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Gynécologie
Appareil génital féminin
INTERROGATOIRE• Age• Antécédents gynécologiques:
- premières règles, cycles, ménopause
- pathologie gynécologique (cancer, chirurgie…) • Antécédents obstétricaux:
- accouchement, FCS, IVG, GEU,• Antécédents médicaux, chirurgicaux (abdo-pelvien…)• Antécédents familiaux,• Prise médicamenteuse (contraception, THS…)
Examen clinique
• Examen vulvaire
• Examen au spéculum
• Toucher vaginal
• Examen des seins
Vulve
Examen au speculum
Auto-palpation des seins
SYMPTOMES
• Aménorrhée primaire / secondaire
• Hémorragies génitales
• Algies pelviennes
• Leucorrhées
• ……..
AMENORRHEE PRIMAIRE• Définition: absence de règles à 18 ans.• ITG: - courbe de poids,
- âge puberté maternelle, - céphalées, troubles visuels, olfactifs,- maladies endocriniennnes,- douleurs pelviennes- traumatisme psycho-affectif,- atcd médico-chirurgicaux
• Ex. général:- morphotype, taille, poids,- pilosité- caractère sexuels secondaires,- galactorrhée
• Ex. complémentaires:- courbes de température,- âge osseux (radio poignet)- dosages hormonaux;
AMENORRHEE PRIMAIRE
Etiologies:
- retard pubertaire simple
- causes générales,
- maladies endocriniennes,
- tuberculose génitale,
- tumeur virilisante ovaire / surrénale
- testicule féminisant
- syndrome de turner
AMENORRHEE SECONDAIRE• Définition: absence de règles de plus de trois mois.• ITG: - mode d’apparition,
- courbe de poids, - traumatisme psycho-affectif,- atcd gynécologiques, obstétricaux,- atcd médico-chirurgicaux,- traitement, contraception
• Ex. général:- grossesse ?
- morphotype, taille, poids,- pilosité- caractère sexuels secondaires, signes de virilisation,- galactorrhée
• Ex. complémentaires:- courbes de température,- test de grossesse, - échographie,- test à la progestérone,- dosages hormonaux;
AMENORRHEE SECONDAIREEtiologies:
- grossesse,- A. post-accouchement, avortement,- A. post-pilule,- A. iatrogéne: neuroleptique…- hyperprolactinémie,- hyperandrogénie, Sd des ovaires polykystiques,- anorexie mentale,- maladies générales et endocriniennes,- ménopause précoce (X fragile),- ovariectomie,- origine haute : psychogéne, organique.
Hémorragies génitales
• Ménorragies: règles abondantes
• Métrorragies: saignement inter-menstruel,
• Méno-métrorragies.
• Diagnostic étiologique des métrorragies orienté par l’âge de survenue.
Hémorragies génitales• Puberté:
- fonctionnelle: maturation de l’axe,- organique: grossesse, trouble de l’hémostase, tumeur ovarienne / surrénale.
• Période d’activité génitale:- grossesse, FCS, GEU,- infection,- pathologie bénigne: polype, fibrome…- pathologie maligne: col,endomètre, ovaire,- hémorragies fonctionnelles: déséquilibre hormonal,- hémorragies iatrogènes: contraception, THS.
Hémorragies génitales
• Hémorragies post-ménopausiques:
- atrophie endomètriale,
- pathologie bénigne: polype…,
- pathologie maligne: col, endomètre, ovaire,
- hémorragies iatrogènes: THS.
Algies pelviennes• Deux types:
- périodiques : dysménorrhées.- non périodiques.
• Interrogatoire:- âge- atcd gynécologiques: trouble du cycle,
stérilité, infection,- atcd obstétricaux,- atcd médico-chirurgicaux,- atcd généraux: digestif, urologique, rhumato.
Algies pelviennes
• Caractères de la douleur:
- date de survenue, / événement,
- régularité par rapport au cycle,
- siège, irradiation, intensité,
- type: pesanteur, spasme, torsion…, intermittente ou continu,
- signes associés: fièvre, leucorrhées…
Etiologies des algies pelviennes NON PÉRIODIQUES:• E. extra-génitales: urologiques, digestives, rhumato
• E. génitales: - infections:cervicites, endométrite, salpingite, - endométriose, adénomyose,
- fibromes, - kyste ovarien, - G.E.U.
PÉRIODIQUES:• Dysménorrhées• Dystrophie ovarienne• Endométriose• Algies pelviennes: diagnostic d’élimination,
discordance S.F. et S. physiques.
Dysménorrhées
• Définition: règles douloureuses.• Selon la date d’apparition / ménarches:
- D. primaire
- D. secondaire• Selon le moment d’apparition:
- protoméniale
- téléméniales• Etiologies : essentielles, endométriose…
Hypoménorrhée
• Définition: règles peu abondantes
• Etiologies:
- fonctionnelles (hypoestrogènie)
- iatrogènes (mirena)
- synéchies
- essentielles
LEUCORRHEES
• Définition: écoulement non sanglant provenant de l’appareil génital (utérus, col, vagin, vestibule)
• Leucorrhées physiologiques hormono-dépendant (milieu de cycle)
• Etiologie surtout infectieuse: mycose, trichomonas, chlamydiae….
• Ex. complémentaire: P.Vaginal et culture.
EXAMENS COMPLEMENTAIRES
ENGYNECOLOGIE
Courbes de température
• But : apprécier le cycle hormonal à travers la longueur des cycles et les décalages thermiques.
• Indications : infertilité, date d’ovulation, troubles du cycles;
• Techniques : T° matinale, avant le lever, à la même heure, reportée sur une feuille graduée, où sont précisés: règles, rapports, saignements, douleurs, glaire, médicaments……
Dosages hormonaux
• Test de grossesse: ß HCG
• Dosages plasmatiques statiques :
- FSH, LH
- Estradiol, ptogestérone,
- Testostérone Delta 4 A., SDHA,
- Prolactine.
• Dosages plasmatiques dynamiques :
- test au LH-RH
Hystérométrie
• But : mesure de la profondeur utérine, canule souple ou rigide, graduée.
• Précautions : 1° moitié du cycle, en dehors de toute infection.
• Technique : antisepsie, immobilisation cervicale par pince (Pozzi, Muzeux), introduction dans l’utérus.
Frottis cervical
• But : dépistage des néoplasies intra-épithéliales, du cancer du col.
• Précautions : en dehors des règles et d’une infection.
• Technique : sous spéculum, prélèvement cellulaire exo et endo cervical, spatule d’Ayre ou cyto-brush.
Biopsie d’endomètre
• Indications : hémorragies génitales, bilan d’infertilité …
• Quand ? : 2° partie de cycle dans le bilan d’infertilité.
• Pipelle de Cornier, canule de Novak
Colposcopie
• But : examen cervical à la loupe binoculaire• Indications: frottis anormal, surveillance des cols traités.• Quand ? : milieu de cycle, 1° moitié.• 3 temps:
- ex. sans préparation- acide acétique 3%- Lugol- ± biopsie;
Hystéroscopie diagnostique/opératoire
• But : ex. de la cavité utérine.• Indications : hémorragies génitales, bilan de
stérilité, polypes…• Quand ? : 1° moitié du cycle.• Technique : hystéroscopes souples ou
rigides, glycocolle ou sérum physiologique, en consultation ou bloc opératoire, ± curetage.
Ponction du cul de sac de Douglas = Culdocentèse.
• But : recueil de l’épanchement péritonéal, cytologie.
• Indication : diagnostic d’un épanchement péritonéal.
• Technique : ponction trans-vaginale postérieure du CDS de Douglas. Echoguidage possible.
Ponction d’ovaire
• But : effondrement d’un kyste ovarien par recueil du liquide du kyste.
• Indication : kyste de l’ovaire non suspect.
• Technique : ponction trans-vaginale échoguidée
Hystéro-salpingographie
• But : exploration par opacification du canal cervical, de la cavité utérine, des trompes.
• Indications: ménométrorragies, bilan d’infertilité, bilan d’accouchement prématuré.
• Précautions : 1° moitié de cycle, endehors d’une grossesse et d’une infection.
• Technique : injection intra-cervicale d’une solution radio-opaque et clichés radiographiques.
Echographie
• But : exploration ultra-sonore du pelvis.
• Indication: toute la pathologie gynécologique.
• Précaution : vessie pleine si trans-abdominale, vessie vide si endo-vaginale.
Cœlioscopie
• But : exploration visuelle du pelvis; chirurgie pelvienne.• Indication : infertilité, GEU, pathologie annexielle,
myomes, troubles de la statique pelvienne…• C I : insuffisance cardiaque, respiratoire, atcd de
laparotomie, obésité (CI relative).• Technique : AG, intubation trachéale, pneumopéritoine,
trocards optique et opérateurs, instruments chirugicaux dédiés.
MammographieEchographie mammaire
(IRM)
• Dépistage du cancer du sein
• Campagne de dépistage de 50 à 74 ans
• Echographie complément de la mammographie.
Ponction, Biopsie du sein.
• But : prélèvement histologique (cytologique).
• Indications : tumeurs palpables ou non, images mammographiques suspectes.
• Techniques :microbiopsies (ponction à l’aiguille, true-cut, échoguidée), macrobiopsie (mammotome).
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