View
228
Download
0
Category
Preview:
Citation preview
HEMOLİTİK ANEMİLER
Yrd.Doç.Dr.Servet YELÇocuk Hematoloji ve Onkoloji BD
HEMOLİTİKANEMİLER
KONJENİTALHEMOLİTİK ANEMİLER
EDİNSEL HEMOLİTİK ANEMİLER
MEMBRAN DEFEKTLERİ
H. SFEROSİTOZ
HB DEFEKTLERİ
HB S
TALASEMİLER
UNSTABL HB
H. ELİPTOSİTOZ
H. STOMATOSİTOZ
ENZİM DEFEKTLERİ
G6PDH EKSİKLİĞİ
PK EKSİKLİĞİ
HİPERSPLENİZM
TRAVMATİK HEMOLİZ
İLAÇLAR
EDİNSELMEMBRAN
ANOMALİLERİ
Hemoglobinopatiler ve Talasemi Sendromları
Tanımlar
• Normal erişkinlerde üç çeşit hemoglobin bulunur
• Hb A: %96-98 (2 alfa + 2 beta globin)
• Hb F: %0.6-0.8(2 alfa + 2 gamma globin)
• Hb A2: %1.5-3.2(2 alfa + 2 delta globin)
İntrauterin Dönemden Erişkin Döneme Globin Zincir Üretimi
HbF seviyelerinde yaşla ilgili değişim
Shröter W, Natz C. Helv. Paediatr Acta 1981, 36: 519-525
HEMOGLOBİN GENLERİ: Alfa ve Beta globin gen lokusları
Tanımlar
• Hb bozuklukları dünyadaki en yaygın tek gen hst.
• Otozomal resesif kalıtım.
• Hb zincirinin yapısal anormallikleri:– Hemoglobinopatiler
• ORAK HÜCRELİ ANEMİ
• Normal globin zincirinin sayısal anormallikleri:– Talasemiler
Tanımlar
• Talasemiler sentezi bozuk olan globin zincirine göre isimlendirilir
• α- talasemiler• β- talasemiler• - - - - talasemiler
ANEMİ
MCVDÜŞÜK
NORMALYÜKSEK
ANEMİ
MCV
Mikrositer Anemi
NormokromNormositer
Anemi
Makrositer Anemi
DÜŞÜK
NORMALYÜKSEK
ANEMİ
MCV
Mikrositer Anemi
NormokromNormositer
Anemi
Makrositer Anemi
DÜŞÜK
NORMALYÜKSEK
1.Demir Eksikliği
2.Kronik Hastalık Anemisi
3.Talasemi4.Sideroblastik Anemi
5.Pb Entox.
Tanım
Hb’i oluşturan globin zincirlerinden
biri veya daha fazlasının sentezinin azalması
veya hiç sentezlenememesi ile karekterize
otozomal resesif
Talasemi
Türkiye dahil, tüm Akdeniz ülkelerinde önemli bir halk sağlığı sorunu.
Kalıtımla geçen, önlenebilir bir kan hst.
Tedavi maliyeti yüksek ve yıpratıcı.
Korunma ucuz ve kolay.
Dünya ( WHO )
Taşıyıcılık oranı......................................... % 5.1
Taşıyıcı sayısı................................. 266 000 000
Her yıl doğan yeni taşıyıcı sayısı..1 000 000
Her yıl doğan yeni hasta sayısı.......~ 300 000
Türkiye
Taşıyıcılık oranı................. % 2.1 (0.7-13.1)
Taşıyıcı sayısı............................. 1300 000
Hasta sayısı.....................................~ 4000
Yıllık beklenen yeni hasta sayısı..............150
Sorun?
Doğum hızı....................................yüksek
Akraba evlilikleri..........................sık
Prenatal tanı sayısı....................yetersiz
Ekip çalışması ..............................yetersiz
Yasa ve Yönetmelikler................yetersiz
Kayıt sistemi............................... yetersiz
Eğitim ve bilgilendirme............. yetersiz
-Talasemi Pato-Fizyolojisi
2 2(HbF)
DenatürasyonDegradasyon
Hem/hemikrom
YüksekO2 afinitesi
O2 dağılımında azalma
Hemoliz İneffektif eritropoezSplenomegali
ANEMİdoku hipoksisi
Eritropoetin
kemik iliği hiperaktivitesi
Transfüzyon
DEMİR YÜKÜ
-Talasemi Major• ÖYKÜ:
– Yaşamın 3. ayından sonra, ilk yaş içinde, solukluk, kilo alamama
• FİZİK BAKI:– Solukluk, splenomegali
• LABORATUVAR: – Hb < 7 g/dl, – OEV ve OEHb,RDW,– Retikulositoz (%8-12)– Hb Elektroforez:
• HbA:yok,HbA2 :%2, HbF: %98 •
Periferik Yayma
• KLİNİK: Transfüzyona bağımlı
Homozigot Talasemi
Hb ElektroforezHb% 00 ++
A <10 20-30F >90 70-80A2 1-3 1-3
HemogramRBC azalmışHb <7 g/dl
MCV <70 flMCH <25 pgRDW artmış
Retikülositoz
Klinik-Demir Yüklenmesi
Hipofiz → büyüme bozukluğu, infertilite
Tiroid → hipoparatiroidizm,
Kalp → kardiyomiyopati,
Karaciğer→ KC sirozu
Pankreas → diabetes mellitus
Gonadlar→ hipogonadizm
Talasemi Tedavi-Takip
• Deneyimli Talasemi Merkezi
Poliklinik koşulları Yataklı tedavi koşulları İzlemde devamlılık
Deneyimli çalışma grubu
Hematolog/ deneyimli uzman Kardiyolog, Endokrinolog, Psikolog, Ç.Cerrahı, Sos. Hizm. Uzm.
Hekim-Hasta-Aile işbirliği
Talasemi Yaklaşım
• Hasta bilgilerini kaydet.
• Aile bilgilendirilir ve genetik danışma verilir.
• Kan grubu/subgrub tayini yapılır.
• Hepatit A ve B aşılaması başlatılır.
• Aile taraması ve genetik mut. tayini yapılır.
Talasemide Konvansiyonel Sağaltım
• TEMEL SAĞALTIM– Transfüzyon– Demir Şelasyonu
• DESTEK SAĞALTIM– Splenektomi– Komplikasyonların Yönetimi– Enfeksiyonların Sağaltımı
Eritrosit Transfüzyonu
Ekstrameduller hematopoezisiazaltmak
Splenomegali ve hipersplenizmgelişimini ertelemek
Büyüme ve gelişmeyi sağlamak
• Tx öncesi Hb düzeyleri 9,5-11,5 g/dl
• 3-5 hafta aralıklarla, • ABO-Rh(D) uygun lökositten fakir,
yıkanmış, • Eritrosit süsp. 10-20 ml/kg/2 saat
Transfüzyon Başarısı?
• Tx öncesi PY’de her 100 BK sayısına karşılık çekirdekli eritrosit sayısı 5 altında,
• Normal gelişme sağlanmış,
• Yıllık kemik grafileri takibinde kemik iliği alanı genişlememiş
Demir Şelasyonu
• Amaç: Vücut demir yükünü kontrol altında tutmak• İntrasellüler demir yükünü azaltmak• Serbest ekstrasellüler demiri bağlamak
• DFO ŞELASYONUNA BAŞLAMA– Düzenli transfüzyon 1. yılı dolunca (10-20Ü ERT)– Serum ferritin 1000 g/L– KC demiri 3.2 mg/g kuru ağ.
• DFO ŞELASYONUNU SÜRDÜRME– Serum Ferritin 500 -1000 g/L– KC demiri 3.2 -7 mg/g kuru ağ. (biyopsi veya R2 MRI)– T2* MRI ile kardiak demirin yılda bir ölçümü (10 y. sonrası)
Demir Şelasyonuİzlem Kriteri İzlem Sıklığı Şelasyona
başlamaŞelasyon hedefi
Ferritin X3-4/yıl >1000 500-1000
R2 MRI(mg/g kuru ağ)
1/yıl >3.2 3,2-7
T2* MRI(msn)
1/yıl (10 yaş) -- >20
Splenektomi
• 1-Splenomegali > 6 cm*
• 2-Hipersplenizm (trombositopeni,lökopeni)
• 3-Ortalama Hb’i 9-9.5 g/dl’de tutmak için gerekli yıllık kan transfüzyonu ihtiyacı 200-250 ml/kg’ın üzerinde 5 yaş üstü
• Splenektomiden 4-6 hf. önce Pnömokok, Meningokok ve Hİbaşıları
• Splenektomi sonrası en az 2 yıl ve >16 yaşa kadar penisilin proflaksisi
Talasemi Major Kesin Tedavi
• Hematopoetik kök hücre transplantasyonu– Hastalıksız yaşam olanağı sunan tek sağaltım
şekli.
• Koşulu: – Hepatomegali (2 cm’den fazla) – KC. fibrozisi,– Aşırı demir yükü olmamalı– HLA tam uygun kardeş veya tam uygun aile içi
verici olmalı.
Takip
Aşılama (Hepatit) yapılmalı ve immünizasyonu kontrol edilmeli
Üç ayda bir boy ve ağırlık ölçülmeli,
Karaciğer fonksiyon testleri (Fibrozis / siroz)
Ferritin,
Ca, P.
Glukoz (IDDM),
Troid fonksiyon testleri (hipotiroidi, hipoparatiroidi)
Yılda bir büyüme ve gelişme değerlendirilmeli (BGG)
Tx sayısı ve volümü hesaplanmalı,
Kardiyak (Kardiyomyopati ve aritmi)
ORAK HÜCRELİ ANEMİ
Yrd.Doç.Dr.Servet YELÇocuk Hematoloji ve Onkoloji BD
Tanımlar
• Bu güne kadar 700 civarında anormal hemoglobin tanımlanmıştır.
• Bunların çoğunluğu beta zinciri varyantıdır.
En Sık Görülen Anormal Hemoglobinler:• HbS (β 6 Glu-Val)• HbC (β 6 Glu-Lys)• HbE (β26 Glu-Lys)
Türkiye’de en sık görülen anormal Hb orak hücreli anemiye yol açan
Hb S’tir.
• Hastalığın nedeni beta globin geninin 6. kodonundaki GAG’in GTG’e değişmesi sonucunda glutamik asit yerine valin aminoasitinin kodlanmasıdır.
• İki beta globin geninde bozukluk varsa hastalık, birinde bozukluk varsa taşıyıcılık söz konusudur.
Normal β zincir AA pro glu gluHbA Baz CCT GAG GAG
Sickle β zincir Baz CCT GTG GAGHbS AA pro val glu
ORAK HÜCRELİ ANEMİ (HbS)
• Otozomal Resesif geçiş gösterir• Yapısal gen bozukluğu ile karakterizedir• HbA yerine HbS oluşması sonucu eritrositlerin
mikrodolaşımdaki esnekliği ve solubilitesi bozulmuştur.
• Özellikle hipoksi varlığında hücreler oraklaşır, viskozite artar, mikrodamar obstrüksiyonu gelişir.
Klinik Bulgular• El-Ayak sendromu: İnfantlarda çok sık.• Hemolitik kriz• Vazooklüzif kriz• İnfarktlara bağlı hiposplenizim • Sekestrasyon kriz• Aplastik kriz
• SSS Komlikasyonları • Osteomiyelit• Pnömoni• Böbrek yet.
HbS & Aplastik krizler;
• Parvovirüs B19 enf.eksiyonuna sekonderdir• Yetişkinlerde nadirdir. • Htc düşmesi ile birlikte retikülositin de
düşmesi tipiktir. • Kan transfüzyonu ile tedavi edilir.
Tanı
• Hb değeri düşüktür. • Eritrositlerde oraklaşma • Retikülosit sayısında artış • Hb elektrofezinde HbS, HbF, HbA2'nin
gösterilmesi. • HbS düşük oksijen basınçlarında polimerize
olur.
Orak Hücre Anemisinde Periferik Kan Yayması
Orak
hücre
EritroblastlarHowell-Jolly Body
Sickle Cell Anemi – PY
Orak Hücre Hastalıkları: HbSS, HbS/0, HbS/+
Syndrome Phenotype SpleenHb
(g/dl)MCV
(fl)Ret (%)
HbS(%)
HbF(%)
HbA2
(%)HbA(%)
S/S şiddetli (+) (-) 7.5 85 5-30 80-96 2-20 N yok
S/0 Tal orta/şiddetli (+) 8.5 65 3-20 50-85 2-30 >3.5 yok
S/+ Tal hafif/orta (+) 10 72 2-6 50-80 0-20 >3.5 10-30
HbA/S asemptom. (-) N N N 30-45 <2 <3.5 55-60
Tedavi
• Krizler esnasında eritrosit tx• Folik asit• Pnömokok profilaksisi• Benzatin penisilin
KONJENİTAL HEMOLİZSEBEPLERİ
Eritrosit Membrandefektleri
Eritrosit Enzimdefektleri
Hb defektleri
Sferositoz
Eliptositoz
Ovalositoz
Stomatositoz
G-6-PDH eksikliği
P Kinaz eksikliği
Orak hücreli anemi
Unstable Hb
Talasemiler
G6PD EKSİKLİĞİ
• Hekzos monofosfat (pentoz fosfat) yoluna ait bir
enzimdir.
• X’e bağlı genetik geçiş sözkonusudur.
• En sık enzim eksikliğidir.
• G-6PD eksik ise eritrositler oksidan strese
dayanıksız hale gelir
G-6PD eksikliği &hemolizi tetikleyen faktörler:
• Bakla, soya fasülyesi
• Enfeksiyon (en sık sebep) *
• İlaçlar
– Primakin, – Kinakrin, – Sulfonamidler (TMP-
SMX)– Nitrofrantoin,– Kloramfenikol, – Asetil salisilik asit, – Fenasetin (asetominofen
bu hastalarda ateş düşürücü olarak kullanılabilir), sulfonlar
– (Dapson), – naftalin, – askorbik asit, – vit-K, – dimerkaprol, – probenesid, – metilen mayisi, – toluidine mavisi
Laboratuvar:
• Retikülositoz, • Heinz body, • İndr. hiperbilirubinemi, • Hemoglobinüri (hemoliz sırasında)• Enzim tayini (akut hemolizde düzey normal
olabilir)
Tedavi:
• Genellikle tedavi gerekmez.• Hemolizi başlatan etkenlerden korunma.• Folik asit, splenektomi (nadir)
– Eritrosit membran defekti:
• Herediter sferositoz, • Herediter eliptositoz, • Herediter ovalositoz, • Herediter stomatositoz• Herediter piropoikilositoz
HEREDİTER SFEROSİTOZ• Otozomal dominant veya
resesif geçer• Membran proteinlerinden
spektrin veya ankrin de (ankrin defekti daha sık ) bir bozukluk sonucunda…..– eritrosit osmotik frajilitesinde
artma ve – defektif eritrositlerin dalakta
hemolizi ile karakterize
genetik bir hastalıktır.
Herediter sferositoz
• Hb kusuru bulunmayan herediter hemolitik anemiler içerisinde en sık görüleni.
• Membran proteinlerinin defektleri sonucu eritrositlerin,
• morfolojik olarak bikonkav ve santral solukluğu olan disk şeklinden,
• santral solukluğu olmayan küre şeklini almaları ile hemolize eğilimin artması sonucu değişik derecede anemi, sarılık, splenomegali ile sey. her.hast.
Klasik tablo:• Splenomegali, • Konjenital hemolitik anemi • Küre (sfer) şeklinde eritrosit.
• Özellikle Kuzey Avrupa da sık görülür
Etyoloji• OD, ( %20 sporadik )• Eritrosit zarının iskeletini oluşturan spektrin ve aktin isimli
proteinler (eksiklik veya disfonksiyon) arasındaki ilişkide bozukluk sonucunda eritrositten zar parçacıkları ayrılmakta,
• eritrosit yüzeyi/ eritrosit hacmi oranı küçülmekte,• eritrosit küre şeklini alır.
• Böylece eritrositlerin çok dar kapillerlere uyum sağlamak için şekil değiştirebilme özelliği azalmakta ve eritrositler dalak sinüzoidlerinde yakalanarak parçalanır.
Klinik Bulgular:• Belirtiler süt çocukluğu döneminde başlar (Bazen YD
döneminde anemi ve kan değişimi gerektirecek HB). Kemik iliği genişlemesi kraniyumda değişiklikler (talasemi kadar ağır değil)
• Splenomegali, büyüme geriliği, bacak ülserleri, epistaksis, hemokromatozis, endokrin disfonksiyonlar, nörolojik problemler, trasfüzyon sorunları, hemolitik krize bağlı ABY.
• Safra kesesi taşları (4-5 yaşlarında başlar, adolesanda belirgindir). Kronik hemolize bağlıdır.
• Aplastik kriz çocukluk çağındaki en ciddi krizdir.
HS & Hemolitik kriz:
• En sık görülen krizdir. • Hayatı tehdit edici değildirler. • Genellikle enfeksiyonlara sekonder olur.• Hastaların retikülosit sayısında ve indirek
bilirubin’de artma görülür.• Genellikle 10-14 günde kendiliğinden
düzelir.
HS & Aplastik kriz:• Nadirdir fakat ağır anemiye neden olduğu için
tehlikelidir. • Hastalar aplastik kriz sırasında kaybedilebilir. • Genellikle parvovirüs B 19 infeksiyonlarına sekonder
olarak gelişir. • Kİ’de eritroid hipoplazi vardır.• Aplastik krizde hastanın Hb/Htk düzeyinde ani düşme
ve retikülosit sayısıda azalma izlenir.• Hastanın sarılığı kaybolur. Bu dönem yaklaşık 2 hafta
sürer. • Bu dönemde yapılan transfüzyon hayat kurtarıcı
olabilir.
HS & Megaloblastik krizler:
• Yetersiz folat alımına bağlı yada gebelikte artmış ihtiyaç yüzünden olabilir.
• Bu nedenle HS’lu hastalara proflaktik folik asit verilmelidir.
• Bu hastalarda bilurubin safra taşları sıktır.• Splenomegali ve sarılık vardır. • Gut ve ayak ülserleri olabilir. • Hemokromatosis gelişebilir.
Laboratuvar Bulguları:• PY’da değişik oranlarda küçük,yuvarlak ,santral solukluğu olmayan sferosit
• MCV artabilir (folat eksikliği ve veya retikülositoz nedeni ile)
• MCHC yüksektir (%36 üzerinde).
• Hemoliz belirtisi olarak retikülositoz, anemi ve hiperbilirubinemi saptanır.
• Kİ aspirasyonu: Eritroid seri hiperplazisi
• HB elektroforezi :Normal
• Osmotik frajilite: Eritrosit direncinin azaldığı bir testtir. Eritrositlerin azalmış yüzey volüm oranını yansıtır. Sferositik hücreler giderek yoğunluk yüzdesi azaltılan hipotonik tuzlu su ortamında azalmış yüzey-volüm oranından dolayı erkenden şişerek rüptüre olurlar.
Tanı:• Anemi, • Retikülositoz,• Hiperbilirübinemi, • Mikrosferosit,• Osmotik frajilite, • MCHC,
• Kesin tanı: Spektrin,ankrin, protein 3,protein 4.1 membran protein eksikliğinin gösterilmesi.
Ayırıcı Tanı:
• Diğer hemolitik anemiler, diseritropoez, klostridial sepsis, ağır yanıklar, otoimmün hemolitik anemide edinsel sferositoz (negatif aile öyküsü, coombs testi pozitif) görülür.
• YD döneminde ABO uygunsuzluğunda HB ve sfer hücreler görülür. Yalnız bir müddet sonra sfer hücreler kaybolur.
Tedavi:
• Kan transfüzyonu (özellikle hipoplastik krizlerde)
• Folik asit ve demir şelatör tedavi• Splenektomi
Recommended