungen um eine quere Achse zulässt, also die Dorsalflexion und eine
Plantarflexion des Fußes. Als Gelenkkopf dient die Trochlea tali, die über drei
Gelenkflächen mit der Malleolengabel verbunden ist. Die Malleolengabel wird aus
den beiden distalen Enden der Tibia und Fibula gebildet und fungiert als
Gelenkpfanne. Sie sichert die knöcherne Führung.
Die distale Tibiagelenkfläche artikuliert mit der Trochlea tali. Sie ist viereckig und
vorne breiter als hinten, in sagittaler Richtung konvex, und in querer Richtung leicht
konkav geformt4 (Abbildung 1).
Die beiden Malleolen liegen außerhalb der Gelenkkapsel. Sie werden medial durch
das Ligamentum mediale und lateral durch das Ligamentum talofibulare anterius et
posterius sowie das Ligamentum calcaneofibulare gesichert.
7
Die wichtigste Struktur der Malleolengabel ist der distale Syndesmosenkomplex, der
den Außenknöchel in der Incisura fibularis fixiert. Die dünnere vordere Syndesmose
wird aus dem Ligamentum tibiofibulare anterius gebildet, das kräftigere hintere
Syndesmosenband aus dem Ligamentum tibiofibulare posterius et transversale.
Abb. 1 Anatomie des knöchernen oberen Sprunggelenkes unter besonderer
Berücksichtigung der gelenkbildenden Flächen der distalen Tibia und des
Talusdoms.
Bildquelle links:
http://www.3dscience.com/3D_Models/Human_Anatomy/Solid_Models/Solid
_Skeleton.php
Bildquelle rechts: PD Dr. Dirk Stengel, Zentrum für Klinische Forschung, ukb
Das Ligamentum tibiofibulare interosseum stellt einen Verstärkungszug der distalen
Membrana interossea dar, die unterschiedlich tief und stark in die Inzisur
hineinzieht.5
Das obere Sprunggelenk ist als funktionelle, dabei sehr anfällige Einheit aus
Knochen, knorpeliger Deckschicht, diskoligamentärem Apparat und umgebendem
Weichteilmantel zu betrachten. Kleinste Verschiebungen und Inkongruenzen der
tibialen Gelenkfläche können zu einem vermehrtem Knorpelabrieb und einer
frühzeitigen Arthrose führen.6
8
1.2.2 Blutversorgung
Die Blutversorgung erwachsener langer Röhrenknochen erfolgt aus drei Quellen:
einer nutritiven, einer metaphysealen und einer periostalen bzw. extraossären
Arterie.7 Die extraossären Arterien sind primär für die Blutversorgung des äußeren
Drittels der Kompakta verantwortlich und spielen eine wichtige Rolle in der
Frühphase der Frakturheilung.8 Sie gewährleisten die Wiederherstellung der
endostalen Zirkulation in weit distalen Frakturfragmenten.9
Die extraossäre Blutversorgung der ventralen Knöchelregion der distalen Tibia erfolgt
weniger über einen bestimmten Gefäßast als vielmehr über zahlreiche Anstomosen
der A. poplitea und ihrer beiden Endäste, den A. tibiales anterior et posterior.4, 7
Unter physiologischen Umständen kreuzen diese Gefäße in ihrem Verlauf das obere
Sprunggelenk und anastomosieren am Vorfuß, so dass ein Kollateralkreislauf
gebildet wird.10 Die Haut erhält ihre Blutversorgung über Aa. perforantes aus der
tiefen Faszie.11
1.3 Pilon-tibiale-Frakturen
1.3.1 Definition und Epidemiologie
Als Pilon-tibiale Frakturen bezeichnet man intraartikuläre hochenergetische
Stauchungsbrüche der distalen Tibiagelenkfläche4, die häufig mit einer metaphyseal-
diaphysealen Dislokation assoziiert sind.12 Betroffen sind vorwiegend Männer im
Alter von 35 bis 40 Jahren.13 Aufgrund der regelhaften Knorpelschädigung zählen sie
zu den kompliziertesten Verletzungen der unteren Extremität.14, 15 Sie unterscheiden
sich hinsichtlich ihrer Prognose deutlich von Malleolarfrakturen und distalen
Tibiafrakturen ohne Beteiligung der Tibiagelenkfläche.
Der Terminus „Pilon“ wurde 1911 durch den französischen Radiologen Destot
geprägt16 und umschreibt den gelenktragenden Anteil der distalen Tibia bildlich als
„Mörser“.17, 18. Bartlett führte einige Zeit später den Begriff „Plafond“ (engl. “ceiling“)
ein, um die horizontal geformte Gelenkfläche der distalen Tibia zu beschreiben.19
9
Beide Begriffe werden heute synonym für intraartikuläre Frakturen der distalen Tibia
verwendet.
Frühe Beschreibungen und Klassifikationen dieses Frakturtyps stammen von Böhler
aus dem Jahr 1957.20
Pilon-tibiale-Frakturen sind insgesamt seltene Verletzungen; weniger als 10% aller
Frakturen der distalen Tibia sind als Pilon-Frakturen im engeren Sinne anzusehen.4,
21, 22
Häufig überlappen sich Frakturen des Pilon tibiale mit anderen Frakturen des distalen
Unterschenkels, so dass gemischte Bruchtypen mit einer Pilon-tibiale-Komponente
nicht ungewöhnlich sind.13 Nach Lauge und Hansen können auch einfache
Malleolarfrakturen, ausgelöst durch ein Supinations-Pronationstrauma, mit einer
ausgedehnten Verletzung der gewichtstragenden distalen Tibiagelenkfläche als
Pilon-tibiale-Frakturen imponieren.23
Pilon-tibiale-Frakturen gehen mit einem hohen Risiko für offene Brüche einher.24
Nach der bekannten epidemiologischen Studie von Court-Brown et al. sind 6% aller
Pilon-Frakturen mit offenen Haut- und Weichteilverletzungen assoziiert.25
1.3.2 Klassische Unfallmechanismen
Zwei Unfallmechanismen führen typischerweise zu distalen Tibiafrakturen: Rotations-
und Kompressionsverletzungen.26.
Niederenergetische ("low energy") Rotationskräfte führen üblicherweise zu
Malleolarfrakturen und sind häufig Folge von Sportverletzungen, klassischerweise
beim Alpinski. Sie resultieren meist in einfachen Spiralfrakturen und zeichnen sich
durch eine geringere Weichteilschädigung aus.18, 27, 28.
Für die hochenergetischen ("high energy") distalen Tibiafrakturen hat sich generell
bereits der Begriff der Pilon-tibiale-Fraktur etabliert. Sie entstehen typischerweise bei
Verkehrsunfällen mit starkem Abbremsen oder bei einem Sturz aus großer Höhe.4, 18,
29. Der Unfallmechanismus beruht auf einer axialen Gewalteinwirkung.4, 29-31. Durch
die axiale Kompression impaktiert der Talus die distale tibiale Gelenkfläche und
verursacht eine knöcherne Implosion des Pilon tibiale.18, 22, 32, 33 Häufig ist neben der
10
das Körpergewicht tragenden tibialen Gelenkfläche auch die angrenzende
Tibiametaphyse betroffen.34
Inwiefern das Pilon tibiale von den Kompressionskräften geschädigt wird, hängt von
der Stellung des Fußes in Pro- und Supination und Dorsal- oder Plantarflexion zum
Zeitpunkt der Gewalteinwirkung ab.26, 27, 32, 35.
Stehen Fuß und Tibia nicht im rechten Winkel und in der Frontalebene neutral
aufeinander, kommt es neben dem Stauchungseffekt zusätzlich zu einer Abscherung
von Knochenfragmenten.4
Aufgrund des hochenergetischen Unfallmechanismus zeigt der Großteil der Pilon-
tibiale Frakturen eine komplizierte Frakturmorphologie, nicht selten mit einem
ausgeprägten Knochensubstanzverlust der Tibiametaphyse.36
1.4 Diagnostik
1.4.1 Allgemeine Prinzipien
Bei jedem hochenergetischen Unfallmechanismus mit axialer Kompression muss an
eine Pilon-Fraktur gedacht werden.26 Nicht selten werden bei Pkw-Unfällen durch
Sicherheitssysteme wie Airbags die hohen Energien auf die untere Extremität
umgeleitet.5
Essentieller Bestandteil der Erstversorgung ist die körperliche Untersuchung. Sie
beinhaltet die genaue Inspektion der Haut sowie die Beurteilung der Motorik, des
Weichteilschadens und die Erhebung des neurovaskulären Status, einschließlich der
Fußpulse und der Kapillarisierungszeit. Risikofaktoren, Grunderkrankungen und
vorbestehende Weichteilschäden müssen dokumentiert werden.4 Sie beeinflussen
unter Umständen die Behandlung und das spätere Outcome.32 Wichtig ist die
wiederholte Kontrolle von Durchblutung, Motorik und Sensibilität im Verlauf, um ein
Kompartmentsyndrom sowie Nerven- oder Gefäßverletzungen auszuschließen. Oft
präsentiert sich auch der assoziierte Weichteilschaden nicht gleich in seinem vollen
Umfang.6, 37 Das Ausmaß des avitalen und devaskularisierten Gewebes ist initial
11
schwer abzuschätzen, so dass eine regelmäßige Inspektion der Wundverhältnisse
erforderlich ist.
Der körperlichen Untersuchung schließen sich Röntgenaufnahmen im antero-
posterioren und seitlichen Strahlengang an. Pilon-tibiale-Frakturen weisen meist
multiple metaphysäre Frakturfragmente auf. Zur uneingeschränkten Beurteilung des
Frakturverlaufs und etwaiger knöcherner Begleitfrakturen ist eine Darstellung des
gesamten Unterschenkels einschließlich des OSG in zwei Ebenen zwingend
notwendig.32
Die Computertomographie (CT) hat sich als diagnostischer Standard bei Pilon-tibiale-
Frakturen etabliert. Sagittal oder koronar verlaufende Frakturlinien sind im
konventionellen Röntgenbild oft nur schwer zu erkennen.38
Die CT erleichtert die genaue Klassifizierung und vereinfacht die präoperative
Planung; einzelne Frakturfragmente können in der CT besser identifiziert und das
Ausmaß der Gelenkflächenzertrümmerung abgeschätzt werden.4, 26
In der Regel frakturiert das Pilon je nach Krafteinwirkung in maximal sechs
Knochenfragmente. In unterschiedlicher Form und Häufigkeit finden sich ein
anterolaterales Fragment, welches eine Verbindung mit der Fibula aufweist, ein
anteriores, ein mediales, ein posteriores, ein posterolaterales und ein zentrales
Knochenfragment39 (Abbildung 2).
Abb. 2 Typische Fragmentbildung bei Pilon-tibiale-Frakturen
Bildquelle: Unfallkrankenhaus Berlin
12
1.4.2 Weichteiltrauma
Während des Unfalls wird ein Großteil der Energie vom Knochen absorbiert und an
das umliegende Weichteilgewebe abgegeben.40 Durch diesen physikalischen
Prozess lässt sich die für Pilon-tibiale-Frakturen typische Weichteilschädigung
erklären.
Insgesamt spiegelt die Komplexität der Frakturmorphologie und das Ausmaß des
Knorpelschadens die Kraft der Energieübertragung wieder und ist als Indikator für die
Schwere der Weichteilverletzung zu werten. Das Weichteilgewebe im frakturierten
Knorpel-Knochenareal ist aufgrund der gering ausgeprägten Muskulatur der distalen
Tibia sehr verletzungsanfällig.33 Auch bei geschlossenen Verletzungen muss ein
signifikantes subkutanes Weichteiltrauma in Betracht gezogen werden.
Spannungsblasen müssen genau inspiziert und dokumentiert werden. Sie
beeinflussen die definitive Frakturbehandlung. Zahlreiche Autoren unterstreichen die
prognostische Bedeutung der assoziierten Weichteilverletzung.30, 41 Der
Weichteilschaden limitiert die Möglichkeiten der Rekonstruktion und begrenzt durch
spätere Narbenbildung und Kontrakturen das funktionelle Endergebnis.4
1.4.3 Gefäßverletzungen
Bei der Pilon-tibiale-Fraktur wird neben dem schwach ausgeprägten Weichteilmantel
auch die limitierte vaskuläre Reserve der distalen Tibia betroffen. Vaskuläre
Störungen stellen ein hohes Risiko für Infektionen und Wundkomplikationen mit der
Gefahr der Amputation dar.30 Zusätzlich kann die Unterbrechung der extraossären
Gefäße durch die Fraktur und die anschließende operative Stabilisierung zu einer
verzögerten bzw. ausbleibenden Knochenbruchheilung führen.7, 8 Die nicht-invasive,
nahezu ubiquitär verfügbare Doppler-Duplexsonographie stellt heute die Methode
der ersten Wahl zur Beurteilung des Gefäßstatus dar. Die konventionelle Angiografie
ist jedoch gerade im Falle der Notwendigkeit einer Defektdeckung mittels muskulärer
Lappenplastiken weiterhin erforderlich. Die CT-Angiografie (CTA) hat sich als
vielversprechende Alternative zur Katheter-Angiografie erwiesen42, da sie in einem
13
Arbeitsgang sowohl die multiplanare Darstellung der frakturierten Tibia als auch der
Gefäße ermöglicht. In einer Untersuchung von LeBus et al. identifizierte die CTA in
mehr als der Hälfte aller hochenergetischen Verletzungen arterielle Läsionen.
Insbesondere die A. tibialis anterior erwies sich als prädestiniert für stumpfe
Verletzungen.10 Selbst bei komplett verschlossenen Gefäßen findet sich durch den
Kollateralkreislauf zwischen den A. tibiales anterior et posterior gelegentlich ein
tastbarer peripher Puls oder ein biphasischer Dopplertonus.
Nicht zu unterschätzen sind vaskuläre Komplikationen, die sekundär durch eine
Dislokation instabiler Frakturfragmente hervorgerufen werden. Im Falle einer klinisch
oder radiologisch diagnostizierten Dislokation sollte das Gelenk daher immer
notfallmäßig reponiert werden.32
1.5 Therapie
1.5.1 Verfahrenswahl
Grundsätzlich hängt die Wahl des Therapieverfahrens vom Frakturtyp und dem
Schweregrad der Gefäß- und Weichteilverletzung ab.6 Vorrangiges Ziel ist die
Wiederherstellung der achsengerechten Stellung der distalen Tibia unter Schonung
des traumatisierten Weichteilgewebes.33 Eine exakte Rekonstruktion der
Gelenkfläche ist nur auf operativem Weg möglich.
Die Indikation zur operativen Therapie stellt sich bei allen Frakturen mit dislozierten
Gelenkfragmenten, Gelenkinstabilität, Achsenabweichung (Gelenkinkongruenz >2
mm) und bei offene Frakturen.31, 43 Dazu gehören alle intraartikulären Brüche der
Gruppen B2 bis C3 nach der AO/OTA Frakturklassifikation.4
Die von Rüedi und Allgöwer 1969 erstmals publizierten Schritte der
Gelenkrekonstruktion bilden bis heute die Grundlage der chirugischen
Frakturversorgung, auch wenn sich die Zugangswege und Materialien in den letzten
Jahren stark verändert haben.15, 35 Sie beinhalten 1. eine Plattenosteosynthese der
Fibula mit dem Ziel der Wiederherstellung der korrekten Außenknöchellänge, gefolgt
von 2. der Rekonstruktion der Tibiagelenkfläche, ausgehend vom anteromedialen
14
Knochenfragment und 3. eine autologe Spongiosaplastik im Falle von
Knochendefekten. Abschließend erfolgt die mediale Osteosynthese der Tibia. Der
Weichteilverschluss sollte nicht erzwungen werden. Eine Anpassung dieses
Konzepts erfolgt je nach Schwere der Fraktur und des Weichteiltraumas.44
1.5.2 Timing
Die Entscheidung, wann und wie eine Pilon-tibiale-Fraktur operativ versorgt wird,
hängt weniger vom Alter des Patienten und seinen Vorerkrankungen ab, als von der
Beschaffenheit des Weichteilgewebes, der Kreislaufstabilität und der Zeitdauer
zwischen Unfall und definitiver Evaluation.13 Der Zeitpunkt der Durchführung der
einzelnen operativen Schritte gilt als Schlüssel zum Erfolg.4 Grundsätzlich sollten
einfache, geschlossene Frakturen mit mäßigem Weichteilschaden in den ersten 6 bis
8 Stunden versorgt werden.4, 45 Ist innerhalb der ersten 8 bis 12 Stunden nach dem
Unfall keine chirurgische Versorgung möglich, sollte die definitive Frakturversorgung
verschoben werden.4, 13 Nach 7 bis 10 Tagen sind Hämatome und Ödeme meistens
abgeschwollen; die Weichteile können dann einen zwei- bis dreistündigen
chirurgischen Eingriff tolerieren.4 In Anlehnung an diese Erkenntnisse wird
inzwischen ein zweizeitiges Vorgehen bei der Versorgung der Pilon-tibiale-Fraktur
empfohlen.6, 22, 26, 29, 30, 44, 46-52 Mit einem mehrzeitigen Verfahren werden die
Probleme der Weichteilschädigung und der Gelenkfraktur getrennt gelöst.4
Offene Frakturen bedürfen natürlich eines Notfallmanagements. Sie sollten
spätestens innerhalb der ersten 24 Stunden nach dem Trauma operativ versorgt
werden.51
International herrscht erhebliche Varianz hinsichtlich der bevorzugten chirurgischen
Optionen, einschl. der empfohlenen Fixateur-Konstruktionen (z.B. Rahmenfixateur,
Hybrid-Fixateur). Einigkeit besteht bislang lediglich dahingehend, dass die operative
Therapie biologisch und biomechanisch die besten Chancen bietet, die Probleme der
Pilon-tibiale-Fraktur zu lösen.13
Bei großen Weichteildefekten hat sich der Vakuum-assistierte Wundverschluss
(VAC) bewährt33, auch wenn die Prüfung seiner Effektivität in randomisierten Studien
15
noch aussteht.53, 54 Große offene Wunden sind schwer steril zu halten und werden oft
sekundär durch Keime wie Pseudomonas aeruginosa oder andere gramnegative
Bakterien kontaminiert, die einer antimikrobiellen Therapie nur schwer zugänglich
sind.37 Bei ausgedehnten Weichteildefekten wird je nach Gefäßversorgung und direkt
nach der definitiven Frakturversorgung entweder ein lokaler Lappen (z.B. vom M.
latissimus dorsi) oder ein gestielter Lappen eingesetzt. Nach Möglichkeit ist die
plastische Defektdeckung innerhalb der ersten Woche nach dem Unfall
anzustreben.55
Die Entscheidung, ob ein früher freier Lappen notwendig ist, sollte innerhalb der
ersten Tage nach dem Trauma getroffen und konsequent durchgeführt werden. Zur
sicheren Lappeneinheilung muss eine tibiotarsale Transfixation im externen Fixateur
für wenigstens drei Wochen beibehalten werden.4
1.6 Komplikationen
Pilon-tibiale-Frakturen bergen ein hohes Risiko für lokale und systemische
Komplikationen.30, 41, 56, 57
Durch die Möglichkeiten der intraoperativen, insbesondere der dreidimensionalen
Bildgebung konnte das Risiko für iatrogene Komplikationen in den letzten Jahren
deutlich reduziert werden.
Die wichtigsten und häufigsten postoperativen Komplikationen in der Frühphase (bis
zur vierten post-operativen Woche) betreffen den Weichteilmantel.48-50, 58, 59
Charakteristisch sind Décollements, vorrangig anteromedial, Hämatomformationen,
thromboembolische Ereignisse und Infektionen. Die berichtete Rate tiefer Infektionen
reicht bei Pilon-tibiale-Frakturen von 5 bis 52%. Am häufigsten sind Pilon-Frakturen
vom Typ C von Wundproblemen betroffen.30, 50
Zu den für Pilon-tibiale-Frakturen typischen Spätkomplikationen gehören die
verzögerte Knochenbruchheilung mit Entwicklung einer Pseudarthrose, die
Achsenfehlstellung und die posttraumatische Arthrose.26, 31, 32 Typ-C-Frakturen bei
älteren Patienten (>55 Jahre) sind mit einem hohen Risiko für eine post-traumatische
Arthrose assoziiert.22
16
1.7 Rehabilitation
Die frühe Mobilisation ist bei allen Verletzungen des oberen Sprunggelenkes
entscheidend. Sie ist essentiell für die Regeneration des Knorpels und dessen
nutritive Versorgung sowie für die Erholung der Weichteile.60, 61 Klinische Studien
haben gezeigt, dass bei verschiedenen Therapieverfahren durch frühzeitige
Mobilisation und eine partielle Teilbelastung die Gelenkbeweglichkeit nachhaltig
verbessert werden kann.13, 27, 44, 57 Grundsätzlich sollte allerdings nach der definitiven
Frakturversorgung sechs Wochen lang keinerlei Gewichtsbelastung erfolgen. Unter
Umständen ist ein Bodenkontakt erlaubt. Nach acht Wochen sind die Konsolidierung
der Frakturen (und einer etwaigen Spongiosaplastik) so weit fortgeschritten, dass mit
dem schmerzadaptierten Belastungsaufbau begonnen werden kann. Voraussetzung
für die volle Gewichtsbelastung ist der radiologische Nachweis einer
abgeschlossenen Knochenbruchheilung.13, 50 Im Durchschnitt beträgt die Zeit bis zur
vollständigen Knochenbruchheilung 35 Wochen.62, 63
1.8 Outcome und Prognose
Pilon-tibiale-Frakturen stellen aufgrund der komplexen Knochen-, Weichteil- und
Gefäßbeteiligung eine Herausforderung für jeden erfahrenen Unfallchirurgen und
Orthopäden dar.33, 36, 46 Grundsätzlich bestimmen der Frakturtyp, der Weichteilstatus
und der Grad der Zertrümmerung und der Gelenkschädigung das klinische
Langzeitergebnis.26
Einfachere geschlossene Typ A und B Verletzungen der distalen Tibia haben eine
deutlich bessere Prognose als schwere geschlossene oder offene Typ-C-Frakturen
mit ausgedehntem Weichteilschaden.36 In Anbetracht der Zunahme von
Hochgeschwindigkeitstraumen mit überwiegend schweren Typ-C-Frakturen wird das
funktionelle Outcome generell als eher schlecht eingeschätzt.40
Die stufenlose anatomische Korrektur der Gelenkfläche ohne exzessive knöcherne
und Weichteil-Devaskularisierung, eine übungsstabile Fixation und kurze
17
Immobilisation sind wesentliche Voraussetzungen für ein zufriedenstellendes
Langzeitergebnis.15, 36, 64, 65
Durch ein mehrzeitiges Behandlungsregime konnte die Anzahl der Früh- und
Spätkomplikationen deutlich gesenkt werden.47, 50, 66 Insbesondere Patienten mit
komplexen Typ C2 und Typ C3 Frakturen mit schweren Weichteilverletzungen
profitieren von diesem Prozedere.48-50
Ein primär gutes anatomisches Ergebnis kann sich allerdings im Laufe der Zeit durch
eine avaskuläre Knochennekrose und andere Komplikationen signifikant
verschlechtern.27 Insbesondere Spätkomplikationen wie die Entwicklung einer
posttraumatischen Arthrose zeichnen sich erst nach einigen Jahren ab. Es bedarf
einer längeren Nachbeobachtungszeit, um das endgültige Behandlungsergebnis
abschätzen zu können.36, 60
Während in den letzten Jahren Surrogat-Parameter wie die anatomische
Rekonstruktion bei der Beurteilung des Behandlungserfolges im Vordergrund
standen, werden in Unfallchirurgie und Orthopädie zunehmend international
akzeptierte Outcome-Indikatoren wie Funktion und gesundheitsbezogene
Lebensqualität gefordert. Diese sind für Pilon-tibiale-Frakturen bisher jedoch noch
weitgehend unerforscht.
18
2 Hinleitung zum Thema und Fragestellung
Erkrankungen und Verletzungen des Bewegungsapparats haben in den letzten
Jahren eine zentrale medizinische, gesundheitsökonomische und –politische
Bedeutung erlangt, die aufgrund des demographischen Wandels noch zunehmen
wird. Die Weltgesundheitsorganisation WHO hat sich diesem Problem mit der 2010
auslaufenden Bone and Joint Decade gestellt.
Stauchungsbrüche der distalen Tibia (AO Typ B3 und Typ C1 bis 3) stellen unter
einer Populations-Perspektive eher seltene Verletzungen dar, machen unter
Zentrumsbedingungen jedoch einen merklichen Teil des klinischen Alltags aus und
sind aufgrund der aufwändigen Therapie und Rehabilitation insbesondere für die
Träger der Gesetzlichen Unfallversicherung bedeutsam.
In den letzten Jahren wurden die Therapieoptionen der Pilon-tibiale-Fraktur durch
neue Osteosyntheseverfahren und –materialien qualitativ deutlich verbessert.67, 68
Viele Autoren sehen in der Präzision der Gelenkwiederherstellung den
entscheidenden Faktor für eine vollständige Rehabilitation.18, 29, 48, 50, 56, 69-73
Bekanntermaßen besteht jedoch nur eine geringe Übereinstimmung zwischen
radiologischen Surrogaten und der subjektiv bewerteten Belastungs- und
Leistungsfähigkeit.74 Medizinischer Nutzen wird vorrangig durch Dimensionen wie
Funktion und gesundheitsbezogene Lebensqualität bestimmt.
Der Short Form 36 (SF-36) ist der am weitesten verbreitete Fragebogen zur Messung
der gesundheitsbezogenen Lebensqualität und wurde auch hinsichtlich seiner
Eignung zur Messung von Defiziten nach Verletzungen des Bewegungsapparates
validiert.18 In zwei retrospektiven Untersuchungen zeigten 80 und 52 Patienten mit
Pilon-tibiale-Frakturen nach einem mittleren Intervall von 3 bzw. 5 Jahren erhebliche
Defizite in den körperlichen Dimensionen des SF-36.60, 71 Andere Autoren
publizierten ähnlich schlechte Ergebnisse im Vergleich zur gleichaltrigen
Kontrollgruppe.18, 22, 63
Im deutschsprachigen Raum existieren über die funktionellen und generischen
Outcomes nach Pilon-tibiale-Frakturen bislang keine Daten. Die hier vorgelegte
19
Untersuchung dient dem klinischen und wissenschaftlichen Erkenntnisgewinn über
Entitäten, zu denen bisher noch wenige tragfähige Informationen vorliegen. Sie ist
Teilprojekt der FOREST-Kohorte (Functional outcomes after rare injuries of the
extremities, spine, and trunk), einer Initiative des Unfallkrankenhauses Berlin (ukb)
zur Ermittlung patientenzentrierter Endpunkte nach selteneren Verletzungen des
Bewegungsapparates wenigstens ein Jahr nach dem Indexereignis.
Die hier erhobenen Daten sollen Hinweise darauf geben, welche funktionellen
Ergebnisse und welche gesundheitsbezogene Lebensqualität nach der Versorgung
von Pilon-tibiale-Frakturen unter Zentrumsbedingungen zu erwarten sind. Es sollen
Referenzwerte abgeleitet und eine Norm-Stichprobe generiert werden, die als
Grundlage für weitere klinisch-wissenschaftliche Nachuntersuchungen verwendet
werden kann.
Die Funktion des oberen Sprunggelenks wurde hierbei mit Hilfe validierter, regions-
und verletzungsspezifischer Instrumente erfasst. Die Messung der
gesundheitsbezogenen Lebensqualität erfolgte ebenfalls mittels validierter
generischer Fragebögen.
Aufgrund fehlender Leitlinienempfehlungen erfordern Pilon-tibiale-Frakturen nach wie
vor therapeutische Einzelfallentscheidungen unter Berücksichtigung von Logistik,
verfügbarem Material, individueller Expertise und Präferenz. Es besteht Unsicherheit
in der Verfahrenswahl und Unklarheit über mittelfristige Therapieergebnisse. Eine
ehrliche und umfassende Patienteninformation und –aufklärung wird durch den
Mangel an verfügbaren Nachuntersuchungsergebnissen erschwert. Häufig können
gezielte Fragen von Patienten zum erreichbaren Wiederherstellungsgrad aufgrund
der schlechten Datenlage nicht befriedigend beantwortet werden.
Ziel dieser Studie war es, diese Kenntnislücken zu schließen und die Qualität des
aktuell in Deutschland angewandten Behandlungsverfahrens zu sichern. Es sollten
anhand der erhobenen Daten demographische und klinische Variablen eruiert
werden, die die Prognose der Pilon-tibiale-Fraktur beeinflussen. Dazu wurden
bestimmte Risikoprofile analysiert, die für eine differenzierte Aufklärung von
Patienten und die Wahl des Behandlungsverfahrens hilfreich sein könnten.
20
3 Material und Methoden
3.1 Studiendesign
Bei der vorgestellten Studie handelt es sich formal um eine Fallserie (Level of
Evidence IV). Der Aufbau ist retrolektiv, d.h. retrospektiv wurden demografische
Daten, Unfall- und Therapiedetails sowie der klinische Verlauf und etwaige
Komplikationen erhoben. Zusätzlich erfolgte eine aktuelle Messung des funktionellen
Outcomes und der gesundheitsbezogenen Lebensqualität.
3.2 Ethische und rechtliche Voraussetzungen
Zusätzlich zum Mangel an vergleichbaren Studien existieren für operativ versorgte
Pilon-tibiale-Frakturen nur wenige Daten über den erreichbaren
Wiederherstellungsgrad und die Einschränkungen von Funktion und
Lebensqualität.18, 22, 60, 63, 71
Alle in dieser Studie durchgeführten Untersuchungen zur Messung der Funktionalität
des oberen Sprunggelenks und zur Erfassung der gesundheitsbezogenen
Lebensqualität sind validiert, klinisch etabliert und wissenschaftlich akzeptiert. Bereits
stattgehabte operative Prozeduren entsprachen und entsprechen der
Versorgungspraxis. Es wurden keine therapeutischen Interventionen für
Studienzwecke angewendet. Die operative Therapie erfolgte ausnahmslos mit CE-
zertifizierten bzw. FDA-zugelassenen Materialien und chirurgischen
Standardtechniken. Die Studie wurde im Einklang mit den Prinzipien der Guten
Klinischen Praxis (GCP) unter Berücksichtigung des Datenschutzes unter
Supervision eines klinischen Studienzentrums durchgeführt.
Das Studienprotokoll wurde durch die Ethikkommission der Charité Berlin unter der
Antragsnummer EA1/094/09 beraten und am 30.04.2009 genehmigt. Aufgrund der
strahlenschutzrechtlichen Auflagen durften jedoch keine Röntgen- bzw. CT-
21
Aufnahmen spezifisch für Studienzwecke angefertigt werden. Alle Patienten gaben
ihre schriftliche Einwilligung zur Studienteilnahme.
3.3 Studienablauf
3.3.1 Stichprobengenerierung
Geeignete Studienteilnehmer wurden über das Krankenhausinformationssystem
(KIS) des Unfallkrankenhauses Berlin anhand der OPS-Prozedurencodierung
identifiziert und mit einer Liste der prä-operativen Planungsdaten abgeglichen.
In der Zeit von 1997 bis 2008 wurden im Unfallkrankenhaus Berlin mehr als 400
Patienten mit weit distalen Unterschenkelfrakturen behandelt. Aufgrund der
Verschlüsselung nach ICD-10 und nicht routinemäßiger Klassifikation nach AO-
Vorgaben wurden bei potenziell geeigneten Patienten Röntgen- und CT-Bilder
nachbefundet und die Operationsberichte gesichtet, um eine Fehlklassifikation zu
vermeiden und eine homogene Stichprobe zu generieren.
Eine formale Fallzahlplanung erfolgte nicht. Es wurde versucht, eine konsekutive
Stichprobe zu erhalten, um die funktionellen Ergebnisse sowie demographische und
verletzungsassoziierte Variablen in der erwartungsgemäß kleinen
Patientenpopulation optimal beschreiben zu können.
3.3.2 Eingangskriterien
In die Studie eingeschlossen wurden alle männlichen und weiblichen Patienten mit
zweizeitig operativ (d.h., zunächst primär mittels externer Stabilisierung) versorgten,
unilateralen distalen Tibiafrakturen Typ B3 bis C3 nach den Kriterien der AO/OTA.
Auf den Einschluss auf Patienten mit bilateralen Frakturen wurde aufgrund des
Problems der seitengetrennten Einschätzung des funktionellen Ergebnisses bewusst
verzichtet.
22
Das Indexereignis sollte wenigstens ein Jahr zurückliegen. Allgemeine
Voraussetzung für die Studienteilnahme war ein Mindestalter von 18 Jahren sowie
die schriftliche Einwilligung des Patienten zur Nachuntersuchung. Die Natur der
Untersuchungen ließ auch den Einschluss von schwangeren und stillenden Frauen
zu, wenn sie an der Studienteilnahme interessiert waren. Formale
Ausschlusskriterien wurden nicht definiert.
3.4 Klassifikation
Die Klassifikation einer Fraktur sollte der Einschätzung ihres Schweregrades dienen,
eine differenzierte Behandlung ermöglichen und Aussagen über die Prognose
erlauben. Rüedi und Allgöwer etablierten 1968 erstmals eine Klassifikation der Pilon-
tibiale-Frakturen, die sich nach dem Grad der Knochenzertrümmerung und der
artikulären und metaphysären Dislokation der Frakturfragmente richtete.35, 72 Diese
Klassifikation wurde mittlerweile durch das umfassende und prognostisch genauere
Klassifikationssystem der Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen (AO) bzw.
Orthopaedic Trauma Association (OTA) abgelöst.75 Frakturen der distalen Tibia
werden in drei Haupttypen eingeteilt: Typ A (extraartikuläre Fraxturen), Typ B (partiell
artikuläre Frakturen) und Typ C (vollständig artikuläre Frakturen). Diese werden je
nach Frakturmuster wiederum in drei Gruppen (Typ A1, A2, A3 / Typ B1, B2, B3 /
Typ C1, C2, C3) und in drei Subgruppen unterteilt, so dass 27 Untergruppen
resultieren.
Streng genommen repräsentieren nur vier Klassifikationen Pilon-tibiale-Frakturen:
– B3 (partiell-artikuläre Brüche mit multifragmentären Impressionen)
– C1 (einfach metaphysäre und artikuläre Brüche)
– C2 (einfach artikuläre und metaphysär-multifragmentäre Brüche)
– C3 Frakturen (artikuläre Trümmerbrüche).
Typ-A Frakturen weisen keine Gelenkbeteiligung auf, die Typen B1 und B2 gleichen
Rotationsverletzungen und werden wie diese behandelt.4 Abbildung 3 gibt einen
Überblick über die o.g. Frakturtypen.
23
Abb. 3 AO / OTA Klassifikation der Pilon-tibiale-Frakturen
Bildquelle: http://www.aofoundation.org
Neben der Frakturmorphologie wird das Endergebnis maßgeblich durch das Ausmaß
des assoziierten Weichteilschadens bestimmt. Zusätzlich zu der Frakturklassifikation
erfolgt demnach die Beurteilung von geschlossenen Pilon-tibiale-Frakturen nach
Oestern und Tscherne.45 Offene Frakturen werden gemäß dem System von Gustilo
und Anderson klassifiziert.37, 45 Hier erfolgt die Einteilung je nach Wundgröße und
Wundbeschaffenheit in drei Kategorien:
– Typ I entspricht einer offene Fraktur mit einer sauberen Wunde von <1 cm
Länge durch knöcherne Durchspießung
– Typ II entspricht einer offenen Fraktur mit einer Lazeration >1 cm Länge ohne
ausgedehnten Weichteilschaden
– Typ III entspricht entweder einer offenen Fraktur, einer Segmentfraktur oder
einer traumatischen Amputation
24
3.4.1 Frequenz und Umfang der Nachuntersuchung
Im Mai 2009 wurden alle Patienten mit zutreffenden Einschlusskriterien
angeschrieben und zur Studienteilnahme eingeladen. Nach Möglichkeit wurde
zusätzlich ein telefonischer Kontakt hergestellt, um die potenziellen Teilnehmer
detaillierter über die Inhalte und Ziele der Studie aufzuklären und einen
Untersuchungstermin in der Studien-Ambulanz der Klinik für Unfallchirurgie und
Orthopädie zu vereinbaren. Neue Adressen wurden ggf. über das
Landeseinwohnermeldeamt in Erfahrung gebracht. Nicht auf den Brief reagierende
Probanden wurden erneut angeschrieben oder angerufen.
Das Studienprotokoll legte lediglich einen Dokumentationszeitpunkt frühestens ein
Jahr nach dem Indexereignis fest. Patienten wurden gebeten, etwaige aktuelle
Röntgenaufnahmen zum Untersuchungstermin mitzubringen, um den Grad der
posttraumatischen OSG-Arthrose (und etwaiger Anschlussarthrosen im unteren
Sprunggelenk und der Fußwurzel) zu bestimmen.
Neben der Dokumentation des Bewegungsumfanges im oberen und unteren
Sprunggelenks nach der Neutral-Null-Methode im Seitenvergleich erfolgte eine
Umfangmessung der unteren Extremitäten an typischen Landmarken (20 und 10 cm
oberhalb des inneren Kniegelenksspalts, in Kniescheibenmitte und 15 cm unterhalb
des Gelenkspalts).
Als spezifisches Funktionsinstrument wurde der Short Muskuloskeletal Function
Assessment (SMFA-D) Fragebogen verwendet, die Messung der
gesundheitsbezogenen Lebensqualität erfolgte mit dem Short-Form 36 (SF-36) und
dem EuroQoL-5D (EQ-5D). Der SF-36 wurde im Interview erhoben, der EQ-5D und
der SMFA-D wurden von den Studienteilnehmern selbst ausgefüllt.
Retrospektiv wurden anhand eines Patientenstammblattes anamnestische
Informationen erfasst. Folgende Angaben wurden von den Teilnehmern anlässlich
der Nachuntersuchung erhoben: Alter, Geschlecht, Versicherungsstatus, Beruf,
Raucher, Diabetes Mellitus, Größe, Gewicht, regelmäßige Einnahme von
Medikamenten, sonstige behandlungsbedürftige Erkrankungen, regelmäßige
sportliche Aktivität einschließlich Intensität und Frequenz.
25
3.5 Endpunkte / Messinstrumente
3.5.1 Vorüberlegungen
Das Behandlungsergebnis aus Sicht des Patienten ist zunehmend in den Fokus
wissenschaftlicher Untersuchungen gerückt.76 Um den Therapieerfolg umfassend
bewerten zu können, wurden sowohl Surrogate (wie die radiologische Bildgebung
und die instrumentell gemessene maximale Auslenkung des oberen und unteren
Sprunggelenks) als auch Selbsteinschätzungsinstrumente berücksichtigt.
Über das KIS des Unfallkrankenhauses Berlin wurden neben demographischen
Daten der intraoperative Befund, der begleitende Weichteilschaden, Komplikationen,
die Art und die Anzahl etwaiger Sekundäreingriffe sowie die Dauer und Anzahl der
stationären Krankenhausaufenthalte ermittelt. Die Frakturmorphologie wurde nach
der AO-Klassifikation beschrieben.
3.5.2 Funktion und gesundheitsbezogene Lebensqualität
Als gut etabliertes Messinstrument zur Erfassung der Lebensqualität gilt der
generische Fragebogen Short Form 36 (SF-36), zur Beurteilung von
Gesundheitszuständen der EuroQol-5D (EQ-5D).
Mit dem Short Musculoskeletal Function Assessment (Deutsche Version SMFA-D)
steht zudem ein reliabler, validierter Fragebogen zur Messung der erlebten
Funktionalität und Beeinträchtigung des Bewegungsapparates aus Patientensicht zur
Verfügung.
3.5.2.1 Short Form 36 (SF-36)
Der Short Form 36 (SF-36) ist ein krankheitsübergreifendes, validiertes
Messinstrument und der weltweit am häufigsten verwendete, reproduzierbare
26
Fragebogen zur Messung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität.77-89 Der SF-36
besteht aus 36 skalierten Fragen mit 8 Dimensionen, die sich in die Bereiche
„körperliche Gesundheit“ (PCS) und „psychische Gesundheit“ (MCS) einordnen
lassen: Körperliche Funktionsfähigkeit, Körperliche Rollenfunktion, Körperliche
Schmerzen, Allgemeine Gesundheitswahrnehmung, Vitalität, Soziale
Funktionsfähigkeit, Emotionale Rollenfunktion und Psychischem Wohlbefinden.
Maximal können 100 Punkte erreicht werden, wobei 0 Punkte den schlechtesten und
100 Punkte den besten Scale Score darstellen. Die Normwerte des SF-36 für die
Bundesrepublik Deutschland wurden aus einer Stichprobe von 6000 im Rahmen des
Bundesgesundheitssurvey 1998 erfassten Probanden abgeleitet.90
Der SF-36 (Selbstbewertungs-Bogen, Zeitfenster 1 Jahr) wurde als Lizenz erworben.
Auch wenn mit der Version 2.0 ein in einzelnen Dimensionen optimiertes Instrument
zur Verfügung steht, wurde aufgrund der Verfügbarkeit einer großen Normstichprobe
bewusst auf die ursprüngliche, weit verbreitete Version 1.0 zurückgegriffen.
Die Entwicklung physischer (PCS) und psychischer (MCS) Summenskalen hat die
Interpretation und den interkulturellen Vergleich der Messergebnisse erleichtert. Bei
PCS und MCS handelt es sich um alters- und geschlechtsstandardisierte Normen mit
einem Mittelwert von 50 und einer Standardabweichung von 10; Abweichungen nach
oben oder unten deuten dementsprechend auf eine über oder unter der Norm
liegende körperliche bzw. seelische Gesundheit der Personen in der untersuchten
Stichprobe hin. Alle Fragen des SF-36 können entweder durch den Patienten selbst
beantwortet werden oder durch einen Interviewer, per Email oder Telefon erhoben
werden. Der Zeitaufwand beträgt im Durchschnitt 5 bis 7 Minuten.
3.5.2.2 EuroQol-5D (EQ-5D)
Der EQ-5D-Fragebogen ist ein standardisiertes, präferenzbasiertes Verfahren zur
Messung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität und eignet sich für den Einsatz
in bevölkerungsbezogenen, klinischen und gesundheitsökonomischen Studien. Mit
den Informationen aus dem EQ-5D kann der Gesundheitszustand eines Individuums
oder einer Subpopulation in Form eines Profils abgebildet werden. Das
Klassifikationssystem des EQ-5D erfasst die fünf Dimensionen Beweglichkeit /
27
Mobilität, Selbstversorgung, Allgemeine Tätigkeiten, Schmerzen / körperliche
Beschwerden und Angst / Niedergeschlagenheit mit je einem Item und drei
Antwortstufen (keine Probleme / einige Probleme / extreme Probleme). Zusätzlich
dient eine Bewertungsskala, ähnlich einem Thermometer, der subjektiven
Einschätzung des Gesundheitszustandes. Der beste denkbare Gesundheitszustand
ist mit „100“ gekennzeichnet, der schlechteste mit „0“. Der EQ-5D ist als
Selbstausfüllbogen konzipiert.
3.5.2.3 Short Musculoskeletal Function Assessment (SMFA-D)
Der SMFA-D ist die deutsche Version des amerikanischen Funktionsfragebogens
Short Musculoskeletal Function Assessment (SMFA). Der SMFA erfasst
Funktionseinschränkungen des Bewegungsapparates aus Sicht der Patienten mit
einem Zeitfenster von einer Woche, das heißt, die Patienten beurteilen ihre Situation
auf der Basis der vergangenen sieben Tage.
Der Fragebogen besteht aus zwei Hauptskalen, einem Funktionsindex und einem
Beeinträchtigungsindex. Insgesamt gibt es 46 Items. Zum Funktionsindex gehören 25
Fragen mit 5 Antwortstufen (gar nicht schwierig / ein wenig schwierig / mäßig
schwierig / sehr schwierig / unmöglich). Der Beeinträchtigungsindex beinhaltet 21
Fragen, ebenfalls mit 5 Antwortstufen (niemals / selten / gelegentlich / meistens /
immer). Der Gesamtscore nimmt Werte zwischen 0 und 100 ein, wobei höhere Werte
eine schlechtere Funktion anzeigen.
Der SMFA ist zwischen den generischen und krankheitsspezifischen
Lebensqualitätsfragebögen einzuordnen. Er misst spezifischer als z.B. der SF-36, da
er sich nur auf Erkrankungen des Bewegungsapparates bezieht. Gleichzeitig ist er
generischer als andere krankheitsspezifische Fragebögen (z.B. Lysholm-Score, Iowa
Ankle Score), die nur für ausgewählte muskuloskelettale Erkrankungen anwendbar
sind.
28
3.6 Literaturdaten
Für den orientierenden Vergleich der funktionellen Ergebnisse und der
gesundheitsbezogenen Lebensqualität mit anderen Stichproben wurde die
wissenschaftliche Literatur herangezogen.
Vorteilhaft ist die verhältnismäßig hohe Verfügbarkeit von Studien, die sich intensiv
mit den charakteristischen Komplikationen von Pilon-Brüchen beschäftigt haben, so
dass trotz der geringen Inzidenz viele therapeutische und prognostische
Besonderheiten bekannt sind. Nur wenige Arbeiten, praktisch ausnahmslos aus dem
angloamerikanischen Raum, haben jedoch auch Informationen zur Funktion und
Lebensqualität mit validierten Messinstrumenten erhoben.18, 22, 33, 60, 63, 71
Die Literaturrecherche erfolgte in den Datenbanken PubMed Medline, Embase und
der Cochrane Library und umfasste alle Arbeiten, in denen 1. die
gesundheitsbezogene Lebensqualität mit einem validierten und akzeptierten
Messinstrument und 2. operativer Versorgung intraartikulärer Frakturen der distalen
Tibia erhoben wurde. Eingeschlossen wurden neben randomisierten Studien auch
Kohortenstudien, Fall-Kontroll-Studien und unkontrollierte Fallserien.
Als medical subject headings (MeSH), zur Erhöhung der Sensitivität der Suche
mittels wildcard (*) abgekürzt, dienten: (distal) tibia, tibial fracture*, pilon (fracture),
tibial plafond (fracture), trauma, high-energy, internal fixation, external fixation, hybrid
(external fixation), Ilizarov, tensioned wire fixator*, minimally invasive osteosynthesis,
percutaneous plat*, fine wire, infection*, non-union*.
Ergänzt wurde die Literatur durch Studien, die in bereits gewonnenen Artikeln häufig
zitiert oder vergleichend herangezogen wurden.13, 15, 18, 21, 22, 26, 29, 31, 43, 44, 50, 60, 64, 71, 74,
91. Alle Arbeiten wurden im Original und im Volltext gewonnen.
29
3.7 Datenmanagement
Die Dokumentation der klinischen Untersuchung sowie die Erfassung des
Funktionellen Outcomes und die Messung der gesundheitsbezogenen
Lebensqualität mit standardisierten Fragebögen erfolgte bei allen Patienten
papierbasiert. Mit Hilfe einer eindeutigen Kodierungsanweisung (Codebook) wurden
die Daten in eine Excel-Datenmaske eingegeben. Zur Gewährleistung der
Datenschutzauflagen wurde jedem Patienten einem Pseudonym zugeordnet; für eine
Decodierung wurde ein separates Linking-File erstellt.
3.8 Statistik
Alle Auswertungen erfolgten explorativ. Je nach Verteilungsvoraussetzung wurden
für die Darstellung des Patientenprofils Mittelwerte, Mediane und prozentuale
Angaben mit ihren entsprechenden Streuungsparametern (Standardabweichung [SD]
und Interquartilspanne [IQR]) berechnet.
Wenn möglich und sinnvoll wurden für alle Punkt- bzw. Differenzschätzer 95%
Konfidenzintervalle (95% KI) ermittelt.
Bei genügend großer Fallzahl wurden Subgruppenanalysen angestrebt (z.B.
Geschlecht, Versicherungsstatus, Frakturtyp). Vergleiche zwischen Subgruppen
sowie betroffener und nicht-betroffener Seite erfolgten, je nach Datenstruktur, mittels
chi2- oder Fishers exaktem Test, nicht-parametrischen Verfahren (Mann-Whitney
oder Kruskal-Wallis) oder dem t-Test für unverbundene Stichproben. Neben
konservativen schließenden Methoden wurden insb. im Falle kleiner Stichproben
auch Monte-Carlo-Simulationen (1000fach Bootstrapping) und robuste Testverfahren
verwendet. Auch hier sind 95% KI und p-Werte lediglich explorativ zu interpretieren.
Die Adjustierung der Ergebnisse für potenzielle Confounder (unter Beachtung der
Stichprobengröße und Ereignisraten) erfolgte je nach Endpunkt im linearen oder
logistischen Regressionsmodell. Alle Analysen wurden mit STATA 10.0 Software
und unter professioneller Supervision durch Mitarbeiter des Zentrums für Klinische
Forschung am ukb durchgeführt.
30
4 Ergebnisse
4.1 Studienpopulation
Insgesamt wurden im KIS und nach radiologischer Verifizierung des
Verletzungsmusters 54 Patienten mit 55 Pilon-tibiale Frakturen identifiziert, die von
2004 bis 2008 im Unfallkrankenhaus Berlin operativ versorgt worden waren.
Von dieser Patientenpopulation konnten 21 Personen (18 Männer, 3 Frauen,
mittleres Alter zum Unfallzeitpunkt 49,7 [SD 10,7] Jahre) in die Studie
eingeschlossen werden. Gründe für den Ausschluss von der Untersuchung sind dem
im Einklang mit den EQUATOR (Enhancing the Quality and Transparency of Health
Research) Netzwerks erstellten Flussdiagramms (Abbildung 4) zu entnehmen.
Abb. 4 Studienprofil
31
Das demografische Profil der Studienpatienten ist in Tabelle 1 zusammengefasst.
Aufgrund der kleinen Stichprobengröße sind prozentuale Anteile nur orientierend
aufzufassen. Im Anhang A sind die individuellen Patientendaten tabellarisch
dargestellt.
Spezifische Risikofaktoren für Wundheilungsstörungen wie Nikotinkonsum und
Diabetes mellitus lagen bei einem Drittel bzw. einem Viertel aller Patienten vor.
Knapp 40% aller Studienteilnehmer hatten einen gesetzlich versicherten Unfall
erlitten. In nahezu 60% aller Fälle lag eine als prognostisch ungünstig zu wertende
C3-Fraktur vor.
Ein Drittel aller Frakturen waren erst- oder zweitgradig offen. Begleitverletzungen
(reichend von Frakturen der ipsilateralen unteren Extremität bis hin zur schweren
Mehrfachverletzung) boten zehn Patienten.
Die operative Therapie deckte sich mit dem international üblichen
Interventionsspektrum (Tabelle 2). Bei 80% aller Patienten erfolgte bereits initial eine
Plattenosteosynthese der Fibula. Das mediane Intervall bis zur definitiven
Stabilisierung betrug 12 (IQR 8 bis 20) Tage, wobei bei lediglich einem Patienten die
Ausheilung im Hybrid-Fixateur angestrebt wurde.
In knapp 30% der Fälle erfolgte die operative Therapie unter Einsatz eines 3D-
Bildwandlers. Die Deckung ausgedehnter Weichteildefekte mittels freier
Muskellappen wurde bei vier Patienten erforderlich (Risiko 19%, 95% KI 5 bis 41%).
32
Variable
Alter zum Zeitpunkt des Unfalls, Jahre
Mittelwert, SD 49.5 (10.7)
Median, IQR 46 (41 − 55)
Geschlecht
männlich 18 (86%)
weiblich 3 (14%)
BMI, Median (Spanne) 28 (25 − 31)
Raucher 7 (33%)
Diabetes mellitus 5 (24%)
ASA Risikoklassifikation
1 5 (24%)
2 11 (52%)
3 2 (10%)
Versicherungsstatus
DGUV 8 (38%)
GKV / privat 13 (62%)
AO / OTA Klassifikation
B3 2 (10%)
C1 2 (10%)
C2 5 (24%)
C3 12 (57%)
Weichteilverletzung
geschlossen 14 (67%)
I° offen 2 (10%)
II° offen 5 (24%)
Begleitverletzungen 10 (48%)
Tabelle 1. Basisprofil der Studienpatienten.
33
Variable
Primäre Plattenosteosynthese der Fibula 17 (81%)
Versorgung mittels IsoC 3D 6 (29%)
Plattenosteosynthese Tibia 15 (71%)
Verschraubung Tibia 2 (10%)
Wechsel auf Hybrid-Fixateur 1 (5%)
Freier Muskellappen 4 (19%)
Tabelle 2. Operative Strategie
Die definitive chirurgische Versorgung war mit erheblicher zeitlicher
Ressourcenallokation im Zentral-OP assoziiert. Die mittlere OP-Dauer betrug 142
(95% KI 117 bis 167) Minuten.
Während des stationären Aufenthaltes bzw. in der Folgezeit entwickelten neun
Patienten (Risiko 43%, 95% KI 22 bis 66%) lokale Komplikationen; in einem Drittel
der Fälle (33%, 95% KI 15 bis 57%) hatten diese chirurgische Relevanz i.S. einer
oder mehrfacher operativer Revisionen (s.a. Tabelle im Anhang).
Von besonderer Bedeutung sind drei Fälle einer posttraumatischen Osteitis bzw.
Infekt-Pseudarthrose, welche in einer Nagelarthrodese des oberen und unteren
Sprunggelenkes mündeten (Risiko 14%, 95% KI 3 bis 36%).
Bei acht Patienten wurde das primär eingebrachte Osteosynthesematerial in der
Folgezeit entfernt.
34
4.2 Funktionelles Outcome
4.2.1 Bewegungsumfang im Seitenvergleich
Der Bewegungsumfang im betroffenen oberen Sprunggelenk war zum Zeitpunkt der
Nachuntersuchung im Seitenvergleich im Mittel um 32° (95% KI 23 bis 40°) reduziert.
Diese Differenz zeigte nur einen geringen Trend zur Besserung über die Zeit (lineare
Regression mit Bootstrap-Sampling, beta -0,20, 95% KI -0,56 bis 0,16, p=0,267).
Die Anpassungsgüte des Modells ist aufgrund der Stichprobengröße und der
Streuung allerdings eingeschränkt (Abbildung 5).
Abb. 5 Differenz des Bewegungsumfanges zwischen betroffenem und
kontralateralen OSG in Abhängigkeit vom Intervall zwischen operativer
Versorgung und Nachuntersuchung. Links: Ergebnisse der linearen
Regression. Rechts: Güte der Modellanpassung, ausgedrückt durch die
Streuung der Residuen um den Vorhersagewert.
35
4.2.2 SMFA-D
Die Funktion der betroffenen Extremität wurde im Mittel mit 24,6 (95% KI 18,6 bis
30,6) Punkten im SMFA-D bewertet. Es bestand eine enge Assoziation zwischen
dem Funktionsverlust im oberen Sprunggelenk und der Selbstbewertung im SMFA-D
(beta 0,39, 95% KI 0,16 bis 0,64, p=0,001).
Die Ergebnisse sind in Abbildung 6 dargestellt.
Abb. 6 Assoziation zwischen der Selbstbewertung der Extremitätenfunktion im
SMFA-D und der Differenz des Bewegungsumfanges zwischen betroffenem
und kontralateralem OSG.
4.2.3 Einflussgrößen auf das funktionelle Ergebnis
Patienten mit noch in situ verbliebenem Osteosynthesematerial zeigten tendenziell
geringere Seitendifferenzen in der Beweglichkeit (27 versus 35°) sowie minimal
bessere SMFA-D-Scores (23 versus 26). Diese Unterschiede waren jedoch nicht
statistisch signifikant (ROM-Differenz: 7,9°, 95% KI -9,8 bis 25,5, p=0,359; SMFA-D-
Differenz: 3,3, 95% KI -9,3 bis 15,9, p=0,589).
36
Alter, Body Mass Index, das Intervall bis zur definitiven Versorgung, OP-Dauer und
Anzahl geplanter chirurgischer Revisionen nahmen keinen Einfluss auf die
funktionellen Ergebnisse (Tabelle 3).
Variable ROM-Differenz SMFA-D
beta (95% KI) p beta (95% KI) p
Alter -0,36 (-1,09 - 0,36) 0,329 -0,02 (-0,59 - 0,54) 0,932
BMI -0,57 (-3,56 - 2,41) 0,708 -0,17 (-1,53 - 1,19) 0,809
Intervall -0,77 (-1,92 - 0,38) 0,189 0,01 (-0,78 - 0,80) 0,988
OP-Dauer 0,00 (-0,11 - 0,10) 0,936 0,04 (-0,09 - 0,17) 0,543
Anzahl Débridements 2,13 (-0,97 - 5,22) 0,178 0,47 (-1,6 - 2,54) 0,658
Tabelle 3. Einfluss stetiger Variablen auf funktionelle Ergebnisindikatoren.
4.3 Gesundheitsbezogene Lebensqualität
4.3.1 Selbstbewertung
Die Selbsteinschätzung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität im SF-36
Instrument nach einer medianen Nachbeobachtungsdauer von 36 (IQR 24 bis 46)
Monaten zeigte insbesondere in den körperlichen Dimensionen erhebliche Defizite im
Vergleich zur Normstichprobe (Abbildung 7).
Der körperliche Summenscore des SF-36 betrug im Mittel 34,2 (95% KI 29,0 bis
39,3). Der mentale Summenscore lag hingegen nur geringfügig unterhalb der
populationsbasierten Norm (46,2, 95% KI 40,0 bis 52,4).
37
Abb. 7 Ergebnisse im SF-36: Differenzen zwischen Studienpopulation und
Normstichprobe.
Analog wurde auch die gesundheitsbezogene Lebensqualität auf der EQ-5D-VAS
eingestuft, hier ergab sich ein Mittelwert von 65,8 (95% KI 55,3 bis 76,3). Der mittlere
EQ-5D Utility Score lag bei 0,75 (95% KI 0,65 bis 0,86).
Im Vergleich mit chronischen Erkrankungen wie Rheuma, Asthma oder
Herzinsuffizienz führt eine Pilon-tibiale-Fraktur zu einer starken Reduktion der
selbstbewerteten körperlichen Rollenfunktion (Abbildung 8).
38
Abb. 8 Ergebnisse im SF-36: Differenzen zwischen Studienpopulation und
Stichproben von Patienten mit chronischen Gesundheitsstörungen.
4.3.2 Literaturdaten
Identifiziert wurden 42, zwischen 1994 und 2010 publizierte Arbeiten, die gemäß Titel
neben Komplikationsraten und knöchernen Heilungen auch patientenzentrierte
Ergebnisparameter wie Schmerz und Funktion untersuchten. Lediglich acht Studien
nutzten jedoch generische Messinstrumente, hierbei ausnahmslos den SF-36.18, 60, 63,
71, 92-95 In diese Studien eingeschlossen wurden 379 Patienten (275 Männer, 104
Frauen, mittleres Alter zum Unfallzeitpunkt 42 Jahre), die nach einem
durchschnittlichen Beobachtungszeitraum von 3,4 Jahren nachuntersucht werden
konnten.
39
Wesentliche Eckdaten der Einzelstudien sind in Tabelle 4 zusammengefasst.
Aufgrund der Heterogenität der Rekrutierungszeiträume, der Therapieverfahren, der
Frakturschweregrade nach der AO/OTA-Klassifikation sowie der Verteilung
geschlossener und offener Verletzungen sind Vergleiche nur mit äußerster Vorsicht
zu ziehen.
Autor Jahr Zeitraum N n F/U, J.
(SD)
Alter, J.
(SD)
Männer,
n (%)
AO/OTA Typ, n
(%)
offen, n
(%)
ORIF, n
(%)
B C
Sands18 1998 1988 1992 79 64a NS 37 (12) 46 (72) 17 (27) 46 (72) 14 (22) 64 (100)
Conroy63 2003 1993 2000 35 32 4 (2) 44 (16) 26 (81) 21 (66) 11 (34) 32 (100) 28 (88)
Pollak71 2003 1994 1995 103 80 3 (1) 44 (13) 62 (78) 21 (26) 59 (74) 31 (39) 42 (53)
Marsh60 2003 1988 1994 52 31 7 (2) 44 (12) 23 (74) 8 (26) 23 (74) 12 (39) 0 (0)
Williams95 2004 NS NS 29 4 (2) 37 (11) 24 (83) 2 (7) 27 (93) NS 0 (0)
Marsh92b 2006 1999 2002 23 19 2 (1) 40 (11) 14 (74) 3 (16) 16 (84) 1 (5) 0 (0)
Marsh92c 2006 1999 2002 28 22 3 (1) 47 (13) 16 (73) 5 (23) 17 (77) 4 (18) 0 (0)
Boraiah94 2010 1995 2007 186 59 3 (2) 47 (13) 36 (61) 2 (3) 57 (97) 59 (100) 59 (100)
Marsh93 2010 2000 2005 81 43 2 (NS) 42 (10) 28 (65) 12 (28) 31 (72) NS 0 (0)
White96 2010 1993–2005 268 95 7 (3) 44 (12) NS 0 (0) 95 (100) 21 (22) 95 (100)
FOREST 2010 2004 2008 54 21 3 (2) 52 (11) 18 (86) 2 (10) 19 (90) 7 (33) 20 (95)
Tabelle 4. Charakteristika von Studien, welche die gesundheitsbezogene
Lebensqualität mittels SF-36 nach operativer Therapie von Pilon-tibiale-
Frakturen untersuchten. N = behandelte Kohorte, n = untersuchte
Stichprobe, NS = nicht spezifiziert, F/U = follow-up, J. = Jahre, SD =
Standardabweichung.
averfügbare SF-36 Daten von 27 Patienten
brandomisierte kontrollierte Studie: Ausbehandlung im statischen
Fixateur externe
crandomisierte kontrollierte Studie: Ausbehandlung im
Bewegungsfixateur
40
Die in dieser Untersuchung beobachteten Defizite in den einzelnen SF-36-
Dimensionen folgen jedoch nahezu deckungsgleich den in der internationalen
Literatur berichteten Trends. Im Vergleich zu angloamerikanischen Kohorten fällt
erneut der besonders ausgeprägte Einbruch in der Selbsteinschätzung der
körperlichen Rollenfunktion auf (Abbildung 9). In der Studie von Williams et al.
wurden nicht die Mittelwerte der SF-36 Dimensionen, sondern die Abweichungen von
der Norm berichtet. Auch diese zeigten den stärksten Einbruch in der körperlichen
Rollenfunktion.95
Da in den wenigsten Fällen Streuungen bzw. Standardabweichungen der einzelnen
Dimensionen berichtet wurden, konnte keine formale gepoolte Analyse erfolgen.
41
Abb. 9 Ergebnisse im SF-36: Differenzen zwischen Studienpopulation und
internationalen Literaturdaten.
Dies galt auch für die Summenscores PCS und MCS, so dass lediglich ein
deskriptiver Mittelwertvergleich geführt werden konnte (Abbildung 10).
Abb. 10 Körperliche (PCS) und psychische Summenskalen (MCS) des SF-36 im
internationalen Vergleich.
NM = statischer Fixateur, M = Bewegungsfixateur, 24m = Ergebnisse nach
2-Jahres-Follow-up
4.3.3 Einflussgrößen auf die gesundheitsbezogene Lebensqualität
Erneut nahmen stetige Variablen keinen Einfluss auf die Selbstbewertung der
gesundheitsbezogenen Lebensqualität (Tabelle 5). Im Gegensatz zur Funktion im
oberen Sprunggelenk ließ sich kein zeitabhängiger Trend zugunsten einer besseren
Einschätzung des Gesundheitsbildes mit zunehmender Distanz zum Unfallereignis
beobachten.
42
Variable SF-36 PCS EQ-5D VAS
beta (95% KI) p beta (95% KI) p
Alter 0,08 (-0,36 - 0,52) 0,725 0,79 (-0,25 - 1,83) 0,138
BMI 0,03 (-1,09 - 1,14) 0,961 -0,17 (-2,49 - 2,14) 0,883
Intervall -0,11 (-0,65 - 0,43) 0,690 -0,16 (-1,37 - 1,05) 0,793
OP-Dauer -0,07 (-0,17 - 0,03) 0,154 -0,11 (-0,32 - 0,10) 0,287
Anzahl Débridements -0,91 (-2,18 - 0,35) 0,157 -2,00 (-5,61 - 1,61) 0,277
ROM-Differenz -0,24 (-0,58 - 0,09) 0,142 -0,47 (-1,21 - 0,28) 0,195
Tabelle 5. Einfluss stetiger Variablen auf die Selbsteinschätzung der
gesundheitsbezogenen Lebensqualität.
4.4 Subgruppenanalysen
4.4.1 Versicherungsstatus
Der Versicherungsstatus gilt allgemein als mitbestimmender Faktor für die
Selbsteinschätzung des Heilungsfortschritts, der Funktion, Lebensqualität und
anderer patientenzentrierter Outcome-Parameter. Insbesondere der
Versicherungsschutz unter den Bedingungen des Sozialgesetzbuches VII nach
Arbeitsunfällen wird mit einer überproportional niedrigeren Einstufung des
körperlichen Gesundheitszustandes in Verbindung gebracht.
In der untersuchten Stichprobe konnte jedoch kein klinisch relevanter oder statistisch
signifikanter Zusammenhang zwischen diesen Größen gefunden werden. Die mittlere
Differenz im SF-36-PCS zwischen DGUV und GKV bzw. Privatpatienten betrug 2,6
(95% KI -8,2 bis 13,4) Punkte. Sowohl in der EQ-5D-VAS als auch dem SMFA-D
tendierten gesetzlich Versicherte eher zu höheren Einschätzungen ihrer
Extremitätenfunktion und Lebensqualität (Abbildung 11).
43
Abb. 11 Subgruppenanalysen: Abhängigkeit der Selbstbewertungsinstrumente vom
Versicherungsstatus.
4.4.2 Offene Frakturen
Offene Frakturen sind Indikator einer massiven Gewalteinwirkung auf die betroffene
anatomische Region, assoziiert mit einem hohen Risiko für Infektionen und die
Notwendigkeit für aufwändige chirurgisch-rekonstruktive Maßnahmen.
Offene Frakturen führten im Vergleich zu geschlossenen Brüchen zu einer relevant
und statistisch signifikant höheren Reduktion in der körperlichen Summenskala des
SF-36 (mittlere Differenz 10,7, 95% KI 0, 8 bis 20,7, p=0,036).
Interessanterweise wurde die mentale Summenskala bei Patienten mit offenen
Frakturen tendenziell höher bewertet (50,7 versus 44,0, Mittelwertdifferenz 6.6, 95%
KI -19.8 bis 6.5, p=0,305). In der EQ-5D-VAS und dem SMFA-D fanden sich keine
Unterschiede zwischen Patienten mit offenen und geschlossenen Frakturen.
Die Ergebnisse sind in Abbildung 12 zusammengefasst.
44
Abb. 12 Subgruppenanalysen: Abhängigkeit der Selbstbewertungsinstrumente vom
Weichteilschaden.
4.4.3 Mehrfachverletzung
Die Hypothese, dass Mehrfachverletzungen mit einer stärkeren Einschränkung der
Funktion und Lebensqualität assoziiert sind, erscheint zunächst banal. Tatsächlich
sind jedoch Frakturen der distalen unteren Extremität bereits so richtungsweisend für
das Heilungsergebnis, dass es notwendig ist, den Beitrag weiterer Verletzungen auf
patientenzentrierte Endpunkte formal zu untersuchen. Schwere Begleitverletzungen
führten zu klinisch relevant und statistisch signifikant höheren Einschränkungen im
SF-36-PCS (27,8 versus 39,9, Mittelwertdifferenz 12,1, 95% KI 3,3 bis 20,9,
p=0.009). In der psychischen Summenskala fanden sich hingegen keine
Unterschiede (Mittelwertdifferenz 0,7, 95% KI -12,1 bis 13,5, p=0,913). Die Differenz
in der EQ-5D-VAS war deutlich, aber ebenfalls nicht statistisch signifikant (12,8, 95%
KI -7,9 bis 33,4, p=0,207). Ein klarer Unterschied bestand hingegen im SMFA-D-
45
Score (31,6 versus 18,2, Mittelwertdifferenz 13,4, 95% KI 2,8 bis 23,9, p=0,016).
Abbildung 13 illustriert die Ergebnisse.
Abb. 13 Subgruppenanalysen: Abhängigkeit der Selbstbewertungsinstrumente vom
Vorliegen weiterer Verletzungen.
4.4.4 Intraoperative 3D-Bildgebung
Pilon-tibiale-Frakturen stellen knöcherne Verletzungen dar, die mit üblichen
radiologischen Methoden nur schwer zu klassifizieren sind. Die Bruchlinien und
Fragmente überlagern sich in konventionellen Röntgen-Aufnahmen, so dass die prä-
operative CT mit multiplanaren Rekonstruktionen mittlerweile als Goldstandard
anzusehen ist.
Intraoperativ lässt sich aus o.g. Gründen mit der üblichen Bildwandlertechnologie das
Repositionsergebnis und die Positionierung des Osteosynthesematerials nur
eingeschränkt beurteilen. Die diagnostische Genauigkeit von 3D-Bildwandlern (z.B.
IsoC-3D, Siemens) kann als bewiesen gelten- es ist jedoch unklar, ob der Einsatz
46
dieser mit einer höheren Strahlenexposition für Patienten und OP-Teams
einhergehenden Innovation auch die Ergebnisqualität verbessert.
In der untersuchten Kohorte lässt sich erstmals ein günstiger Einfluss der
intraoperativen 3D-Bildgebung auf patientenzentrierte Outcomes nachweisen, auch
wenn die Stichprobengröße nur eingeschränkte Aussagen zulässt (Abbildung 14).
Im SF-36-PCS wurden höhere Werte nach 3D-gestützter Osteosynthese beobachtet
(40,3 versus 31,7, Mittelwertdifferenz 8,6, 95% KI -2,3 bis 19,5, p=0,117). Auch die
seitenkontrollierte Differenz im Bewegungsausmaß war in der 3D-Gruppe deutlich
geringer (22,5 versus 36,7°, Mittelwertdifferenz 14,2°, 95% KI -3,0 bis 31,3°,
p=0,099). Patienten nach 3D-gestützter Osteosynthese berichteten zudem über
merklich höhere Werte in der EQ-5D-VAS (73,5 versus 61,5, Mittelwertdifferenz 11,9,
95% KI 9,9 bis 33,8, p=0,261).
Abb. 14 Subgruppenanalysen: Abhängigkeit der Selbstbewertungsinstrumente vom
intraoperativen Einsatz der 3D-Bildwandlertechnologie.
47
5 Diskussion
In der vorliegenden Arbeit wurden die patientenzentrierten Ergebnisse nach
operativer Versorgung komplexer, intraartikulärer Frakturen des körperfernen
Schienbeins untersucht. Funktion und gesundheitsbezogene Lebensqualität wurden
von den Betroffenen nach einem mittleren Intervall von vier Jahren zwischen
Verletzung bzw. chirurgischer Therapie und Nachuntersuchung schlechter als
erwartet beurteilt.
Trotz etablierter internationaler Therapiestandards mit sofortiger Reposition, externer
Stabilisierung und definitiver interner Osteosynthese nach Abschwellung der
umgebenden Weichteile mit winkelstabilen Implantaten sind die funktionellen
Langzeitergebnisse unverändert unbefriedigend. Allerdings sieht sich der
Unfallchirurg bei Pilon-tibiale-Frakturen auch mit einer in extremis Situation
konfrontiert. Die beobachteten Ergebnisse müssen unter Berücksichtigung der
generellen therapeutischen Intention, das obere Sprunggelenk mit allen Maßnahmen
zu erhalten, beurteilt werden.
Die regelhafte Zerstörung der knorpeligen Gelenkflächen, die erhebliche lokale
Entzündungsreaktion durch Zerreißung von Muskulatur und Kapsel-Band-Apparat, im
schlimmsten Fall die bakterielle Kontamination bei offenen Verletzungen schaffen
jedoch denkbar ungünstigste Voraussetzungen für eine kompromisslose
Wiederherstellung der Anatomie. Die zweizeitige operative Behandlung von Pilon-
tibiale-Frakturen entspricht daher klar der auch beim Schwerverletzten propagierten,
biologisch plausiblen „Damage-Control“-Chronologie97: Vermeidung eines
immunologischen „second hit“ durch zu ausgedehnte therapeutische Maßnahmen mit
Aktivierung der inflammatorischen Kaskade, minimal-invasive Stabilisierung von
Knochen und Weichteilen sowie definitive Versorgung nach Beruhigung der
Lokalsituation.
Wie auch alle anderen nationalen und internationalen klinischen Untersuchungen
über Pilon-tibiale-Frakturen unterliegen die hier berichteten Ergebnisse zwei
grundlegenden methodischen Schwächen- der eher kleinen Fallzahl und der
retrospektiven Analyse von Beobachtungsdaten. Erstere ist systemimmanent-
intraartikuläre Frakturen der distalen Tibia gehören zu den seltenen Verletzungen
48
des Bewegungsapparates. Allerdings konnten auch nur knapp 40% der im
Beobachtungszeitraum behandelten Patienten nachuntersucht werden. Es können
kaum Aussagen darüber getroffen werden, ob und welchen Einfluss der hierdurch
generierte Selektionsbias auf die Ergebnisse nimmt. Die international berichteten
Verläufe in den Dimensionen und Summenskalen des SF-36 decken sich jedoch gut
mit den hier beobachteten. Entweder unterliegen damit alle verfügbaren Daten
ähnlichen systematischen Fehlern, oder die erhobenen Resultate bestätigen einen
allgemeinen, biologisch determinierten Trend.
Als gesichert kann gelten, dass die mit der Fraktur der distalen Tibiagelenkfläche und
der Kompromittierung der Knorpelgleitschicht einhergehende Minderbelastbarkeit
sich vorwiegend in einer Einschränkung der körperlichen Rollenfunktion
niederschlägt. Diese erfasst das Ausmaß, in dem der körperliche
Gesundheitszustand die Arbeit oder andere tägliche Aktivitäten beeinträchtigt.
Die vorliegende Arbeit (wie auch alle anderen Arbeiten zum Thema) kann lediglich
Aussagen zur Prognose der Verletzung liefern- therapeutische Empfehlungen
können aufgrund des retrospektiven, nicht-interventionellen Charakters nicht
abgeleitet werden. Dennoch tragen Einzelaspekte zu einem nicht unerheblichen
Erkenntnisgewinn bei. Mit der hier untersuchten Stichprobe liegen erstmals Daten zur
gesundheitsbezogenen Lebensqualität aus dem deutschen Sprachraum vor, welche
für die Planung zukünftiger Studien zur Behandlung der Pilon-tibiale-Frakturen
wertvoll sein können. Auch finden sich erstmals Hinweise darauf, dass der
intraoperative Einsatz der 3D-Bildgebung nicht nur zur bekannten Verbesserung der
Implantatpositionierung, sondern tatsächlich auch zu verbesserten funktionellen
Outcomes führt.98-103
Aufgrund der Schwere der Verletzung und der etablierten operativen Standards
verbietet sich allein aufgrund der Verletzung des Prinzips der therapeutischen
Unsicherheit (Equipoise) ein genereller Vergleich der operativen Rekonstruktion mit
einer nicht-operativen Therapie. Im Einzelfall wird die Abwägung zwischen Nutzen
und Risiko bei klinisch oder radiologisch katastrophaler Ausgangssituation (z.B. bei
Atomisierung der Gelenkfläche, ausgedehntem knöchernen Substanzverlust oder
Weichteilschaden) primär zum Längen- und Achsenerhalt und zur Ausbehandlung im
49
Fixateur externe zwingen- unter bewusster Inkaufnahme eines Verlustes der
Gelenkfunktion, aber Erhalt einer belastungsfähigen Extremität.
Derzeit existieren nur wenige randomisierte kontrollierte Studien, welche die klinisch
etablierten Therapieoptionen bei Pilon-tibiale-Frakturen miteinander vergleichen.
In einer dieser Studien wurden die Teilnehmer mittels computergenerierter Codes
einer externen Stabilisierung durch einen Bewegungsfixateur und häuslicher
Bewegungstherapie unter Entlastung der Extremität oder einer statischen externen
Fixierung für 8 bis 12 Wochen zugeteilt.92 Von 120 im Zeitraum zwischen März 1999
und August 2002 an drei Institutionen in den USA behandelten Patienten erfüllten 51
(43%) die Einschlusskriterien, von denen weitere 10 aus der Studie herausfielen.
Damit standen weitaus weniger Patienten für die abschließende Analyse zur
Verfügung als gemäß Fallzahlplanung erforderlich. Vorgesehen waren 2 x 32
auswertbare Patienten, um einen Unterschied von 15 Punkten im primären
Endpunkt, dem 100-Punkte Ankle Osteoarthritis Score (AOS) nachweisen zu können.
In keinem der untersuchten Endpunkte (AOS mit Subskalen, SF-36 PCS und MCS
sowie Bewegungsausmaß) ließen sich relevante bzw. statistisch signifikante
Unterschiede zwischen den Behandlungsgruppen nachweisen. Die mittleren AOS-
Werte betrugen 42,8 versus 39,6 (Mittelwertdifferenz 3,2 Punkte, 95% KI -12,8 bis
19,2). Die mittleren physischen Summenskalen des SF-36 lagen weit unterhalb der
Norm (36,1 versus 38,7), unterschieden sich jedoch nicht zwischen Bewegungs- und
statischem Fixateur (Mittelwertdifferenz 2,6, 95% KI -3,0 bis 8,1).
Unklar ist, ob die zweizeitige offene Reposition und interne Osteosynthese (ORIF)
langfristig zu besseren funktionellen Ergebnissen führt, als die externe Fixation mit
limitierter Schraubenosteosynthese (LIFEF). In einer retrospektiven Studie von Pollak
et al. war nach Adjustierung für Alter, Geschlecht, Versicherungsstatus,
Nachbeobachtungsintervall und bilaterale Verletzungen die äußere Stabilisierung mit
signifikant schlechteren Ergebnissen in der Funktion, der visuellen Analogskala zur
Schmerzquantifizierung und dem Sickness Impact Profile assoziiert.71 Ob dies jedoch
kausal der Therapie oder nicht vielmehr dem Umstand zuzurechnen ist, dass die
Weichteilverhältnisse eine aufwändige Rekonstruktion verboten, kann nicht
abschließend beurteilt werden.
50
In einer quasi-randomisierten Studie aus China mit Einschluss von 56 Patienten und
guter Balancierung des Basisprofils konnte nach einer Nachbeobachtungsdauer von
24 Monaten kein Unterschied in der Dauer bis zur knöchernen Konsolidierung (25,3
versus 26,2 Wochen (Mittelwertdifferenz 0,9, 95% KI -6,8 bis 5,0 Wochen) oder dem
Mazur-Score (86,5 versus 85,2, Mittelwertdifferenz 1,3, 95% KI -4,4 bis 7,0)
nachgewiesen werden.104 In der LIFEF-Gruppe wurde jedoch eine deutlich höhere
Inzidenz von oberflächlichen Wundinfektionen (11 versus 41%, relatives Risiko [RR]
0,27, 95% KI 0,08 bis 0,85) und Arthritis-Symptomen (44 versus 66%, RR 0,68, 95%
KI 0,41 bis 1,12) nachgewiesen.
Tatsächlich sind die beobachteten Muster in der Lebensqualität und Funktion für
verschiedene Verletzungsarten (d.h., geschlossene versus offene Brüche, AO/OTA B
versus C Frakturen) und Therapiestrategien (ORIF versus Ausbehandlung im
Fixateur externe) bisher sehr ähnlich.
Im Gegensatz zu anderen Studien93 konnte in der hier untersuchten Kohorte keine
relevante Verbesserung der Lebensqualität, wohl aber der Funktion im betroffenen
OSG nach ORIF festgestellt werden.
Erstere stellt ein typisches Phänomen der Lebensqualitätsforschung dar- Betroffene
adaptieren ihren Nullwert an körperliche und mentale Einschränkungen, so dass sich
in der longitudinalen Betrachtung trotz objektiver Verschlechterung oder stabiler
Erkrankung Verbesserungen in der empfundenen Lebensqualität ergeben
können.105-109
Der leichte Rückgang der Steifigkeit im oberen Sprunggelenk über die Zeit ist vor
dem Hintergrund des relativ kurzen Nachuntersuchungsintervalls von im Median drei
Jahren zu sehen. Während dieses Zeitraumes ist von einer sukzessiven Steigerung
der Belastbarkeit der betroffenen Extremität auszugehen. Durch die Kräftigung der
muskulären Führung, die Konditionierung des Weichteilmantels, die Organisation von
Ersatzknorpel, die Reduktion der synovialen Entzündungsaktivität usw. ist die kurz-
bis mittelfristige Wiedererlangung der Beweglichkeit gut erklärbar. Dies darf jedoch
nicht darüber hinwegtäuschen, dass nach längeren Nachbeobachtungszeiten (d.h.,
>5 Jahre) ein hohes Risiko für eine posttraumatische Arthrose des oberen
Sprunggelenkes besteht. In der Untersuchung von Marsh et al.60 boten 20 von 35
Gelenken (57%, 95% KI 39 bis 74%) konventionell-radiologisch zweitgradige
51
Arthrosen mit Osteophytenbildung und weitere sechs (17%, 95% KI 7 bis 34%)
drittgradige Arthrosen mit kompletter Aufhebung des Gelenkspaltes.
Auch aufgrund der Auflagen der Ethikkommission wurde in dieser Untersuchung auf
die Durchführung radiologischer Bildgebung verzichtet. Interessant ist jedoch, dass
die gemessene Seitendifferenz in Dorsalextension und Plantarflexion sehr viel
stärker mit dem spezifischen Funktionsinstrument SMFA-D als dem generischen SF-
36 oder der EQ-5D VAS korrelierte. In zukünftigen Studien könnte möglicherweise
auf klassische Surrogate wie Bewegungsumfänge und vielleicht auch auf spezifische
Instrumente zugunsten der letztgenannten Werkzeuge verzichtet werden. Dies
entspricht auch Empfehlungen auf der Basis von Daten aus einer großen
kanadischen Studie zur intramedullären Stabilisierung von
Unterschenkelschaftbrüchen.110
Für die gesetzliche Krankenversicherung, die gesetzliche Unfallversicherung,
insbesondere aber für alle in der klinischen Forschung engagierten
wissenschaftlichen und berufspolitischen Organisationen sind die hier erhobenen
Daten bedeutsam. Mit den derzeit verfügbaren Möglichkeiten der operativen
Rekonstruktion und Wiederherstellung der Gelenkkongruenz können keine
wesentlichen Verbesserungen in den mittel- und langfristigen
Ausheilungsergebnissen erzielt werden. Der derzeit limitierende Faktor ist und bleibt
die Zerstörung der knorpeligen Gelenkflächen. Zukünftige innovative Therapieregime
müssen daher zusätzlich zur makroskopisch-anatomischen Rekonstruktion des
oberen Sprunggelenkes die Regeneration des Gelenkknorpels fördern bzw. die
entzündlich vermittelte Zerstörung des artikulären Binnenraumes verhindern, um das
Risiko für einen vorauseilenden Verschleiß und eine degenerative oder
therapeutische Einsteifung des Gelenkes zu verringern. Alternativ ist nach
knöcherner Ausheilung auch an den endoprothetischen Ersatz des oberen
Sprunggelenkes zu denken, der gemäß einer Meta-Analyse trotz gegenläufiger
klinischer Meinung auch im posttraumatischen Setting zu einer deutlichen
Verbesserung funktioneller Scores führen kann.111 Die genannte Arbeit beruhte
jedoch auf unkontrollierten Fallserien (Level IV Evidenz) und ist daher lediglich
explorativ zu werten. Unverändert existieren keine belastbaren head-to-head-
Vergleiche aus Kohorten- bzw. randomisierten Studien, welche den Gelenkersatz mit
einer Therapiealternative wie der Arthrodese vergleichen.
52
Aus der heutigen Perspektive bleibt die chirurgische, anatomische Rekonstruktion
der Extremitätenlänge und –achse sowie der Gelenkkongruenz die conditio sine qua
non sowohl für eine Ersatzoperation als auch für potenzielle knorpelregenerative
Therapien. Die intra-artikuläre Applikation von Hyaluronsäure-Derivaten scheint auch
bei der symptomatischen Arthrose des oberen Sprunggelenkes wirksam zu sein,
kann aber lediglich eine Brückentherapie darstellen.112
Zu unterstreichen ist, dass die bisherigen Ansätze des Knorpelzellersatzes (z.B.
Mikrofrakturierung, osteochondrale Zylinder, autologe Chondrozytentransplantation)
einer sehr mechanistischen Denkweise folgen, führend auf lokalisierte,
posttraumatische Stanzdefekte ausgerichtet sind und in erster Linie am Kniegelenk
zur Anwendung kommen.
Frakturen des Pilon tibiale sind häufig mit multifokalen Schäden des tibialen und
talaren Gelenkknorpels assoziiert, deren buntes Muster von Kontusionen (und dem
möglichen sekundären, Apoptose-vermittelten Untergang von Knorpelzellen) bis zu
tiefen osteochondralen Substanzverlusten reicht.
Zukünftige Entwicklungen werden sich sorgfältiger Wiederherstellung der Gelenk-
Kinematik auf Tissue-Engineering und regenerative Ansätze auf der Basis
mesenchymaler Stammzellen konzentrieren. Diese Interventionen sind noch
experimentell, eng mit der Grundlagenforschung verknüpft und werden
voraussichtlich zunächst bei den am häufigsten von primären, rheumatischen und
posttraumatischen Verschleißleiden betroffenen großen Gelenken, d.h. Hüft- und
Kniegelenk, Anwendung finden. Erste klinische Ergebnisse aus einer Kohortenstudie
mit jeweils 36 Patienten, bei denen tiefe Grad 3 / 4 Knorpeldefekte im Kniegelenk
mittels autologer Chondrozyten oder aus dem Knochenmark gewonnener
Stammzellen geschlossen wurden, zeigten vergleichbare Resultate zwischen beiden
Gruppen.113 In beiden Gruppen lagen in 7 / 36 (19%) der Fälle multiple, in 19 (53%)
bzw. 14 (39%) post-traumatische Läsionen vor. Im Zweijahres-Follow-up ließen sich
(bei allerdings erheblicher Streuung der Ergebnisse) keine Unterschiede im SF-36
PCS-, IKDC-, Lysholm- oder Tegner-Score nachweisen.
Bei der Übertragung der verfügbaren und zukünftig zu erwartenden klinischen
Ergebnisse auf das obere Sprunggelenk müssen Implantationstechnik,
53
Kraftübertragung und andere gelenkspezifische Variablen berücksichtigt werden.
Zumindest auf zellulärer Ebene scheinen sich hyaline Knorpelzellen des Knie- und
oberen Sprunggelenkes hingegen nicht zu unterscheiden.114
In einer „proof of the concept“ Fallserie wurden 48 junge Patienten (mittleres Alter 29
± 10 Jahre) mit unifokalen, posttraumatischen Knorpeldefekten des Talus mittels
arthroskopisch-assistierter Transplantation aus dem Knochenmark gewonnener
mesenchymaler Stammzellen behandelt.115 Die Gelenkfunktion, gemessen mit dem
AOFAS-Score, verbesserte sich deutlich zwischen prä-operativem Status und
Zweijahres-Nachuntersuchung (AOFAS-Mittelwert 64,4 versus 91,4,
Mittelwertdifferenz 27,0, 95% KI 22,3 bis 31,7).
Vision und vielleicht optimaler Ansatz zur definitiven Therapie intraartikulärer
Frakturen der distalen Tibia wäre die primäre Kombination der offenen
Rekonstruktion und Stabilisierung mit einem Knorpel-regenerativen Verfahren in
einer operativen Sitzung. Die individuellen Bestandteile eines derart komplexen
Therapieansatzes sind, in unterschiedlichen Stadien der klinischen Einsatzfähigkeit
und Zulassung, durchaus vorhanden. Ihre Evaluation nach den Prinzipien der
Gesundheitstechnologiebewertung wird sich jedoch aufgrund multipler Interaktionen
weitaus schwieriger erweisen als die Bewertung der Einzelkomponenten. Tatsächlich
wird hier allein aufgrund der verhältnismäßig geringen Inzidenz der Verletzung (bei
höherer Prävalenz der Folgezustände und individuell erheblicher Belastung der
Budgets der gesetzlichen Unfall- bzw. Krankenversicherung) das Spannungsfeld
zwischen „comparative effectiveness research“ und individualisierter Medizin berührt.
Um letztere mit maximalem Gewinn für Verletzte (und damit auch die Kostenträger
und die Gesellschaft) umzusetzen, fehlen jedoch noch ausreichende Daten zu
Basisvariablen und klinischen Verläufen.
Große randomisierte Studien sind und bleiben im hier beobachteten Szenario
unrealistisch, so dass sich die Nutzenbewertung aller Behandlungen dieser schweren
Verletzung auch zukünftig auf kleinere RCTs, Kohortenstudien und Fallserien stützen
wird und muss.
Ein bundesweites Register könnte sinnvoll sein, da Frakturen der distalen Tibia mit
einer Inzidenz von 7,9 / 10000 zwar selten25, jedoch nicht rar sind und eine
flächendeckende Abbildung heterogener Behandlungsalgorithmen und –Outcomes
54
kaum anders zu erzielen ist. Die Neustrukturierung der Schwerverletztenversorgung
mit Etablierung von TraumaNetzwerkenD könnte hierfür eine gute Grundlage
schaffen.
Zusammenfassend stellen Pilon-tibiale-Frakturen eine hochinteressante Tracer-
Diagnose dar, um komplexe Vernetzungen zwischen biomechanischen,
pathologisch-anatomischen, klinischen und gesundheitspolitischen Variablen im
Zusammenspiel mit innovativen Therapiestrategien zu studieren.
6 Fazit und Ausblick
Die funktionelle Prognose von Frakturen des Pilon tibiale ist trotz der eindeutigen
Verbesserungen im chirurgischen Management und auch nach offener
Rekonstruktion weiterhin unbefriedigend. Die verfügbaren operativen Techniken und
die Hardware (hier v.a. perkutan eingebrachte, winkelstabile Implantate, aber auch
Ring- und Hybridfixateure) werden kaum noch zu einer messbaren Optimierung der
Behandlungsergebnisse beitragen. Innovative Therapieansätze müssen die
biologischen Schäden, welche durch die Zerstörung der Gelenkflächen im oberen
Sprunggelenk hervorgerufen werden, nicht nur symptomatisch sondern vielmehr
kausal minimieren. Zu denken ist hier insbesondere an knorpelregenerative,
Stammzell-basierte Verfahren. Die vorliegenden Daten liefern Referenzwerte für eine
spezifische Population im unfallchirurgischen Versorgungsalltag, die um
Informationen aus anderen deutschen Zentren ergänzt werden müssen und auch in
zukünftige Interventionsstudien einfließen sollten.
55
7 Zusammenfassung
Bei Pilon-tibiale Frakturen handelt es sich um intraartikuläre, hochenergetische
Stauchungsbrüche der distalen Tibiagelenkfläche. Sie stellen mit knapp 10% aller
Unterschenkelbrüche eine relativ seltene, aufgrund ihrer komplexen Morphologie
jedoch therapeutisch unverändert schwierige Entität dar. Vorrangiges
Behandlungsziel ist die Wiederherstellung der achsengerechten Stellung der distalen
Tibia unter Schonung des umgebenden traumatisierten Gewebes. International
akzeptiert ist ein zweizeitiges operatives Vorgehen mit initialer externer Fixation
(möglichst mit primärer Rekonstruktion und Stabilisierung der distalen Fibula) und
definitiver Rekonstruktion nach Weichteilkonditionierung.
Im Zuge der Patienten-orientierten Ergebnis- und Versorgungsforschung konnte in
den letzten Jahren eine bedeutsame Diskrepanz zwischen klinischen bzw.
radiologischen Surrogaten und der subjektiven Bewertung von Leistungsfähigkeit
und Lebensqualität nachgewiesen werden. Über die Funktion und
gesundheitsbezogene Lebensqualität nach Pilon-tibiale-Frakturen existieren in der
Bundesrepublik Deutschland derzeit keine verlässlichen Daten. Mit Hilfe dieser
Fallserie sollte diese Informationslücke geschlossen werden.
Nach Einholung eines Ethikvotums wurden 54 zwischen 2004 und 2008 wegen einer
AO/OTA 43 B3 bis C3 Fraktur im Unfallkrankenhaus Berlin operativ versorgte
Patienten zu einer Nachuntersuchung eingeladen. Hiervon konnten 21 (18 Männer, 3
Frauen, mittleres Alter zum Unfallzeitpunkt 49,7 [SD 10,7] Jahre) in die Studie
eingeschlossen werden.
Das mediane Intervall zwischen Verletzung und Nachuntersuchung betrug 36
(Interquartilspanne 24-46) Monate. Für die physischen und mentalen Summenskalen
des Short-Form 36 ergaben sich mittlere Werte von 34 (95% Konfidenzintervall [KI]
29-39) und 46 (95% KI 40-52) Punkte. Der durchschnittliche EuroQol-5D (EQ5D)
VAS-Wert betrug 66 (95% KI 55-76) Punkte, der EQ5D Utility-Score 0,75 (95% KI
0,65-0,86). Trends zugunsten besserer funktioneller Ergebnisse wurden in der
Subgruppe der Patienten mit intraoperativer 3D-Röntgen-Darstellung gefunden.
56
Trotz sofortiger Reposition, externer Stabilisierung und definitiver interner
Osteosynthese nach Abschwellung der umgebenden Weichteile sind Pilon-tibiale-
Frakturen mit unbefriedigenden funktionellen Langzeitergebnissen verknüpft.
Knorpel-regenerative Strategien sind erforderlich, um die schwerwiegenden
Konsequenzen von intraartikulären Frakturen des körperfernen Unterschenkels zu
minimieren.
57
8 Literaturverzeichnis
(1) Procter P, Paul JP. Ankle joint biomechanics. J Biomech 1982;15(9):627-634.
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66
9 Eidesstattliche Erklärung
Hiermit erkläre ich, dass ich die vorliegende Dissertation selbstständig verfasst und
keine anderen als die gegebenen Hilfsmittel benutzt habe.
Die Dissertation ist bisher keiner anderen Fakultät, keiner anderen
wissenschaftlichen Einrichtung vorgelegt worden.
Ich erkläre, dass ich bisher kein Promotionsverfahren erfolglos beendet habe und
dass eine Aberkennung eines bereits erworbenen Doktortitels nicht vorliegt.
Datum Unterschrift
67
10 Lebenslauf
Isabelle Knof geboren am 05.07.1983 in Berlin
Ärztliche Tätigkeit ______________________________________________ Seit 11/2009 Assistenzärztin für Innere Medizin, Gemeinschaftskrankenhaus Havelhöhe, Berlin
Studium ______________________________________________ 12/2008 Ärztliche Prüfung an der Charité - Universitätsmedizin Berlin 09/2004 Ärztliche Vorprüfung an der Charité - Universitätsmedizin Berlin 09/2002 Beginn des Studiums der Humanmedizin an der Charité - Universitätsmedizin Berlin
Praktisches Jahr 03/2008 – 07/2008 Gemeinschaftskrankenhaus Havelhöhe, Berlin Innere Medizin 12/2007 – 03/2008 Kantonspital Graubünden, Chur (Schweiz) Departement Chirurgie 08/2007 - 11/2007 Martin-Luther Krankenhaus, Berlin Anästhesie
Famulaturen 03/2007 - 04/2007 Thoraxklinik Heidelberg Innere Medizin 09/2006 -10/2006 Shriners Hospitals For Children, Honolulu, HI (USA) Kinderchirurgie / -orthopädie 04/2006 Kreiskrankenhaus Grünstadt Chirurgische Ambulanz Anästhesie, Intensivmedizin und Schmerztherapie 08/2005 - 09/2005 Kreiskrankenhaus Grünstadt Chirurgie
68
Schulbildung ______________________________________________ 07/02 Allgemeine Hochschulreife Lily-Braun Gymnasium, Berlin 1995 - 2002 Lily-Braun Gymnasium, Berlin
1989 - 1995 Konkordia Grundschule, Berlin
69
11 Danksagung
Mein besonderer Dank gilt meinem Betreuer, Herrn Priv.-Doz. Dr. med. Dirk Stengel,
für die Entwicklung des Dissertationsthemas und sein enormes persönliches
Engagement. Herzlichen Dank für die intensive Unterstützung bei der statistischen
Analyse und die professionelle graphische Ausarbeitung. Herrn Caspar Ottersbach
danke ich für die engagierte technische Betreuung und Gestaltung meiner Arbeit.
Vielen Dank an das Zentrum für Klinische Forschung des Unfallkrankenhauses Berlin
mit allen Mitarbeitern für die Förderung meiner Dissertation. Frau Kathleen Füssler
danke ich für ihre persönliche Beratung und abschließende Korrektur sowie für die
organisatorische Unterstützung.
Ein ganz herzliches Dankeschön an alle Studienteilnehmer, die trotz körperlicher
Einschränkungen geduldig und motiviert an den Nachuntersuchungen teilgenommen
haben. Den Mitarbeitern der Poliklinik des Unfallkrankenhauses danke ich für die
sehr nette Kooperation.
Für die weitreichende persönliche Unterstützung und viele konstruktive, motivierende
Gespräche danke ich im Besonderen meiner Familie und ausgewählten Freunden
und Kollegen.
70
Anhang 1: Individuelle Patientendaten
ID Jahr Geschl. Alter Unfall-hergang
AU AO / OTA
Seite offen Begleit-verletzungen
BMI Rauch. Diabetes mellitus
ASA Intervall, d
OP-Dauer,
min
IsoC 3D
Operative Verfahren
Freier Muskel-lappen
Revis. Komplik. FU ME
1 2006 m 45 Leiter-sturz
nein C3 l - keine 31 ja nein 1 8 235 nein Platten-osteo-
synthese Tibia und
Fibula
nein 0 keine 39 ja
2 2008 m 52 Klein-laster, Baum
nein C3 r - Hirnödem, Hirnkontusion, Rippenserien-frakturen rechts, Lungenkontusion rechts, dorsale Hüftluxation, Acetabulumfraktur rechts, Mesenterial-wurzeleinriss
26 nein ja 3 11 210 ja Platten-osteo-
synthese Tibia und
Fibula
nein 1 Wund-dehiszenz
5 nein
3 2008 m 50 Rodungsarbeiten, Fuß in Baum-fräse
ja C2 r II° traumatische Amputation Dig. III und V rechts, Frakturen der Mittelfußknochen
28 nein nein 2 28 120 nein Platten-osteo-
synthese Tibia und
Fibula
nein 0 keine 14 nein
4 2005 m 46 Leiter-sturz
nein C3 r II° keine 26 ja nein 2 20 250 nein Platten-osteo-
synthese Tibia und
Fibula
ja 10 Nekrose des Latissimus-dorsi-Lappens, Deckung mit Rectus abdominis
44 nein
5 2007 w 57 Treppen-sturz
ja C3 r I° laterale Tibiakopffraktur rechts
22 nein ja 2 12 80 ja Platten-osteo-
synthese Tibia und
Fibula
nein 0 keine 30 nein
71
6 2005 w 64 Treppen-sturz
nein C3 r - keine 33 nein nein 2 13 100 nein Platten-osteo-
synthese Tibia und
Fibula
nein 0 keine 46 ja
7 2004 m 45 Sturz vom Gerüst
ja C3 l - Calcaneusfraktur rechts
26 nein ja 2 9 130 nein Platten-osteo-
synthese Tibia und
Fibula
nein 0 keine 57 ja
8 2006 m 36 Fahrbahn-markierer von Auto ange-fahren
ja C2 l II° Tibiaschaftfraktur links, Calcaneusfraktur links
21 ja nein 2 0 115 nein Platten-osteo-
synthese Tibia und
Fibula
nein 0 Infekt-pseudarthrose, Nagel-Arthrodese
36 ja
9 2008 w 69 Treppen-sturz
ja C1 l - keine 33 nein nein 2 14 205 nein Platten-osteo-
synthese Fibula
nein 0 keine 8 ja
10 2006 m 46 Pkw, Baum
nein B3 l - Femurschaftfraktur links, bikondyläre Tibiakopffraktur links
25 nein nein 1 20 85 nein Schrauben-osteo-
synthese Tibia
nein 2 Kompart-ment-syndrom, Peroneus-Schädigung
45 nein
11 2007 m 40 Motorrad-sturz
nein C3 r - keine 24 nein nein 1 12 80 ja Platten-osteo-
synthese Tibia und
Fibula
nein 0 keine 28 ja
12 2007 m 60 Umknick-trauma
nein C1 l - keine 28 nein nein 3 8 70 ja Schrauben-osteo-
synthese Tibia
nein 0 keine 28 nein
13 2003 m 48 Leiter-sturz
ja C3 r - keine 31 ja nein 1 15 135 ja Platten-osteo-
synthese Tibia und
Fibula
nein 0 keine 66 ja
72
14 2008 m 41 Leiter-sturz
nein C2 r - keine 26 ja nein 2 9 nein Platten-osteo-
synthese Tibia und
Fibula
nein 9 Multiple Abszesse bei HBV / HCV Infektion, iv Drogen-konsum
6 nein
15 2006 m 55 Sturz von einer Hebe-bühne
nein C3 l I° Unterkieferfraktur 34 nein ja 2 1 115 nein Nagel-arthrodese
nein 5 Kompartmensyndrom
30 nein
16 2005 m 40 Pferde-sturz
ja C3 r II° Supratentorielles Hirnödem, SAB, Schädeldach-fraktur
25 nein nein 1 0 125 nein Ausbe-handlung im
primären Fixateur
ja 4 Pilzinfektion 47 nein
17 2003 m 39 Pkw, Baum
nein C2 r II° Rippenserien-frakturen rechts, Lungenkontusion bds., Contusio cordis, transforaminale Os-sacrum-Fraktur links, II° offene Oberschenkel-fraktur rechts, bimalleoläre OSG-Fraktur links
28 nein nein 27 115 nein Hybrid-fixateur
nein 7 keine 69 ja
18 2007 m 36 Umknick-trauma
ja C3 r - keine 36 ja nein 2 15 165 nein Platten-osteo-
synthese Tibia und
Fibula
ja 10 Osteitis, Latissimus-dorsi-Lappen, Nagel-Arthrodese
24 nein
73
19 2006 m 53 Pkw, Baum
nein B3 r - Zwerchfellruptur, Milzruptur, Leberruptur, Rippenserien-frakturen, Oberarmfraktur rechts, Unterarmfraktur links, Femurschaftfraktur links, Unterschenkel-schaftfraktur rechts, Acetabulumfraktur, Colonperforation
31 ja ja 2 55 180 nein Platten-osteo-
synthese Tibia und
Fibula
ja 6 Osteitis, NagelkeineArthrodese
39 nein
20 2004 m 74 Leiter-sturz
nein C3 l - keine 31 nein nein 14 160 nein Platten-osteo-
synthese Tibia
nein 0 keine 63 nein
21 2008 m 43 Motorradsturz
nein C2 r - keine 25 nein nein 12 165 ja Platten-osteo-
synthese Tibia und
Fibula
nein 0 keine 15 nein
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