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GUIAS CLINICAS : EVALUACION Y MANEJO CARDIOVASCULAR
EN CIRUGIA NO CARDIACA
LA MIRADA ANESTESIOLOGICA
DR.PEDRO SEPULVEDA LEON
SERVICIO ANESTESIOLOGIA
HOSPITAL LUIS TISNE
2017
OBJETIVO
• Revisar las últimas guías de la AAC/AHA , ES/ESA y CCS sobre la valoración preoperatoria en cirugía no cardíaca.
• Destacar aspectos importantes para la practica anestésica diaria.
European Heart Journal (2014) 35, 2383–
2431
RECOMENDACIONES Y EVIDENCIAS
European Heart Journal (2014)
35, 2383–2431
IMPACTO E IMPORTANCIA
• La morbimortalidad cardiaca perioperatoria es fundamentalmente de la población adulta.
• Datos 2004: tasa anual procedimientos quirúrgicos mayores : 4% población mundial.
• Complicaciones : 7-11%.
• Mortalidad: 0,8-1,5% ( 42% por complicaciones cardiacas.
• Europa : 167.000 complicaciones cardiacas /año .
19.000 potencialmente mortalesEuropean Heart Journal (2014)
35, 2383–2431
DEFINICIONES
• EMERGENCIA : vida paciente esta amenazada , evaluación clínica minima con un tiempo menor a 6 hs.
• URGENCIA : vida paciente esta amenazada , evaluación clínica limitada con un tiempo de 6-24 hs.
• SENSIBLE TIEMPO: retraso >1 a 6 semanas para evaluación afectara negativamente el resultado ( oncologia).
• ELECTIVO: podría ser retrasado hasta un año .
PAPEL DEL ANESTESIOLOGO
European Heart Journal
(2014) 35, 2383–2431
EVALUACION PREOPERATORIA
RIESGO QUIRURGICO DE
COMPLICACIONES CARDIACAS
TIPO CIRUGIA
FACTORES DE RIESGO RELACIONADOS PACIENTE
CIRCUNSTANCIAS
FACTORES RIESGO QUIRURGICO
• URGENCIA
• INVASIVIDAD
• TIPO Y DURACION CIRUGIA
• TEMPERATURA CORPORAL
• PERDIDA SANGUINEA
• BALANCE FLUIDOS
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LA EVALUACIÓN DE RIESGO QUIRÚRGICO
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CAPACIDAD FUNCIONAL Y ASA
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• EL ESTADO FUNCIONAL SE PUEDE ESTIMAR POR LAS
ACTIVIDADES DIARIAS PACIENTE.
• LA CAPACIDAD FUNCIONAL SE EXPRESA EN EQUIVALENTES
METABOLICOS .
• 1 MET ES EL CONSUMO DE OXIGENO EN REPOSO. NORMAL
200-300ML / MIN.
• 1 MET: 3.5ML O2 X KG X MIN.
• SE DIVIDE :
EXCELENTE : 10 MET
BUENA 7-10 MET
MODERADA. 4- 6 MET
POBRE : < 4 MET O DESCONOCIDA
LOS SCORES DE RIESGO PREOPERATORIO PARA CIRUGÍA NO
CARDÍACA
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FUE DISEÑADO PARA PREDECIR EL
RIESGO POSTOPERATORIO:
• IAM
• EAP
• BAVC
• PARO CARDIACO
• FV
SUBESTIMA EL RIESGO EN LA CIRUGIA
VASCULAR MAYO
NSQIP : SU VARIABLE FUE IAM Y PARO CARDIACO DURANTE Y HASTA 30 DIAS POST CIRUGIA.
INCLUYE 5 VARIABLES PREDICTORAS :
• TIPO CIRUGIA
• ESTADO FUNCIONAL
• ASA
• NIVELES CREATININA
• EDAD
DESVENTAJAS :
• NO VALIDACION EXTERNA.
• NO CONSIDERA EAP Y BAVC.
• ASA.
SE SUGIERE QUE SEAN SEAN COMPLEMENTARIOS
EL ESTUDIO ORIGINAL RCRI:
• MONITOREO CK Y LA ISOENZIMA CEREBRAL .
• EXCLUYO CIRUGIA EMERGENCIA
EN CAMBIO LOS ESTUDIOS VALIDACION
EXTERNA INCLUYERON MEDICION TROPONINA
Y CIRUGIA EMERGENCIA
EL NSQIP SUBESTIMA EL RIESGO CARDIACO :
• NO MIDIO TROPONINA PREOPERATORIAS .
• MAS DE LA MITAD LOS IAM NO SE DETECTAN
SIN TROPONINAS .
MEDICIÓN DE BIOMARCADORES CARDÍACOS EN PACIENTES SELECCIONADOS
ECG Y ECOCARDIOGRAFÍA
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ESTRATEGIAS FARMACOLÓGICAS PARA LA
REDUCCIÓN DE RIESGO
• B. Bloqueadores .
• Estatinas.
• Aspirina .
• Anticoagulantes orales.
• Doble antiagregación plaquetaria.
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BETA BLOQUEDORES
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• BETABLOQUEADORES ( POISE) : AUMENTA RIESGO DE ACV ( HIPOTENSION)
• SU CONTINUDAD DISMINUYE LA MORTALIDAD CARDIACA E IAM POSTOPERATORIO.
• SU SUSPENSION AUMENTARIA LA MORTALIDAD.
• CONSEJO PRACTICO: PACIENTE CON TAS BAJA , CONSIDERAR MANTENER LA DOSIS DE BB PREVIO CIRUGIA.
ESTATINAS
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TRATAMIENTO ANTIAGREGANTE ASA
ESTUDIO POSE2 :
• DISMINUCION RIESGO ICTUS , NO DE IAM .
• AUMENTO RIESGO SANGRADO .
• VALORAR RIESGO SANGRADO VS TROMBOEMBOLICO.
• CIRUGIA COLUMNA Y OFTALMICA ( CAMARA POSTERIOR ) SUSPENDER AAS 7 DIAS ANTES .
SOCIEDAD CANADIENSE :
• RECOMIENDA NO INICIAR EL ASA PARA PREVENCION DE EVENTOS CARDIACOS PERIOPERATORIOS. ( REC. FUERTE/EVID. ALTA)
• EN CASO REINICIO DESPUES DE 8 -10 DIAS POST -CIRUGIA
TRATAMIENTO ANTIAGREGANTETERAPIA DUAL
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INHIBIDORES DE LA ENZIMA DECONVERSIÓN DE LA ANGIOTENSINA
ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR DE LA ANGIOTENSINA II
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INSUFICIENCIA CARDIACA
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HIPERTENSION ARTERIAL Y VALVULOPATIAS
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Documento de consenso sobre hipertensión arterial y anestesia de
las Sociedades Catalanas de Anestesiología ´ e Hipertensión Arterial 2009
FLUJOGRAMA DE LA SOCIEDAD CARDIOVASCULAR CANADIENSE
SIGNIFICANT CARDIOVASCULAR DISEASE :
• KNOWN HISTORY OF CORONARY ARTERY
DISEASE,
• CEREBRAL VASCULAR DISEASE,
• PERIPHERAL ARTERY DISEASE,
• CONGESTIVE HEART FAILURE,
• SEVERE PHTN OR A SEVERE OBSTRUCTIVE
INTRACARDIAC ABNORMALITY (EG, SEVERE
AORTIC STENOSIS, SEVERE MITRAL STENOSIS,
OR SEVERE HYPERTROPHIC OBSTRUCTIVE
CARDIOMYOPATHY
MANEJO ANESTÉSICO EN EL INTRA Y POSTOPERATORIO
1. Evitar la hipotensión arterial: IIb-B.
• Monitores basados en la actividad de EEG .
• Escala Quirúrgica Apgar.
2. Optimización hemodinámica.
• Terapia dirigida por objetivos : IIa - B.
3. Anestesia neuroaxial aislada.
• Disminuye el riesgo de complicaciones .
• No cuando esta asociada a AG.
• Técnica anestésica de elección.
4. Analgesia neuroaxial.
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CONCLUSIONES
• Importancia de formar equipos multidisciplinarios para la evaluación cardiaca perioperatoria.
• Necesidad de fijar protocolos de trabajo actualizados e integrados con la realidad local hospitalaria .
• Necesidad de crear un banco de datos accesible para los escenarios de urgencia y cirugías programadas .
• Integrar los biomarcadores como herramienta fundamental en nuestras estrategias preoperatorias.
MUCHAS GRACIAS
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