Hépatite C_ stratégie diagnostique et suivi virologique.ppt

HEPATITE CHEPATITE C

Stratégie Diagnostique & Stratégie Diagnostique &

Suivi VirologiqueSuivi Virologique

HEPATITE CHEPATITE C

Stratégie Diagnostique & Stratégie Diagnostique &

Suivi VirologiqueSuivi Virologique

Marqueurs VirologiquesMarqueurs VirologiquesMarqueurs VirologiquesMarqueurs VirologiquesStratégie diagnostique & suivi virologique

Marqueurs indirects

Anticorps anti-VHC totaux

Marqueurs directs

Ag de capside (AgC)

ARN VHC

Génotype VHC

Profil de résistance

Tests SérologiquesTests SérologiquesTests SérologiquesTests SérologiquesStratégie diagnostique & suivi virologique

• Détection et quantification de l’Ag de capside

• Test “Combo”– Détection simultanée de l’Ag de capside et des

anticorps anti-VHC

• Détection des anticorps anti-VHC à l’aide d’une trousse de 3ème génération

Antigène de Capside : un Antigène de Capside : un Marqueur de la RéplicationMarqueur de la Réplication

Bouvier-Alias et al., Hepatology 2002, 36(1): 211-218.

Stratégie diagnostique & suivi virologique

r = 0.92; p < 0.0001

• Spécificité– 99,2% à 100%

• Sensitivité – ≤10 fmol/L (i.e ~ 500 to 3 000 UI/mL d’ARN VHC)– Tous les génotypes (excepté génotype 2)

• Intervalle de quantification– 10 à 20 000 fmol/L (≤ 7,8 Log10 UI/mL d’ARN

• Stable à 37°C pendant 96 heures

Performances Analytiques de la Performances Analytiques de la Trousse Architect (Abbott)Trousse Architect (Abbott)

Ross et al., J Clin Micribiol 2010, 48(4): 1161-8; Mederacke et al., J Clin Virol 2009, 46(3): 210-5; Miedouge et al., J Clin Virol 2010, 48(1):18-21.

Trousse Architect : Monitoring Trousse Architect : Monitoring des Cinétiques Viralesdes Cinétiques Virales

RVR (G1b) SVR (G1b)

Relapser (G1b) NR (G1a)

Ross et al., J Clin Microbiol 2010, 48(4): 1161-8.

Core Ag

Intérêts Cliniques de la Intérêts Cliniques de la Quantification de l’AgCQuantification de l’AgC

• Diagnostic de l’infection– Trousses commerciales– Facile à utiliser, automatisée, peu couteux (20% par

rapport à une charge virale VHC)

• Décision de traiter et suivi de l’efficacité des traitements antiviraux– Quantitatif (≤20,000 fmol/L*)– Alternative aux techniques de détection quantification

de l’ARN du VHC(*Abbott Architect HCV Ag Assay)

Tests Virologiques MoléculairesTests Virologiques MoléculairesTests Virologiques MoléculairesTests Virologiques Moléculaires

Tests quantitatifsSeuil de détection ≥ qualitatifs

Quelle quantité est présente ?

Tests qualitatifsTrès sensibles( 50 IU/mL)

Est-ce que le VHC est présent ?

Détermination du Génotype

Quel est le génotype du virus ?

Détection de la résistanceDétection de la résistance

Quel type de VHC est présent ?

Tests Virologiques MoléculairesTests Virologiques MoléculairesTests Virologiques MoléculairesTests Virologiques MoléculairesStratégie diagnostique & suivi virologique

Est-ce que le VHC est présent et en quelle quantité ?

Tests Qualitatifs-Quantitatifs

Détermination du Génotype

Quel est le génotype du virus ?

Détection de la résistanceDétection de la résistance

Quel type de VHC est présent ?

Intervalle de QuantificationIntervalle de QuantificationStratégie diagnostique & suivi virologique

10 102 103 104 105 106 107 108

Cobas AmplicorHCV Monitor v2.0

SuperQuant

LCx HCV RNAAssay

Versant HCV RNA3.0 (bDNA)

Avantages Techniques de la PCR Avantages Techniques de la PCR en Temps Réelen Temps Réel

- Diminution du risque de contamination

- Amélioration de la sensibilité

- Augmentation de l’intervalle de quantification linéaire

- Amélioration précision et reproductibilité

- Augmentation de débit à travers l’automatisation

Intervalle de QuantificationIntervalle de QuantificationStratégie diagnostique & suivi virologique

10 102 103 104 105 106 107 108

*in development

Cobas AmplicorHCV Monitor v2.0

SuperQuant

LCx HCV RNAAssay

Versant HCV RNA3.0 (bDNA)

TaqMan 48 HCVTaqMan 48 HCV(Roche)(Roche)

HCV Quant ASRHCV Quant ASR(Abbott)(Abbott)

Artus HCV QS-RGQArtus HCV QS-RGQ(Qiagen)*(Qiagen)*

Versant HCV RNAVersant HCV RNA1.0 (kPCR, Siemens)*1.0 (kPCR, Siemens)*

Plates-formesPlates-formesPlates-formesPlates-formesCAP-CTM96 (ROCHE)

kPCR (SIEMENS)

m2000SP-m2000RT (ABBOTT)

• Remplace les techniques qualitatives de détection de l’ARN VHC

• Quantifie l’ensemble des charges virales observées en pratique clinique– Charges élevées préthérapeutiques– Faibles charges virales au cours du traitement

• Surveille efficacement les cinétiques virales (évaluation précoce des réponses virologiques au traitement)

Avantages Cliniques de la PCR Avantages Cliniques de la PCR en Temps Réelen Temps Réel

Quantification ARN du VHC(CTM, Roche)Quantification ARN du VHC(CTM, Roche)

Chevaliez et al., 2007; Hepatology, 46(1): 22-31.

HCV RNA level in Versant HCV 3.0 Assay bDNA(Log10 IU/mL)

Genotype 1 (n=29)

Genotype 2 (n=27)

Genotype 3 (n=29)

Genotype 4 (n=30)

Genotype 5 (n=9)

Genotype 6 (n=2)

r = 0.889; p < 0.0001

3876543

80 90 100 110 120 130 140 150 160 170 180

|.........|.........|.........|.........|.........|.........|.........|.........|.........|.........|

F_7157 (4a): TAGCCATGGCGTTAGTATGAGTGTTGTGCAGCCTCCAGGACCCCCCCTCCCGGGAGAGCCATAGTGGTCTGCGGAACCGGTGAGTACACCGGAATCGCCGG

Patient 1 (4h): ...........................A.....................................A...................T...............

Patient 2 (4l): ...........................A.....................................A...................T...............

190 200 210 220 230 240 250 260 270

.........|.........|......-...|.........| .........|.........|.........|.........| .........|........

F_7157 (4a): GATGACCGGGTCCTTTCTTGGATTAA-CCCGCTCAATGCCCGGAAATTTGGGCGTGCCCCCGCAAGACTGCTAGCCGAGTAGTGTTGGGTCGCGAAAGGCC

Patient 1 (4h): ......................A.T.A..........................................................................

Patient 2 (4l): .......................C..-.......................................................C.......T..........

280 290 300 310 320 330 340

|.........|.........|.........|.........|.........|.........|.

F_7157 (4a): TTGTGGTACTGCCTGATAGGGTGCTTGCGAGTGCCCCGGGAGGTCTCGTAGACCGTGCACC

Patient 1 (4h): .............................................................

Patient 2 (4l): .............................................................

Chevaliez et al., 2008; Hepatology, 49(4): 1397-1398.

(Log10 IU/mL) CAP/CTM96 m2000SP/m2000RT Versant 3.0

Patient 1 (4h) <1.08 5.4 5.0

Patient 2 (4l) <1.08 6.0 5.7

Absence de Détection de l’ARN Viral de patients Fortement Virémiques Infectés par un Génotype 4

Quantification de Transcrits d’ARN Sauvages ou Quantification de Transcrits d’ARN Sauvages ou Mutés en Position 145 et/ou 165 Mutés en Position 145 et/ou 165 Quantification de Transcrits d’ARN Sauvages ou Quantification de Transcrits d’ARN Sauvages ou Mutés en Position 145 et/ou 165 Mutés en Position 145 et/ou 165

Chevaliez et al., Hepatology, 2009, 50(5): 1681.

HCV 5’NC sequence

Measured HCV RNA levels (Log10 IU/mL)

Real-time PCR assays bDNA assay

CTM m2000 Versant 3.0

Wild-type (G145 and A165) 5.73±0.13 6.05±0.10 6.43±0.01

Single mutant (G145A and A165)

4.02±0.13 6.00±0.11 6.69±0.02

Single mutant (G145 and A165T)

4.28±0.35 5.88±0.20 6.30±0.02

Double mutant (G145A and A165T)

<1.08* 5.95±0.25 6.60±0.18

*Target not detected

Quantification ARN du VHC(m2000, Abbott)Quantification ARN du VHC(m2000, Abbott)

Chevaliez et al., J Clin Microbiol, 2009,47(6):1726-32.

r = 0.972; p < 0.0001

3876543

0 SP/m

0 RT (

HCV RNA level in Versant HCV 3.0 Assay bDNA(Log10 IU/mL)

Genotype 1 (n=55)

Genotype 2 (n=21)

Genotype 3 (n=29)

Genotype 4 (n=24)

Genotype 5 (n=9)

Genotype 6 (n=3)

Quantification ARN du VHC(kPCR, Siemens)Quantification ARN du VHC(kPCR, Siemens)

David Sherman., Molecular Symposium, September 2007 (source: Siemens Medical Solutions Diagnostics).

132 clinical samples

• En pratique clinique, la quantification de l’ARN du VHC doit être réalisée à l’aide d’une technique de PCR en temps réel– Avec une limite de détection de l’ordre de

10 à 15 UI/mL

RésuméRésumé

Génotypes du VHCGénotypes du VHCGénotypes du VHCGénotypes du VHC

Simmonds et al. Hepatology 2005.

Répartition des GénotypesRépartition des GénotypesRépartition des GénotypesRépartition des GénotypesStratégie diagnostique & suivi virologique

Adapted from Fang J., et al. J. Clin Liver Dis., 1997.

Détermination du GénotypeDétermination du GénotypeDétermination du GénotypeDétermination du Génotype

• Méthodes moléculaires (genotyping)– Analyse de la séquence après séquençage direct– Hybridation inverse des produits d’amplification sur

des supports solides comportant des sondes génotype sépcifique : Line Probe Assay (INNO-LiPA HCV, Innogenetics)

– PCR en temps réel à l’aide d’amorces et de sondes génotype spécifique

• Méthodes sérologiques (“serotyping”)– ELISA compétitif

Arens et al., J Clin Virol, 2001; 22:11-29; Davidson et al., J Gen Virol 1995; 76: 1197-204; Lareu et al., 1997; Le Pogam et al., 1998; J Clin Microbiol; 36: 1461-3; Ilina et al., J Clin Miocrobiol, 2005; 43(6): 2810-15.

• Méthodes moléculaires (genotyping)– Analyse de la séquence après séquençage direct– Hybridation inverse des produits d’amplification sur

des supports solides comportant des sondes génotype sépcifique : Line Probe Assay (INNO-LiPA HCV, Innogenetics)

– PCR en temps réel à l’aide d’amorces et de sondes génotype spécifique

• Méthodes sérologiques (“serotyping”)– ELISA compétitif

Détermination du GénotypeDétermination du GénotypeDétermination du GénotypeDétermination du GénotypeStratégie diagnostique & suivi virologique

Versant® HCV Genotype 2.0 Assay (INNO-LiPA)

Intérêt de la Détermination du Intérêt de la Détermination du Sous-Type ?Sous-Type ?Intérêt de la Détermination du Intérêt de la Détermination du Sous-Type ?Sous-Type ?

• Direct Acting Antivirals (DAAs) pourraient avoir des efficacités antivirales différentes selon les sous-types de VHC de génotype 1 in vitro et in vivo

• Le traitement par DAAs pourrait être associé à des profiles de résistance différents selon les sous-types de VHV de génotype 1 in vitro et in vivo

Profils de Résistance duProfils de Résistance du BMS-BMS-70052, 70052, in vitroin vitroProfils de Résistance duProfils de Résistance du BMS-BMS-70052, 70052, in vitroin vitroSubstitution amino acidique

EC50 fold-changeNiveau de

Replication (%)

Génotype 1b

L31F/V 5-23 146±44

P32L 17 18±6

Y93H/N 19-28 20 ±7

Génotype 1a

M28T 683 31±23

Q30E/H/R 1 450-24 933 130±56

L31M/V 350-3 350 117±29

P32L 233 18±5

Y93C/H/N 1 850-47 017 18±11

Fridell et al. Antimicrob Agents Chemother. 2010; 54(9): 3641-50

Profils de Résistance du TelaprevirProfils de Résistance du Telaprevir (PROVE-2 trial), (PROVE-2 trial), in vivoin vivoProfils de Résistance du TelaprevirProfils de Résistance du Telaprevir (PROVE-2 trial), (PROVE-2 trial), in vivoin vivo

Pt-1 Pt-2 Pt-3 Pt-4 Pt-5 Pt-6

V36L/M V36A V36A

A40T A40T

T54S T54S T54A

R155K R155K R155K/E R155T/A

Génotype 1bGénotype 1a

Chevaliez et al. International HIV&HEPATITIS VIRUS Drug Resistance Workshop and Curative Strategies 2010.

Détermination du Sous-Type par une Méthode de Référence*

*HCV genotype determination by means of phylogenetic analysis of a portion of the gene encoding the NS5B region was used as the reference method

Chevaliez et al., PLoS One 2009, 4(12): e820.

1st Generation of Line Probe Assay

(LiPA 1.0)

2nd Generation of Line Probe Assay

(LiPA 2.0)

RealTime HCV Genotype II

Sequence Analysis of the 5’NCR

GT 1a(n=237)

GT 1b(n=263)

77.6%(n=184)

90.5%(n=238)

70.5%(n=167)

91.3%(n=240)

97.5%(n=231)

96.2%(n=253)

93.2%(n=220)

88.6%(n=233)

Détermination du Sous-TypeStratégie diagnostique & suivi virologique

- Dans les essais cliniques évaluant les DAAs et probablement en pratique clinique, le détermination du sous-type des souches de génotype 1 est nécessaire pour la stratification et l’interprétation des profils de résistance

- La détermination du génotype sur la seule région 5’NC doit être proscrite

- La 2nd génération de Line Probe Assay qui utilise des sondes dirigées contre la région core en plus de la région 5’NC est la meilleure méthode permettant de distinguer les sous-types 1a et 1b

RésuméStratégie diagnostique & suivi virologique

rs12979860rs12979860

En amont du géne de l’IL28B, codant l’IFN-3

Ge et al., Nature 2009; 461: 399-401.

IL28B “Single Nucleotide Polymorphism” (SNP)

Thompson et al., Gastroenterology 2010; 139(1): 120-129.

RVS à la Bithérapie Standard en Fonction du Génotype IL28B

Caucasians(n=1171)

African-Americans(n=300)

Hispanics(n=116)

Combined(n=1587)

29%22%

- En pratique clinique, SNPs en amont du gène de l’IL28B (rs12979860 et rs8099917) sont les facteurs prédictifs les plus robustes de la RVS à la bithérapie

- Cependant, leur valeur prédictive à l’échelon individuel n’est pas suffisante pour la prise en compte dans les décisions thérapeutiques

- La détermination du génotype IL28B en association à d’autre paramètres, comme la réponse virologique à S4, pourrait être utile pour adapter le traitement, éventuellement des patients sous triple combinaison

Ge et al., Nature 2009; 461: 399-401; Tanaka et al., Nat Genet 2009; 41(10): 1105-9; Afdhal et al, Hepatology in press.

Résumé

Intérêts des Tests Virologiques Intérêts des Tests Virologiques en Thérapeutiqueen ThérapeutiqueIntérêts des Tests Virologiques Intérêts des Tests Virologiques en Thérapeutiqueen Thérapeutique

Consensus conference: treatment of hepatitis C; 2002, Gastroenterol Clin Biol, 26(2): B303-20

• Décision de traiter

• Optimisation du schéma thérapeutique

• Etude de la réponse virologique au traitement

Traitement de l’Hépatite Chronique C

• Traitement standard– Interféron pégylé alpha-2a or alpha-2b et

ribavirine à doses fixe ou adaptée au poids

• Durée de traitement– 16 à 72 semaines en fonction du génotype et

de la réponse virologique

Intérêts de la Détermination du Intérêts de la Détermination du GénotypeGénotypeIntérêts de la Détermination du Intérêts de la Détermination du GénotypeGénotype

• Détermination systématique du

génotype

– Facteur prédictif de la réponse au

traitement

– Conditionne

. La dose de ribavirine

. La durée du traitement

Dose de RibavirineStratégie diagnostique & suivi virologique

Génotypes 2/3, 24 semaines Génotype 1, 48 semaines

Ribavirine 0,8 g/j

Ribavirin 1,0 – 1,2 g/j

Hadziyannis et al., Ann Intern Med 2004;140: 346-355.

Durée de TraitementStratégie diagnostique & suivi virologique

Hadziyannis et al., Ann Intern Med 2004;140: 346-355.

Génotypes 2/3 Génotype 1

24 semaines

48 semaines

Intérêts de la Détection - Intérêts de la Détection - Quantification de l’ARN VHCQuantification de l’ARN VHCIntérêts de la Détection - Intérêts de la Détection - Quantification de l’ARN VHCQuantification de l’ARN VHC

• Evaluation de la réplication virale chez des patients anticorps anti-VHC positifs

• Evaluation de la réponse virologique au cours du traitement pegIFN - RBV

– Réponse virologique rapide (semaine 4)– Réponse virologique précoce (semaine 12)– Réponse fin de traitement (EoT)– Réponse virologique soutenue (semaine 24 post-Rx)

Réponses au Traitement en Fonction des Cinétiques Virales

0 4 8 12Semaines

Detection cut-off (10-15 IU/mL)-6

Diminution ≥ 2 Log

Réponse Virologique Précoce : Facteur Prédictif de la RVS

EoTRVSRechute

Adapted from Ferenci et al., J Hepatol 2005, 43: 425-433.

Diminution >2 Log ou ARN indétectable à S12

Diminution <2 Log à S12

0 4 8 12Semaines

RVRSlow VR

Detection cut-off (10-15 IU/mL)-6

Diminution ≥ 2 Log

Réponses au Traitement en Fonction des Cinétiques Virales

Week 2 Week 4 Week 12 Week 24 EOTR SVR

Semaines avec un ARN du VHC indétectableWeek to first undetectable HCV RNA

ViraferonPeg 1.5µg/kg/w + RBV 1000-1400 mg/dViraferonPeg 1.0µg/kg/w + RBV 1000-1400 mg/d

PegIFN alpha-2a 180µg/w + RBV 1000-1200 mg/d

McHutchinson et al., New Engl J Med 2009, 361(6): 580-593.

Taux de RVS

Longer Treatment DurationLonger Treatment DurationGenotype 1, Slow virological responders

>2 Log drop at week 12, but detectable HCV RNA

Berg et al., Gastroenterology 2006, 130: 1086-97.

48 weeks

72 weeks84 80

W4 W12 W4 W12 SVR

HCV RNA <50 IU/mL HCV RNA >50 IU/mL

34/51 27/35 104/130 90/119 78/179 94/190 17/100 31/106

p=0.040

121/230121/225

Genotype 1 and 4, Slow virological responders>2 Log drop at week 12, but detectable HCV RNA

Ferenci et al., Gastroenterology 2010, 138: 503-512.

HCV RNA <50 IU/mL

HCV RNA >50 IU/mL

p<0.01

p<0.05

48 weeks

72 weeks

20/35 9/2916/72 11/81

Longer Treatment DurationLonger Treatment DurationStratégie diagnostique & suivi virologique

Shorter Treatment Duration

• A recent meta-analysis suggested that– In patients infected with HCV genotype 1 with

an RVR, 24 weeks of therapy with SOC should be considered only in subjects with low baseline viral loads

– The optimal cut-off defining low baseline HCV RNA level (400,000-800,000 IU/mL) is not clearly defined

Moreno et al., J Hepatol 2010; 52: 25-31.

Shorter Treatment DurationShorter Treatment DurationGenotype 2 and 3, Rapid virological responders

(<50 IU/mL at week 4)

82 81 8491 92 90

All patients G2 G3

16 weeks24 weeksp<0.001 p<0.001

375/458 368/405 197/243 115/212 181/215 174/193

Diago et al., Hepatology. 2010; 51(6): 1897-903.

Shorter Treatment DurationShorter Treatment DurationGenotype 2 and 3, Rapid virological responderswith a low baseline viral load (<400,000 IU/mL)

All patients

16 weeks24 weeksp=0.20

111/122 95/100

Diago et al., Hepatology. 2010; 51(6): 1897-903.

HCV genotypeHCV-1 (4,5,6)

RNA quantificationHCV-2,3

SOC24 weeks

Ribavirin (800 mg.d-1)

SOC48 weeks

Ribavirin (1000-1400 mg.d-1)

Decrease < 2 Log Decrease 2 Log HCV RNA detectable

Stop antiviral treatment

Continue Rx until W24

If HCV RNA undetetectable

Continue Rx Until W72

Decrease 2 Log HCV RNA

undetectable

RNA quantification at W4

HCV RNA undetectable

HCV RNA detectable

Consider 16 weeks

of therapy2

1In patients with a low viral load at baseline (<400,000 IU/mL); 2In patients with a low viral load at baseline (400,000-600,000 IU/mL)

HCV RNA undetectable

HCV RNA detectable

Consider 24 weeks

of therapy1

Future HCV Therapy

• Future standard treatment– Pegylated interferon alpha-2a or alpha-2b– Ribavirin– Specific inhibitor of the NS3/4A protease

. Telaprevir

. Boceprevir

Weeks on therapy

T12PRN = 363

T8PRN = 364

PR48N = 350

360 2412

TVR+PR

Follow-up

TVR+PR PR

Follow-up

60 728

PR Follow-up

PRFollow-up

PR Follow-upno

*eRVR = undetectable HCV RNA at week 4 and week 12

ADVANCE TrialTelaprevir, Naïve, Genotype 1

Jacobson et al., AASLD 2010, Abstract 211.

T12PR T8PR PR

p <0.0001

SVR Rates

Jacobson et al., AASLD 2010, Abstract 211.

SPRINT-2 TrialBoceprevir, Naïve, Genotype 1

Weeks on therapy

360 2412 48 60 72

*VR = HCV RNA undetectable between weeks 8 and 24

BOC + PR

Follow-upPR

LI Follow-up

Follow-up

PR Follow-up

BOC+ PRLI

BOC/RGTN = 368

BOC/PR48N = 366

PR48N = 363

Poordad et al., AASLD 2010, Abstract LB-4.

Taux de RVSTaux de RVSHow to use molecular techniques to optimize management of chronic heptitis C

BOC/RGT BOC/PR48 PR48

p <0.0001

Résumé

- Duration of triple therapy with pegylated IFN, ribavirin and a protease inhibitor will be tailored to the virological response at week 4 or earlier

- Response-guided therapy is associated with high rates of SVR in genotype-1 treatment naïve patients

- The ideal time points, frequency, and the feasibility in real-life practice need to be further evaluated

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