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GUIA PRACTICA CLÍNICA DOLOR ABDOMINAL
EN EL ADULTO SERVICIO DE EMERGENCIA
ADULTOS
DEPARTAMENTO DE EMERGENCIA Y CUIDADOS
CRÍTICOS
LIMA 2011
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GUIA CLINICA: DOLOR ABDOMINAL EN EL ADULTO
1. NOMBRE Y CODIGO:
DOLOR ABDOMINAL AGUDO. CÓDIGO CIE 10: R 10
2. DEFINICIÓN:
El dolor abdominal en un servicio de emergencia es común, y a menudo de
difícil diagnóstico. La naturaleza y calidad de dolor abdominal puede ser
para el paciente muy difícil el poder transmitirlo. Los hallazgos físicos al
examen con esta queja son variables y pueden ser engañosas.
La ubicación y severidad del dolor puede cambiar con el tiempo, síntomas de
aspecto benigno pueden convertirse en afecciones potencialmente
mortales., por el contrario, los pacientes con síntomas severos puede llevar
a un diagnóstico relativamente benigno.
Todos estos factores hacen que la evaluación de pacientes con dolor
abdominal agudo sea desafiante en Emergencia.
3. EPIDEMIOLOGÍA
El dolor abdominal es una queja común de presentación, que representa
hasta un 10% de todas las visitas a Emergencia.
El diagnóstico específico no puede ser posible en aproximadamente uno
de cada cuatro individuos que presentan esta queja principal.
Varios grupos de adultos merecen una consideración especial:
i. Adultos Mayores
ii. Los inmunodeprimidos
iii. Mujeres de edad reproductiva
iv. Gestantes
v. Alcohólicos
Cerca de la mitad de los pacientes >65 a que se presentan a la EMG por
dolor abdominal son admitidos y 1/3 requiere intervención quirúrgica.
La mortalidad global para pacientes adultos mayores en el
Departamento de emergencia con una enfermedad como dolor
abdominal excede el 10%.
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Pacientes adultos mayores con dolor abdominal que se presentan a
EMG requieren más recursos (tests diagnósticos, medicación y mayor
estancia hospitalaria).
Los pacientes adultos Mayores con dolor abdominal agudo tienen más
probabilidades de tener un proceso que amenaza la vida como la causa
de su dolor.
Las condiciones tales como la diverticulitis, la rotura de un aneurisma
abdominal, o la isquemia mesentérica se puede manifestar en forma
atípica y ser rápidamente progresiva.
Disminución de la precisión diagnóstica, junto con una mayor
probabilidad de enfermedad grave, se traduce en aumento de la
mortalidad en pacientes adultos mayores con dolor abdominal
En los pacientes con VIH / SIDA, quimioterapia e inmunosupresores, su
presentación clínica puede ser engañosa, sin alteraciones en el
laboratorio; el diagnóstico diferencial también debe ser más amplio de lo
habitual. Las presentaciones en el paciente inmunocomprometido puede
ser muy variable y sutil.
La evaluación del dolor abdominal en las mujeres menudo requiere un
examen físico más a fondo y realizar más pruebas. Los órganos pélvicos
pueden ser el origen de la patología, tanto en la gestante y la mujer no
gestante.
4. PATOFISIOLOGÍA
Patología en el tracto gastrointestinal y genitourinario sigue siendo la
fuente más común de dolor percibido en el abdomen.
Además, el dolor puede surgir de una multitud de otros lugares intra-
abdominal y extra-abdominal.
El dolor abdominal se deriva de una o más de tres vías del dolor:
visceral, somático, y referido.
Visceral: se siente en el lugar de la estimulación primaria, es usualmente
sordo, molesto y pobremente localizado, siendo difícil de describir.
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Parietal: es profundo debido a irritación o inflamación del peritoneo
parietal o de la raíz del mesenterio. Es más definido y más fácil de
describir que el visceral.
Referido: se manifiesta en un lugar distinto al que es estimulado, es más
frecuente en el adulto mayor, lo que explica frecuentemente la dificultad
diagnóstica del dolor abdominal, y el que patologías como la neumonía o
la isquemia miocárdica, puedan presentarse como dolor abdominal
5. ETIOLOGÍA
Causas de Dolor abdominal
Médico
Enfermedad diarreica aguda.
Infección del Tracto urinario
Hepatitis
Colecistitis aguda no litiásica
Enfermedad ulcero péptica
Enfermedad Inflamatoria pélvica
Pancreatitis aguda
Diverticulitis
Enfermedad de Crohn
Colitis ulcerativa
Cálculos uretrales
Porfirio intermitente aguda
Crisis addisoniana
IMA (Infarto Agudo de Miocardio)
Neumonía
Embolismo
Pericarditis/miocarditis
Herpes Zoster.
Cetoacidosis diabética
Uremia
Enfermedad Sickle cell
LES (Lupus Eritematoso Sistémico)
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Vasculitis
Intoxicación por metanol, por metales pesados
Otras
Quirúrgica:
Apendicitis aguda
Colecistitis aguda calculosa
Embarazo ectópico roto
Perforación de víscera hueca
Ruptura de víscera sólida por trauma
Obstrucción intestinal
Ruptura de aneurisma abdominal
Quiste de ovario a pedículo torcido
Causas de Dolor abdominal que amenazan la vida
Ruptura de embarazo ectópico
Ruptura de aneurisma abdominal
Isquemia mesentérica
Obstrucción intestinal
Víscera perforada
Pancreatitis aguda
6. CUADRO CLÍNICO
Anamnesis:
Antecedentes patológicos, cirugía previa, ingesta de fármacos y
alimentos, fecha de última regla, comorbilidades.
Características del dolor:
Localización
Inicio
Radiación
Intensidad
Duración y progresión
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Eventos asociados: Anorexia, vómitos, diarrea, síntomas urinarios,
fiebre, estreñimiento.
Factores provocativos y paliativos.
Episodios previos
Preguntas de alto rendimiento:
1. ¿Cuántos años tienes? La edad avanzada significa un mayor riesgo.
2. ¿Qué fue primero, el dolor o vómitos? Dolor, es peor (es decir, más
probabilidades de ser causado por una enfermedad quirúrgica).
3. ¿Cuánto tiempo ha tenido el dolor? El dolor de menos de 48 horas es peor
4. ¿Alguna vez ha tenido una cirugía abdominal? Considere la posibilidad de
obstrucción en pacientes que informan la cirugía abdominal previa.
5. ¿El dolor es constante o intermitente? Dolor constante es peor.
6. ¿Ha tenido ésto antes? Un informe de la ausencia de episodios anteriores
es peor.
7. ¿Tiene un historial de cáncer, diverticulosis, pancreatitis, insuficiencia renal,
cálculos biliares, o enfermedad inflamatoria del intestino? Todos son
sugestivos de una enfermedad más grave.
8. ¿Tiene el virus de inmunodeficiencia humana (VIH)? Considere la posibilidad
de una infección oculta o pancreatitis relacionada con las drogas.
9. ¿Qué tanto alcohol usted bebe por día? Considere la posibilidad de
pancreatitis, la hepatitis o cirrosis en pacientes con antecedentes o signos
de ingesta significativa.
10. ¿Está embarazada? Prueba de embarazo-de considerar un embarazo
ectópico.
11. ¿Está usted tomando antibióticos o esteroides? Los efectos de estas drogas
pueden enmascarar la infección.
12. ¿Empezó el dolor de forma centralizada y migrò hacia el cuadrante inferior
derecho? Alta especificidad para apendicitis.
13. ¿Tiene antecedentes de hipertensión vascular o enfermedades del corazón,
o la fibrilación auricular? Considere la posibilidad de isquemia mesentérica
y aneurismas abdominales.
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Examen Físico:
a. Estado general, funciones vitales, nivel de conciencia, posición
antalgica, estado de hidratación;
b. Exploración abdominal, i. Inspección, distensión, asimetría.
ii. Auscultación, peristaltismo ausente ó aumentado, ruidos metálicos,
soplos arteriales;
iii. Palpación, superficial y profunda, valorar la tensión y la presencia de
masas o visceromegalias, buscar signos específicos:
Blomberg, Murphy, Mc Burney, Rovsing, Courvosier Terrier,
etc.
iv. Percusión, de todo el abdomen, buscar matidez hepática
v. Tacto rectal o vaginal.
c. Exploración de resto de órganos y sistemas
7. CRITERIOS DE GRAVEDAD:
Inestabilidad hemodinámica,
Trastorno del sensorio
Signos de hipoperfusión en piel y mucosas
Distensión abdominal
Hematomas o heridas cortantes o punzopenetrantes
Ruidos de lucha o silencio abdominal,
Presencia de masa pulsátil,
Duración > de 6 horas.
8. DIAGNÓSTICO:
El abordaje clínico debe centrarse en la pronta estabilización, la
historia, examen físico, así como las pruebas auxiliares necesarias
para el adecuado tratamiento(Hematológicos, Bioquímicos, Imágenes,
ultrasonido)
Al igual que con cualquier queja, "triaje" es el primer paso crítico en la
evaluación.
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La mayoría de los pacientes con dolor abdominal no tienen
inestabilidad hemodinámica, pero hasta el 7% de estos pacientes
pueden tener un proceso potencialmente mortal. Este porcentaje
es mayor en adultos mayores y pacientes inmunocomprometidos.
Pacientes comprometidos deben ser llevados a un área de tratamiento
inmediato.
La consulta quirúrgica temprana está indicada, ante la sospecha de
abdomen quirúrgico.
9. EXÁMENES AUXILIARES:
Laboratorio
Básico: Hemograma, examen de orina.
Valorar de acuerdo a anamnesis y exámen físico: Amilasas, Lipasas,
Glucosa, Urea,Creatinina, Fracción beta HCG, AGA , electrolitos.
Radiodiagnóstico
Radiografía simple de abdomen, de pie y decúbito, buscar niveles hidro -
aéreos, aire libre.
Ecografía abdominal, detectar patología de vías biliares, renal, detectar
líquido libre en cavidad.
Ecografía Transvaginal.
Valorar Tomografía axial computarizada.
Electrocardiograma
Valorar en pacientes con factores de riesgo cardiovascular.
10. TRATAMIENTO:
Medidas generales y Preventivas: Hospitales III-1
Hospitalización en Observación
Medidas de soporte prolongado
Estabilización
Exámenes auxiliares.
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Paciente Inestable:
Ingreso a Shock Trauma, estabilizándolo hemodinámicamente al
paciente siguiendo el ABC.
- Canalizar dos vías venosas periféricas
- Monitorización, oxigenoterapia y EKG completo
- Realizar exploración general
- Extraer muestras para análisis
- Colocación de sonda nasogástrica, sonda vesical
- Ecografía abdominal u otras imágenes si es necesario.
- Realizar una buena historia clínica paralela a la estabilización.
- Evaluación por cirugía y/o ginecología ante la sospecha de cuadro
quirúrgico.
Paciente Estable:
Realizar una historia clínica completa.
Pacientes con factores de riesgo cardiovascular solicitar EKG.
Colocación de SNG, en caso de distensión, sospecha de obstrucción,
pancreatitis.
Canalizar una vía venosa periférica.
Exámenes auxiliares de acuerdo a evaluación clínica.
No analgésicos, hasta que se tenga un diagnóstico claro.
De no tener diagnóstico, mantener al paciente en observación.
11. SIGNOS DE ALARMA A SER TOMADOS EN CUENTA
Inestabilidad Hemodinámica
Fiebre persistente
Dolor persistente.
12. CRITERIOS DE ALTA
Estabilidad Hemodinámica
Descartado origen quirúrgico (interconsulta a cirugía y/o ginecología)
Cese del dolor
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13.PRONÓSTICO
Bueno en general si se identifica el agente etiológico y si se diagnóstica prontamente
el abdomen agudo quirúrgico.
14. COMPLICACIONES
Shock
Peritonitis
Perforación de viscera hueca
Falla orgánica múltiple
Estancia prolongada
15. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA
El paciente puede tener resuelto todo su problema de salud, pues por ser un
hospital Nivel III-1, contamos con los recursos necesarios y la capacidad
resolutiva del caso.
16. FLUXOGRAMA/ALGORITMO
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BIBLIOGRAFIA
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Women. Am Fam Physician. 2010; 82(2):141-147 2010.
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