Guías clínicas de diagnóstico y tratamiento de hepatopatía...

Guías clínicas de diagnóstico y tratamiento de hepatopatía grasa no alcohólicaGeneralidades

Guías de diagnóstico y tratamiento en gastroenterología

Coordinador: Dr.LuisUscangaDomínguezParticipantes: Dra.MaríaVictoriaBielsaFernández,Dr.FranciscoHuertaIga,Dr.JavierLizardiCervera, Dra.LindaMuñozEspinosa,Dr.CésarLópezTarabay,Dr.HeribertoRodríguezHernández, Dr.AldoTorreDelgadillo,Dra.CarmenLiliaTostadoRamos.

Definición y terminología

Hígadograsonoalcohólico(HGNA):enfermedadcrónicayprogresiva caracterizadapor esteatosishepáticaenpersonasqueconsumenmenosde20gdealcoholpordíayenquienessehandescar-tadootrascausasdehepatopatía.Tieneunamplioespectrodepresentaciónqueabarcadesdelaes-teatosissimple,esteatohepatitis,cirrosisyhepato-carcinoma.

CuandoelHGNAseasociaalsíndromemeta-bólico,seconsideraprimarioyseclasificacomosecundario cuando sepresenta conotras causascomo:medicamentos,cirugíaderivativa,infeccio-nesvirales,disminuciónrápidadepesoynutriciónparenteraltotalenotras.

Esteatosis.Acúmulodegrasa,principalmentetri-glicéridos,dentrodeloshepatocitos.Seconsideraanormalcuandoalme-nosel5%deloshepatocitospresen-taninfiltraciónporgrasa.

Esteatohepatitis.Acúmulodegrasa,principalmen-tetriglicéridos,dentrodeloshepatocitoscon inflamación predominantementelobulillarydegeneracióngloboidequepuedeonoacompañarsedeotroscam-bioshistológicoscomo:fibrosis,megamitocondriasy/ocuerposhialinosdeMallory.1-5

Nivel de evidencia: II

¿Cuál es la frecuencia de hígado graso y de esteatohepatitis no alcohólica

en la población mexicana?

ElHGNAeslacausamáscomúndeenfermedadhepáticacrónicaenpaísesoccidentales.Laestea-tosishepáticasimpleeslaalteraciónmásfrecuentedelhígado.EnEstadosUnidos sehaencontradoesteatosishepáticaen45%dehispanos,33%decaucásicosy24%deafroamericanos.6

EnMéxico,noexistenestudiospoblacionalesquenospermitancontestarconcertezadichapre-gunta.UnaestimaciónaproximadaeslapublicadaporLizardiycols.,quienesanalizaron2,503ultra-sonidosenpersonasqueasistieronaunarevisiónclínicaderutina.En427(14%)encontraroncam-biosmorfológicossugerentesdeesteatosis.7

La prevalencia de esteatohepatitis, evaluadaentresestudiosmexicanos,varióde4.6a15.7%.8-10Como enotras publicaciones, el factor de riesgomáscomúnfueelsíndromemetabólico.Nivel de evidencia: II

Relación entre HGNA y el síndrome metabólico

Aproximadamente90%delospacientesconHGNAtienen al menos una de las características delsíndromemetabólicoy30%cumplecon los tres

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criteriosdiagnósticospropuestosporelProgramaNacionaldeEducaciónenColesterol(NECP/ATPIII)11(tabla1).Elrasgodistintivodelsíndromeme-tabólicoeslaresistenciaalainsulina.12

Nivel de evidencia: II

¿Cuáles son los factores de riesgo para HGNA y EHNA?

Elprincipalfactoreselsíndromemetabólicoqueconfiereunriesgodecuatroa11vecesmayor.Al-gunosenfermosnoreúnentodosloscriteriosperotienenunoomásdesuscomponentesquetambién

seasocianaHGNA:obesidad(25-93%),diabetestipo2(30-50%)ydislipidemia,principalmentehi-pertrigliceridemia(92%).13

Los mismos factores se han asociado paraEHNA.Elmásconsistentehasidoladiabetestipo2ylaobesidadvisceral.14

ParaEHNA,elfactorderiesgomásimportanteeslaresistenciaalainsulina,aunquesedesconocequépacientesconesteatosisvanaevolucionaraesteatohepatitis.11-13,15Nivel de evidencia: II

¿Qué sujetos con HGNA desarrollaran formas más graves de la enfermedad?

LaprogresióndeHGNAaEHNAseha informa-doconcifrasquevaríande1a40%.Estasdife-renciasdependendelapoblaciónestudiadaydelos factores de riesgo presentes. El principal pa-rece ser la resistencia a la insulina, la dislipide-mia(hipertrigliceridemia),elorigenhispanoylaobesidadcentral.Entre3y5%delossujetosconEHNAprogresanacirrosishepáticaenuntiempopromediode 20 años y de éstos 8%desarrollanhepatocarcinoma(figura1).Sedesconoceporquésólo algunos individuos con HGNA progresan aformasmás graves. Existe la teoría del segundogolpeendondeelestrésoxidativojuegaunpapelpredominante. La interacción entre adipocinas,principalmenteadiponectinaygrelina,losfactores

Obesidad Perímetroabdominal:>88cmenmujeres;>102cmenhombres

Hipertrigliceridemia >150mg/dL

ColesterolHDL <40mg/dLenhombres<50mg/dLenmujeres

Hipertensiónarterial 130/85mmHgodiagnósticoprevio

Diabetesmellitusoglucosaanormalenayuno

110mg/dL

Debenestarpresentesalmenostresdelascondiciones.JAMA2001;285:2486-97.

Tabla1.Definicióndesíndromemetabólicodeacuerdo

conelProgramaNacionaldeEducaciónenColesterol.

McCullough. AJ Clin Liver Dis 2004;521-533. Méndez Sánchez. N Liver Int 2007. Angulo P. Liver Transpl 2006;12:523-534. Bugianesi E. Gastroenterology 2002;123:134-140.

30-90% 10-20% 3.5% en 20 años 30-40%

Obesidad HGNA EHNA Cirrosis Muerte de causa hepática

20%

Falla hepática subaguda HCA Recurrencia Pos-THO

2% 8% 60%

Historia natural

Figura1.Historianatural.

Rev Gastroenterol Mex, Vol. 73, Núm. 2, 2008 Uscanga-Domínguez L et al.

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detranscripción,sensoresnuclearesdecolesterolyácidosgrasosconstituyenelementosesencialesparaeldesarrollodeEHNA.3,16-20

Nivel de evidencia: II

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