Guías de diagnóstico y tratamiento en VIH/Sida 2012:¿Qué hay de nuevo?

Guías de diagnóstico y tratamiento en VIH/Sida

2012: ¿Qué hay de nuevo?

- El diagnóstico y la terapéutica de la infección por el VIH es un proceso en constante evolución.

¿Cuál es la situación?

- El rápido recambio de estas guías dificulta que el médico tratante las aplique adecuadamente y hace que les tema.

Octubre 14 de 2011 Marzo 27 de 2012

Secciones nuevas

1. VIH en el paciente mayor

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1. VIH en el paciente mayor

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1. VIH en el paciente mayor En los EE UU el 30% de los pacientes VIH+ tienen 50 años o más, y esa proporción va en aumento. La atención de pacientes VIH+ progresivamente involucrará personas entre los 60 y los 80 años. Las comorbilidades propias de la edad pueden complicar el manejo del VIH. El VIH puede acelerar la aparición de manifestaciones de síndromes clínicos asociados con la vejez

Secciones nuevas

1. VIH en el paciente mayor Diagnóstico y prevención Erróneamente pueden ser percibidos como una población de bajo riesgo y no hacérseles pruebas de tamizaje En EE UU el 71% de los hombres y el 51% de las mujeres > 60 años continuan sexualmente activos. El médico tratante debe estar consciente del riesgo de los mayores de 64 años y enviarles pruebas diagnósticas

Secciones nuevas

1. VIH en el paciente mayor Inició de terapia ARV En mayores de 50 años debe iniciarse terapia sin importar el conteo de CD4 (BIII) Motivos: el riesgo de una menor recuperación inmune con el tto. y el riesgo mayor de eventos no relacionados con el Sida Atención a los eventos adversos de la terapia relacionados con los sistemas renales, hepáticos, cv y óseos.

Secciones nuevas

1. VIH en el paciente mayor Interacciones, complicaciones y comorbilidades Deben vigilarse periódicamente las interacciones entre la terapia ARV y los medicamentos que toma el paciente, sobre todo al iniciar o cambiar la terapia. En estos pacientes la enfermedad CV, el cáncer, la enfermedad hepática y las alteraciones cognitivas son causas principales de morbimortalidad Si esto se suma a los efectos inmunes del VIH, la carga de enfermedad sobre estos pacientes es muy alta.

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2. Tabla con el precio de los antirretrovirales Class Therapy *AWP (Monthly)

NNRTI-Based Efavirenz-Tenofovir-Emtricitabine $2081

PI-Based

Ritonavir + Atazanavir + Tenofovir-Emtricitabine $2860

Darunavir + Ritonavir + Tenofovir-Emtricitabine $2925

INSTI-Based Raltegravir + Tenofovir-Emtricitabine $2562

AWP = average wholesale price (precio promedio al por mayor)

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1. Inicio de la terapia en el paciente naive

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1. Inicio de la terapia en el paciente naive (2006)

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1. Inicio de la terapia en el paciente naive (2011)

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1. Inicio de la terapia en el paciente naive (2012)

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1. Inicio de la terapia en el paciente naive

Debe iniciarse en todos los pacientes VIH+ pero esta recomendación varía con el conteo de CD4 previo al tratamiento -Paciente con conteo de CD4+ < 350 cls/mm3 (AI) -Paciente con conteo de CD4+ 350 - 500 cls/mm3 (AII) -Paciente con conteo de CD4+ > 500 cls/mm3 (BIII)

500

350

Recomendación: Fuerte (AI)

Recomendación: Fuerte (AII)

Recomendación: Moderada (BIII)

Con

teo

de c

élul

as C

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Actualización de secciones

500

350

200

2009

2007

2003

2012

Con

teo

de c

élul

as C

D4

Actualización de secciones Cambio en el umbral de CD4 para inicio de la terapia

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1. Inicio de la terapia en el paciente naive

También se debe iniciarse, sin importar el conteo de CD4, en: - Embarazadas (AI) -Enfermedad definitoria de Sida (AI) - Nefropatía asociada al VIH (AII) - Coinfección con HBV que requiera tratamiento del HBV (iniciar HAART que contenga Tenofovir + Lamivudina ó Emtricitabina) (AII) - Paciente mayor de 50 años (BIII)

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1. Inicio de la terapia en el paciente naive

La terapia HAART efectiva tambien ha mostrado que previene la transmisión del VIH de una persona infectada a una pareja sexual, por lo tanto: Debe ofrecerse terapia a pacientes a riesgo de transmitir el VIH a compañeros sexuales (AI para heterosexuales) (AIII para todos los otros grupos con riesgo de trasmisión)

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2. Mujeres infectadas por el VIH

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2. Mujeres infectadas por el VIH

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2. Mujeres infectadas por el VIH: Anticoncepción - Interacciones de los anticonceptivos orales con IP: AUC Etinil estradiol entre 19% y 44% - Interacciones de los anticonceptivos orales con NNRTI: AUC Etinil estradiol 20% : Nevirapina AUC Levonorgestrel 50%: Efavirenz

Los DIU son una opción segura y efectiva, tanto los de cobre como los que tienen Levonorgestrel. El uso consistente del condón debe promoverse indipendientemente de la anticoncepción utilizada

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2. Mujeres infectadas por el VIH: Postparto Dar consejería para evitar la lactancia materna. Evitar premasticar los alimentos para ofrecérselos al niño. Vigilar la adherencia se ha demostrado que disminuye mucho en este periodo. Indicaciones de tratamiento ARV son las mismas que en una mujer no embarazada

31 de julio de 2012

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3. Coinfección con virus de la Hepatitis C

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3. Coinfección con virus de la Hepatitis C

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3. Coinfección con virus de la hepatitis C Los pacientes coinfectados VIH/HCV tienen tres veces más riesgo de progresar a cirrosis. Todo paciente VIH+ debe ser tamizado para HCV, ojalá antes de empezar la terapia ARV Los ART la progresión de la enfermedad hepática: - Al preservar la función inmune - Al reducir la activación inmune y la inflamación relacionada al VIH

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3. Coinfección con virus de la hepatitis C Los beneficios de los ARV superan los riesgos de injuria hepática inducida por drogas (DILI). Debe considerarse inicio de ARV en pacientes coinfectados sin importar el conteo de CD4 (BII). Pacientes naive con conteos > 500 CD4/mm3 es preferible diferir la terapia ARV hasta terminar el tratamiento de HCV Pacientes con conteos < 200 CD4/mm3 es preferible iniciar la terapia ARV y aplazar el tratamiento de HCV hasta que los CD4 aumenten

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3. Coinfección con virus de la hepatitis C Si van a tratarse simultáneamente ambas infecciones, considerar interacciones y toxicidades al elegir el régimen ARV. Evitar: Didanosina, Zidovudina, Abacavir si se va a usar Ribavirina

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3. Coinfección con virus de la hepatitis C Al PegIFN/RBV se han adicionado dos IP para HVC: -Boceprevir -Telaprevir Si para el tratamiento de HCV se va usar Boceprevir, no se debe incluir ART con ATV/r, DRV/r, LPR/r o EFV Si para el tratamiento de HCV se va usar Telaprevir, no se debe incluir ART con Fosamprenavir/r, DRV/r o LPR/r

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3. Coinfección con virus de la hepatitis C

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4. Coinfección con Mycobacterium tuberculosis

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4. Coinfección con Mycobacterium tuberculosis

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4. Coinfección con Mycobacterium tuberculosis Estudios -SAPiT (Suráfrica) -CAMELIA (Camboya) -STRIDE (Multinacional)

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4. Coinfección con Mycobacterium tuberculosis Pacientes con TB/VIH con conteos de CD4 <50 cels/mm3, ART deben iniciarse en las primeras 2 semanas del tratamiento de TB (AI).

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4. Coinfección con Mycobacterium tuberculosis Pacientes con conteos de CD4 ≥50 cels/mm3 con enfermedad clínica severa indicada por evaluación clínica: -Bajo índice de Karnofsky -Bajo índice de masa corporal -Baja hemoglobina -Baja albúmina -Disfunción orgánica Se debe iniciar ART a las 2-4 semanas de iniciar el tratamiento de la TB BI: conteos de CD4 50–200 cels/mm3 BIII: conteos de CD4 >200 cels/mm3.

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4. Coinfección con Mycobacterium tuberculosis Otros pacientes con conteos de CD4 ≥50 cels/mm3, ART puede demorarse más alla de 2 a 4 semanas, pero debe iniciarse entre 8 y 12 semanas de la terapia antiTB AI: conteos de CD4 entre 50–500 cels/mm3 BIII: conteos de CD4 count >500 cells/mm3

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4. Coinfección con Mycobacterium tuberculosis En todas las embarazadas VIH+ con TB activa, la terapia ARV debe iniciarse tan rápido como sea posible, para prevenir la trasnmisión de madre a hijo (AIII)

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5. Prevención de transmisión secundaria

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5. Prevención de transmisión secundaria Hay un fuerte impacto de la terapia ARV sobre la transmisión secundaría del VIH El uso de la terapia se asocia a disminución de la carga viral y disminución de nuevos diagnósticos de VIH No se conoce el umbral de carga viral debajo del cual la transmisión del virus es imposible. Si la adherencia no es buena y no hay adecuada supresión de la carga viral no es posible pretender lograr la prevención de la transmisión.

Antivir Ther. 2008;13(5):729-32. Is transmission of HIV-1 in non-viraemic serodiscordant couples possible? Stürmer M, Doerr HW, Berger A, Gute P. JW Goethe University Hospital, Institute for Medical Virology, Frankfurt, Germany. Several studies have shown that HIV-1 transmission in serodiscordant couples is significantly reduced when the plasma viral load (pVL) in the infected partner is low or undetectable. However, residual infectivity in the seminal compartment despite undetectable pVL has also been shown. Here we report HIV-1 transmission in a serodiscordant couple despite successful antiretroviral therapy of the HIV-infected partner. The newly infected partner had a negative HIV-1 screening ELISA when his HIV-1-positive partner was already on antiretroviral treatment with undetectable pVL, which remained undetectable beyond the time of seroconversion in the initially negative partner. Frozen blood samples were analyzed phylogenetically from the HIV-1-positive patient and the newly infected partner before treatment and shortly after seroconversion, respectively; they showed a true relationship. On the basis of these data, the present report suggests that transmission of HIV-1 can occur despite undetectable pVL. This should be added to the discussion of prevention strategies, which should not advise the abandonment of safer-sex practices without referring to the relatively low but not impossible risk of HIV-1 transmission in this context.

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5. Prevención de transmisión secundaria La supresión máxima de la viremia no depende solo de la potencia de los ARV, sino también en la adherencia del paciente a la terapia La adherencia subóptima incrementa el riesgo de transmitir el VIH Deben vigilarse conductas que impactan la adherencia como la depresión, el consumo de alcohol y el abuso de drogas.

The END