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HACIA LA TRANSFORMACIÓN DEL ROL DEL AUDITOR DE SERVICIOS DE
SALUD
Enfoque de dirección, manejo,seguimiento y control de los modelos de riesgo compartido (PGP)
Romelia Idárraga VanegasMedica especialista en Gerencia en Salud, y en auditoria en calidad de
salud; culminando maestria en epidemiologia clinica
PAGO GLOBAL PROSPECTIVO
Suma que se establece por anticipado paracubrir el gasto corriente de la IPS durante unperiodo determinado, para proveer un conjuntode servicios acordados entre IPS y EPS.
Modelos en Contratación de Servicios de Salud, Acemi 2.014; Langenbrunner et, 2.009; Gutierrez et ál, 1.995
FACTORES CLAVES PGP
ÉXITO PGP
Seguimiento Modelo
Autorizador
Anexo de Negociación y tabla de costos
Concentración
URGENCIAS HOSPITALIZACION CIRUGÍA
UNIDAD DE
CUIDADOS
INTERMEDIOS
UNIDAD DE
CUIDADOS
INTENSIVOS
ALTO COSTO
(NEUROCIRUGÍA)
VARIABLES PARA LA CONSTRUCCIÓN DE NOTA
TÉCNICA
• La Selección de la autorización ésta definido de acuerdo a las agrupacionesen la construcción de la Nota Técnica
• Se solicita al egreso del paciente• Su correcta aplicación evita sobre registro en la ejecución del PGP
OBJETIVO DEL SEGUIMIENTO A LOS MODELOS PGP
Se realiza con el fin de tener control de loejecutado vs lo negociado en cada de una de lasIPS, para determinar el cumplimiento y de estamanera contribuir a la toma de decisiones quegaranticen la suficiencia de los recursos.
INSUMOS PARA SEGUIMIENTO POR
AUDITORIA
Anexo de Negociación
Contenido definido entre las partes
Tabla de Costos
Servicios incluidos, CUPS
Costo promedio por cada servicio
Bases
BASE DE EJECUCIÓN:
•- Autorizaciones por PGP
- Base soporte de pago
BASE DE SERVICIOS PRESTADOS EN OTRAS
IPS:
- Concentración
SEGUIMIENTO AUDITORÍA PGP
PGP :
Hospitalarios
Cirugía general y Ortopedia
Neurocirugía y Neurología
Oncológicos
Ginecología
COMPARACIÓN ROL AUDITOR
AUDITORÍA CONCURRENTE EN EVENTO
• Revisión 100% facturas
• Enfoque en la prestación de servicios
• Desconfianza?
• Riesgo no compartido
• Tendencia a la sobre utilización en las atenciones
• Ineficiencia
AUDITORÍA CONCURRENTE EN PGP
• No hay facturas que revisar
• Enfoque en calidad de la prestación de servicios
• Relación de confianza
• Se comparte el riesgo
• Prima la PERTINENCIA en las atenciones
• Favorece la optimización de los recursos
ACTIVIDADES AUDITORÍA EN PGP
ACTIVIDADES GESTORES
HOSPITALARIOS
1. Acompañar IPS, Vigilar calidad
registros, dificultades
2. Validación base ejecución,
conciliación
3. Análisis comportamiento
PGP
4. Concurrencia
5. Análisis Indicadores de
Calidad
6. Calidad, eficiencia y control del
costo
7. Vigilar concentración eventos en el
PGP
1. ACOMPAÑAMIENTOIPS
• Modelo autorizador
• Riesgo compartido
• Estrategias de mercadeo
• Mejoramiento continuo en estandares de calidad
• Análisis de Indicadores
• Formulación de planes de mejora
• Atención integral
• Identificación de servicios no incluidos en la Nota Técnica
2. VALIDACIÓN DE BASEDE EJECUCIÓN
Es el proceso de generación, medición, análisis yrevisión de los servicios autorizados en elsistema, por las IPS contratadas para tal fin, enun tiempo de prestación y con esto determinarel total de las actividades realizadas, para luegoser comparadas con la negociación y asíestablecer el cumplimiento de la misma
2.VALIDACIÓN BASE DE EJECUCIÓN Y
CONCILIACIÓNBASE DE EJECUCIÓN
Auditoria: marcación auditable
Grupo auditor valida base y
concilia semanal
Auditoria: seguimiento y
consolida información
Base Final Conciliada
3. ANALISIS COMPORTAMIENTO PGP
• Identificar desviaciones en los servicios
• Comportamiento de las ejecuciones
• Porcentaje de ejecución
3. ANÁLISIS COMPORTAMIENTO DEL
PGP
INFRA-EJECUCIÓN
• No concentración
• IPS no genera autorizaciones por PGP, o las genera por evento
• No acceso a página web
• Otros puntos autorizadores están generando autorizaciones a otras IPS
SOBRE-EJECUCIÓN
• IPS genera múltiples autorizaciones a un mismo paciente
• Recurso humano contratado por evento
• IPS piensa en el evento
• IPS no se acoge el modelo autorizador
4. CONCURRENCIA
• Visita diaria a los pacientes
• Estrategias de estancias hospitalarias
• Gestión de trámites administrativos
• Herramientas de registro:
- Notas de ingreso, evolución y egreso
- Peso y edad gestacional del RN
- Diagnostico principal y secundarios
- Evento principal
- Marcaciones de Indicios de Atención Insegura
5. ANALISIS DE INIDICADORES
• Tabla de indicadores
• Análisis en comité mensual de auditoría con director médico y gerente de la sucursal
• Análisis entre IPS y EPS
• Formulación de planes de mejora y seguimiento
6. REVISIÓN DE CUENTAS
• No hay facturas en el PGP
• Solo se revisan cuentas de servicios excluidos en el PGP
7. VIGILAR CONCENTRACIÓN
EPS
• Línea de Autorizaciones
• Referencia y Contra-Referencia
• Puntos de Atención a Usuarios
• Médicos y especialistas propios
• Centros de Atención de urgencias
IPS
• Brindar atención con calidad y oportunidad
• Mercadeo
AUDITORES
• Auditor PGP
• Auditor de IPS externas
AUDITORÍA ES…
Concurrencia y Gestión
Seguimiento
Vigilancia y Control
Humanización
Calidad Direccionamiento Estrategico
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