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HEMODYNAMIQUE, MONITORAGE ET
CATHÉCOLAMINES.
OBJECTIFS
Améliorer la prise en charge hémodynamique des patients.
Limiter la durée du traitement sous cathécolamines.
Limiter et évaluer les surcharges volémiques.
Uniformiser nos pratiques.
SOMMAIRE
1. HEMODYNAMIQUE
2. HYPOTENSION ET HYPOVOLEMIE
3. REMPLISSAGE VASCULAIRE
4. VASOPRESSEURS
5. MONITORAGE ET TEST DE REMPLISSAGE AU
CHD
6. EN PRATIQUE...
1. HEMODYNAMIQUE
Est une fonction qui module la circulation du sang dans
l’organisme, dans un organe...
Fait intervenir le système circulatoire (pompe cardiaque +
vaisseaux), musculaire et nerveux ( sympathique -para
sympathique)
Est soumise à la loi des fluides déterminée par le débit et
les resistances vasculaires ( viscosité - la pression).
2. HYPOTENSION
Systole inférieure à90 mmHg
Pression Artérielle moyenne inf. à65 mmHg
Marbrures MI
Oligoanurie ( 20mL/H ou -500mL/24H) ou anurie .
L’hypotension a de multiples causes : hypovolémie,
iatrogène, choc, défaillance cardiaque, ...
Elle n’est pas toujours grave, elle dépend du contexte et de
la tolérance clinique
2.HYPOTENSION
état de choc: insuffisance circulatoire aïgue et durable qui
altère la perfusion tissulaire et entraine une hypoxie
cellulaire
collapsus: défaillance hémodynamique transitoire,
conséquence d’un déséqulibre aïgu et passager entre la
capacité vasculaire et la volémie.
3. LA VOLEMIE
Volume sanguin total de l’organisme, valeur normale est de
65 à 75 mL/Kg
60% poids du corps
3 compartiments :
compartiments
Secteur intracellulaire: 70% de l’eau totale du corps
Secteur extracellulaire: 28% eau totale du corps composés du secteur interstitiel
21% et secteur vasculaire 7%( électrolytes, protéines et substances dissoutes).
2% restant sécrétions, liquides digestifs
secteurs intra et extracellulaire sont séparés par une membrane perméable a l’eau et imperméable aux grosses molécules et ions
obéissent aux lois de l’osmose : solution + concentrée vers la - concentré
rappel : pression hydrostatique et oncotique
3. HYPOVOLEMIE
2 sortes:
hypovolémie absolue:définie comme une diminution du
volume sanguin total circulant ( pertes sanguines,
plasmatiques....)
hypovolémie relative: est une mauvaise répartition de la
volémie entre compartiment central ou périphérique .
HYPOVOLEMIE
Cliniquement: hypotension et tachycardie (sauf si beta bloquant)
Exemples:
- hypovolémie relative: vasoplégie lors d’administration de
sédations ( induction- bolus)
-hypovolémie absolue: lors d’un choc hemorragique
...
LES VASOPRESSEURS
LES VASOPRESSEURS
LES VASOPRESSEURS
NORADRENALINE:
vasoconstriction puissante, aug importante et durable de PA , retour veineux par
veinoconstriction
posologie: 0,1 à x mg/H
demie vie courte: 1 à plusieurs minutes
risque majeur: dose dépendante, plus elle est importante et plus la dose est prolongée plus
le risque d’ischémie périphérique augmente.( nécrose tissulaire, mésentérique)
LES VASOPRESSEURS
ADRENALINE:
Médicament de l’arrêt cardiaque
utilisée pour les chocs à résistances vasculaires basses,
anaphylaxie, acr, FV/TV, asthme aigu grave,
augmente fréquence cardiaque, débit cardiaque, pression
artérielle
risques: favorise troubles du rythme, baisse des débits
régionaux par vasoconstriction, IDM, angor
LES VASOPRESSEURS
DOBUTAMINE:
Augmente contractilité myocardique, volume d’éjection et
débit cardiaque
Utilisée dans les insuffisances cardiaques aiguës ou
décompensées, IDM, embolie pulmonaire ou les chocs à
résistances normales ou élevés.
posologie en fonction du poids
REMPLISSAGE VASCULAIRE
REMPLISSAGE VASCULAIRE
Perfusion d’un liquide de remplissage afin de restaurer une
volémie éfficace et d’améliorer le débit cardiaque.
Effets influencés par le volume administré, débit
d’administration et association ou non avec des amines.
REMPLISSAGE VASCULAIRE
le but du remplissage vasculaire:
-régression des signes d’hypovolémie et augmentation du
transport en oxygène aux tissus. Traduite par une régulation
de la pression artérielle, diminution de la fréquence
cardiaque et/ou reprise de la diurèse.
-augmenter ou préserver une perfusion des organes lors de
vasoplégie.
-préserver la fonction rénale.
REMPLISSAGE VASCULAIRE
Les risques:
-œdème pulmonaire, oedème interstitiel périphérique
-troubles ioniques
-hémodilution
-hémorragie (obj PAS 90mmHg)
-neuroréa : risque œdème cérébral
-hypothermie
OSMOSE ET TONICITE
REMPLISSAGE VASCULAIRE
CRISTALLOÏDES:
Solutés isotonique :
Ringer Lactate, composé: Na-K-Ca2-Cl-bicar – durée action serait 30min
exposant au risqué inflation hydrasodé. CI:
hyperNa Ca Cl – Alcalose métabolique sévère, ….
NaCl 0,9%, Na –Cl –
Solutés hypertoniques: osmolarités supérieure a celle du plasma
REMPLISSAGE VASCULAIRE
COLLOÏDES: de moins en moins utilisés pour leurs effets secondaires sur la fonction rénale et risque d’allergie ( hormis
Albumine) - exerce une pression oncotique.
colloïdes naturels: l’albumineconsidéré comme soluté de remplissage existe à
20%(hyper oncotique) et à 4% ( hypo oncotique)
Transporteur de certains médicaments, hormones...
colloïdes de synthèse: dextranséliminés par le rein et secteur interstitiel : diminue
viscosité du sang.
gélatines: hyper oncotique et viscosité proche du plasma - élimination rénale!!! demie
vie: 4-5 heures
HEA: hydroxyéthylamidon = élimination rénale ex: Elohès - voluven
MONITORAGE HEMODYNAMIQUE ET TEST
DE REMPLISSAGE VASCULAIRE
but: surveiller l’hdm des patients , suivre et détecter une
défaillance
suivre la réponse aux thérapeutiques instaurées.
rappel sur les moyens et techniques que nous utilisons au CHD et
PICCOpermet de surveiller les paramètres hémodynamiques et volumétriques. ( DC,RVS,VPP, eau PEV)
outil diagnostic
moins invasif que le kt swan ganz, il faut VVC et KTA picco et moniteur
peut etre place 5-6 jours
inconvenients: le cout, utilisation non uniforme
SWAN GANZEvalue les strategies thérapeutiques misent en place
Mesure les pressions et débits de cavités intra cardiaques, le plus swan
PAPO, SVO2,
Nombreux effets indesirables: infections, trombus, allergie, lésion endocarde
et artère pulmonaire.
mise en place +/- 72H
`
MONITORAGE HDM
Pression veineuse centrale
se mesure sur une VVC sous clavière ou jugulaire
très peu utilisé, mesure de surveillance
correspond à la pression qui règne dans les gros troncs
veineux intra thoracique et dans l’OD.
Valeurs: 6 – 12 mmHg ou 5-15 cmH2O
MONITORAGE HDMPVC: 2 techniques:
hydraulique: avec une colonne d’eau, principe des vases communicant. Valeur en cmH2o
MONITORAGE HDMsystème électronique: système identique que KTA
PVC
PVC élevée: surcharge volémique, ins. cardiaque droite,
tamponnade, pneumothorax, oed pulm
PVC basse: perte volume , choc
MONITORAGE HDM
Dans plusieurs recommandations la PVC est un indicateur
qui ne diminue pas la mortalité.
Elle n’est pas prédictive de la réponse hémodynamique au
remplissage vasculaire dans les conditions physiologiques
ou pathologiques.( selon études)
préfère ScvO2
MONITORAGE HDM
Saturation centrale veineuse en oxygène: SCVO2
indicateur hypo perfusion micro circulatoire
est un prélèvement sanguin effectué sur une VVC àdroite,
en jugulaire ou en sous clavière sur voie la plus distale.
la voie fémorale est exclue.
différente SvO2 = swan ganz
MONITORAGE HDM
Elle prédit une hypoperfusion avant la modification de la
PAM, de la PVC, de la diurèse et de l’hémoglobine.
exemple: en phase de réveil, augmentation de la
consommation en O2 par le stress métabolique et
augmentation du travail musculaire compensé par
l’accélération du débit cardiaque sinon chute scvo2
La Scvo2 dépend de 4 variables physiologique majeur:
saturation artérielle O2
Hb
DC
consommation en O2
MONITORAGE HDM
objectif ScvO2 = supérieure à 70% ( l’organisme n’utilise
que 25% de l’O2)
pour interpréter ce taux, il faut un patient adaptéau
respirateur Ramsay 2, saturation artérielle sup. 95%, =Hb
sup. à 8g/dL
en dessous de 70%, tenir compte de l’augmentation des
lactates (travail, anaérobie), hypoxémie, oligurie, aug créat,
ScvO2
dans le service, nous évaluerons la ScvO2 sous demande
médicale
sachant qu’il est recommandé de prélever ScvO2 dans les 6
heures post événement aiguë dans le cadre d’un sepsis,
hypotension sévère, détresse respi......
MONITORAGE HDM
PNI: Pression non invasive
mise en place d’un brassard adaptéà la circonférence du
bras et intervalle de mesure correspondant au besoin du
patient.
MONITORAGE HDM
Cathéter artériel:
insavif, surveillance optimale pression artérielle.
site: radiale ou fémorale
zéro de référence: patient en DD , ref. oreillette droite pour la tête de
pression. Robinet /tête de pression en contact avec l’air atmosphérique
puis «0» niveau du moniteur.
complications: thrombose artérielle, infection, hématome, lésion
artérielle.
test d’allen
Verifier la suppléance de artère cubitale en cas de lesion de
test de remplissageLEVER DE JAMBE PASSIF:
Le but est d’évaluer rapidement si le patient est hypo volémique.
Le patient doit être équipé d’un cathéter artériel fonctionnel.
en pratique: patient en décubitus dorsal, mettre en déclive (tête en bas) à
45°pendant deux minutes.
si il y a une augmentation de 1,5 point ou plus sur la systole = besoin de
remplissage.
attention faux positif: influencé par la douleur ou patient mal sédaté.
avantage par rapport au VPP, peut être éffectué sur patient en ventilation
spontanée.
VPP
test de remplissage
DELTA PP : pression artérielle pulsée
mesure qui évalue l’interaction cardio respiratoire - elle est
prédictive de la réponse au RV lors de la chute du débit
cardiaque.
norme 13% si supérieure: indication remplissage
!!!! critères exclusions: *respiration
spontanée,*arythmie,*valvulopathie,* shunt intra
cardiaque,*SDRA?,*petit Vt
test de remplissage
DELTA PP
en pratique, configurer sur scope=> mesure=>VPP=>activ
sur PA ou art ( selon libellé du kta)=>faire zéro artériel
après configuration
nécessite un KTA fonctionnel
Echographie trans oesophagienne
Semi invasive, analyse directe du fonctionnement et la
morphologie cardiaque.
Estimation du DC par doppler – visualisation de la volémie
En pratique...
en pratique...amines sur VVC => VVP doit être provisoire ( fonction du débit
et évolution prévisible du patient)
médicament débuté 0,5mL/H moduléselon les besoins du patient
objectif est de retablir au plus vite une PAM à 65 mmHg ( si
RV?)
seringue sur SAP fresenius «base orchestra»pour permettre
les relais automatisés. anticiper les départs TDM, bloc....
maintien du vecteur 5mL/H
seringue changée /24H => instabilité et risque infectieux
ACTUELLEMENT
modification montage de la voie proximale.
maintient du vecteur 5mL/H
plus de rampe deux robinets
essai de valve anti retour: en attente de vos retours
mise en place NaCl 09% en 50 mL
sevrage noradré et adrénaline
PAM stable = ou + à 65mmHg pendant plus de 4H.
Diminuer de 0,1 à 0,2mg/H selon débit et tolérance si
hypotension= test de remplissage ( delta PP ou lever de
jambe)
voir médecin si RV ( observer les effets immédiats du RV)
ou aug. cathécolamines.
poursuivre ou arrêter le sevrage, noter sur feuille de
surveillance.
bibliographieindicateurs de remplissage vasculaire: SRLF
principales techniques d’explorations urgences et réanimation
cathecolamines / SRLF
Hemodynamique/SRLF
apports de SCVO2 / benois Vallet, Emmanuel Robin, clinque
Anesthesie et réanimation Hopital huriez - CHRU Lille
equilibre milieu interieur : Dr frederic ethuin anesthesiste reanimateur
saturation veineuse en oxygène : mesures déterminantes et
interprétation CHU StEtienne
biblio
les amines vasopressives: JL Perrotez 05/05
monitorage volémie: Duranteau - Reboul CHU Bicêtre
PEC hemodynamique du patient en sepsis sévère: M.
Leone
Actualités sur solutés de remplissage en anesthésie - SRLF
F. Forestier, G.Janvier, CHU Bordeaux
SFAR Réa choc septique.
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