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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSTGRADO
FACULTAD DE MEDICINA
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS
DELEGACIÓN 4 SUR D.F.
HOSPITAL GENERAL REGIONAL 2 “VILLA COAPA”
CURSO DE ESPECIALIZACIÓN EN ORTOPEDIA 2010-2014
MANEJO QUIRÚRGICO DE LAS FRACTURAS DE RADIO DISTAL AO23C1 A TRAVÉS DE LA
FIJACIÓN EXTERNA CON Y SIN CLAVILLOS DE KIRSCHNER EN MUJERES >65 AÑOS EN EL HOSPITAL GENERAL REGIONAL 2 “VILLA COAPA” EN 2012
TESIS PARA OPTAR POR EL GRADO DE ESPECIALISTA EN ORTOPEDIA
PRESENTA:
DR. CLEMENTE HERNÁNDEZ GÓMEZ
ASESORES: DR. GUILLERMO ALEJANDRO SALAS MORALES
MÉDICO ESPECIALISTA EN TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIA DRA. ERIKA JUDITH RODRÍGUEZ REYES
MÉDICO ESPECIALISTA EN EPIDEMIOLOGÍA DR. MANLIO FAVIO OCHOA CÁZARES
MÉDICO ESPECIALISTA EN TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIA
MÉXICO D.F. NOVIEMBRE 2013
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UNAM – Dirección General de Bibliotecas
Tesis Digitales
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DERECHOS RESERVADOS ©
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Todo el material contenido en esta tesis esta protegido por la Ley Federal del Derecho de Autor (LFDA) de los Estados Unidos Mexicanos (México).
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AUTORIZACION
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ASESORES
COLABORADORES
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COLABORADORES
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AGRADECIMIENTOS
“La educación es la fuerza más poderosa que puedes usar para cambiar al mundo”
Nelson Mandela
A Maru, mi compañera y mi cómplice en la vida, mi gran amor, con quien labré el
inicio de éste camino, y con quien espero terminarlo en la eternidad…
A Damián, mi pequeño motivo para ser un mejor hombre cada día, porque algún
día te sientas orgulloso de nuestros logros y éxitos…
A Irma, una gran mujer, mi gran madre, a quien admiro y respeto, quien me
enseñó a luchar por ser feliz y jamás ha dejado de ser la luz en mi vida…
A Isidro, el hombre quien siempre esperó ver en su hijo un sueño cumplido, mi
gran fortaleza, mi padre y mi amigo, un logro más y “si ero feliz Ichilo”…
A Isaac, mi acompañante de risas, de juegos, de enojos, mi pequeño muñeco y el
hermano que siempre adoré, como siempre juntos y adelante…
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6
ÍNDICE
Índice AUTORIZACION ...............................................................................................................................ii
ASESORES .................................................................................................................................... iii
COLABORADORES ......................................................................................................................... iv
AGRADECIMIENTOS ........................................................................................................................v
I. RESUMEN ................................................................................................................................... 7
II. MARCO TEÓRICO ...................................................................................................................... 9
III. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA .......................................................................................... 20
IV. JUSTIFICACIÓN....................................................................................................................... 22
V. OBJETIVOS ............................................................................................................................. 24
VI. HIPÓTESIS ............................................................................................................................. 25
VII. MATERIAL Y MÉTODO ........................................................................................................... 26
VIII. PLAN GENERAL ................................................................................................................... 33
IX. TRATAMIENTO ESTADÍSTICO.................................................................................................. 34
X. CONSIDERACIONES ÉTICAS .................................................................................................... 36
XI. RESULTADOS ......................................................................................................................... 38
XII. DISCUSIÓN............................................................................................................................ 43
XIII. CONCLUSIONES ................................................................................................................... 47
XIV. ANEXOS .............................................................................................................................. 48
1. BASE DE DATOS .................................................................................................................. 48
2. CRONOGRAMA..................................................................................................................... 49
3. CONSENTIMIENTO INFORMADO ........................................................................................... 50
4. CARTA DE RESPONSABILIDAD ............................................................................................. 55
5. CUADROS ............................................................................................................................ 56
6. FIGURAS .............................................................................................................................. 58
7. TABLAS ................................................................................................................................ 61
XV. BIBLIOGRAFÍA ...................................................................................................................... 64
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I. RESUMEN
Título: Manejo quirúrgico de las fracturas de radio distal AO23C1 a través de la fijación
externa con y sin clavillos de Kirschner en mujeres >65 años en el Hospital General
Regional 2 “Villa Coapa” en 2012. Hernández-Gómez C; Salas-Morales GA; Rodríguez-
Reyes EJ; Ochoa-Cázares MF; Arteaga-Tavera CA; Camacho Anides DR; Motta-Ávila
GA; Arias Gutiérrez H.
Objetivo: Determinar si en pacientes >65 años con fractura de radio distal AO23C1 tratadas
mediante fijación externa, la adición de clavillos de Kirschner interfragmentarios es un
factor que incremente la probabilidad de obtener un buen resultado funcional.
Material y Método: Estudio no experimental, transversal, descriptivo; de enero a diciembre de 2012.
Se incluyeron los resultados quirúrgicos de las fracturas de radio distal AO23C1 en
mujeres >65 años, tratadas a partir de la fijación externa con y sin adición de clavillos de
Kirschner en el Hospital General Regional 2 “Villa Coapa”, del Instituto Mexicano del
Seguro Social, con el total de la muestra. Se revisaron expedientes y se valoraró
clínicamente a las participantes, posterior al alta ortopédica; para el tratamiento
estadístico se utilizó la prueba de X2, t-student, razón de momios de prevalencia,
intervalos de confianza al 95%, con el programa STATA SE 11.2.
Resultados: Registramos 528 pacientes con fractura de radio distal que fueron manejadas de
forma quirúrgica, cumpliendo criterios de selección 27 participantes. En el postquirúrgico
radiológicamente encontramos una recuperación de la inclinación radial en el 96.29%
(26), una recuperación de la longitud radial en el 66.66% (18), una recuperación de la
inclinación palmar en el 3.70% (1), una recuperación de la varianza ulnar en el 74.07%
(20), y presencia de escalón articular en el 25.92% (7) de los casos. Reportamos una
recuperación funcional del 65.42% ±16.72DE de la extensión, del 76.08% ± 12.87DE de la
flexión, del 69.88% ±15.18DE de la desviación radial, del 70.27% ±16.28DE de la
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desviación cubital, del 72.24% ±11.94DE de la pronación, y del 67.55% ±14.16DE de la
supinación. Obtuvimos para el grupo de participantes con fijación externa y adición de
clavillos de Kirschner un 87.5% (14) de buenos resultados, y un 12.5% (2) de malos
resultados; y para el grupo de participantes con fijación externa, un 90.90% (10) de
buenos resultados, y un 9.09% (1) de malos resultados.
Discusión:
Encontramos una recuperación uniforme de los parámetros radiológicos, resultando la
restitución de la longitud radial y la ausencia de escalón articular consistentes de forma
estadísticamente significativa con un buen resultado postquirúrgico; obtuvimos muy
buenos resultados en relación a la flexión y la pronación, arcos de movimiento que
implican la mayor funcionalidad de la muñeca. Resultados muy similares en ambos
grupos de tratamiento, sin encontrar evidencia suficiente que apoye la adición de los
clavillos de Kirschner.
Conclusiones: No hay diferencias estadísticamente significativas entre la adición o no de los clavillos de
Kirschner, sin embargo para las mujeres >65 años con una fractura AO23C1 es aceptable
la utilización de la fijación externa, esperando un buen resultado funcional siempre y
cuando se restituya la longitud radial y se evite el escalón articular, se retire el marco de
fijación externa antes de las 8 semanas, se inicie la rehabilitación temprana.
Palabras clave:
Fractura de radio distal, clasificación AO23C1, fijación externa, clavillos de Kirschner,
resultados funcionales.
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II. MARCO TEÓRICO
Introducción Las fracturas distales del radio han sido estudiadas desde el siglo XVI, como lo
comenta Moulin en su tratado: “Fracture of the lower end of the radius: an oscure injury for
many centuries”.(1) Fue Abraham Colles en 1814, quien describió por primera vez el
patrón de fractura del radio distal, describiendo un método reproductible para el manejo
de dicha deformidad; aunque según la literatura francesa, Pouteau ya había realizado
dicha descripción desde 1783. Rhea Barton estudió por su parte las fracturas del reborde
articular radial, distinguiendo la marginal dorsal y la marginal palmar; así como también
Smith evaluara en 1854 la fractura de Colles invertida, que poco después llevaría su
nombre. (2) Cabe destacar que todos los estudios previamente mencionados, se realizaron
en su época sin equipos de rayos x, siendo hasta 1925 cuando Destos y Hutchinson
utilizaran los primeros aparatos de imagen para describir radiológicamente las fracturas
de la estiloides radial.(2)
Anatomía y Biomecánica del Radio Distal La muñeca es una de las articulaciones más importantes del cuerpo humano, ya
que está directamente relacionada con la capacidad laboral de un individuo, y por tanto se
deben tener en consideración las estructuras anatómicas que involucra dicha articulación.
De ésta manera, en el caso de enfrentarnos quirúrgicamente a una fractura del radio
distal, se logrará una suficiente reducción y estabilización, mediante una adecuada
técnica quirúrgica basada en su pleno conocimiento estructural. Anatómicamente el radio
distal es solo una parte de la muñeca, teniendo su superficie articular una forma
triangular, representando su ápex la apófisis estiloides. Esta superficie presenta una
dirección volar y ulnar en promedio de 23°, con una longitud promedio de 12mm, y una
inclinación volar de 12°, hablando de un individuo promedio. La superficie volar es
convexa e irregular, contiene los seis compartimentos extensores; su cortical dorsal es
más delgada, lo que involucra una mayor probabilidad de conminución al fracturarse, y
por ende modificación en la inclinación dorsal. El tubérculo de Lister actúa como fulcro
para el tendón extensor largo del pulgar, que descansa en una ranura sobre el lado cubital
del tubérculo; la región volar del radio distal, que está cubierta por el pronador cuadrado,
es plana y hace una curva suave y cóncava desde proximal hacia distal. El dorso radial
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10
está envuelto por ramificaciones del nervio superficial radial, que se encuentra debajo del
músculo braquioradial aproximadamente a 5cm proximal a la estiloides radial,
bifurcándose en rama mayor y rama menor aproximadamente a 4.2cm. Por otro lado hay
también participación de la rama dorsal cutánea del nervio cubital, que se origina
aproximadamente a 6cm de la cabeza ulnar, para volverse subcutánea a 5cm proximal al
hueso pisiforme, cruzando la tabaquera ulnar y generando 3 de las 9 ramas que
suministran a la región dorso-ulnar del carpo, el meñique y la superficie cubital del
anular.(3)
Biomecánicamente la articulación radiocubital distal funciona como un conjunto de
columnas que soportan el peso y permiten la movilidad tanto del antebrazo como de la
mano. La “teoría de las columnas” fue creada por Rikli y Regazzoni en 1996, postula que
la parte distal del radio consiste en una columna medial, una intermedia y una lateral;
describe que la columna lateral o radial es un refuerzo óseo para el carpo y un punto de
inserción de ligamentos intracapsulares, mientras que la columna intermedia participa en
la transmisión de la carga primaria, y por otro lado la columna medial o cubital sirve de eje
para la rotación del antebrazo y la muñeca, así como de pilar para la transmisión de carga
secundaria.(4,5)
No sólo las superficies óseas de la articulación de la muñeca, y en éste caso del
radio, son consideradas la base biomecánica que permite la movilidad de dicha
articulación; de hecho está bien estudiado el papel de las estructuras ligamentarias y
capsulares en su estabilidad, y por ello en el pronóstico del manejo de las fracturas que
involucran a la región distal del radio. Las fuerzas deformantes sobre los fragmentos de
una fractura de radio distal pueden ser intrínsecas o extrínsecas. Las intrínsecas están
representadas por la acción directa de los músculos, los ligamentos, y la cápsula articular
sobre los fragmentos de la fractura. El músculo braquiorradial se origina en el aspecto
lateral distal del húmero y se inserta distalmente sobre el dorso del radio en la estiloides
radial, y ejerce una fuerza intrínseca directa deformante sobre el fragmento distal. Es por
esta razón que para el tratamiento conservador de éste tipo de fracturas, está indicada la
inmovilización con yeso desde el nivel braquial hasta el palmar. Las fuerzas extrínsecas
resultan de la acción de los músculos y tendones que puentean los fragmentos óseos sin
una implicación directa sobre las superficies óseas fragmentadas. La principal fuerza
extrínsecas deformante está representada por la contracción de los músculos flexores y
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11
extensores del antebrazo, misma que puede causar el desplazamiento de los fragmentos
fracturarios, aún después de haber sido reducidos e inmovilizados con un aparato de
yeso, o después del retiro de una fijación externa.(6)
Epidemiología de las Fracturas de Radio Distal En la actualidad las fracturas de radio representan aproximadamente entre el 17 y
el 20% del total de fracturas atendidas en las salas de urgencias, siendo ésta la fractura
más frecuentemente presentada en la extremidad torácica con aproximadamente el 15%
del total. Se calcula una incidencia de 100-350/100,000 casos por año, siendo la región
metaepifisaria distal la más afectada en el 74.5% de los mismos.(2,3, 7)
El pico de edad más frecuente se encuentra dentro el rango de los 49-69 años de
edad, cuando no se asocia a fracturas en otros segmentos y está principalmente
relacionado con mecanismos de baja energía, como caída del plano de sustentación y
traumatismos indirectos sobre hueso osteoporótico. Se ha visto más recientemente un
incremento importante en la incidencia de lesiones distales de radio en personas menores
de 49 años, aunque asociadas a mecanismos de alta energía como accidentes
automovilísticos y deportes extremos. (3,8,9)
En México la edad oficial de retiro laboral actualmente son los 65 años, sin
embargo según datos obtenidos a partir de estudios de la Comisión para la Cooperación y
el Desarrollo Económico (OCDE), la edad efectiva de retiro alcanza en nuestro país los
69.5 años en mujeres, y los 72.2 años en hombres, colocando éstos datos a México,
como el primer país con la edad efectiva de retiro laboral más alta para varones, y el
segundo lugar para mujeres, solo anticipado por Corea del Sur.(10,11) Si consideramos que
la edad de presentación más frecuente de las fracturas de la región distal del radio se
incluye dentro del rango de edad laboral efectiva de la población mexicana femenina,
resulta de gran importancia el intentar restablecer lo más cercano a lo funcional posible la
extremidad afectada.
Dentro de los factores de riesgo más importantes para la presentación de las
fracturas de muñeca en la población femenina, encontramos la presencia de osteopenia y
osteoporosis, condiciones que hacen referencia a la disminución de la densidad mineral
ósea acorde al promedio según el rango de edad estudiado, y por debajo del promedio
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12
respectivamente. Se ha reportado que en México, para la población total en el 2009 se
consideraba una prevalencia de osteoporosis del 17% dentro del grupo de mujeres >50
años, y un 41% de osteopenia para el mismo grupo, esperando un alcance de hasta el
37% de osteoporosis para el año 2050. Esto toma aún más importancia para nosotros, ya
que ambas condiciones aumentan la probabilidad de presentar una fractura de cadera y
vertebral del 8.5-12.6%, y aunque no se reporta el aumento exacto de la probabilidad de
presentar una fractura de muñeca, si se reporta que en pacientes >50 años con estas
condiciones, la fractura más frecuentemente presentada es la de muñeca alcanzando
prácticamente los 11,000 casos por año.(12,13,14) Existen algunos estudios que avalan la
relación del grado de osteoporosis y osteopenia con el pronóstico de las fracturas de radio
distal; Kinninmonth reporta que un T-score por debajo de -2.5 DE en una densitometría
central por DEXA, representa un 43% de probabilidades de presentar inestabilidad carpal
temprana, un 39% de probabilidades de presentar inestabilidad carpal tardía, y un 66% de
probabilidades de presentar mala unión ósea. (15, 16)
Sistemas de Clasificación de las Fracturas de Radio Distal La clasificación de las fracturas distales de radio ha sido estudiada por diversos
autores, dentro de las más destacadas encontramos la propuesta por Gartland y Werley
en 1951 utilizando como únicas variables la afectación articular y el desplazamiento, sin
embargo al ser muy general no puede proporcionar de ninguna manera un criterio
terapéutico ni tampoco pronóstico. En 1967 Frykman incluyó la afectación de las
articulaciones radiocarpiana y radiocubital distal, otorgándole un valor importante a la
afectación de la apófisis estiloides del cúbito, favoreciendo esto la asignación de un valor
pronóstico, sin embargo dejando de lado la conminución y el desplazamiento de los
fragmentos. Prácticamente 20 años más tarde (1984), Charles P. Melone Jr. incluye el
mecanismo de lesión y el grado de afectación del radio distal, orientándola así más desde
el punto de vista terapéutico, sin embargo excluyó la afectación del cúbito distal. La
fundación AO/ASIF en 1986 realizó una clasificación completa basada en la complejidad
de las fracturas, siendo Fernández y Geissler (1991) quienes realizaran una revisión de
dicha clasificación, basándola igualmente en la complejidad de la fractura del radio pero
sin tomar en cuenta la afectación del cúbito (Ver figura 1). Hasta la fecha no hay un sistema
de clasificación para las fracturas de radio distal que incluya per se los 5 principios
básicos que orienten mejor al tratamiento de dichas lesiones, es decir, que incluya la
descripción completa de la fractura, el establecimiento de un valor predictivo de la
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13
evolución de la lesión, de un valor pronóstico, que oriente hacia el método terapéutico
más eficaz, y que facilite la comunicación interobservador. Según algunos estudios que se
han realizado para evaluar las diversas clasificaciones de las fracturas del radio distal, las
más completas resultan ser la Clasificación de Melone Jr. y la Clasificación AO.(17,18)
Tratamiento de las Fracturas de Radio Distal
El manejo de las fracturas distales del radio no está universalmente protocolizado,
con fines descriptivos es dependiente principalmente del factor de estabilidad post-
reducción, factor bajo el cual se derivan dos tipos de tratamiento: el conservador y el
quirúrgico. El conservador está representado por la reducción cerrada bajo maniobras
técnicas específicas, y la estabilización con aparatos de yeso/fibra de vidrio en forma de
férula univalva, férula bivalva e inmovilización circular. El quirúrgico está representado por
la reducción de tipo cerrada o abierta, y la fijación externa o interna según lo solicite el tipo
o personalidad de la fractura. Con fines de fundamentar ésta investigación, hablaremos
específicamente de la fijación externa, método descrito desde hace prácticamente 100
años, controversialmente atribuido a Roger Anderson, quien publicó inicialmente la idea
del uso de la tracción esquelética con un fijador externo portátil en el tratamiento de las
fracturas conminutas del radio distal, aunque hay reportes en la literatura de que fue
Ombredanne quien utilizó por primera vez un aparato de fijación externa en las fracturas
del radio distal, seguido por Hoffmann quien utilizó un aparato de fijación externa
inicialmente fabricado para estabilizar las fracturas de tibia. Agee fue el primero en
introducir el concepto de ligamentotaxis multiplanar utilizando fijadores externos,
combinando la tracción longitudinal del miembro con una traslación palmar y radiocubital
de la mano con respecto al antebrazo, esto con el fin de crear un momento de fuerza en el
plano sagital que movilizara al hueso grande, y a su vez al semilunar que rota volarmente,
así como la generación de fuerzas rotatorias que angularan palmarmente el fragmento
distal del radio.(19) Muchos autores han evaluado en diversas partes del mundo la
utilización de la fijación externa como método definitivo del tratamiento de las fracturas
distales de radio obteniendo resultados alentadores; Seitz y col. han reportado un 92% de
resultados favorables utilizando éste método; Edward y Clayton reportan un 96% de
buenos resultados utilizando solo fijadores externos. También se han estudiado
combinaciones de implantes para aumentar la estabilidad que pudiera otorgar el método
único de la fijación externa, por ejemplo utilizando clavillos de Kirschner adicionales,
reportando Jakim y col. un 83% de resultados favorables.(19) El inconveniente que han
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14
tenido muchos de éstos estudios ha sido en realidad la variabilidad que existe en cuanto a
la clasificación de las fracturas distales de radio, ya que se han involucrado en los
estudios que mejores resultados han reportado, únicamente pacientes con fracturas
distales de radio simples, con trazos extraarticulares o articulares parcialmente articulares
en el mejor de los casos; algunos de los autores que han reportado resultados en
fracturas articulares completas y/o conminutas, han tenido problemas además para
homogeneizar los grupos de estudio. De hecho, en la literatura mundial es aceptada la
idea de que la fijación externa solo debiera estar indicada en casos de fractura expuesta o
con lesión importante de los tejidos blandos adyacentes, e incluso contraindicando su uso
en condiciones que sugieran mala calidad ósea (osteoporosis) por el riesgo de colapso de
la fractura así como de aflojamiento de los implantes utilizados, en los casos en que exista
un defecto metafisario óseo importante después de la restitución de la longitud radial que
impida el mantenimiento de dicha reducción; y en aquellos casos en que exista una
conminución severa. Todo esto obviamente se relaciona con la necesidad indiscutible de
la utilización de injerto óseo tricortical para aumentar la capacidad de carga y
mantenimiento de la reducción al utilizar cualquier tipo de fijación en éstas fracturas, bajo
las condiciones ya mencionadas.
Fernández y Wolfe propusieron un protocolo de manejo de éste tipo de fracturas,
que contempla como factores determinantes el desplazamiento de los fragmentos
distales, la actividad y funcionalidad del paciente asociado al factor etario, y el
mantenimiento de la reducción post-manipulación; cabe señalar que en éste esquema si
se propone la utilización de la fijación externa tanto en fracturas con y sin desplazamiento,
sin embargo, para pacientes de mayor edad y/o inactivos se propone siempre el manejo
conservador (Ver cuadro 1).(19)
La fijación externa del radio distal puede ser utilizada puenteando o no puenteando
la articulación radiocubital distal; cuando se puentea dicha articulación se maneja el
concepto de ligamentotaxis, que es un método basado en los aspectos biomecánicos de
las estructuras ósteo-ligamentarias de la muñeca tanto para obtener la reducción de una
fractura como para mantenerla. Con éste método la tracción longitudinal es aplicada al
carpo y de ahí la tensión transmitida a partir de los ligamentos radio-ulnar y radio-escafo-
capital con la finalidad de restaurar la longitud radial. La ligamentotaxis aplicada a las
fracturas articulares del radio distal tienen la desventaja principal de que, al presentar los
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15
ligamentos un comportamiento viscoelástico, tras la pérdida gradual de la fuerza tensil de
la distracción, puede verse comprometida parcial o totalmente la recuperación de la
longitud radial y de la inclinación palmar, incluso posterior al retiro del aparato de fijación.
Por otro lado, la tracción excesiva puede incrementar a su vez la inclinación dorsal.(3)
Rikli y Bindra son autores que se han encargado en los últimos años del estudio
biomecánico de la fijación externa, y de acuerdo a sus reportes, éste método de
estabilización en las fracturas distales del radio está indicado en fracturas extra-articulares
inestables, en fracturas articulares no conminutas y para cualquier tipo de fractura de
radio distal siempre que se combine con algún método de fijación interna.(3)
La técnica de fijación externa a grandes rasgos se describe a continuación: Es un
procedimiento que idealmente debe realizarse bajo bloqueo regional (ya sea bloqueo
inter-escalénico o axilar), o anestesia general. Se ha descrito la utilización del manguito
de isquemia, colocando el brazo en abducción y realizando primariamente la reducción
bajo sedación de una forma cerrada, utilizando el principio de tracción y contra-tracción
(2.5kg) para desimpactar el foco de fractura, y realizando posteriormente las maniobras
específicas de reducción que requiera la fractura para restituir la inclinación radial y el
acortamiento del mismo segmento. Se realizan dos incisiones de 1cm en la cara dorsal y
radial de la metáfisis proximal y distal del segundo metacarpiano; así como de la diáfisis
del radio 2.5cm proximal al trazo de fractura radial, y 1.5cm proximal a éste punto sobre el
mismo radio; mediante disección roma se diseca hasta llegar al segmento óseo
metacarpiano y radial, se coloca protector de partes blandas de 3.2mm, y se introducen
dos medias agujas de rosca parcial y autotarrajantes formando un ángulo dorsal de unos
30-45° respecto del plano frontal de la mano y el antebrazo en ambos segmentos. Para el
segundo metacarpiano, está indicado atravesar la cortical cubital de éste sin llegar al
tercer metacarpiano. Para el radio, se describe que se debe identificar y proteger el nervio
radial antes de la colocación de las medias agujas radiales. Posterior al armado del marco
de fijación externa, se introducen clavillos de Kirschner de 1.2 o 1.6 mm en los fragmentos
de la fractura y se fijan a la diáfisis radial proximal; se introducen a través del fragmento
de la estiloides radial y a través del fragmento dorsal medial, combinación que supone
proporcionar la máxima estabilidad adicional, debiendo perforar la cortical proximal pero
en ningún momento alcanzar la diáfisis cubital. Finalmente se cortan los clavillos y se deja
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16
1cm por fuera de la piel colocando tapones de protección y suturando con nailon 4/0 las
heridas realizadas.(19)
La adición de clavillos Kirschner a la fijación externa, ha demostrado aumentar las
posibilidades de mantener una adecuada reducción de los fragmentos articulares, así
como de la menor probabilidad del colapso articular por pérdida de masa ósea
metafisaria, el problema real es que no se especifica en que tipo de fracturas conlleva
dicho beneficio. Existen diversas técnicas para la colocación de los clavillos de Kirschner,
siendo la más utilizada la configuración que describe el uso de al menos 2 clavillos, uno
sosteniendo la superficie articular radiocarpal, y uno anclando la estiloides radial hacia la
cortical diafisaria radial sana, sin embargo no se han reportado diferencias significativas
entre las diversas técnicas de colocación de los clavillos.(3,26,27,28)
Evaluación de resultados de las fracturas distales de radio Estructuralmente los resultados del manejo quirúrgico de las fracturas de radio
distal, pueden y deben ser evaluadas de acuerdo a algunos parámetros radiológicos bien
establecidos, comparando los parámetros prequirúrgicos con los postquirúrgicos,
incluyendo: 1. La inclinación radial, que según el método de DiBenedetto se evalúa en
una radiografía anteroposterior, representada por el ángulo formado por la intersección de
una línea trazada desde el aspecto cubital de la superficie distal del radio, hacia el borde
distal de la apófisis estiloides radial con una línea perpendicular trazada desde el axis del
radio. (29) 2. La longitud radial, que se evalúa igualmente en una radiografía
anteroposterior, midiendo la distancia que existe entre el vértice de la apófisis estiloides
del radio y el plano de la superficie articular del mismo hueso. (30,31) 3. La inclinación
palmar, representada por el ángulo formado por la intersección de una línea que sigue la
superficie articular radial distal, tanto en su porción más ventral como dorsal, y una línea
perpendicular trazada desde el eje mayor del radio (Ver figura 2). (20,21)
Lafontaine, Hardy y Delince en 1989 identificaron 5 parámetros predictores de
inestabilidad, los cuales incluyen: edad mayor de 60 años, presencia de trazo intra-
articular, conminución de la cortical dorsal, angulación dorsal de más de 20° y asociación
de fractura cubital distal. Otros autores han propuesto gran diversidad de criterios como la
presencia de escalones articulares >2mm, inestabilidad después de una reducción
cerrada, perdida de la altura radial >3mm entre otros. Se ha atribuido a la fractura de la
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estiloides cubital un valor predictivo de inestabilidad siempre que afecte al fibrocartílago
triangular, sin embargo Selke y col. (2009) han demostrado que la ausencia de
tratamiento quirúrgico de la fractura de estiloides cubital no tiene repercusión clínica en el
resultado de fracturas de radio distal. (22)
Internacionalmente los elementos a considerar para poder afirmar que la reducción
de una fractura distal de radio es óptima y que conlleva un buen pronóstico son: obtener
un acortamiento radial <5mm (comparado con la articulación radiocubital distal
contralateral), una inclinación de la glena radial >15° (en una proyección anteroposterior),
una inclinación sagital en la proyección lateral de 15° dorsal y 20° palmar, un índice
radiocubital distal o varianza ulnar <2mm, y un escalón articular radiocarpal <2mm.(19)
Cabe destacar que en nuestro medio no hay estudios que analicen dichos criterios de
estabilidad postquirúrgica, y sería importante evaluarlo dado que según estudios
anatómico-radiológicos realizados recientemente en población mexicana, se han
encontrado diferencias importantes en relación a los “valores normales” dictados por
países europeos y asiáticos tales como Suiza, Japón y Taiwán; según estudios de la
Academia Mexicana de Cirugía realizados en el 2006, las medias encontradas en la
población mexicana para las medidas anteriormente descritas son: una angulación radial
de 36.5°, una varianza ulnar de -1.13mm, y una inclinación palmar de 17.99°, sin
embargo, sin evidenciar la importancia que pudiera tener el restablecimiento al 100% de
dichas mediciones en una fractura de radio distal (Ver cuadro 2). (9)
Pronóstico funcional de las fracturas de radio distal El concepto de inestabilidad de la fractura se refiere a la incapacidad que presenta
el segmento óseo para mantener la restitución anatómica de sus componentes. La
inestabilidad en personas mayores de 65 años de edad está representa principalmente
por dos factores: la edad per se, y la osteoporosis como común denominador de la calidad
de la densidad ósea predominante a dicha edad. La conjunción de éstos dos factores,
hace que el resultado efectivo final del tratamiento de una fractura distal de radio sea muy
variable.(25) Hay otros factores muy importantes que influyen también en el resultado
funcional obtenido, y están representados por la estabilidad residual de la articulación
radiocubital distal dependiente de la integridad de los estabilizadores primarios (CFCT y
cápsula articular) y secundarios; y/o de los cambios artrósicos postraumáticos. De
acuerdo a esto pueden clasificarse en lesiones estables, potencialmente inestables, e
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18
inestables. Ghomrley y Mroz desde 1932 afirmaron que “cualquier lesión que afecta a la
superficie articular del radio es susceptible de iniciar un “proceso activo degenerativo
artrósico radiocarpiano”.(19) Knirk y Jupiter demuestran que un escalón articular >2mm
genera una artrosis radiológica en >90% de los casos, aunque no aportan datos sobre la
funcionalidad de la muñeca en dichos pacientes, tampoco de la fuerza residual ni de la
posible limitación de las actividades diarias. (17,29)
Por otra parte, cuando manejamos una fractura distal de radio en personas
jóvenes, a pesar de no estar estandarizado el tratamiento para cada tipo de fractura, el
objetivo común es restablecer la longitud del radio y la superficie articular radiocubital
distal y radiocarpal, siendo esto evaluado a partir de mediciones radiográficas ya
sistematizadas, que incluyen la varianza ulnar, la longitud radial y la inclinación volar. Sin
embargo, hay numeroso estudios que han abordado la incongruencia que existe en
personas mayores de 65 años, entre los resultados radiográficos, y los resultados clínicos,
pudiendo ser resultante de los mismos factores de inestabilidad de los que hablamos
anteriormente.(8,25)
La falla en la reducción intraarticular de las fracturas distales del radio predispone
principalmente a la aparición de dolor crónico, de restricción del movimiento y de artrosis
degenerativa. Bajo métodos abiertos de reducción se considera una gran posibilidad de
evitar dichas fallas, sin embargo ello requiere muchas veces de una devascularización
importante de los fragmentos, así como la disección de la cápsula articular y las
estructuras ligamentarias, produciéndose entonces mayor traumatismo a los tejidos
blandos, a su vez mayor inestabilidad y por ende mayor limitación funcional de la
extremidad.(17)
Funcionalmente existen diversos cuestionarios que nos permiten delimitar la
funcionalidad real alcanzada posterior al manejo de las lesiones de articulación de la
muñeca, tal es el caso de la Patient Rated Wrist Evaluation, que es un cuestionario con 15
puntos diseñado para medir la presencia del dolor en la muñeca y la discapacidad en las
actividades de la vida diaria posterior a una lesión en dicha región anatómica (Ver figura 3).
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19
Las complicaciones directamente relacionadas con la fijación externa en fracturas
de radio distal incluyen la pérdida de la fijación, infección en los sitios de entrada de los
tornillos, lesión del tendón extensor y de las ramas del nervio radial superficial, distrofia
simpático refleja por el exceso de distracción que se puede lograr con el sistema de
fijación, contractura en pronación del antebrazo por el uso prolongado de la fijación
externa (>7 semanas). (3,30)
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20
III. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
Actualmente las fracturas del radio representan entre el 17 y el 20% del total de
lesiones óseas atendidas en las salas de urgencias, siendo ésta la fractura más
frecuentemente presentada en la extremidad torácica con aproximadamente el 15%. Se
calcula una incidencia de 100-350/100,000 casos por año, siendo la región metaepifisaria
distal la más afectada en el 74.5% de los casos. (2,3, 7)
El manejo de las fracturas distales del radio no está universalmente protocolizado,
con fines descriptivos es dependiente principalmente del factor de estabilidad post-
reducción, factor bajo el cual se derivan dos tipos de tratamiento: el conservador y el
quirúrgico. El quirúrgico está representado por la reducción de tipo cerrada o abierta, y la
fijación externa o interna según lo solicite el tipo o personalidad de la fractura. (19)
La fijación externa del radio distal puede ser utilizada puenteando o no puenteando
la articulación radiocubital distal; cuando se puentea dicha articulación se maneja el
concepto de ligamentotaxis, que es un método que utiliza los aspectos biomecánicos de
las estructuras ósteo-ligamentarias de la muñeca tanto para obtener la reducción de una
fractura como para mantenerla. (3)
La adición de clavillos Kirschner a la fijación externa, ha demostrado aumentar las
posibilidades de mantener una adecuada reducción de los fragmentos articulares, así
como de la menor probabilidad del colapso articular por pérdida de masa ósea
metafisaria. Existen diversas técnicas para la colocación de los clavillos de Kirschner,
siendo la más utilizada la configuración que describe el uso de al menos 2 clavillos, uno
sosteniendo la superficie articular radiocarpal, y uno anclando la estiloides radial hacia la
cortical diafisaria radial sana, sin embargo no se han reportado diferencias significativas
entre las diversas técnicas de colocación de los clavillos. (3,26,27,28)
Debido a que los estudios realizados internacionalmente para evaluar el papel de
la adición de clavillos de Kirschner para aumentar la estabilidad proporcionada por la
fijación externa han evaluado a grupos muy heterogéneos en relación al tipo de fractura y
características de las pacientes, y tomando en cuenta que el grupo etario que se incluyó
en este estudio representa uno de los grupos más vulnerables para presentar éste tipo de
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21
fractura, además de estar directamente relacionado con factores propios del mismo grupo
que pueden contribuir de forma desfavorable a obtener un mal resultado funcional,
consideramos el siguiente problema de investigación para nuestra población:
¿Existen diferencias estadísticamente significativas entre los resultados obtenidos a partir del manejo de las fracturas de radio distal AO23C1 en mujeres >65 años, tratadas mediante la fijación externa, en comparación con las tratadas mediante la fijación externa y la adición de clavillos de Kirschner interfragmentarios?
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22
IV. JUSTIFICACIÓN
En la actualidad las fracturas de radio representan entre el 17 y el 20% del total de
fracturas atendidas en las salas de urgencias, siendo éstas las fracturas más frecuentes
de toda la extremidad torácica, representando el 15% del total. Se ha calculado una
incidencia de 100-350 casos por cada 100,000 personas anualmente, siendo la región
metaepifisaria distal la más afectada en el 74.5% de los mismos. (2,3, 7)
El pico de edad más frecuente se encuentra en el rango de los 49-69 años de
edad cuando no se asocia a fracturas en otros segmentos, principalmente relacionado con
mecanismos de lesión por caída del propio plano de sustentación, y otros mecanismos de
baja energía asociados a hueso osteoporótico.
Las fracturas de radio distal han sido clasificadas desde finales del siglo XVI, de
hecho existen más de 10 clasificaciones relacionadas con éste segmento óseo, sin
embargo solo unas pocas cumplen los 5 principios básicos para clasificar una lesión,
encontrándose entre ellas la clasificación AO. Las fracturas articulares del radio distal
están representadas bajo el grupo 23C, subdividiéndose según la conminución metafisaria
y epifisaria que puedan presentar.
La literatura internacional establece que las fracturas articulares del radio distal
deben ser manejadas de forma quirúrgica dada la gran inestabilidad que presentan,
indicándose el uso de la fijación externa en casos muy selectivos, principalmente cuando
se presentan exposición ósea o daño severo de los tejidos blandos adyacentes; así como
contraindicando su utilización bajo condiciones que sugieran mala calidad ósea
(osteoporosis), defecto metafisario óseo importante después de la restitución de la
longitud radial que impida se mantenga la reducción lograda, y la conminución severa con
la cual muchas veces se acompañan estas fracturas. Sin embargo en nuestro centro
hospitalario, se opta muchas veces por el uso de la fijación externa como tratamiento
definitivo de las fracturas completamente articulares del radio distal, aun cuando se
presenten las condiciones previamente descritas, adicionándose en muchos de los casos
la aplicación interfragmentaria de clavillos de Kirschner con el objetivo primordial de
mantener la reducción lograda y favorecer de ésta manera la obtención de un mejor
resultado anatómico y funcional a posteriori. Sin embargo en nuestro centro hospitalario
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23
no están bien establecidas las condiciones bajo las cuales debe adicionarse la fijación
interfragmentaria con clavillos, así como tampoco se ha medido el grado de mejoría que
implica su utilización en éste tipo específico de fracturas.
Debido a lo anterior, fue evidentemente importante analizar los resultados
estructurales obtenidos con la fijación externa y la adición o no de clavillos
interfragmentarios, evaluando posteriormente los resultados funcionales a largo plazo e
integrando ambos para determinar el grado funcional y de satisfacción de las pacientes.
De ésta manera pudimos obtener elementos importantes para la toma de decisión
terapéutica en fracturas de radio distal AO23C1 y establecer un pronóstico funcional a
largo plazo de acuerdo al análisis realizado.
Beneficios:
a) A las pacientes
Evaluación funcional individual a largo plazo
Valoración del grado de satisfacción del resultado obtenido
Grupalmente mejorar la toma de decisión terapéutica
b) A la sociedad
Permitir la mejor evaluación individual y la determinación terapéutica grupal
según los factores evaluados
c) A la institución
Determinación de elementos que permitan establecer criterios de manejo
específicos para este grupo específico
Establecer el pronóstico funcional a largo plazo
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24
V. OBJETIVOS
Objetivo General Determinar si en pacientes >65 años con fractura de radio distal AO23C1 tratadas
mediante fijación externa, la adición de clavillos de Kirschner interfragmentarios es un
factor que incremente la probabilidad de obtener un buen resultado funcional.
Objetivos Específicos
1. Obtener datos estadísticos sobre las fracturas de radio distal manejadas
quirúrgicamente en el Hospital General Regional 2 “Villa Coapa”
2. Determinar el resultado estructural óseo obtenido con el tratamiento quirúrgico de
las fracturas del radio distal AO23C1 a través de la reducción cerrada y la fijación
externa, adicionando o no clavillos de Kirschner interfragmentarios en mujeres >65
años en el Hospital General Regional 2 “Villa Coapa”.
3. Analizar el resultado funcional de la muñeca obtenido con el tratamiento quirúrgico
de las fracturas del radio distal AO23C1 a través de la reducción cerrada y la
fijación externa, adicionando o no clavillos de Kirschner interfragmentarios, en
mujeres >65 años en el Hospital General Regional 2 “Villa Coapa”.
4. Establecer un valor pronóstico de las fracturas de radio distal AO23C1 asociado al
manejo quirúrgico mediante la fijación externa y la adición interfragmentaria de
clavillos de Kirschner en mujeres >65 años.
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25
VI. HIPÓTESIS
Observación Al ser un estudio observacional no es estrictamente necesario el establecimiento
de una hipótesis, sin embargo en éste estudio se plantearon hipótesis general, hipótesis
nula e hipótesis alterna con objetivos académicos.
Hipótesis general El resultado obtenido a partir del manejo de las fracturas de radio distal AO23C1
en mujeres >65 años, utilizando la fijación externa y la adición interfragmentaria de
clavillos de Kirschner a nivel de la metáfisis distal del radio es bueno. Y es igual o mejor
que el resultado obtenido cuando no se añaden clavillos de Kirschner interfragmentarios a
nivel de la metáfisis distal del radio.
Hipótesis nula El resultado obtenido a partir del manejo de las fracturas de radio distal AO23C1
en mujeres >65 años, utilizando la fijación externa y la adición interfragmentaria de
clavillos de Kirschner a nivel de la metáfisis distal del radio es malo. Y es igual o mejor
que el resultado obtenido cuando no se añaden clavillos de Kirschner interfragmentarios a
nivel de la metáfisis distal del radio.
Hipótesis alterna El resultado obtenido a partir del manejo de las fracturas de radio distal AO23C1
en mujeres >65 años, utilizando la fijación externa y la adición interfragmentaria de
clavillos de Kirschner a nivel de la metáfisis distal del radio es bueno. Y es igual o mejor
que el resultado obtenido cuando no se añaden clavillos de Kirschner interfragmentarios a
nivel de la metáfisis distal del radio.
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26
VII. MATERIAL Y MÉTODO
Diseño del Estudio: Observacional, descriptivo, transversal, retrospectivo parcial
comparativo.
Según el número de la variable, periodo o secuencia de la investigación es un
estudio: transversal.
Según el control de las variables y alcance de los resultados, es un estudio:
descriptivo.
De acuerdo a la inferencia del investigador en el fenómeno que se analiza es un
estudio observacional.
Universo de Trabajo: Población derechohabiente del Instituto Mexicano del Seguro
Social adscrita al Hospital General Regional 2 “Villa Coapa”
Periodo del Estudio: Marzo a Agosto 2013
Tamaño de la Muestra: Se realizó censo de los pacientes con diagnóstico de fractura de
radio distal AO23C1, por lo cual no se requirió muestreo. El total de participantes que
cumplieron criterios de selección fue de 27.
Instrumentos de Medición:
Recabamos los datos individuales inherentes con las características de cada paciente, las
características de su fractura y su manejo (Ver anexo 1).
Se realizó la medición de los índices radiográficos más importantes de forma digital en
programa IMPAX sobre estudios radiográficos simples anteroposterior y lateral de
antebrazo fracturado en el postquirúrgico mediato, incluyendo inclinación radial, longitud
radial, inclinación palmar, varianza ulnar y escalón articular (Ver anexo 1).
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27
Se realizó la medición de los arcos de movimiento de la muñeca sana y de la muñeca
fracturada utilizando la goniometría clínica (Ver anexo 1).
Se aplicó individualmente en el postquirúrgico mediato la escala Patient Rated Wrist
Evaluation (Ver figura 3).
Criterios de Selección
a) Inclusión Sexo femenino
Edad >65 años
Fractura de radio distal AO23C1
Cirugía dentro de los primeros 10 días de ocurrida la lesión
Manejo quirúrgico bajo principio biomecánico de sostén
Realizada reducción cerrada
Utilizando marco de fijación externa uniplanar modulado
Expediente radiológico completo
Expediente clínico completo
b) Exclusión Fractura previa de la muñeca en estudio
Fractura previa de la muñeca contralateral a la estudiada actualmente
Fractura bilateral de radio distal
Polifracturados
Fractura expuesta
Traumatismo craneoencefálico con lesión intracraneal asociada y/o que haya
ingresado a la Unidad de Cuidados Intensivos
Artritis Reumatoide
VIH, secuelas vasculares cerebrales o alguna otra enfermedad neurológica o
musculoesquelética que dificulte la valoración funcional del paciente
Reducción abierta
Fijación mixta
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28
c) Eliminación Cese del seguimiento clínico en el Hospital General Regional 2 “Villa Coapa”
Solicitud personal de abandono del estudio
Muerte no relacionada con la fractura de radio distal
Definición y Operacionalización de las Variables
Variable Independiente Adición de clavillos de Kirschner interfragmentarios a la fijación externa
Definición conceptual: Método quirúrgico consistente en realizar una fijación extra ósea
utilizando un fijador externo pequeño, y adicionando clavillos de Kirschner
interfragmentarios.
Escala de medición: Nominal, discreta, dicotómica, finita
Indicador: Si o no
Variable Dependiente: Resultados postquirúrgicos
Definición conceptual: Valor otorgado según la recuperación de los arcos de movimiento
de la muñeca fracturada posterior al manejo quirúrgico, con respecto a los arcos de
movimiento presentes en la muñeca contralateral, integrándolo con la puntuación obtenida
al aplicar la Patient Rated Wrist Evaluation.
Escala de medición: Nominal, discreta, dicotómica, finita
Indicador: Bueno y malo
Variables Universales a) Longitud radial
Definición conceptual: Distancia recuperada, medida en milímetros, entre la apófisis
estiloides del radio y el plano de la superficie articular del radio distal posterior al manejo
quirúrgico, comprendida entre el parámetro de los 8 a los 17 milímetros.
Escala de medición: Cuantitativa, discreta, dicotómica, finita
Indicador: Si o no
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29
b) Inclinación radial
Definición conceptual: Inclinación de la superficie articular radial, medida en grados, a
partir de la conjugación angular entre la superficie articular radial y una línea
perpendicular al eje diafisario del radio desde una vista anteroposterior de la muñeca,
comprendida entre el parámetro de los 15 a los 30 grados.
Escala de medición: Cuantitativa, discreta, dicotómica, finita
Indicador: Si o no
c) Inclinación palmar
Definición conceptual: Inclinación de la superficie articular radial, medida en grados, a
partir de la conjugación angular entre la superficie articular radial y una línea
perpendicular al eje diafisario del radio desde una vista lateral de la muñeca, comprendida
entre el parámetro de los 15 a los 30 grados.
Escala de medición: Cuantitativa, discreta, dicotómica, finita
Indicador: Si o no
d) Varianza ulnar
Definición conceptual: Distancia medida en milímetros, entre el aspecto cubital de la
superficie articular del radio distal y la apófisis estiloides del cúbito posterior al manejo
quirúrgico, comprendida entre el parámetro de los 0 y los 2 milímetros.
Escala de medición: Cuantitativa, discreta, dicotómica, finita
Indicador: Si o no
Operacionalización de las variables
Se realizó una revisión clínica a las pacientes que cumplieron los criterios de selección
entre los 6 y 12 meses de realizado el tratamiento quirúrgico en estudio, donde se
evaluaron los arcos de movimiento recuperados de la muñeca fracturada, datos que se
definieron en porcentajes con una escala del 0 al 100%, tomando como 100% los arcos
de movimiento presentes al momento de la revisión clínica en la muñeca contralateral (no
lesionada). Posteriormente se aplicó el Patient Rated Wrist Evaluation a cada paciente,
obteniendo de ésta manera un puntaje, con escala ya definida según el instructivo de
evaluación de la misma escala, entre 0 y 150 puntos. Al resultado postquirúrgico se
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30
asignó el valor de BUEN resultado siempre que la recuperación postquirúrgica de los
arcos de movimiento sobrepasara el 50%, y el puntaje de la Patient Rated Wrist
Evaluation se mantuviera entre 0 y 99 puntos; asignando el valor de MAL resultado
siempre que la recuperación postquirúrgica de los arcos de movimiento fuera menor del
50%, y el puntaje de la Patient Rated Wrist Evaluation se mantuviera entre los 100 y 150
puntos.
Recursos, Financiamiento y Factibilidad
a) Recursos Materiales El espacio físico fue proporcionado por el Instituto Mexicano del Seguro Social, al
momento de autorizar el acceso al Archivo Clínico y Radiológico por el grupo de
investigadores, con el consentimiento previamente informado de cada
participante; así como permitiendo al equipo de investigadores hacer uso de las
instalaciones de la Consulta Externa del Hospital General Regional 2 “Villa Coapa”
en el turno vespertino (consultorio 1) para las citas de seguimiento en el
postquirúrgico tardío de las participantes, de acuerdo a la disponibilidad de los
servicios en la Unidad.
Los materiales específicos requeridos para la obtención de datos, evaluación
clínica, aplicación de instrumentos de evaluación, y registro de datos fueron
proporcionados por el grupo de investigadores, incluyendo: material de oficina y
equipo de cómputo.
b) Recursos Humanos En cuanto a recursos humanos no requerimos más que la participación del
personal médico que genera ésta investigación.
c) Recursos Financieros No se requierió generar un gasto directo económico, dado que toda la información
fue recabada y registrada en medios electrónicos. Se consideró únicamente
$100.00 por concepto de fotocopias del consentimiento informado que se otorgó a
las participantes y merma por gastos no contemplados, monto que fue absorbido
por el grupo de investigadores.
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31
d) Recursos Técnicos La aplicación de la Patient Rated Wrist Evaluation fue realizada de forma verbal de
los investigadores para con las participantes, siendo los primeros quienes
registraron electrónicamente los datos referidos por las participantes, por tanto no
se requirieron instructivos para su aplicación.
e) Participantes
Dr. Clemente Hernández Gómez
Residente en Traumatología y Ortopedia del Hospital General Regional 2 “Villa
Coapa” del Instituto Mexicano del Seguro Social
Dr. César Alejandro Arteaga Tavera
Residente en Traumatología y Ortopedia del Hospital General Regional 2 “Villa
Coapa” del Instituto Mexicano del Seguro Social
Dr. David Ramón Camacho Anides
Residente en Traumatología y Ortopedia del Hospital General Regional 2 “Villa
Coapa” del Instituto Mexicano del Seguro Social
Dr. Gaspar Alberto Motta Ávila
Residente en Traumatología y Ortopedia del Hospital General Regional 2 “Villa
Coapa” del Instituto Mexicano del Seguro Social
Dr. Harim Arias Gutiérrez
Residente en Traumatología y Ortopedia del Hospital General Regional 2 “Villa
Coapa” del Instituto Mexicano del Seguro Social
f) Límites De espacio y tiempo para la realización de las evaluaciones radiológicas y clínicas,
y el análisis de las mismas.
g) Horario Para la selección de las participantes y la recolección indirecta de datos, marzo a
mayo de 2013
Para la recolección directa de datos a partir de las evaluaciones clínicas y
aplicación de escala de valoración, junio a julio 2013
Para el análisis y la elaboración del escrito final, agosto 2013
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32
Tiempo completo
h) Factibilidad De acuerdo a lo anterior descrito, consideramos factible el estudio.
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33
VIII. PLAN GENERAL
Contando con la autorización del Comité de Investigación, Ética y Bioseguridad,
así como del Hospital General Regional 2 “Villa Coapa”, se procedió como se describe a
continuación:
Se realizó la evaluación radiológica postquirúrgica de las pacientes seleccionadas,
midiendo los 5 parámetros que la literatura universal señalan como prioritarios
para obtener un BUEN resultado funcional postquirúrgico, incluyendo inclinación
radial, longitud radial, inclinación palmar, varianza ulnar y escalón articular.
Se evaluó funcionalmente a cada participante midiendo los arcos de movimiento
en ambas muñecas, registrando por separado la muñeca fracturada y la muñeca
no fracturada. Se comparó el resultado postquirúrgico funcional de la muñeca
fracturada con la muñeca no fracturada, para asignar un valor porcentual y
determinar así el grado funcional recuperado.
Se aplicó la Patient Rated Wrist Evaluation a cada participante y se registraron los
resultados obtenidos de acuerdo al puntaje alcanzado según dicha escala.
Se registraron todas las evaluaciones obtenidas en una base de datos
previamente diseñada, para posteriormente integrar los resultados funcionales
valorados por los investigadores, con los resultados funcionales descritos por cada
participante según la aplicación de la Patient Rated Wrist Evaluation.
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34
IX. TRATAMIENTO ESTADÍSTICO
1. Hipótesis General
A>B
2. Hipótesis Estadística
a) Términos matemáticos
A = Resultados del manejo quirúrgico de las fracturas de radio distal
AO23C1 en mujeres >65 años utilizando la fijación externa con clavillos
de Kirschner interfragmentarios
B = Resultados del manejo quirúrgico de las fracturas de radio distal
AO23C1 en mujeres >65 años utilizando la fijación externa sin clavillos
de Kirschner interfragmentarios
b) Hipótesis Estadística
H0: A= B
H1: A> B
3. Tipo de Estudio: Unilateral con área de rechazo a la derecha
4. α = 0.05
5. Prueba de ensayo de Hipótesis
Prueba no paramétrica de ensayo de Hipótesis de x2 para 2 muestras
independientes.
6. Coeficiente de confianza
α = 0.05 unilateral
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35
gL = 1
X2c = 2.706
7. Criterio de rechazo de Hipótesis nula
Se rechaza H0 si x2exp > x2
c, es decir si x2exp >2.706 o p<α ó p<0.05
8. Enviado a Comité Local de Investigación
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36
X. CONSIDERACIONES ÉTICAS Riesgo de la investigación: Al no ser un estudio experimental que incluya una nueva intervención, no
representó ningún riesgo para los participantes.
Contribución y beneficio para los participantes y la sociedad en su conjunto: En lo particular no representó un beneficio directo para los participantes, dado que
no pretendió establecer en ellos criterios para continuar o descontinuar el manejo ya
establecido como definitivo en cada caso. En lo general, este estudio pretendió evaluar
los resultados del manejo llevado a cabo en nuestro centro hospitalario, determinando a
partir de dicha evaluación los criterios e indicaciones específicas para la continuación de
dicha terapéutica, y posiblemente el establecimiento de un protocolo de manejo específico
para las fracturas de radio distal AO23C1.
Confidencialidad: El grupo de investigadores se comprometió a no difundir información alguna con
respecto a los pacientes estudiados. Aunque fue documentado desde el punto de vista
fotográfico, por ningún motivo se realizaron tomas fotográficas de la cara de los pacientes
ni del cuerpo completo, se limitó a la región anatómica correspondiente.
Condiciones en las cuales se solicitó el consentimiento: Se solicitó consentimiento
informado a las participantes, con firma de testigo de uno o dos familiares, como
autorización para el análisis de sus Expedientes Clínicos y Radiológicos, así como para la
evaluación clínica en el postquirúrgico inmediato (incluyendo interrogatorio, exploración
física, formación de un expediente fotográfico para el registro y posterior análisis de los
casos en estudio). Dichos consentimientos fueron independientes a los manejados
Institucionalmente, y obran en el expediente del protocolo con copia al expediente clínico
de los participantes.
Forma de selección de los pacientes: Bajo criterios de selección (inclusión, exclusión y
eliminación) indicados en el protocolo.
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37
De acuerdo a la Ley General de Salud en materia de investigación para la salud (37),
título segundo, capítulo I, artículo 17, fracción II: es un estudio de riesgo mínimo el cual se
va a reducir anonimizando expedientes, ya que solo se obtendrá un código o folio.
Anexando la carta de responsabilidad por parte del alumno Clemente Hernández Gómez,
quien se comprometió a guardar la confidencialidad de la información que obtenga para
fines de la realización de éste protocolo de estudio.
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38
XI. RESULTADOS
Globales
En el Hospital General Regional 2 “Villa Coapa” durante el año 2012 se registraron
528 pacientes con fractura de radio distal que fueron manejadas de forma quirúrgica,
presentándose un 57.76% (305) en mujeres y un 42.23% (223) en hombres, mostrando
una relación de 1:1.36 hombre:mujer, presentándose el 67.99% (359) en <65 años, y el
32% (169) en >65 años. De éstas intervenciones consideramos 537 radios distales
intervenidos, ya que un 1.7% (9) fueron fracturas bilaterales; se registraron un 9.46% (50)
de fracturas expuestas, y un 4.73% (25) asociadas a otra fractura en un segmento
corporal distinto al antebrazo. En relación al procedimiento quirúrgico, se realizó en el
85.22% (450) de los casos una reducción cerrada, y en el 14.77% (78) una reducción
abierta, estabilizando las fracturas por medio de una fijación externa en el 85.79% (453)
de los casos, y una fijación interna con placa en el 14.20% (75). Se encontró una tasa de
reintervención de 2.46 por cada 100 cirugías primarias, ya sea por haber sido una fractura
expuesta, o por no haberse logrado un resultado postquirúrgico aceptable en el primer
tiempo quirúrgico. En nuestro estudio evaluamos únicamente a las pacientes del sexo
femenino con edad superior a los 65 años, obteniendo de éste total 94 casos de fracturas
de radio distal, clasificadas en el grupo AO23C manejadas quirúrgicamente a partir de la
reducción cerrada + fijación externa, cumpliendo criterios de selección 27 de estas.
Las participantes son mujeres con un promedio de edad de 77.18 años, el 70.37%
(19) de ellas con fracturas de radio distal izquierdo y el 26.62% (8) con fracturas de radio
distal derecho; en el 48.14% (13) de las participantes, la lesión se presentó en el lado
dominante. Todas las participantes presentaron la lesión a partir de un mecanismo de
baja energía, sufriendo caída de su plano de sustentación ya sea en su domicilio o en la
vía pública.
En relación al manejo quirúrgico, fueron realizadas las intervenciones en un
promedio de 3.3 días ±1.56DE posterior a ocurrida la lesión, permaneciendo
hospitalizadas en promedio 5 días ±2.5DE; dichos procedimientos quirúrgicos fueron
realizados, el 33.33% (9) en el turno matutino, el 40.74% (11) en el turno vespertino, y el
25.92% (7) en el turno nocturno, participando un promedio de 2 cirujanos por evento
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39
quirúrgico, de los cuales al menos uno de ellos fue un Médico Adscrito, y el otro un
Médico Residente de 2° grado en el 51.85% (14), de 3° grado en el 18.51% (5), y de 4°
grado en el 29.62% (8); durando el evento quirúrgico en promedio 45.59 minutos
±3.65DE.
Al 37.03% (10) de las participantes se les administró antibiótico durante 7-10 días
al egreso hospitalario, siendo el antibiótico de elección la dicloxacilina, enviándose a casa
sin antibiótico al 62.96% (17) restante. La fijación externa fue retirada en promedio a las
8.84 semanas ±3.72DE después de realizado el evento quirúrgico, siendo enviadas al
servicio de Medicina Física y Rehabilitación, en promedio a las 9.65 semanas ±4.12DE de
realizado el procedimiento quirúrgico, y formalmente egresadas de Ortopedia en promedio
a las 9.89 semanas ±4.16DE.
En relación a los resultados postquirúrgicos, radiológicamente encontramos una
recuperación de la inclinación radial en el 96.29% (26) de los casos, con un promedio de
23.18° ±4.16DE; una recuperación de la longitud radial en el 66.66% (18) de los casos,
con un promedio de 9.97° ±2DE; una recuperación de la inclinación palmar en el 3.70%
(1) de los casos, con un promedio de 9.95° ±2.78DE; una recuperación de la varianza
ulnar en el 74.07% (20) de los casos, con un promedio de 1.2mm ±1.71; y presencia de
escalón articular en el 25.92% (7) de los casos, con un promedio de 0.44mm ±0.9DE.
Después de 6 a 12 meses de presentada la lesión encontramos una recuperación
funcional del 65.42% ±16.72DE de la extensión, con una medición de 41.55° ±10.5DE; del
76.08% ± 12.87DE de la flexión, con una medición de 49.33° ±8.7DE; del 69.88%
±15.18DE de la desviación radial, con una medición de 12.37° ±2.88DE; del 70.27%
±16.28DE de la desviación cubital, con una medición de 22.81° ±5.6DE; del 72.24%
±11.94DE de la pronación, con una medición de 48.48° ±8.54DE; y del 67.55% ±14.16DE
de la supinación, con una medición de 47.74° ±9.86DE. Se aplicó la Patient Rated Wrist
Evaluation, encontrando un promedio de 35.6 puntos obtenidos.
Integrando los resultados encontrados tanto radiológica, como clínicamente, y
asociando la puntuación obtenida al aplicar la escala Patient Rated Wrist Evaluation,
obtuvimos un 88.88% (24) de buenos resultados con una media de 29.87 puntos
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40
±25.22DE, y un 11.11% (3) de malos resultados con una media de 103.66 puntos
±3.78DE.
Grupales
Con fines de cumplir con el objetivo principal de nuestro estudio, se dividió a la
muestra que cumplió nuestros criterios de selección en 2 grupos, representados por las
participantes en quienes se adicionaron clavillos de Kirschner (grupo A), y otro grupo en el
que no fueron añadidos los clavillos (grupo B).
Grupo A:
Representado por 16 participantes, con un promedio de edad de 75 años, de las
cuales el 81.25% (13) presentó la lesión del lado izquierdo, y el 18.75% (3) del lado
derecho, presentándose la fractura de radio distal en su lado dominante en el 50% (8) de
los casos.
Los procedimientos quirúrgicos fueron realizados, el 37.5% (6) fueron realizadas
en el turno matutino, el 37.5% (6) en el turno vespertino, y el 25% (4) en el turno nocturno,
participando un promedio de 2 cirujanos por evento quirúrgico, de los cuales al menos uno
de ellos fue Médico Adscrito, y el otro un Médico Residente de 2° grado en el 31.25% (5),
de 3° grado en el 31.25% (5), y de 4° grado en el 37.5% (6); teniendo el evento una
duración promedio de 44.5 minutos.
Al egreso hospitalario, se administró en el 68.75% (11) de las participantes
antibiótico durante 7-10 días, siendo el de elección la dicloxacilina, y al 31.25% (5)
restante no se les administró. La fijación externa fue retirada en promedio a las 9.3
semanas después de realizado el evento quirúrgico, siendo enviadas al servicio de
Medicina Física y Rehabilitación en promedio a las 10.1 semanas de realizado el
procedimiento quirúrgico, y formalmente egresadas de Ortopedia en promedio a las 10.5
semanas.
Radiológicamente encontramos una recuperación de la inclinación radial en el
100% (16) de los casos, con un promedio de 23.3°; una recuperación de la longitud radial
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41
en el 50% (8) de los casos, con un promedio de 9.8°; no se encontró recuperación de la
inclinación palmar en ninguno de los casos, con un promedio de 8.9°; una recuperación
de la varianza ulnar en el 68.75% (11) de los casos, con un promedio de 1.1mm; y
presencia de escalón articular en el 12.5% (2) de los casos, con un promedio de 0.5mm.
Después de los 6 a 12 meses encontramos una recuperación funcional del 60.5%
de la extensión, del 85.3% de la flexión, del 70.6% de la desviación radial, del 78.3% de la
desviación cubital, del 77.3% de la pronación, y del 62.1% de la supinación. Se aplicó la
Patient Rated Wrist Escore, encontrando un promedio de 39.5 puntos obtenidos.
Integrando los resultados encontrados tanto radiológica, como clínicamente, y
asociando la puntuación obtenida al aplicar la escala Patient Rated Wrist Evaluation,
obtuvimos un 87.5% (14) de buenos resultados, y un 12.5% (2) de malos resultados.
Grupo B:
Representado por 11 participantes, con un promedio de edad de 80 años, de las
cuales el 54.54% (6) presentó la lesión del lado izquierdo, y el 45.45% (5) del lado
derecho, presentándose la fractura de radio distal en su lado dominante en el 45.45% (5)
de los casos.
Los procedimientos quirúrgicos fueron realizados, el 27.27% (3) fueron realizadas
en el turno matutino, el 45.45% (5) n el turno vespertino, y el 27.27% (3) en el turno
nocturno, participando un promedio de 2 cirujanos por evento quirúrgico, de los cuales al
menos uno de ellos fue Médico Adscrito, y el otro un Médico Residente de 2° grado en el
81.81% (9) y de 4° grado en el18.18 % (2); teniendo el evento una duración promedio de
47 minutos.
Al egreso hospitalario, se administró en el 54.54% (6) de las participantes
antibiótico durante 7-10 días, siendo el de elección la dicloxacilina, y al 45.45% (5)
restante no se les administró. La fijación externa fue retirada en promedio a las 8.1
semanas después de realizado el evento quirúrgico, siendo enviadas al servicio de
Medicina Física y Rehabilitación y formalmente egresadas de Ortopedia, en promedio a
las 8.9 semanas de realizado el procedimiento quirúrgico.
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42
Radiológicamente encontramos una recuperación de la inclinación radial en el
90.90% (10) de los casos, con un promedio de 22.9°; una recuperación de la longitud
radial en el 81.81% (9) de los casos, con un promedio de 10.1°; una recuperación de la
inclinación palmar en 9.09% (1) de los casos, con un promedio de 11.4°; una recuperación
de la varianza ulnar en el 81.81% (9) de los casos, con un promedio de 1.3mm; sin
presencia de escalón articular en el 9.09% (1) de los casos, sin embargo por debajo del
margen permitido, con un promedio de 0.2mm.
Después de los 6 a 12 meses encontramos una recuperación funcional del 65.9%
de la extensión, del 83.9% de la flexión, del 68.1% de la desviación radial, del 68.7% de la
desviación cubital, del 75.8% de la pronación, y del 62.3% de la supinación. Se aplicó la
Patient Rated Wrist Escore, encontrando un promedio de 29.3 puntos obtenidos.
Integrando los resultados encontrados tanto radiológica, como clínicamente, y asociando
la puntuación obtenida al aplicar la escala Patient Rated Wrist Evaluation, obtuvimos un
90.90% (10) de buenos resultados, y un 9.09% (1) de malos resultados.
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43
XII. DISCUSIÓN
A pesar de que existen numerosas técnicas reportadas para el tratamiento de las
fracturas de radio distal, la fijación externa continua siendo una opción viable para restituir
la anatomía y la funcionalidad de le muñeca, especialmente en población de edad
avanzada. El objetivo principal de nuestro estudio fue analizar la relación entre la adición
de clavillos de Kirschner a la fijación externa de las fracturas de radio distal, y los
resultados funcionales postquirúrgicos.
Las características demográficas de nuestra población, resultaron similares y
comparables a las características registradas en diversos estudios reportados
internacionalmente. Encontramos consistencia en la epidemiología, ya que hay reportes
en que se confirma ser el grupo de >60 años el más vulnerable a éste tipo de fracturas,
aunque en reportes norteamericanos se manejan promedios de edad de 38.4 años
aunque relacionados con traumas de alta energía. Encontramos una presentación en un
60-70% en el sexo femenino, con un riesgo del doble o triple para las mujeres. (25, 30, 34) En
relación a la clasificación AO, se han reportado un 5% de C1, 15% de C2, y 5% de C3. (34)
Algunos estudios comentan solo un 10-19% de mecanismos de alta energía en el mayor
de los casos, pero coincidimos con la predominancia de los mecanismos de baja energía.
(24, 25, 34)
En relación a las características propias de nuestra población, no encontramos
diferencias estadísticamente significativas con un buen o mal resultado, en relación a la
ocupación, la presencia o ausencia de Hipertensión Arterial Sistémica, Diabetes Mellitus,
Tabaquismo y Etilismo crónico (p>0.48-0.71).
No existe un protocolo de manejo estandarizado para las fracturas de radio distal,
ya que hay reportes que refieren utilizar una reducción abierta y fijación interna con placa
en el 6-20% de los casos, y una reducción cerrada y fijación externa, ya sea con fijador
único, fijador y clavillos, o únicamente con clavillos, en el 16-58% de los casos. (24, 25, 31, 32,
34) Cabe mencionar que en estos reportes, no se separan los casos de acuerdo al tipo de
fractura, por tanto no podemos comparar lo reportado en nuestro estudio.
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44
Debido a la naturaleza retrospectiva parcial de nuestro estudio, los tratamientos no
fueron asignados al azar, siendo todas las participantes tratadas a preferencia del cirujano
antes de la inscripción en el estudio; los datos de los resultados radiográficos y
funcionales fueron recogidos por uno de los investigadores, tal como se describe en la
metodología y el plan general; aunque esto pudiera eliminar la variabilidad
interobservador, existe aún la posibilidad de un sesgo sistemático, aunque no suponemos
que ponga en riesgo la validez de nuestros resultados, ya que se basa en la relación y
diferencias entre los grupos estudiados.
En relación a la adición de los clavillos de Kirschner a la fijación externa, en
nuestro caso no encontramos una diferencia estadísticamente significativa (Ver tabla 1).
Aun así nuestros resultados fueron equiparables a los reportados por autores como
Blackeney y col. (74%), Fernández & Geissler (85%), Valenzuela y col. (38.09%) y
Kenneth y col. (82.5%). (7, 8,31) Hay algunos autores como Seitz y col., y Edwards-Clayton y
col., que reportan incluso un 92% y 96% de buenos resultados respectivamente, sin
embargo los grupos estudiados resultan ser muy heterogéneos. (19, 34) Existen reportes en
la literatura universal de la obtención de mejores resultados al adicionar clavillos de
Kirschner interfragmentarios, como los referidos por Leibovic con un incremento del 17%,
así como los de Blackeney con un incremento de 20%, con relación a la utilización única
de los fijadores externos, sin embargo no se establece en sus estudios que clasificación
específica tienen las fracturas tratadas. (8, 31)
Radiológicamente encontramos una recuperación uniforme de los parámetros
establecidos internacionalmente como objetivos de tratamiento, resultando consistente
con lo reportado internacionalmente por autores como Synn et al y McQueen et al. (6, 7, 32,
33) En nuestro país, hay reportes de centros hospitalarios locales que reportan una
recuperación óptima de la inclinación radial en un 66.6%, de la inclinación palmar en un
85.8%, de la longitud radial en un 95.3%, de la varianza ulnar en el 66.6%, y presencia de
escalón articular en el 14.3% de los casos, sin embargo sus parámetros no están
adaptados a los parámetros aceptados internacionalmente. (35) Con los resultados
estructurales medibles radiológicamente encontrados en nuestro estudio, nos queda la
duda de que los parámetros dictados por la literatura internacional, sean correspondientes
y aplicables a nuestra población Mexicana.
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45
Considerando la recuperación de los rangos de movimiento en la muñeca
fracturada, obtuvimos muy buenos resultados en relación a la flexión y la pronación, que
son los 2 arcos más importantes funcionalmente hablando. En la literatura internacional se
han reportado rangos de recuperación más elevados que los encontrados en nuestro
estudio, sin embargo no se han consignado las diferencias individuales de cada arco de
movimiento; por ejemplo, autores como Synn et al, han reportado recuperaciones
funcionales del 80.7% de flexo-extensión, del 79.7% de la desviación cubito-radial, y del
94.6% de la prono-supinación. (3, 8, 32, 34)
Independientemente de no haber encontrado significancia con la adición o no de
los clavillos de Kirschner a la fijación externa, encontramos datos muy interesantes en
relación al cumplimiento de los objetivos estructurales, específicamente la restitución de la
longitud radial y la ausencia de escalón articular resultaron ser los únicos parámetros que
se relacionan de forma estadísticamente significativa (p<0.05) con un buen resultado
postquirúrgico (Ver tabla 2). Consideramos a éste resultado postquirúrgico válido siempre
que se correlacionó de igual forma, estadísticamente significativa, la integración de la
recuperación de los arcos de movimiento con la puntuación obtenida con la Patient Rated
Wrist Evaluation (Ver tabla 3).
Dentro de los datos obtenidos en nuestro estudio, y que resultan importantes para
nuestro medio, consideramos lo relacionado con el procedimiento per se, en donde
nuestros pacientes están recibiendo su tratamiento en los 3 primeros días de presentada
la lesión, permaneciendo hospitalizados en promedio 5 días, superando lo reportado por
otros centros hospitalarios locales, en los que se reporta un diferimiento quirúrgico de 4.8
días.(35) Este procedimiento quirúrgico resultó no llevarse con tendencia en algún turno
quirúrgico, siendo necesarios en la mayoría de los casos solo 2 cirujanos, durando un
promedio de 45.59 minutos. Respecto a este último aspecto, encontramos una relación
inversa del tiempo con el resultado funcional (Ver tabla 4); esto resulta importante para
nuestro centro ya que esto nos puede significar que pudiera estar habiendo una
desvaloración de éste evento quirúrgico por el Cirujano Ortopedista, y/o por los resultados
perseguidos y esperados en las mujeres >65 años con fracturas de radio distal. Como
dato puramente académico, siendo los residentes de 2° año quienes más participación
tuvieron durante el 2012 en éste procedimiento quirúrgico.
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46
En la literatura se maneja un tiempo de retiro del fijador externo en promedio a las
10-12 semanas de su colocación; autores como Slutsky et al, Kenneth et al, Gausepohl et
al coinciden en que el tiempo de retiro de la fijación externa debe ser entre las 6-8
semanas. En nuestro caso, siempre que los fijadores externos se retiraron más
tempranamente, con una media de 8.2 semanas ±2.33DE, y asociado a ello, el envío
temprano a Medicina Física y Rehabilitación, con una media de 9.11 semanas ±2.33DE,
encontramos significancia (p=0.0086 y p=0.0527 respectivamente) y correlación con la
obtención de un buen resultado funcional (Ver tabla 5). Sin duda hay que considerar la
calidad ósea y la calidad de la consolidación de cada paciente para el retiro de la fijación
externa, pero con esto demostramos que mientras más rápido sea su retiro e inicio de la
rehabilitación, mejor será el resultado funcional a largo plazo. Probablemente al estudiar
el tiempo en el que se puede producir un colapso del foco de fractura por el retiro
temprano del fijador externo, podríamos determinar adecuadamente el tiempo más
adecuado para su retiro sin generar inestabilidad en el foco de fractura, principalmente y
con lo referido previamente, sin permitir un acortamiento radial, y mejorando con ello el
pronóstico funcional de las pacientes.
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47
XIII. CONCLUSIONES
No encontramos una diferencia estadísticamente significativa que apoye la
hipótesis de que la adición interfragmentaria de los clavillos de Kirschner en las fracturas
de radio distal con clasificación AO23C1 en mujeres >65 años, pueda ser un factor que
incremente las probabilidades de obtener un buen resultado funcional; probablemente
esto va en relación al tamaño de la muestra (27), y por tanto se tendrá que realizar otro
estudio con un tamaño de muestra mayor. En la literatura no hay un protocolo establecido
sobre el uso de los clavillos de Kirschner, sin embargo en pacientes >65 años de edad,
cuando se utiliza la fijación externa como tratamiento definitivo, se sigue apoyando la idea
de añadir los clavillos a la fijación.
Aunque no encontramos diferencia con uso o no de los clavillos de Kirschner,
pudimos observar muy buenos resultados en ambos grupos con la utilización de la fijación
externa; de forma global obtuvimos buenos resultados en el 88.8% de los casos, y malos
resultados en el 11.1% de los casos con el uso de la fijación externa en pacientes >65
años; tomando en cuenta que se homogeneizó el grupo de estudio, a pacientes del mismo
sexo, la misma edad, con el mismo tipo de fractura, podemos sugerir que para nuestra
población la utilización de la fijación externa en las fracturas distales de radio totalmente
articulares con trazos simples, si proporciona buenos resultados funcionales, a diferencia
de lo descrito en la literatura internacional.
Es importante mencionar, que tras evaluar por separado las mediciones
radiográficas postquirúrgicas, encontramos una concordancia de los buenos resultados
funcionales, con aquellos casos en los que se restituyó la longitud radial y se evitó la
presencia de un escalón articular, consistencia no encontrada con el resto de las
mediciones obtenidas. Además de que los parámetros promedio obtenidos en nuestras
pacientes, difieren de los parámetros establecidos internacionalmente como los objetivos
estructurales de tratamiento de las fracturas distales de radio, lo que nos hace pensar que
para nuestra población Mexicana, habría que realizar un estudio con una muestra
suficiente, que nos demostrara los parámetros anatómicos normales, y poder establecer a
partir de éstos nuestros propios objetivos estructurales, y de ésta manera establecer un
pronóstico válido para nuestro medio.
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48
XIV. ANEXOS
1. BASE DE DATOS Se realizó una base de datos digital, que no se grafica a continuación debido a que
no caben todos los datos en el espacio de ésta hoja, por tanto se mencionan como
apartados todos los puntos que se vaciaron en dicha base, y que sirvieron para el análisis
y presentación de resultados.
Título: Registro de participantes que cumplieron criterios de selección
1. Número consecutivo asignado. En base de datos si obran nombres de las
participantes y su número de seguridad social (datos obtenidos para acceder a
Expediente Clínico y Radiológico), así como teléfono de contacto (para agendar
citas de revisión), que para fines del protocolo y presentación de resultados,
únicamente se menciona número consecutivo asignado.
2. Fecha de cita en agenda para revisión clínica de participantes y aplicación de
Patient Rated Wrist Evaluation.
3. Edad
4. Ocupación
5. Presencia o ausencia de Hipertensión arterial sistémica, Diabetes mellitus,
Tabaquismo activo, Etilismo crónico
6. Lado afectado y mano dominante
7. Fecha de ocurrida la lesión
8. Fecha de ingreso y egreso hospitalario
9. Fecha de realización del procedimiento quirúrgico
10. Uso o no de clavillos de Kirschner interfragmentarios
11. Turno quirúrgico en que se realizó el procedimiento
12. Número de cirujanos que participaron en el evento quirúrgico, especificando grado
académico
13. Tiempo quirúrgico asentado en nota postquirúrgica inmediata
14. Uso de antibiótico al egreso hospitalario
15. Fecha de envío a medicina física y rehabilitación
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16. Mediciones radiográficas prequirúrgicas y postquirúrgicas inmediatas, incluyendo
inclinación radial, longitud radial, inclinación palmar, varianza ulnar y escalón
articular
17. Mediciones clínicas de los arcos de movimiento de la muñeca sana y de la
muñeca fracturada durante las citas de revisión, incluyendo extensión, flexión,
desviación radial, desviación cubital, supinación y pronación.
18. Puntaje obtenido durante la aplicación de la Patient Rated Wrist Evaluation,
dividido por grupos según el escore, y el puntaje total.
2. CRONOGRAMA
Actividad 2013
Marzo Abril Mayo Junio Julio Agosto
Delimitación de la temática a estudiar x
Revisión y selección de la bibliografía x x
Elaboración del protocolo de estudio x
Correcciones del protocolo de estudio x
Autorización por el Comité de Investigación x
Selección de las participantes x
Obtención de datos de expediente clínico x
Análisis radiográfico pre y postquirúrgico
inmediato x
Exploración sistemática de las participantes x
Análisis e integración de información x
Integración de resultados x
Redacción de tesis x
Presentación de resultados x
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3. CONSENTIMIENTO INFORMADO
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL COORDINACIÓN DE INVESTIGACIÓN EN SALUD
COMISIÓN NACIONAL DE INVESTIGACIÓN CIENTÍFICA
HOSPITAL GENERAL REGIONAL 2 “VILLA COAPA” SERVICIO DE TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIA
CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
1. ESTUDIO
Estudio Comparativo de los Resultados del Manejo Quirúrgico de las Fracturas de Radio Distal
AO23C1 a través de la Fijación Externa con y sin clavillos de Kirschner interfragmentarios en
mujeres >65 años en el Hospital General Regional 2 “Villa Coapa” del Instituto Mexicano del
Seguro Social
2. PROPÓSITO
La invitamos cordialmente a participar en un estudio de investigación que se lleva a cabo en el
Instituto Mexicano del Seguro Social, en el Hospital General Regional 2 “Villa Coapa” servicio de
Traumatología y Ortopedia.
El estudio tiene como propósito evaluar los resultados obtenidos con el manejo quirúrgico de las
fracturas distales del radio completamente articulares con trazos simples, a partir de la reducción
cerrada y la estabilización de la fractura mediante fijadores externos, adicionando en algunos
casos clavillos de Kirschner interfragmentarios, durante el año 2012.
Usted ha sido invitada a participar en éste estudio porque presentó una fractura de las
características antes mencionadas, recibiendo en nuestra institución el manejo que pretendemos
estudiar con la finalidad de determinar el beneficio real y a largo plazo que le ha proporcionado
dicho manejo. A partir de éste estudio pretendemos finalmente establecer los criterios que nos
permitan como cirujanos, continuar llevando a cabo éste manejo para el tipo de fracturas como la
que usted ha presentado, en pacientes que así lo requieran, así como mejorar en la medida de lo
encontrado dicho manejo y por ende los resultados finales del tratamiento.
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51
Al igual que usted, todas aquellas pacientes que cumplan con los requisitos que establece este
proyecto, serán invitadas a participar en éste centro hospitalario, pudiendo lograr con esto
recolectar la mayor cantidad de información y de la mejor calidad que permitan mejorar el
pronóstico de las pacientes, que como usted, presenten a futuro éste tipo de lesiones.
Su participación en éste estudio es completamente voluntaria. Por favor lea la información que le
proporcionamos a continuación, y haga las preguntas que desee antes de decidir si desea o no
participar, sintiéndose completamente libre de su elección.
3. PROCEDIMIENTOS
Con su libre aceptación de ingreso a éste proyecto, nosotros procederemos a:
a) Obtener su Expediente Clínico y Radiológico con la finalidad de evaluar las condiciones
generales que se relacionen con la fractura ósea que presentó, incluyendo las características y
mecanismos de lesión de su muñeca, las condiciones generales de salud que usted presentaba
antes de la lesión, y el manejo clínico-quirúrgico que se llevó a cabo durante su estancia
hospitalaria.
b) Analizaremos la información obtenida directamente de dichos expedientes, y la
correlacionaremos con la información obtenida en una cita médica de seguimiento que llevaremos
a cabo por igual con todas las participantes en el protocolo, donde evaluaremos directamente los
resultados funcionales y la satisfacción personal posterior al tratamiento quirúrgico establecido
previamente, registrando todo en sus Expedientes Clínicos, así como la generación de un archivo
fotográfico que obrará directamente en el archivo documental del proyecto.
- El análisis físico incluirá: inspección de la superficie articular de la muñeca intervenida
quirúrgicamente; la evaluación clínica de los arcos de movimiento, de la fuerza muscular y
de la sensibilidad de ambas muñecas de forma comparativa.
- Se practicará una prueba clínica estandarizada oral que nos permitirá valorar el grado de
satisfacción además del resultado funcional según la percepción propia de cada
participante.
c) Se realizarán el análisis pertinente de los datos obtenidos, y se generarán las conclusiones
finales del estudio, mismas que quedarán a disponibilidad de todos los participantes para su
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52
consulta en cualquier momento. Cabe señalar que nos referimos a los resultados del proyecto de
investigación, no así a los datos personales de cada participante.
4. POSIBLES RIESGOS Y MOLESTIAS
Las molestias o riesgos asociados con los procedimientos de evaluación clínica de ambas
muñecas (inspección y exploración de rangos de movimiento, fuerza muscular y sensibilidad)
resultan no ser invasivos, por tanto pudieran ocasionar molestias mínimas para usted. De cualquier
forma si usted llegara a sufrir alguna complicación por su participación en éste estudio, recibirá el
seguimiento y tratamiento pertinente por el grupo de Médicos Ortopedistas que forman parte del
grupo de investigadores que sustentan éste proyecto.
5. POSIBLES BENEFICIOS
Al participar en éste estudio no pretendemos en ningún momento cambiar o alterar la terapéutica
establecida por su Médico Tratante en el servicio de Traumatología y Ortopedia, en el Hospital
General Regional 2 “Villa Coapa” del Instituto Mexicano del Seguro Social; por lo que de aún no
haberse establecida el Alta Ortopédica, continuará conforme lo establecido previo y durante el
estudio, por su Médico Tratante.
Sin embargo, al participar en éste estudio, estará contribuyendo con el avance del conocimiento
médico, directamente en el establecimiento de protocolos de manejo quirúrgico sobre las fracturas
de radio distal (similar a la que usted presentó), aplicables a futuros pacientes de nuestro centro
hospitalario, fundamentando dicho tratamiento en el análisis y registro de los resultados obtenidos
previamente en casos como el suyo.
Cabe señalar que no recibirá un pago por su participación en este estudio, ni este estudio implica
una remuneración económica de
su parte, para el grupo de investigadores o para nuestro centro hospitalario.
Al aceptar el ingreso a éste protocolo, el Instituto Mexicano del Seguro Social ni el equipo médico
se encuentra obligado a dar ninguna atención especial o preferente a los pacientes ingresados al
estudio, dado que éste estudio no modificará su tratamiento, simplemente se realizarán
evaluaciones funcionales durante el postoperatorio mediato y tardío.
6. RESULTADOS O INFORMACIÓN NUEVA SOBRE ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO
No pretendemos con este estudio generar una alternativa de tratamiento distinta a la aplicada en
su caso, sino evaluar y fundamentar la utilización del método quirúrgico aplicado a usted, en casos
futuros con otros pacientes. Por tanto estarán a su entera disponibilidad los resultados obtenidos
de éste proyecto.
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7. PARTICIPACIÓN O RETIRO
Su participación en éste estudio es completamente voluntaria; si usted decide no participar seguirá
recibiendo la atención médica brindada por el Instituto Mexicano del Seguro Social, se le ofrecerán
los procedimientos establecidos dentro de los servicios de atención médica de la misma institución.
Es decir, que si usted no acepta participar en el estudio, su decisión no afectará su relación con el
Instituto Mexicano del Seguro Social y su derecho a obtener los servicios de salud y otros servicios
que proporcione la Institución. Por otro lado, si usted decide participar y posteriormente, en
cualquier etapa del estudio, por razones personales decide abandonar el estudio, puede hacerlo
libremente en cualquier momento. Al tomar la decisión de abandonar el estudio, le pediríamos
únicamente dar aviso al grupo de investigadores. En ningún momento se afectarán tampoco de
ésta manera sus beneficios como derechohabiente del Instituto Mexicano del Seguro Social.
8. PRIVACIDAD Y CONFIDENCIALIDAD
La información que nos proporcione, y que pudiera ser utilizada para identificarla y tener contacto
con usted, será guardada de manera confidencial y por separado, así como sus respuestas a los
cuestionarios y resultados de sus pruebas clínicas, para garantizar de ésta manera su privacidad.
El acceso a la información que usted nos proporcione durante su participación en éste estudio,
únicamente será permitido al equipo de investigadores del proyecto. Únicamente
proporcionaremos su información si fuera necesario para proteger sus derechos o su bienestar, o si
así lo requiriera la ley.
Cuando los resultados de éste estudio sean publicados o presentados en conferencias, no se dará
información que pudiera revelar su identidad, así como la de cada uno de los participantes del
colectivo. Su identidad será protegida y ocultada, de tal forma que se le asignará un número que
utilizaremos para identificar sus datos, y usaremos ese número en lugar de su nombre en nuestras
bases de datos.
9. PERSONAL DE CONTACTO PARA DUDAS Y ACLARACIONES SOBRE EL ESTUDIO
Si tiene preguntas o quiere hablar con alguien sobre este estudio de investigación puede
comunicarse de 9:00-13:00hrs, de lunes a viernes con el Dr. Clemente Hernández Gómez, que es
el investigador responsable del estudio, a los teléfonos 55992875 extensión 21198, en el servicio
de Coordinacion Médica de Enseñanza e Investigación del Hospital General Regional 2 “Villa
Coapa” del Instituto Mexicano del Seguro Social, ubicada en Calzada Las Bombas 117 Col. Ex
Hacienda Villa Coapa Del. Coyoacán, México D.F.
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54
10. DECLARACIÓN DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
Se me ha explicado con claridad en que consiste este estudio, además he leído ( o alguien me ha
leído) el contenido de éste formato de consentimiento. Se me han dado la oportunidad de hacer
preguntas, y todas mis preguntas han sido contestadas a mi satisfacción. Se me ha dado una copia
de éste formato. Al firmar éste formato estoy de acuerdo en participar en la investigación que aquí
se describe.
_____________________________ ______________________________
Nombre del Participante Firma del Participante
Fecha: _____________________________
11. FIRMA DEL ENCARGADO DE OBTENER EL CONSENTIMIENTO INFORMADO
Le he explicado el estudio de investigación al participante y he contestado todas sus preguntas.
Considero que comprendió la información descrita en éste documento y libremente da su
consentimiento a participar en éste estudio de investigación.
__________________________________ _______________________________
Nombre del Encargado de obtener el C.I. Firma del Encargado de obtener el C.I.
Fecha: _____________________________
12. FIRMA DE LOS TESTIGOS
______________________________ _____________________
Nombre del Testigo 1 Firma del Testigo 1
Fecha: _____________________________
______________________________ _____________________
Nombre del Testigo 2 Firma del Testigo 2
Fecha: _____________________________
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55
4. CARTA DE RESPONSABILIDAD México D.F. a 3 de mayo de 2013
COMITÉ DE INVESTIGACIÓN CLÍNICA Y ÉTICA HOSPITAL GENERAL REGIONAL 2 “VILLA COAPA” P R E S E N T E
Por medio del presente documento, me comprometo a guardar bajo el principio
ético de confidencialidad, los datos obtenidos de los Expedientes Clínicos, de los
Expedientes Radiológicos, de la Revisión Clínica, así como de las imágenes fotográficas
obtenidas de las participantes del Protocolo de Investigación titulado “Estudio comparativo
de los resultados quirúrgicos de las fracturas de radio distal AO23C1 a partir de la fijación
externa con y sin clavillos de Kirschner en mujeres >65 años en el Hospital General
Regional 2 “Villa Coapa” del Instituto Mexicano del Seguro Social”, reiterando su
utilización única y exclusivamente con fines académicos y de investigación asentados
dentro del Protocolo referido. Cabe aclarar, que únicamente el grupo de investigadores
son los únicos autorizados para analizar dicha información.
ATENTAMENTE
DR. CLEMENTE HERNÁNDEZ GÓMEZ RESIDENTE DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA
HOSPITAL GENERAL REGIONAL 2 “VILLA COAPA”
Ccp. Dr. Manlio Favio Ochoa Cázares. Coordinación de Enseñanza e Investigación Clínica
Ccp. Dr. Gabriel Chávez Cobarruvias. Director Médico del Hospital General Regional 2 “Villa Coapa”
Ccp. Expediente de Protocolo de Estudio
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56
5. CUADROS
Cuadro 1
Protocolo de tratamiento de las fracturas del extremo distal del radio. Fernández & Wolfe.
Recuperado de Green D.P et al (2007). Cap 16 Fracturas del extreme distal del radio, Green’s
Operative Hand Surgery, (pp. 656), Madrid España, Marbán: Editorial Marbán.
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Cuadro 2
Media DE Mínimo Máximo ICC*
Angulación radial grados 36.5 4.62 24.5 55 0.92
Ancho radial en anteroposterior mm 22.84 3.23 12.5 30.5 0.87
Varianza mm -1.13 2.61 -9.5 4.5 0.92
Inclinación palmar grados 17.99 2.25 12.5 23 0.72
Ancho radial en lateral mm 19.36 9.3 1 55 0.98
Índice de masa corporal 26.25 4.22 17.96 39.79
*p<0.05, intervalo de confianza de 95%; ICC = coeficiente de correlación intraclase
Valores encontrados en las mediciones radiográficas anteroposterior y lateral de muñeca, en
mexicanos sanos. Recuperado de Valencia, M.F., Torres, R, Fuentes, S., y col. (2006), Mediciones
radiográficas de la articulación de la muñeca en mexicanos sanos, Cirugía y Cirujanos, 74 (5): 338.
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6. FIGURAS
Figura 1
Clasificación AO de las fracturas de radio distal. Müller. Recuperado de Muller (2007). Müller AO
Classification of Fractures – Long Bones, AO Publishing Switzerland.
AO
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59
Figura 2
Mediciones radiográficas en las fracturas de radio distal. Blakeney, W.G. Recuperado de
Blackeney, W.G. (2010), Stabilization and treatment of Colle’s fractures in elderly patients. Clinical
Interventions in Aging, 5: 339.
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60
Figura 3
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7. TABLAS
Tabla 1. Correlación entre el uso de clavillos y resultado funcional Uso de clavillos Bueno Malo Total
Si 14 2 16
87.5 12.5 100 58.33 66.67 59.26
No 10 1 11
90.91 9.09 100 41.67 33.33 40.7
Total 24 3 27
88.89 11.11 100 100 100 100
Pearson chi2 (1) = 0.0767 Pr = 0.782
Tabla 2. Correlación entre la recuperación estructural ósea y el resultado funcional Inclinacion radial
Resultado N Media DE IC95IC95% Bueno 24 23.35 4.09 21.62 25.08 Malo 3 21.83 5.39 8.42 35.24 Total 27 23.18 4.16 21.54 24.83
Diferencia 1.52 -3.79 6.84 Pr = 0.5599
Longitud radial Resultado N Media DE IC95IC95%
Bueno 24 10.44 1.47 9.82 11.06 Malo 3 6.16 1.66 2.02 10.3 Total 27 9.97 2 9.17 10.76
Diferencia 4.27 2.4 6.15 Pr = 0.0001
Inclinación palmar Resultado N Media DE IC95IC95%
Bueno 24 10.1 2.77 8.98 11.32 Malo 3 8.36 2.79 1.41 15.31 Total 27 9.95 2.78 8.85 11.05
Diferencia 1.79 -1.7 5.29 Pr = 0.3017
Varianza ulnar Resultado N Media DE IC95IC95%
Bueno 24 1.25 1.52 0.6065 1.89 Malo 3 0.8 3.32 -7.46 9.06 Total 27 1.2 1.71 0.5232 1.87
Diferencia 0.45 -1.7426 2.64 Pr = 0.6761
Escalón articular Resultado N Media DE IC95IC95%
Bueno 24 0.24 0.52 0.02 0.46 Malo 3 2.03 1.76 -2.35 6.42 Total 27 0.44 0.9 0.08 0.8
Diferencia -1.78 -2.68 -0.89 Pr = 0.0004
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Tabla 3. Correlación entre la recuperación de arcos de movimiento y el resultado funcional Extensión (grados) Extensión (porcentaje)
Resultado N Media DE IC95IC95% Resultado N Media DE IC95IC95% Bueno 24 44.41 6.37 41.72 47.11 Bueno 24 70.06 9.93 65.86 74.25 Malo 3 18.66 9.01 -3.73 41.06 Malo 3 28.3 13.24 -4.6 61.22 Total 27 41.55 10.5 37.4 45.7 Total 27 65.42 16.72 58.8 72.03
Diferencia 25.75 17.38 34.11 Diferencia 41.75 28.83 54.67 Pr = 0.0000 Pr = 0.0000
Flexión (grados) Flexión (porcentaje) Resultado N Media DE IC95IC95% Resultado N Media DE IC95IC95%
Bueno 24 51.75 5.54 49.4 54.09 Bueno 24 79.6 8.4 76.05 83.15 Malo 3 30 0 30 30 Malo 3 47.88 0.87 45.72 50.05 Total 27 49.33 8.7 45.89 52.77 Total 27 76.08 12.87 70.98 81.17
Diferencia 21.75 15.04 28.45 Diferencia 31.71 21.54 41.88 Pr = 0.0000 Pr = 0.0000
Desviación radial (grados) Desviación radial (porcentaje) Resultado N Media DE IC95IC95% Resultado N Media DE IC95IC95%
Bueno 24 13.08 2.12 12.18 13.98 Bueno 24 73.64 11.25 68.89 78.39 Malo 3 6.66 1.15 3.79 9.53 Malo 3 39.81 4 29.85 49.76 Total 27 12.37 2.88 11.22 13.51 Total 27 69.88 15.18 63.87 75.89
Diferencia 6.41 3.81 9.01 Diferencia 33.82 20.14 47.51 Pr = 0.0000 Pr = 0.0000
Desviación cubital (grados) Desviación cubital (porcentaje) Resultado N Media DE IC95IC95% Resultado N Media DE IC95IC95%
Bueno 24 24.16 4.24 22.37 25.96 Bueno 24 74.27 12.1 69.15 79.38 Malo 3 12 2 7.03 16.96 Malo 3 38.33 6.41 22.39 54.26 Total 27 22.81 5.6 20.59 25.03 Total 27 70.27 16.28 63.83 76.71
Diferencia 12.16 6.97 17.35 Diferencia 35.93 21.14 50.75 Pr = 0.0001 Pr = 0.0000
Supinación (grados) Supinación (porcentaje) Resultado N Media DE IC95IC95% Resultado N Media DE IC95IC95%
Bueno 24 50.58 5.12 48.41 52.74 Bueno 24 71.7 7.08 68.71 74.69 Malo 3 25 9.53 1.3 48.69 Malo 3 34.39 13.21 1.57 67.21 Total 27 47.74 9.86 43.83 51.64 Total 27 67.55 14.16 61.95 73.16
Diferencia 25.58 18.51 32.65 Diferencia 37.3 27.52 47.08 Pr = 0.0000 Pr = 0.0000
Pronación (grados) Pronación (porcentaje) Resultado N Media DE IC95IC95% Resultado N Media DE IC95IC95%
Bueno 24 50.91 5.07 48.77 53.05 Bueno 24 75.76 6.41 73.05 78.47 Malo 3 29 3.6 20.04 37.95 Malo 3 44.04 6.35 28.25 59.82 Total 27 48.48 8.54 45.1 51.86 Total 27 72.24 11.94 67.51 76.97
Diferencia 21.91 15.64 28.18 Diferencia 31.72 23.64 39.81 Pr = 0.0000 Pr = 0.0000
Tabla 4. Correlación entre el tiempo quirúrgico y el resultado funcional Resultado N Media DE IC95IC95%
Bueno 24 47.62 18.44 39.83 55.41 Malo 3 29.33 17.92 -15.19 73.86 Total 27 45.59 3.65 38.08 53.09
Diferencia 18.29 -4.91 41.5 Pr = 0.1171
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Tabla 5. Correlación entre el retiro del fijador externo, el envío a Medicina Física y Rehabilitación, y el resultado funcional
Retiro del fijador externo Resultado N Media DE IC95IC95%
Bueno 24 8.2 2.33 7.21 9.19 Malo 3 13.96 8.56 -7.31 35.24 Total 27 8.84 3.72 7.37 10.31
Diferencia
-5.76
-9.92 -1.59 Pr = 0.0086
Envio a Medicina Física y Rehabilitación Resultado N Media DE IC95IC95%
Bueno 24 9.11 3.17 7.77 10.45 Malo 3 13.96 8.56 -7.31 35.24 Total 27 9.65 4.12 8.02 11.28
Diferencia
-4.85
-9.76 0.62 Pr = 0.0527
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