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Quién hace GesEPOC
Participación:
- 150 profesionales: comité ejecutivo, redactores, revisores, participantes en foros de discusión.
- 10 sociedades científicas y el Foro Español de Pacientes.
- Unidad de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de la Agencia Laín Entralgo (UETS-Laín Entralgo).
- Los usuarios podrán identificar puntos de mejora y hacer sugerencias: www.gesepoc.com
- Prevalencia estimada de 10,2% aunque existe variabilidad geográfica (adultos 40-80 años).
- Elevado infradiagnóstico
- Reducción en el infratratamiento
- 4ª causa de mortalidad
-Tendencia a la disminución de la mortalidad
Miravitlles M et al. Thorax 2009;64:863-8.
El coste medio directo por paciente con EPOC se estima entre 1.712€/año y 3.238€/año
Gasto hospitalario
40-45%
Fármacos
35-40%
Visitas y pruebas diagnósticas
15-25%
Miravitlles M et al.Chest 2003;123:784-91.
Grupo GesEPOC. Arc Bronconeumol 2012; 48:2-58
Cohorte Framingham Heart Study Offspring
Kohansal R et al. Am J Crit Care Med 2009; 1:3-10
Donaldson GC et al. Thorax 2002;57:847-52
La heterogeneidad de la EPOC impide su descripción exclusivamente basada en el FEV1.
La denominación de fenotipo se utiliza para referirse a las formas clínicas de los pacientes con EPOC.
El fenotipo debería ser capaz de clasificar a los pacientes en subgrupos con valor pronóstico que permitan determinar el tratamiento con mejores resultados clínicos.
Han MK. Am J Respir Crit Care Med 2010;182:598-604.
Grupo de trabajo GesEPOC. Arch Bronconeumol 2011;47:379-81.
No agudizador(con enfisema o bronquitis crónica)
MixtoEPOC-asma
Agudizador con enfisema
Agudizadorcon bronquitis
crónica
Fenotipo
agudizador
(≥ 2
agudizaciones/añ
o)
< 2
agudizaciones /
año
(No agudizador)
Fenotipo
enfisema
Fenotipo
mixto EPOC-
asma
(C) (D)
(B)
(A)
Fenotipo
bronquitis crónica
Fenotipo
agudizador
(≥ 2
agudizaciones/añ
o)
< 2
agudizaciones /
año
(No agudizador)
(C) (D)
(B)
(A)
Fenotipo
mixto EPOC-
asma
Fenotipo
enfisemaFenotipo
bronquitis crónica
(C) (D)
(B)
(A)
Soler-Cataluña et al. Arch Bronconeumol 2012;48(9):331-7.
* Soriano et al. Chest 2003;124:474-81
Fenotipo
agudizador
(≥ 2
agudizaciones/añ
o)
< 2
agudizaciones /
año
(No agudizador)
Fenotipo
mixto EPOC-
asma
Fenotipo
enfisema
Fenotipo
bronquitis crónica
Criterios diagnósticos del fenotipo mixto
Soler-Cataluña et al. Arch Bronconeumol 2012;48(9):331-7.
Criterios diagnósticos del fenotipo mixto EPOC-asma(consenso)
Prueba broncodilatadora muy positiva
( aumento del FEV1≥ 15% y ≥ 400ml)
Eosinofilia en esputo
Historia de asma
(diagnóstico antes de los 40 años de edad)
Niveles séricos de IgE elevados
Historia de atopia
Dos o más pruebas broncodilatadoras positivas
( aumento del FEV1≥ 12% y ≥ 200ml)
% consenso
94 %
78 %
89 %
94 %
78 %
78 %
Criterios diagnósticos
2 criterios mayores o
1 mayor + 2 menores
Mayor
Menor
(C) (D)
(B)
(A)
Fenotipo
agudizador
(≥ 2
agudizaciones/añ
o)
< 2
agudizaciones /
año
(No agudizador)
Fenotipo
mixto EPOC-
asmaFenotipo
enfisema
Fenotipo
Bronq. crónica
(C) (D)
(B)
(A)
Fenotipo
agudizador
(≥ 2
agudizaciones/añ
o)
< 2
agudizaciones /
año
(No agudizador)
Fenotipo
mixto EPOC-
asma
Fenotipo
enfisema
Fenotipo
bronquitis crónica
bronquiectasias
Fenotipo
bronquitis crónica
(C) (D)
(B)
(A)
Fenotipo
agudizador
(≥ 2
agudizaciones/añ
o)
< 2
agudizaciones /
año
(No agudizador)
Fenotipo
mixto EPOC-
asma
Fenotipo
enfisema
Segundo nivel asistencial
Valoración de gravedad
Primer nivel asistencial Segundo nivel asistencial
Paso 3
Paso 1
Paso 2
Indice BODEx Indice BODE
EPOC
PASO 1 Diagnóstico de EPOC
Sospecha clínica
Edad ≥ 35 añosTabaquismo*
≥10paquete/añoSíntomas+ +
Espirometría + PBD
Diagnóstico diferencialFEV1/FVC postbd <0.7*
(*valorar LIN en >70 años y < 50 años)
CARACTERIZACIÓN DEL
FENOTIPO
¿≥ 2 agudizaciones
moderadas al año?
No Si
Anamnesis + Expl. Complementarias iniciales
Espirometría +
PBD
Rx tórax (PA y L)
Analítica
Si
Fenotipo no
agudizador,
con enfisema o
bronquitis crónica
No
Fenotipo agudizador
(B,C, D)
¿fenotipo mixto EPOC-asma?
Fenotipo A Fenotipo B
¿fenotipo mixto EPOC-asma?
Si No
¿tos y expectoración crónica?
No
Fenotipo Cagudizador con
enfisema
Si
Fenotipo Dagudizador con
Bronquitis crònica
La elección del tratamiento debe basarse en el fenotipo clínico del paciente y su intensidad se determinará por el nivel de gravedad.
Clasificación de gravedad de la EPOC
Segundo nivel asistencial
Valoración de gravedad
Primer nivel asistencial Segundo nivel asistencial
Paso 3
Paso 1
Paso 2
Indice BODEx Indice BODE
La clasificación de gravedad de la EPOC debe hacerse de forma multidimensional (BODE/BODEx).
Se establecen 5 niveles de gravedad pronóstica de la EPOC: I (leve), II (moderada), III (grave), IV (muy grave) y V (final de vida).
La gravedad de la obstrucción se clasifica según los 4 grados de GOLD: leve (FEV1>80%); moderada (FEV1:50-80%); grave (FEV1:30-49%); muy grave (FEV1<30%).
Otros parámetros como la puntuación CAT (COPD assesment test), la intensidad de los síntomas o el número y gravedad de las agudizaciones también deben valorarse en la toma de decisiones terapéuticas.
B: índice masa corporal (bode mass index); O: FEV1 (airflow obstruction); D: disnea;
E: capacidad de ejercicio (6MWT)
Celli et al. NEJM 2004. 350:1005-12
Indice BODEx
B: índice masa corporal (bode mass index); O: FEV1 (airflow obstruction); D: disnea;
E: capacidad de ejercicio (6MWT)
Ex Ex.graves 0 1-2 ≥3
Soler-Cataluña. Respir Med 2009;103-692-9
ESCALA DE DISNEA MODIFICADA (MMRC)
Grado Actividad
0 Ausencia de disnea al ejercicio intenso
1 Disnea al andar de prisa en llano o al andar subiendo pendiente poco pronunciada
2 La disnea produce una incapacidad de mantener el paso de otras personas de la misma edad caminando en llano o tener que parar a descansar al andar en llano a su propio paso
3 La disnea hace que tenga que parar a descansar al andar unos 100m o pocos minutos después de andar en llano
4 La disnea impide al paciente salir de casa o aparece con actividades como vestirse
Bestall JC et al. Thorax 1999; 54:581-6.
CUESTIONARIO CAT (COPD ASSESMENT)
Jones PW et al. Eur Respir J 2009;34: 648-54.
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BODEx
0 - 2 3 - 4 ≥ 5
BODE
I
LeveEstadiosII
Moderada
III
Grave
IV
Muy graveV
Final de vida
≥ 3 hospit/año
Disnea 3-4/4
Activ.física
Dependenc.
Insuf. Respirator.
5 - 6 ≥ 73 -40 -2
CLASIFICACIÓN DE LA EPOC EN NIVELES DE GRAVEDAD
1er nivel
2º nivel
Niveles de gravedad de GesEPOC
Impacto CATBajo
(≤10)
Moderado
(11-20)
Alto
(21 – 30)
Muy alto
(31 – 40)
Valoración complementaria de gravedad clínica (valorar en cada nivel de gravedad)
Agudizaciones Valorar número y gravedad
II
(Moderado)
III
(Grave)
IV
(Muy grave)
BODE
BODEx
0 - 2
0 - 2
3 - 4
3 - 4
5 - 6
≥ 5*
≥ 7
I
(Leve)
Disnea (mMRC)
FEV1 %
0 - 1
> 50%
1 - 2 2 - 3 3 - 4
Hospitalizaciones
Nivel de
actividad física
Alto(≥120
min/día)
Moderado(30–
120 min/día)
Bajo
(<30 min/día)
<50% <30%
0 0 - 1 1 - 2 ≥ 2
Objetivos del tratamiento:
1. Reducir los síntomas crónicos
2. Disminuir la frecuencia y gravedad de las
agudizaciones.
3. Mejorar el pronóstico.
Beneficios a
corto plazo
Control de la enfermedad
Beneficios a medio-largo
plazo
Reducción del riesgo
Abandono del tabaco
Adecuada nutrición
Actividad física regular
Evaluación y tratamiento de las comorbilidades.
Vacunación:antigripal en todos los pacientes, antineumocócica (23 serotipos).
Estrategias de autocuidado.
La base del tratamiento de la EPOC estable son los broncodilatadores de larga duración (BDLD).
Los fármacos que se deben añadir a BDLD dependerán del fenotipo del paciente.
Se debe prestar especial atención a las comorbilidades y optimizar su control.
No agudizador (A)( enfisema o bronquitis crónica): uso de los BDLD en combinación.
Fenotipo mixto (B): utilización de BDLD combinados con corticoides inhalados (CI).
El tratamiento del fenotipo agudizador:
con enfisema (C): BDLD a los que se puede añadir CI y teofilina según el nivel de gravedad.
con bronquitis crónica (D): utilización de BDLD a los que se puede añadir CI, inhibidores de la fosfodiesterasa 4 y mucolíticos según la gravedad. En casos especiales, antibióticos de forma preventiva.
Fenotipo agudizador
(≥ 2
agudizaciones/año)
< 2 agudizaciones /
año
(No agudizador)
Fenotipo
enfisema
Fenotipo
bronquitis crónica
Fenotipo
mixto EPOC-asma
(C) (D)
(B)
(A)
Tratamiento fenotipo A
Fenotipo
agudizador
(≥ 2
agudizaciones/añ
o)
< 2
agudizaciones /
año
(No agudizador)
Fenotipo
enfisema
Fenotipo
bronquitis
crónica
Fenotipo
mixto EPOC-
asma
(C) (D)
(B)
(A)
Tratamiento fenotipo B
Fenotipo
agudizador
(≥ 2
agudizaciones/añ
o)
< 2
agudizaciones /
año
(No agudizador)
Fenotipo
enfisema
Fenotipo
bronquitis
crónica
Fenotipo
mixto EPOC-
asma
(C) (D)
(B)
(A)
Tratamiento fenotipo C
Fenotipo
agudizador
(≥ 2
agudizaciones/añ
o)
< 2
agudizaciones /
año
(No agudizador)
Fenotipo
enfisema
Fenotipo
bronquitis
crónica
Fenotipo
mixto EPOC-
asma
(C) (D)
(B)
(A)
Tratamiento fenotipo D
Fenotipo
I(Leve)
II(Moderado)
III(Grave)
IV(Muy grave)
Nivel de gravedad
de GesEPOC
Fen mixto
EPOC-Asma
( ± agudizac.)
B
F. no agudizador
con enfisema o
bronquitis
crónica
A
Fenotipo
agudizador
con enfisema
C
Fenotipo
agudizador
con bronquitis
crónica
D
LAMA o LABA LABA o LAMA LABA + LAMA LABA + LAMA+Teofilinas
SABA o SAMA* LABA+ LAMA
LABA + CI LABA + CI LABA + LAMA + CI LABA + LAMA+ CI
Valorar añadir teofilina
Valorar añadir IFDE4*
LABA + LAMA
LAMA o LABA (LABA o LAMA) + CI LABA + LAMA+CiLABA + LAMA + CI
Valorar añadir teofilina
LABA o LAMA
LAMA o LABA
LABA + LAMA
(LABA o LAMA) +
(CI o IFDE4)
LABA+LAMA + (CI o IFDE4)(LABA o LAMA) + CI +
Roflumilast
Valorar añadir carbo o NAC**
LABA + LAMA + CI + IFDE4
LABA+LAMA + CI o IFDE4
Valorar añadir carbo o NAC**
Valorar añadir teofilinas
Valorar añadir antibióticosLABA o LAMA
A-I A-II A-III A-IV
B-I B-II B-III B-IV
C-I C-II C-III C-IV
D-I D-II D-III D-IV
RESUM DEL TRACTAMENT SEGONS FENOTIP
FENOTIP A FENOTIP B FENOTIP C FENOTIP D
NO AGUDITZADOR MIXT. MPOC/ASMA AGUDIT. EMFISEMA AGUDITZ. BRONQ
BRONCODILATADORS D’ACCIÓ LLARGA
CORTICOIDS INHALATS
OXIGENOTERAPIA CRÓNICA DOMICILIARIA
Consigue aumentar la supervivencia en pacientes con EPOC e insuficiencia respiratoria grave.
Reduce el número de exacerbaciones, hospitalizaciones y mejora la capacidad de esfuerzo y calidad de vida.
La indicación debe hacerse cuando la enfermedad está en fase estable.
La gasometría arterial es el método de elección para establecer la indicación de oxigenoterapia.
El seguimiento y la evaluación del cumplimiento es un objetivo clave.
INDICACIONES DE OXIGENOTERAPIA CRÓNICA DOMICILIARIA
Paciente con EPOC estable, en reposo y a nivel del mar, respirando aire ambiente
PaO2<55 mmHg
PaO2 55-60 mmHg con repercusión por hipoxemia
Hipertensión arterial pulmonar/cor pulmonale
Insuficiencia cardiaca congestiva/arritmia
Hematocrito >55%
La oxigenoterapia en la deambulación mejora la capacidad para realizar ejercicio en pacientes con EPOC moderada-grave (indicación: desaturación <88% en el test de marcha).
SOPORTE VENTILATORIO NO INVASIVO
Existen resultados muy heterogéneos sobre la utilidad de la VMNI en EPOC estable con hipercapnia.
La indicación puede valorarse si:
- PaCO2 >55mmHg
- PaCO2 >45mmHg con desaturaciones nocturnas a pesar de oxigenoterapia
- >2 hospitalizaciones por insuficiencia respiratoria grave
TRATAMIENTOS QUIRÚRGICOS
La cirugía de reducción de volumen pulmonar es eficaz en un subgrupo muy bien caracterizado de pacientes con enfisema.
El trasplante pulmonar es una alternativa para pacientes muy graves con deterioro progresivo a pesar del tratamiento correcto.
Bullectomía: indicada cuando existe disnea o neumotórax secundarios en bullas que ocupan >30% del hemitórax.
En la agudización de la EPOC de cualquier intensidad, la principal intervención es optimizar la broncodilatación, aumentando la dosis o frecuencia de los BDAC y rápida.
Se deberá emplear una pauta corta de corticoides sistémicos en las agudizaciones moderadas, graves o muy graves y antibióticos en presencia de esputo purulento.
La administración de oxígeno debe realizarse de forma controlada.
La VMNI se debe considerar en todo paciente con acidosis respiratoria.
Agudización de la EPOC
Criterios para establecer la gravedad de la agudización
Agudización moderada
Agudización leve No debe cumplir ningún criterio previo
Criterios para establecer la gravedad de la agudización
Disnea 3-4 (mMRC)
Cianosis de nueva aparición
Utilización de musculatura accesoria
Edemas periféricos de nueva aparición
Agudización grave
Criterios para establecer la gravedad de la agudización
SpO2 <90% o PaO2 < 60 mmHg
PaCO2 >45mmHg (sin hipercapnia previa)
Acidosis respiratoria moderada (pH 7,3-7,35)
Comorbilidad significativa grave
Complicaciones (arritmias graves, IC...)
Agudización grave
Remitir al hospital
(Algoritmo 4)
No antibiótico Antibiótico
Esputo purulento?
SiNo
Leve Moderada Grave/muy grave
Adecuar trato de base
Revisión en 72 horas
Mejoría No mejoría
Esputo
purulento
≥2 criterios
Anthonisen
1 criterio
Anthonisen
No antibiótico
Mejoría No mejoría
Adecuar trato de base
Revisión en 72 horas
BD de acción corta
Optimizar comorbilidad
Antibiótico
Valorar
Gravedad y etiología de la
exacerbación
BD de acción corta
Optimizar comorbilidad
Corticoides
Tratamiento farmacológico de la agudización en función de la gravedad
RR temprana
Profilaxis de
ETE
Recomendación sobre tratamiento de la agudización de la EPOC
¿Se deben emplear los corticoides sistémicos en las exacerbaciones moderadas de la EPOC?:
En pacientes con EPOC no hospitalizados se indica administrar prednisona oral durante 9-10 días para el tratamiento de las exacerbaciones moderadas (débil).
Recomendación elaborada por la UETS-Laín Entralgo según metodología GRADE
Recomendación sobre tratamiento de la agudización de la EPOC
¿Se deben emplear los corticoides sistémicos en las exacerbaciones leves de la EPOC?:
No se ha identificado ningún estudio que evalúe los efectos de los corticoides sistémicos en el tratamiento de las exacerbaciones leves de los pacientes con EPOC. Tampoco se ha identificado ninguna evaluación económica sobre el tema, ni ningún estudio que considere los valores y preferencias de los pacientes y profesionales.
Recomendación elaborada por la UETS-Laín Entralgo según metodología GRADE
RUTA ASSISTENCIAL
MPOC
BAIX EMPORDÀ
MOLTES GRACIES PER
LA VOSTRA COL·LABORACIÓ
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