Ganglios del cuello

GANGLIOS LINFÁTICOSGANGLIOS LINFÁTICOSMODULO: CABEZA Y CUELLO

DR. JOSÉ CRISTÓBAL PADILLA LÓPEZ

R2 IMAGENOLOGÍA DIAGNÓSTICA Y TERAPÉUTICA

GANGLIOS LINFÁTICOS

• Se puede clasificar en función de:

• Distribución anatómica.

• Niveles quirúrgicos utilizados para la disección de cuello.

GANGLIOS LINFÁTICOS

• Anómalo

• Benigno

• Inflamación (reactivo).

• Infección (supurativo).

• Tumor (CaE).

Tamaño, configuración y homogeneidad

LINFÁTICOS CERVICALES

GRUPOS: CADENAS:

SUBMENTONIANO

SUBMANDIBULAR

PARÓTIDA

FACIAL

OCCIPITAL

RETROFARÍNGEO

YUGULAR

ESPINAL ACCESORIO

CERVICAL TRANSVERSA

PARATRAQUEAL

YUGULAR EXTERNA

• Grupo submentoniano:

• Línea media, entre las cinturas anteriores de los m. Digástricos.

• Grupo submandibular:

• Anterior a la glándula submandibular, lateral al vientre anterior del m. digástrico.

• Grupo de la parótida:

• Dentro de la glándula parótida.

• Grupo Facial:

• Dispersos a lo largo de la cara.

• Grupo occipital:

• Posterior e inferior a la bóveda craneal.

• Grupo retrofaríngeo:

• En el espacio retrofaríngeo.

• Cadena Yugular Interna:

• Rodeando la vena YI desde la base del cráneo a la entrada torácica.

• Cadena Espinal Accesoria:

• Siguiendo el recorridas del XI a través del espacio cervical posterior del cuello.

• Cadena Cervical Transversa:

• Siguiendo la arteria cervical transversa, en la fosa supraclavicular..

• Cadena paratraqueal:

• Anterior: Línea media, recubre los músculos de la correa.

• Lateral a la tráquea: surco traqueoesofágico.

• Cadena Yugular Externa:

• Superficial al músculo esternocleidomastoideo.

NIVELES QUIRÚRGICOSGANGLIOS LINFÁTICOS DE CUELLO

NIVEL I

• Debajo del músculo milohioideo

• Encima del margen inferior del hueso hioides.

• Anterior al borde posterior de las glándulas submandibulares.

• Ia: submentonianos.

• Ib: Submandibulares.

NIVEL II

• Cadena Yugular Interna.

• Base del cráneo hasta el borde inferior del h. hioides.

• Anterior al borde posterior del ECM.

• Posterior al borde posterior de las glándulas submandibulares.

• IIa

• IIb

NIVEL III

• Cadena Yugular Interna (cervical profunda).

• Margen inferior del hioides hasta el margen inferior del cartílago cricoides.

• Anterior al borde posterior del ECM.

• Lateral al margen medial de la ACC/ACI

NIVEL IV

• Cadena Yugular Interna (cervical profunda).

• Margen inferior del cartílago cricoides hasta la clavícula.

• Anterior y medial a una línea oblicua a través del borde posterior del ECM y al borde posterolateral del m. escalen o anterior.

• Lateral al margen medial de la ACC.

NIVEL V

• Gánglios del triángulo posterior (espinal accesorio).

• Va: Superior, posterior a los niveles II y III.

• Vb: Inferior, posterior al nivel IV.

JJ

NIVEL VI

• Prelaríngeos, pretraqueales.

• Anterior al espacio visceral.

• Del borde inferior del hioides hasta el manubrio esternal.

• Anterior a los niveles III y IV.

NIVEL VII

• Gánglios mediastinales superiores.

• Entre la ACC, debajo del borde superior del manubrio esternal.

Linfáticos cervicalesLinfáticos cervicales

Nivel IaNivel Ia

Nivel IbNivel Ib

Nivel IIaNivel IIa

Nivel IIbNivel IIb

Nivel IIINivel III

Nivel VNivel V

Nivel VINivel VI

LINFÁTICOS FUERA DE LOS NIVELES

• Ganglios retrofaríngeos.

• Lesiones del tracto seronasal y la nasofarínge drenan en estos genglios.

• Ganglios parotídeos.

• Reciben el drenaje de la región preauricular y el cuero cabelludo.

• Ganglio de Virchow.

• Ganglio de Rouviere.

• Ganglio yugulodigástrico (centinela).

DDX DE GANGLIOS LINFÁTICOS

• Inflamatorios:

• Adenopatías reactivas.

• Enfermedad de Castelman.

• Enfermedad de Kimura.

• Enfermedad de Kikuchi.

• Enfermedad de Rosa-Dorfman.

• Seudotumor inflamatorio.

DDX DE GANGLIOS LINFÁTICOS

• Infecciosos:

• IVRS vírica.

• Tuberculosis.

• Micobacterias atípicas.

• Enfermedad por arañazo de gato.

• Adenopatía del VIH.

DDX DE GANGLIOS LINFÁTICOS

• Tumores malignos primarios:

• Linfoma de Hodgkin.

• Linfoma no Hodgkin.

DDX DE GANGLIOS LINFÁTICOS

• Metástasis regionales:

• Epidermoide (CaE).

• LNH.

• Melanoma.

• Neoplasias salivales.

• Carcinoma de Tiroides.

• Cáncer de Pulmón.

• Metástasis sistémicas.

GANGLIOS LINFÁTICOS

ADENOPATÍASREACTIVAS

ENFERMEDAD DE CASTELMAN

ENFERMEDAD DE KIMURA

ENFERMEDAD DE ROSA-DORFMAN

SEUDOTUMOR INFLAMATORIO

ENFERMEDAD DE KIKUCHI

IVRS VIRICA

TUBERCULOSISMICOBACTERIAS ATÍPICAS

ENFERMEDAD PORARAÑAZO DE GATO

ADENOPATIA DEL VIH

LINFOMA DE HOGKIN

LINFOMANO HOGDKIN

EPIDERMOIDE

MELANOMA

METÁSTASISREGIONALES

NEOPLASIASSALIVALES

CARCINOMA DE TIROIDES

CÁNCER PULMONAR

METÁSTASISSISTÉMICAS

PATOLOGÍAS GANGLIONARESCABEZA Y CUELLO

GANGLIOS LINFÁTICOS REACTIVOS

GANGLIOS LINFÁTICOS REACTIVOS

• Adenopatías reactivas.

• Hiperplasia linfoide reactiva.

• Hiperplasia ganglionar.

• Aumento de tamaño benigno reversible de los ganglios en respuesta a un estímulo antigénico.

• Aguda o crónica.

• Local o generalizada.

ETIOLOGÍA

• Respuesta a un agente infeccioso, químico o farmacológico, o a un antígeno extraño.

ANOMALÍAS ASOCIADAS

• Hiperplasia del tejido linfoide faríngeo a menudo por infecciones víricas.

• La inflamación del mismo tejido linfoide puede producir adenopatías.

• Los signos asociados reducen el diagnóstico diferencial del agente causante:

• Las hebras de grasa adyacentes son frecuentes en caso de bacterias.

• Las adenopatías generalizadas indican infección viral, colagenosis vascular, o neoplasia maligna.

• Las lesiones parotídeas linfoepiteliales + hipertrofia adenoides indican adenopatía por VIH.

• Las adenopatías parotídeas son frecuentes en la sarcoidosis.

PRESENTACIÓN

• Masas ganglionares subcutáneas, firmes, en concisiones fluctuantes, libremente móviles.

• La adenitis bacteriana y el arañazo de gato son dolorosos.

• Cualquier edad, más frecuente en niños.

• Los ganglios cervicales no son palpables en los neonatos.

• <1 año: Staphylococcus aureus, estreptococos del grupo B, enfermedad de Kawasaki.

• 1-5 años: Staphylococcus aureus, estreptococos del grupo A β-hemolíticos, micobacterias atípicas.

• 5-15 años: bacterias anaerobias, toxoplasmosis, enfermedad por arañazo de gato, tuberculosis.

ESTUDIOS DE IMAGEN

• Múltiples ganglios bien definidos, de forma ovoide.

• Localizada en cualquiera de los grupos ganglionares de la cabeza.

• Adultos: a menudo hasta 1.5cm.

• Niños: Adenopatías reactivas pueden ser >2cm.

TC

• TC sin contraste:

• Ganglios homogéneos bien definidos, isodensos o hipodensos respecto al músculo.

• Las hebras de grasa adyacente con frecuencia se asocian a una causa infecciosa aguda.

• TC + C

• Realce mínimo o ligero, homogéneo.

• Realce lineal dentro de un ganglio característico.

• A menudo se asocia la hiperplasia de tejido linfoide de la faringe.M

EJOR H

ERRAM

IENTA

DIA

GNÓST

ICA

RM

• T1

• Intensidad de la señal baja o intermedia, homogénea.

• T2

• Intensidad de la señal baja o alta, homogénea.

• El cambio quístico indica superación o necrosis tumoral.

• Difusión

• Los ganglios benignos tienden a tener valores más altos de CAD que los neoplásicos.

• T1 + C

• Realce variable, normalmente leve y homogéneo.

• El realce central lineal hace pensar en benignidad.

TRATAMIENTO

• Muchas se resuelven de manera espontánea.

• Antibióticos, su se sospecha causa bacteriana.

• Puede necesitar aspiración o biopsia pulmonar.

• Seguimiento clínico de 3-6 meses si la aspiración muestra cambios reactivos inespecíficos.

DDX

• Metástasis ganglionares de un CaE.

• Metástasis ganglionares sistémicas.

• Ganglios de un linfoma no hodgkin.

• Adenitis tuberculosa.

• Ganglios de la sarcoidosis.

GANGLIOS LINFÁTICOS SUPURATIVOS

GANGLIOS LINFÁTICOS SUPURATIVOS

• Adenitis

• Linfadenitis aguda

• Absceso intraganglionar.

• Formación de pus dentro de los ganglios por una infección bacteriana.

Sinónimos

ETIOLOGÍA

• Infección primaria de cabeza y cuello.

ADENOPATIAS REACTIVAS

ADENOPATIAS SUPURATIVAS

ABSCESO EN PARTES BLANDAS

FARINGITIS

CÁLCULO EN EL CONDUCTO DE LA GLÁNDULA SALIVAL

CARIES DENTAL

SIGNOS Y SINTOMAS

• Masa o masas cervicales dolorosas.

• Fiebre, disfagia.

• Aumento del recuento de leucocitos y de la VSG.

• Síntomas de la infección primaria.

• Pacientes Jóvenes con masa cervical dolorosa y fiebre de inicio agudo o subagudo.

ESTUDIOS DE IMAGEN

• Ganglio aumentado de tamaño con líquido intraganglionar e inflamación circundante.

• Yugulodigástrico, submandibular, retrofaríngeo.

• Uni o bilateral.

• 1-4 cm.

• Ovoide o redondeado, grande con cambios quísticos.

• Bordes mal definidos.

• Hay otras adenopatías sólidas o supurativas.

TC

• TC + C

• Pared ganglionar realzada con hipodensidad central/ausencia de realce.

• Hebras de grasa y tejido subcutáneo adyacente.

• si evoluciona a absceso:

• Colección irregular, mal definida, que se realza periféricamente, de baja densidad.

RM

• T1

• Ganglio con baja intensidad de señal central.

• La grasa circundante tiene una señal difusa.

• T2

• Ganglio con intensidad alta difusamente o central.

• La saturación grasa es la que mejor muestra los tejidos hipertensos circundantes.

• T1 + C

• Importante realce periférico con borde mal definido.

• Realce central ausente.

ECOGRAFÍA

• Descenso de la ecogenicidad central con aumento de la transmisión.

• El Doppler color muestra aumento de la vascularidad periférica.

• Índices de pulsatilidad y resistencia bajos.

TRATAMIENTO

• Antibióticos sólo en adenopatías supurativas pequeñas e infección primaria.

• Incisión y drenaje de adenopatías supurativas y abscesos grandes.

• Los ganglios por micobacterias atípicas deben escindirse para evitar recidivas o tractos fistulosos o sinusales.

DDX

• Ganglios de un carcinoma epidermoide.

• Anomalía del segundo arco branquial.

• Ganglios por micobacterias no TB.

• Ganglios linfáticos en la tuberculosis.

• Metaplasia ganglionar grasa.

GANGLIOS LINFÁTICOS EN LA TUBERCULOSIS

GANGLIOS LINFÁTICOS CON TUBERCULOSIS

• Adenopatías debidas a infección por Mycobacterium tuberculosis.

ETIOLOGÍA

• Transmisión mediante gotículas en el aerosol.

• Anomalías asociadas:

• Adenopatía inguinal/axilar concurrente más frecuente en paciente VIH positivos.

SIGNOS Y SÍNTOMAS

• Aumento de tamaño indoloro de los ganglios cervicales.

• Malestar general con enfermedad pulmonar:

• Fiebre, sudores nocturnos, pérdida de peso, tos.

• El 80-100% tiene prueba cutánea de tuberculina fuertemente positiva.

• La PPD puede ser negativa en caso de inmunodeficiencia.

• Edad máxima 20-40 años.

• ♂<♀

• Causa más frecuente de adenopatías en el mundo.

• Aumento de incidencia/SIDA.

ESTUDIOS DE IMAGEN

• Masa ganglionar con borde grueso que se realza con necrosis central y cambios inflamatorios.

• Localización más frecuente es en los ganglios cervicales.

• Triángulo posterior y ganglios yugulares internos.

• TC mejor herramienta de imagen.

TC

• TC + C

• Ganglio o grupo ganglionar con cambios quísticos.

• Realce del borde normalmente grueso e irregular.

• La calcificación puede ser evidente en el ganglio.

• Cambios inflamatorios adyacentes.

RM

• T1 + C con SG

• Masa ganglionar o múltiples ganglios con necrosis central.

• Periferia de los ganglios gruesa que se realza irregularmente.

ECOGRAFÍA

• Escala de grises:

• Grupo de ganglios predominantemente hipoecoicos con inflamación adyacente.

• Doppler Color:

• Puede verse avascularidad y vasos hilares desplazados. Simula masa maligna.

• Resistencia vascular:

• Adenopatías reactivas < ganglios TB < malignos.

TRATAMIENTO

• Tratamiento médico con régimen de 4 fármacos.

• La cirugía se reserva para los ganglios residuales aumentados de tamaño.

DDX

• Ganglios por micobacterias no TB.

• Enfermedad por arañazo de gato.

• Ganglios linfáticos supurativos.

GANGLIOS POR MICOBACTERIAS NO TB

GANGLIOS POR MICOBACTERIAS NO TB

• Infección crónica del cuello por bacterias no tuberculosas.

• Más a menudo por el complejo Mycobacterium avium.

• Aumento de la incidencia en pacientes inmunodeprimidos.

• PPD débilmente reactiva.

• Fármacos antimicrobianos como coadyuvante del tratamiento.

• La incisión y drenaje solos tienen una tasa de recidiva del 16-27%.

ESTUDIOS DE IMAGEN

• Masa indolora unilateral submandibular o preauricular en un niño pequeño afebril.

• Rx Tórax: Sin enfermedad pulmonar.

• Ecografía para evaluar una masa cervical y BAAF.

• TC + C: borde que se realza, ganglios de aspecto quístico.

• Cambios inflamatorios circundantes mínimos.

DDX

• Ganglios linfáticos supurativos.

• Enfermedad por arañazo de gato.

• Ganglios linfáticos en la tuberculosis.

• Anomalía del segundo arco branquial.

GANGLIOS LINFÁTICOS EN LA SARCOIDOSIS

• Enfermedad inflamatoria granulomatosa no caseificante de etiología desconocida.

• Normalmente se desarrolla < 50 años.

• Edad máxima 20-39 años.

• ♂>♀

• >90% de los pacientes tienen ganglios torácicos, pulmonares, piel, + sarcoidosis ocular.

• Cansancio, sudores nocturnos y pérdida de peso son frecuentes.

ESTUDIOS DE IMAGEN

• Ganglios no necróticos, homogéneos y aumentados de tamaño.

• Puede haber calcificación ganglionar en la TC.

• Ligera realce ganglionar en TC o RM.

• La PET/TC puede ser útil para evaluar extensión de la enfermedad sintética o determinar lugar a biopsiar.

HIPERPLASIA GIGANTE DE GANGLIOS LINFÁTICOS

(CASTLEMAN)

ENFERMEDAD DE CASTLEMAN

• (S) Hiperplasia angiofolicular linfoide, linforreticuloma folicular, hematoma linfoide angiomatoso, hematoma de ganglios linfáticos.

• (D) Hiperplasia linfoide hipervascular benigna idiomática infrecuente.

• Subtipos clínicos: unifocal y multifocal.

• Subtipos histológicos:

• Vascular Hialino (90%).

• Células plasmáticas y mixto (raro).

ETIOLOGÍA

• Proceso probablemente reactivo, etiología desconocida.

• Varias teorías:

• Respuesta inmunitaria inapropiada a la estimulación antigénica crónica o a un agente infeccioso.

• Respuesta a un exceso de producción de IL-6 y factor de crecimiento endotelial vascular..

• Proceso Hamartoso.

• La forma multifocal se ha asociado al HHV-8 y SIDA

SIGNOS Y SÍNTOMAS

• Unifocal normalmente asintomática.

• Multifocal con frecuencia sintomática:

• Fiebre, diaforesis, cansancio, pérdida de peso y hepatoesplenomegalia.

• Anemia, hiperglobulinemia, gammapatía policlonal, leucocitosis, plasmacitosis, hipoalbuminemia.

• Recuento planetario elevado o disminuido.

• Elevación de la VSG en el 50% del tipo de células plasmáticas.

• Todos los grupos de edad.

• 10-40 años.

• ♂=♀

• Causa poco frecuente de masa cervical.

ESTUDIOS DE IMAGEN

• Masa solitaria con realce moderado o intenso.

• Con mayor frecuencia en mediatizo (60%) y cabeza y cuello (10-15%).

• Una masa o múltiples grupos ganglionares.

• Localizaciones extraganglionares en casos raros.

• Tamaño variable: 10-15mm.

• Masa cervical ovoide.

TC

• Simple

• Masa ovoide bien delimitada y homogénea, isodensa respecto al músculo.

• Calcificaciones infrecuentes en el cuello.

• TC + C

• Realce homogéneo moderado o intenso con el contraste.

• Se describa una cicatriz central sin realce, pero no se ve muy a menudo.

• El tipo vascular hialino muestra mayor realce que el de las células plasmáticas.

RM

• T1

• Hipointenso o isointenso respecto al músculo.

• T2

• Masa o masas ganglionares ovoideas hiperintensas.

• Se describen estrías hipointensas que se ramifican, pero no se ven a menudo.

• T1 + C

• Realce moderado o importante con el contraste.

ECOGRAFÍA

• Escala de grises

• Masa homogénea e hipoecoica.

• Doppler color

• Flujo vascular periférico intenso.

• Pequeños focos dispersos centralmente.

TRATAMIENTO

• Forma unifocal:

• Escisión quirúrgica es el tratamiento de elección.

• Radiación adyuvante.

• Forma multicéntrica.

• Quimioterápia y después esteroides para prevenir la recidiva.

• Radioterapia paliativa para los síntomas obstructivos o compresivos.

• Vigilancia por la posible recidiva.

DDX

• Ganglios linfáticos reactivos.

• Ganglio de un linfoma no hodgkiniano.

• Carcinoma diferenciado de tiroides.

• Paraganglioma del cuerpo carotídeo.

LINFADENITIS HISTIOCÍTICA NECROTIZANTE

(KIKUCHI)

LINFADENITIS HISTIOCITICA NECROTIZANTE

• Enfermedad de Kikuchi-Fujimoto.

• Adenitis cervical necrotizante idiopática benigna en jóvenes adultos asiáticos.

ETIOLOGÍA

• Desconocida.

• Probablemente infecciosa o autoinmunitaria.

• Anomalías asociadas:

• Aumento demostrado de la incidencia de LES.

• Se asocia a otros trastornos autoinmunitarios.

SIGNOS Y SÍNTOMAS

• Ganglios cervicales posteriores unilaterales dolorosos y fiebre alta.

• 30-50% tiene afección extraganglionar.

• Síntomas de vías respiratorias superiores, malestar, cefalea.

• Úlceras bucales, hepatoesplenomegalia, artritis.

• La mayor parte de la analítica es normal.

• Puede haber leucopenia y elevación de VSG y PCR.

• Adultos < 40 años.

• ♂>♀, 1-2:1.

• Con mayor frecuencia en asiáticos, especialmente japoneses. -_-‘

ESTUDIOS DE IMAGEN

• Ganglios unilaterales, homogéneos, ligeramente aumentados de tamaño, en los niveles II-V, con hebras inflamatorias.

• Cadena cervical posterior y yugular.

• Unilateral > bilateral.

• Ganglios mediastínicos/abdominales menos frecuentes.

• 0.5-4cm.

TC

• TC + C

• Aspecto variable en los estudios de imagen, dependiendo del grado de necrosis.

• Ganglios sólidos que se realzan homogéneamente.

• Ganglios centralmente hipodensos con un borde que se realza.

• Cambios inflamatorios periganglionares.

RM

• T2

• Las áreas centrales sin realce no son hiperintensas.

• T1+ C_SG

• Ganglios que se realzan sólida o periféricamente.

ECOGRAFÍA

• Escala de grises

• Ganglio hipoecoico homogéneo aumentado de tamaño con hilo ecogénico.

• Doppler color

• Hipervascularización en el hilio.

TRATAMIENTO

• Sintomático:

• AINES.

ENFERMEDAD DE KIMURA

ENFERMEDAD DE KIMURA

• Linfogranuloma hiperplásico eosinofílico, linfogranuloma eosinofílico.

• Trastorno inflamatorio crónico benigno que da lugar a múltiples masas en cabeza y cuello.

• Hombre jóvenes asiáticos.

ETIOLOGÍA

• Desconocida.

• Quizás después de picaduras de artrópodos o infección: virus, parásitos, cándida.

• Anomalías asociadas:

• El 15-60% tienen disfunción renal, incluido Sx nefrótico.

• Se ha asociado a asma, Sx de Löffler y enfermedades del tejido conjuntivo.

SIGNOS Y SÍNTOMAS

• Inicio insidioso de inflamaciones solitarias o múltiples en cabeza y cuello.

• 67-100% tiene adenopatía cervical.

• <60% tiene enfermedad renal.

• En ocasiones prurito localizado o generalizado.

• No se ha descrito parálisis del nervio facial si afectación a la parótida.

HOMBRE ASIÁTICO DE 30 AÑOS CON MASAS CERVICALES INDOLORAS.

• Pico de inicio en la 3ª década.

• Localizaciones más raras de aparición suelen verse en pacientes mayores.

• ♂>♀, 3-10:1.

• Endémico en asiáticos, en particular chinos y japoneses.

• Infrecuente en caucásicos, raro en africanos.

ESTUDIOS DE IMAGEN

• Triada clásica:

1. Tejido celular subcutáneo y profundo de la cabeza y cuello.

• Masas bien definidas o mal definidas.

2. Glándula salival: parótida > submandibular.

• Masas difusas mal definidas o ganglios parotídeos.

3. Linfadenopatías Cervicales 67-100%.

• Ganglios sólidos ipsolaterales aumentados de tamaño.

TC

• TC + C

• Masas subcutáneas.

• Las lesiones similares a placas tienen un realce moderado o escaso.

• Las lesiones bien definidas normalmente tienen un realce intenso.

• Ganglios redondeados, sólidos con realce moderado-intenso.

• El realce ganglionar tiende a reflejar el realce de la lesión.

RM

• T1

• Masas ganglionares isointensas o hipointensas comparadas con las glándulas parótidas.

• T2

• Normalmente hiperintensas.

• Las lesiones fibróticas crónicas pueden ser hipointensas.

• T1 + C

• Ganglios y masas que realzan sólidamente, característicos.

• menos realce de las lesiones crónicas fibróticas.

ECOGRAFÍA

• Escala de grises

• Masas subcutáneas mal delimitadas.

• Aspecto borroso.

• Ganglios sólidos e hipoecoicos aumentado sed tamaño con ecos internos homogéneos.

• Hilio ecogénico preservado.

• Doppler color.

• Vasos prominentes intraganglionares o intralesionales con resistencia baja.

TRATAMIENTO

• Resección de las lesiones de masas.

• Hasta el 25% recurren.

• Esteroides intralesionales u orales.

• Ciclosporina A reduce la remisión.

• Radioterapia en lesiones persistentes/problemáticas.

• Sólo observación si no hay síntomas ni es desfigurante.

DDX

• Linfoma no Hodgkiniano ganglionar.

• Sarcoidosis ganglionar.

• Enfermedad ganglionar metastásica parotídea.

• Carcinoma mucoepidermoide de la parótida.

BIBLIOGRAFÍA

• Harnsberger, Diagnóstico por imagen de Cabeza y Cuello, Sección 12, pp. 2-24. Marbán 2012.

• http://www.radiopaedia.org