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Samedi 16 juin 2018
Prof Laurent CrenierClinique de DiabétologieHôpital Erasme
Gestion péri-opératoire …
Société d’Anesthésie de Charleroi
D’un patient sous nouveaux anti-diabétiques
Proportion of patients with HbA1c < 7.0% at annual time points after achieving specific glycaemic goals while taking (b) metformin monotherapy.
g Patients who initially achieved HbA1c 6.5–6.9%g patients who initially achieved HbA1c < 6.5%.
HbA1c de départ : 8,7%
Initial monotherapy with either metformin orSulphonylureas often fails to achieve or maintaincurrent glycaemic goals in patients with DT2diabetes in UK primary careCook MN et al. Diabetic Medicine, 2007; 24, 350–358 Kahn S.E. et al. N Engl J Med 2006;355:2427-43
Glycemic Durability of Rosiglitazone, Metformin, or Glyburide Monotherapy (ADOPT Study)
Les thérapeutiques non-insuliniques du diabète T2 (1998)
Gestion péri-opératoire d’un patient …Sous nouveaux anti-diabétiques
Position Statement of the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD)
Les thérapeutiques non-insuliniques du diabète T2 (2018)
Gestion péri-opératoire d’un patient …Sous nouveaux anti-diabétiques
Gestion péri-opératoire d’un patient …Sous nouveaux anti-diabétiques
Avantages des nouvelles molécules( du point de vue du diabétologue )
• Efficacité antiglycémique prolongée (glitazones, GLP1a, SGLT2i)
• Pas de risque d’hypoglycémie
• Neutre sur le poids (DPP4i) ou perte de poids (GLP1a , SGLT2i)
• Effets bénéfiques (modestes) sur la TA (GLP1a , SGLT2i)
• Effet protecteur cardiovasculaire intrinsèque (GLP1a , SGLT2i)
• Néphro-protection (GLP1a , SGLT2i)
IMS Data Aug 2016
Marché belge des nouveaux anti-diabétiquesShare of “oral innovatives” (DPPIV & SGLT2i) in treatment days :
low in Belgium vs other EU countriesM arket Shares N IAD M arket TD
2016 2017 2016 2017 2016 2017GREECE RETAIL 36.0% 37.4% 2.5% 4.6% 38.5% 42.0%PORTUGAL RETAIL 35.9% 36.5% 3.3% 5.1% 39.2% 41.6%AUSTRIA RETAIL 29.1% 30.1% 5.7% 9.8% 34.9% 39.8%SWITZERLAND COMBINED 28.6% 28.7% 5.3% 8.1% 33.8% 36.8%SPAIN COMBINED 27.7% 28.7% 4.3% 6.7% 32.0% 35.4%GERMANY COMBINED 27.4% 27.7% 5.4% 7.6% 32.8% 35.3%FINLAND COMBINED 25.6% 24.5% 3.9% 6.8% 29.5% 31.3%NORWAY COMBINED 17.4% 18.7% 5.6% 7.6% 23.0% 26.3%IRELAND RETAIL 18.2% 18.0% 4.9% 6.4% 23.1% 24.4%CZECH COMBINED 14.8% 15.3% 3.1% 3.7% 17.9% 19.1%FRANCE COMBINED 18.5% 18.8% 0.0% 0.0% 18.5% 18.8%DENMARK COMBINED 11.0% 11.8% 3.6% 5.1% 14.5% 16.8%CROATIA COMBINED 12.8% 13.9% 1.0% 1.9% 13.8% 15.9%SLOVAKIA COMBINED 15.5% 12.9% 2.9% 2.9% 18.4% 15.8%HUNGARY RETAIL 10.4% 10.7% 2.2% 3.8% 12.6% 14.5%U.K. COMBINED 9.5% 10.5% 2.7% 3.7% 12.2% 14.2%SWEDEN COMBINED 8.9% 10.3% 2.0% 3.2% 10.9% 13.5%BULGARIA COMBINED 11.0% 10.6% 0.8% 1.9% 11.8% 12.6%BELGIUM RETAIL 10.2% 10.0% 1.0% 2.0% 11.2% 12.0%ITALY COMBINED 8.4% 8.8% 1.3% 2.3% 9.7% 11.1%SLOVENIA COMBINED 6.8% 6.8% 2.3% 4.2% 9.2% 11.0%ROMANIA COMBINED 3.3% 4.2% 0.5% 0.9% 3.8% 5.2%NETHERLANDS COMBINED 3.9% 3.8% 0.5% 0.9% 4.4% 4.6%POLAND COMBINED 1.4% 1.8% 0.5% 1.1% 1.9% 2.9%SERBIA COMBINED 0.3% 0.4% 0.2% 0.5% 0.5% 1.0%
DPP4i SGLT2i oral innovative
Gestion péri-opératoire d’un patient …Sous nouveaux anti-diabétiques
Effects of a Thiazolidinedione Compound on Body Fat and Fat Distribution of Patients With Type 2 Diabetes.
Placebo
Troglitazone 3x200 mg, 12 sem
Kelly IE et al. Diabetes Care 1999; 22:288-293
Mesure graisse viscérale au CT
Gestion péri-opératoire d’un patient …Sous glitazone
Nissen SE, Wolski K. N Engl J Med 2007;356:2457-71
Effect of Rosiglitazone on the Risk of Myocardial Infarction and Death from Cardiovascular Causes.
La malédiction des glitazones …
Myocardial infarction
Death from cardio-vascular causes
Gestion péri-opératoire d’un patient …Sous glitazone
Pioglitazone Use and Risk of BladderCancer and Other Common Cancers inPersons With DiabetesLewis JD, et al. JAMA 2015; 314: 265-77
RESULTS Among 193 099 persons in the bladder cancer cohort, 34 181 (18%) receivedpioglitazone (median duration, 2.8 years; range, 0.2-13.2 years) and 1261 had incidentbladder cancer. Crude incidences of bladder cancer in pioglitazone users and nonuserswere 89.8 and 75.9 per 100 000 person-years, respectively. Ever use of pioglitazone wasnot associated with bladder cancer risk (adjusted hazard ratio [HR], 1.06; 95%CI, 0.89-1.26). Results were similar in case-control analyses (pioglitazone use: 19.6% among casepatients and 17.5% among controls; adjusted odds ratio, 1.18; 95%CI, 0.78-1.80). Inadjusted analyses, there was no association with 8 of the 10 additional cancers; ever useof pioglitazone was associated with increased risk of prostate cancer (HR, 1.13; 95%CI,1.02-1.26) and pancreatic cancer (HR, 1.41; [1.16-1.7]). Crude incidences of prostate andpancreatic cancer in pioglitazone users vs nonusers were 453.3 vs 449.3 and 81.1 vs 48.4per 100 000 person-years, respectively. No clear patterns of risk for any cancer wereobserved for time since initiation, duration, or dose.
CONCLUSIONS Pioglitazone use was not associated w ith a statisticallysign ificant increased risk of b ladder cancer, although an increased risk, aspreviously observed, could not be excluded. The increased prostate and pancreaticcancer risks associated with ever use of pioglitazone merit further investigation toassess whether they are causal or are due to chance, residual confounding, or reversecausality.
Diabetes, Obesity and Metabolism 2013;15:967-977.
Points positifs (principaux) Points négatifs (principaux)
• Durabilité de l’action• Pas de risque d’hypoglycémie• Cible l’insulino-résistance• Action sur le profil lipidique• Effet protecteur CV (≠ rosi) ?• Effet favorable sur la NASH
PIOGLITAZONE
• Prise de poids (tissu adipeux)• Rétention hydrique• Insuffisance cardiaque• Risque de fractures• ↗ RR néoplasie vésicale (H) ?
Gestion péri-opératoire d’un patient …Sous glitazone
Gestion péri-opératoire d’un patient …Sous glitazone
Conséquences pour le péri-opératoire• Effets cliniques via transcription génique
(plusieurs semaines pour pleine action)
• La Rétention hydrique peut être un problème en péri-opératoire
(attention : insuffisance cardiaque, insuline !)
• Pas d’études évaluant un timing d’interruption pré-op
• Mais la glycémie commence à monter en 5 à 7 jours après
l’interruption du traitement
Bodnar TW & Gianchandani R. Postgraduate Medicine 2014; 126: 73-80
Draznin, Boris. Managing Diabetes and hyperglycemia in the Hospital setting; ADA 2016 (Alexandria, USA)
En hyperglycém ie, le GLP-1 stim ulela sécrétion d’insuline et inhibe lasécrétion de glucagon.
N=10 patients with type 2 diabetes. Patients were studied on two occasions. A regular meal and drug schedule was allowed for one day between the experiments with GLP-1 and placebo.
Gly
cém
ie(m
g/d
l)G
luca
gon
(pm
ol/
L)
Tem ps (m inutes)
250200150100
50
270225180135
90
2015105
0 60 120 180 240
Insu
line
(pm
ol/
L)
* * **
* * * *
*
Placebo GLP-1 en infusion
Quand la glycém ie s’approche de lanorm e, l’effet du GLP-1 sur lessécrétions d’insuline et de glucagons’estom pent.
Infusion GLP-1
*p<0.05 GLP-1 vs. placebo
Nauck MA et al. Diabetologia 1993;36:741–744.
*
*
* * *
** *
* *
L’effet incrétine
Gestion péri-opératoire d’un patient …Sous nouveaux anti-diabétiques
7
37
9
Lys
DPP-IV
His Ala Thr Thr SerPheGlu Gly AspVal
Ser
SerTyrLeuGluGlyAlaAla GlnLys
Phe
Glu
Ile Ala Trp Leu GlyVal Gly Arg
Adapted de Vilsbøll et al. J Clin Endocrinol Metab 2003;88:220–224.
Diabétiques Type 2 (n=6)Volontaires sains (n=6)
i.v. bolus GLP-1 (15 nmol/l)
GLP
-1 I
ntac
t (p
mol
/l)
Temps (min)–5 5 15 35 45
0
500
1000
25
t½ = 1.5–2.1 minutes(i.v. bolus 2.5–25.0 nmol/l)
Clivage enzymatique
Clairance élevée (4–9 l/min)
Gestion péri-opératoire d’un patient …Sous nouveaux anti-diabétiques
GLP-1
Le GLP-1 est rapidement dégradé par la DPP-IV
Iléon humain, Cellules L sécrétantle GLP-1
Capillaires,DPP-IV
Adapté de Hansen et al. Endocrinology 1999;140:5356–5363.
Double marquage immunohistochimique pour le DPP-IV et le GLP-1 dans un fragment d’iléon humain
Gestion péri-opératoire d’un patient …Sous nouveaux anti-diabétiques
Ahrén B. Inhibition of dipeptidyl peptidase-4 (DPP-4)—a novel approach to treat type 2 diabetes. Curr Enzyme Inhib. 2005; 1: 65–73
GLP-1inactif
(>80% du pool)
GLP-1actif
Repas
DPP-4
Sécrétionintestinalede GLP-1
DPP-4inhibitor
GLP-1 t½=1–2 min
Gestion péri-opératoire d’un patient …Sous gliptine (inhibiteurs du DPP4)
§ Sitagliptine¨ Januvia® (Af, comprimés 100 mg, 1x/jour)¨ Janumet® (Af, association avec Metformine 50 mg/1000 mg)
§ Vildagliptine¨ Galvus® (Af, comprimés 50mg, 2x/jour)¨ Eucreas® (Af, association avec Metformine : 50mg/850mg ou 50 mg/1000mg)
§ Saxagliptine¨ Onglyza® (Af, comprimés 5 mg, 1x/jour)¨ Komboglyze® (Af, association avec Metformine : 2,5mg/850mg ou 2,5 mg/1000mg)
§ Linagliptine ¨ Trajenta® (Af, comprimés 5 mg, 1x/jour)¨ Jentadueto® (Af, association avec Metformine : 2,5mg/850mg ou 2,5 mg/1000mg)
§ Alogliptine ¨ Vipidia® (Af, comprimés 25 mg, 1x/jour)¨ Vipdomet® (Af, association avec Metformine : 12,5mg/850mg)
Gestion péri-opératoire d’un patient …Sous gliptine (inhibiteurs du DPP4)
-3
-2
-1
0
1
2
3
0 12 24 38 52
Weeks
Sulfonylurea + metformin (n=584)Sitagliptin 100 mg/day + metformin (n=588)
Hypoglycémies
P<0.001
32%
5%
0
10
20
30
40
50
Week 52
Inci
denc
e (%
)
Evolution du poids
Bod
y w
eigh
t (kg
±SE
)
Sulfonylurea + metformin (n=416)Sitagliptin 100 mg/day + metformin (n=389)
P<0.001
Nauck et al. Diabetes Obes Metab 2007;9:194–205.
Gestion péri-opératoire d’un patient …Sous gliptine (inhibiteurs du DPP4)
• N’entrainent pas d’hypoglycémies (en monothérapie)
• Sont neutres sur le poids
• Sont très bien tolérés
• Peuvent être utilisés en cas d’insuffisance rénale
• Risque de pancréatite (rare)
Les gliptines
Gestion péri-opératoire d’un patient …Sous gliptine (inhibiteurs du DPP4)
Conséquences pour le péri-opératoire
• Les gliptines peuvent en théorie être continuées le jour
opératoire (surtout si en monothérapie)
• Adaptation de dose si insuffisance rénale (pas Trajenta)
• La plupart des experts recommandent de stopper les gliptines le
jour de la procédure et de les reprendre avec l’alimentation orale
• Certains experts suggèrent d’utiliser les gliptines pour la prise en
charge hospitalière du diabète de type 2
Bodnar TW & Gianchandani R. Postgraduate Medicine 2014; 126: 73-80
Draznin, Boris. Managing Diabetes and hyperglycemia in the Hospital setting; ADA 2016 (Alexandria, USA)
Gestion péri-opératoire d’un patient …Sous gliptine (inhibiteurs du DPP4)
RESULTS
Glycemic control improved similarly inall treatment groups. The total dailyinsulin dose and number of insulininjections were significantly less in thesitagliptin groups compared with the
basal bolus group (both P<0.001). Therewere no differences in length ofhospital stay (P = 0.78) or in the numberof hypoglycemic events betweengroups (P = 0.86).
Gestion péri-opératoire d’un patient …Sous gliptine (inhibiteurs du DPP4)
Safety and Efficacy of Sitagliptin Therapy for the Inpatient Managementof General Medicine and Surgery Patients With Type 2 Diabetes
Umpierrez GE et al. Diabetes Care 2013; 36: 3430-3435
Exenatide (Byetta ®)
§ Exendin-4: Extrait salive du Monstre de Gila
§ Exenatide: Exendin-4 synthétique
§ Identique au GLP-1 à 53%
§ Résistant au DPP4
§ ½ vie : 2,4 heures
§ En injection s.c. 2x/jour
§ Courte durée d’action
Gestion péri-opératoire d’un patient …Sous agoniste GLP-1
DeFronzo R. et al. Diabetes Care 2005; 28: 1092–1100
Exenatide (Byetta ®) : Effets secondaires digestifs
Gestion péri-opératoire d’un patient …Sous agoniste GLP-1
Liraglutide (Victoza®)
§ Analogue du GLP-1 humain
§ Acide palmitique accrochée sur 34-Lys
§ Se lie à l’albumine plasmatique
§ ½ vie : 13 heures
§ En injection s.c. 1x/jour
§ Longue durée d’action
Gestion péri-opératoire d’un patient …Sous agoniste GLP-1
Gestion péri-opératoire d’un patient …Sous agoniste GLP-1
§ Exenatide¨ Byetta® ( Af, Stylo 5 µg ou 10 µg – s.c. 2x/jour )¨ Bydureon® ( Af, Stylo 2 mg – s.c. 1x/semaine )
§ Liraglutide¨ Victoza® ( Af, Stylo 0.6 mg à 1.8 mg – s.c. 1x/jour )¨ Saxenda® ( Af, Stylo 0.6 mg à 3.0 mg – s.c. 1x/jour ) Traitement Obésité
§ Lixisénatide¨ Lyxumia® ( Af, Stylo 10 µg ou 20 µg – s.c. 1x/jour )
§ Dulaglutide ¨ Trulicity® ( Af, Stylo 0,75 mg ou 1,5 mg – s.c. 1x/semaine )
Gestion péri-opératoire d’un patient …Sous agoniste GLP-1
M eier JJ., N at. Rev. Endocrinol 2012; 8: 728–42
GLP-1 natif Agonistes GLP-1 short-acting Agonistes GLP-1 long-acting
Gestion péri-opératoire d’un patient …Sous agoniste GLP-1
• Peuvent être utilisés à la dose habituelle le jour -1• Devraient être stoppés le jour de l’intervention
(motilité gastrique : Byetta, Lyxumia, Victoza)
• Si préparation gastrique, stop le jour de la préparation
• Pour les longues durées d’action (injections hebdomadaires),
ne pas faire l’injection si coïncide avec le jour de la chirurgie
Gestion péri-opératoire d’un patient …Sous agoniste GLP-1
Conséquences pour le péri-opératoire
Bodnar TW & Gianchandani R. Postgraduate Medicine 2014; 126: 73-80Draznin, Boris. Managing Diabetes and hyperglycemia in the Hospital setting; ADA 2016 (Alexandria, USA)
Liraglutide and Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes
-13%p=0,01
-22%p=0,007
Primary Outcome* Death from CV Causes
*Death from cardiovascular causes, nonfatal myocardial infarction,or nonfatal stroke.
Marso SP et al. N Engl J Med 2016;375:311-322.
Gestion péri-opératoire d’un patient …Sous agoniste GLP-1
The study is a multicentre randomised parallel placebo-controlled (1:1) superiority trial inpatients undergoing cardiac surgery, evaluating the potential of liraglutide to reduce theneed for insulin.
The study is investigator initiated with the Academic Medical Center (AMC) Amsterdam aslocal sponsor. The trial will recruit patients in the AMC, a tertiary academic centre, andthree large cardiac surgery centres of secondary district hospitals in the Netherlands(OLVG, Amsterdam; Amphia, Breda; Catharina, Eindhoven).
Gestion péri-opératoire d’un patient …Sous agoniste GLP-1
SGLT=sodium-glucose cotransporter; GLUT=facilitative glucose transporter.1.Abdul-Ghani MA et al. Endocr Pract. 2008;14:782-790.2.Bays H. Curr Med Res Opin. 2009;25:671-681.
SGLT-1 et GLUT1SGLT-2 et GLUT2
Tube collecteur
TubuleproximalG lom érule
Tubule distal
Filtration du glucoseS1
~90%S3
~10%
Réabsorption du glucose
Excrétion nulle/m in im e de
g lucose
Anse de Henle
Mode d’action des gliflozines (inhibiteurs SGLT-2)
Gestion péri-opératoire d’un patient …Sous gliflozine (inhibiteur SGLT2)
SGLT-2 et GLUT2
G lom érule
S1
S3
Anse de Henle
Augmentation de l’excrétion de glucose (et Na) urinaire
SGLT-2inhibiteur
Filtration du glucose
Tubuleproximal
Réabsorption du glucose
SGLT-1 et GLUT1
Tube collecteurTubule
distal
Gestion péri-opératoire d’un patient …Sous gliflozine (inhibiteur SGLT2)
SGLT=sodium-glucose cotransporter; GLUT=facilitative glucose transporter.1.Abdul-Ghani MA et al. Endocr Pract. 2008;14:782-790.2.Bays H. Curr Med Res Opin. 2009;25:671-681.
Mode d’action des gliflozines (inhibiteurs SGLT-2)
Un traitement par gliflozine est associé à une amélioration maintenue du contrôle glycémique, une perte de poids, un faible risque d’hypoglycémie et une diminution de la pression artérielle soutenue à long terme
1. Nauck MA, et al. Diabetes Care 2011;34:2015–2022; 2. Del Prato S, et al. Diabetes Obes Metab 2015;17:581–590
208–1.0
Chan
ge in
HbA
1c(%
)
–0.8–0.6
–0.4
–0.2
0.0
0.20.4
520
Week 52 Week 208n=406 n=408
DAPA+MET GLIP+MET
Rescue therapy NOT available
Study week
0.2%
–0.1%
Week 52 Week 208DAPA+MET GLIP+MET
Study week
0.7kg
–3.7kg
208–5
ΔBo
dy w
eight
(kg)
–4–3–2–101
3
520
n=406 n=408
Rescue therapy NOT available
2
–4.4 kg
208–7
Chan
ge in
SBP
(mm
Hg)
0
4
520Study week
–0.02 mmHg (95% CI: –1.66, 1.61)
–3.69 mmHg (95% CI: –5.24, –2.14)
Diff. –3.67 mmHg (95% CI: –5.92, –1.41)
0
10
20
30
40
50
DAPA+ MET
Glipizide+ MET
n=4063.5
n=40840.8
P<0.0001
Patie
nts
with
hyp
ogly
caem
ia (%
)
DAPA+MET GLIP+MET
Zinman B et al. N Engl J Med 2015;373:2117-2128.
Gestion péri-opératoire d’un patient …Sous gliflozine (inhibiteur SGLT2)
• Efficacité sur l’HbA1c réduite chez les patients présentantune insuffisance rénale modérée et probablement absenteen cas d’insuffisance rénale sévère
• Les gliflozines ne sont pas recommandées chez lespatients avec insuffisance rénale modérée à sévère
Gestion péri-opératoire d’un patient …Sous gliflozine (inhibiteur SGLT2)
L’efficacité des SGLT2 inhibiteurs estdépendante de la fonction rénale
EP
EP
Empagliflozin, Cardiovascular Outcomes, and Mortality in Type 2 DiabetesZinman B et al. N Engl J Med 2015;373:2117-2128.
-14%p=0,04
-38%p<0,001
Primary Outcome* Death from CV Causes
*Death from cardiovascular causes, nonfatal myocardial infarction,or nonfatal stroke.
Gestion péri-opératoire d’un patient …Sous gliflozine (inhibiteur SGLT2)
HR 0,65(IC à 95% : 0,50 – 0,85)
p=0,0017
-35%p=0,0017
Empagliflozin, Cardiovascular Outcomes, and Mortality in Type 2 DiabetesZinman B et al. N Engl J Med 2015;373:2117-2128.
Hospitalisations pour insuffisance cardiaque
Gestion péri-opératoire d’un patient …Sous gliflozine (inhibiteur SGLT2)
Canagliflozine (300 mg/j)
Dapagliflozine (10 mg/j)
Empagliflozine(25 mg/j)
UTI 4,3% vs 4,0% 4,3% vs 3,7% 7,7% vs 7,6%
GTI (M) 3,7% vs 0,6% 2,7% vs 0,3% 1,0% vs 0,4%
GTI (F) 11,4% vs 3,2% 4,8% vs 0,9% 6,4% vs 1,5%
Infections urinaires (UTI) et génitales (GTI) rapportées dans les études de phase III vs placebo.
Les GTI mycotiques étaient plus fréquentes chez les hommes non-circoncis et chez ceux avec un antécédent de balanite mycotique.
Sodium–Glucose Cotransporter Inhibitors: Effects on Renal andIntestinal Glucose Transport : From Bench to Bedside
Mudaliar S et al. Diabetes Care 2015; 38: 2344-2353
Gestion péri-opératoire d’un patient …Sous gliflozine (inhibiteur SGLT2)
Gestion péri-opératoire d’un patient …Sous gliflozine (inhibiteur SGLT2)
Effets secondaires autres• Polyurie, déshydratation, hypotension
(surtout en début de traitement ou si diabète mal équilibré).
• Lié à la diurèse osmotique de la glycosurie
Rôle néphro-protecteur des gliflozines
Muskiet MHA et al. Lancet DE 2016;4 :812-813.
Gestion péri-opératoire d’un patient …Sous gliflozine (inhibiteur SGLT2)
Trois patients recevant une thérapie de SGLT2i pour le traitement de leur diabète de type2 (interrompue un à deux jours avant leur opération) ont subi une chirurgie cardiaque. Aupremier jour postopératoire, les trois patients ont souffert de nausées, de vomissementset de tachypnée.
Bien que ces résultats postopératoires non spécifiques soient courants, nos patients ontégalement souffert d’une acidose métabolique à trou anionique (pH < 7.3, trou anionique> 12 mmol.L-1) et des taux de glycémie sérique plus bas qu’anticipés à < 14 mmol.L-1 (252mg/dl). Les analyses cétoniques sériques et dans l’urine ont confirmé le diagnosticd’acidocétose diabétique euglycémique. Suite à l’amorce de perfusions d’insuline et de
dextrose, les anomalies métaboliques se sont rapidement résolues.
Gestion péri-opératoire d’un patient …Sous gliflozine (inhibiteur SGLT2)
Implications périopératoires des inhibiteurs du SGLT2 : une série de cas d’acidocétose diabétique euglycémique chez trois patients suite à une chirurgie cardiaqueLau A et al. Can J Anesth / J Can Anesth 2018; 65: 188-193
EditorialThe good, the bad, and the ugly: sodium–glucose cotransporter-2 inhibitors (gliflozins) and perioperative diabetes Kerridge R et al. Anaesth Intensive Care 2018; 46:155-158
Gestion péri-opératoire d’un patient …Sous gliflozine (inhibiteur SGLT2)
Les inhibiteurs SGLT2 sont associés à une condition rare, difficile à diagnostiqueret potentiellement fatale : l’acidocétose diabétique euglycémique (euDKA).
• En dehors du contexte chirurgical, l’incidence de l’euDKA pourrait être de 1-5 cas pour10000 patients/an dans le diabète de type 2
• La chirurgie est un facteur précipitant (particulièrement la chirurgie cardiaque ?)
• Le mécanisme physiopathologique de l’euDKA est toujours incertain mais rôle deshormones de stress (contra-insuliniques) en péri-opératoire.
• Le fait de rester à jeun (moins de sécrétion endogène d’insuline)
• Se méfier des diabètes de type 1 lents (LADA) incorrectement considérés comme type 2
EditorialThe good, the bad, and the ugly: sodium–glucose cotransporter-2 inhibitors (gliflozins) and perioperative diabetes Kerridge R et al. Anaesth Intensive Care 2018; 46:155-158
Conséquences pour le péri-opératoire (1)• Pour les actes planifiés, interrompre les gliflozines 4-5 demi-vies avant chirurgie (48-72h).
• Annuler une chirurgie planifiée si la gliflozine n’a pas été interrompue à temps estcontroversé et doit être évalué au cas par cas (chirurgie majeure ou cardiaque : contre-indications relatives).
• Les patients subissant une chirurgie urologique ou gynécologique ou avec cathéter vésicalpourraient être à plus grand risque d’infection urinaire.
• Les patients fragiles et/ou avec glycémie élevée sont plus à risque d’hypovolémie etd’hypotension (diurèse osmotique sur glycosurie) ® plus grande variabilité tensionnelle àl’induction.
Gestion péri-opératoire d’un patient …Sous gliflozine (inhibiteur SGLT2)
EditorialThe good, the bad, and the ugly: sodium–glucose cotransporter-2 inhibitors (gliflozins) and perioperative diabetes Kerridge R et al. Anaesth Intensive Care 2018; 46:155-158
Conséquences pour le péri-opératoire (2)Pour les patients sous gliflozine :
• Considérer une surveillance post-opératoire plus intensive (USI si stress per op ++)
• L’infusion d’insuline-glucose en péri-opératoire pourrait réduire le risque d’euDKA
• Monitoriser le β-HB ( >0.6 mmol/L pré-op ou >1.5 mmol/L post-op = alerte ! )
Reprise du traitement par gliflozine :
• Pas d’urgence
• Quand le stress physiologique est résolu et que le patient boit et mange normalement
Gestion péri-opératoire d’un patient …Sous gliflozine (inhibiteur SGLT2)
Lytvyn Y et al. Circulation 2017;136 :1643-1658.
Ferrannini E, et al. Diabetes Care 2016; 39:1108-14. Mudaliar S, et al. Diabetes Care 2016; 39:1115-22.
Protection cardiaque : the « Thrifty substrate hypothesis »
Gestion péri-opératoire d’un patient …Sous gliflozine (inhibiteur SGLT2)
Je vous remerciepour votre attention
ULB – Hôpital Erasme
Gestion péri-opératoire d’un patient …Sous nouveaux anti-diabétiques
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