HERNIES DE L’AINE

HERNIES DE L’AINEHERNIES DE L’AINE

Dans l’espèce humaine, la région inguinale Dans l’espèce humaine, la région inguinale présente une présente une faiblesse constitutionnelle

liée à l’adoption de la liée à l’adoption de la position deboutposition debout

La position debout s’accompagne d’un La position debout s’accompagne d’un étirement des musclesétirement des muscles de la paroi abdominale de la paroi abdominale ne laissant persister qu’un mince facia, affaibli ne laissant persister qu’un mince facia, affaibli

chez l’homme par le chez l’homme par le passage du cordonpassage du cordon

La hernie inguinale résulte d’un déséquilibre La hernie inguinale résulte d’un déséquilibre entre la entre la poussée abdominalepoussée abdominale et la et la

diminution de la résistance de la diminution de la résistance de la paroi musculaireparoi musculaire

EMBRYOLOGIE: - 1: migration normale du cordon spermatique dans les bourses

PATHOLOGIE: apparition progressive d’une hernie inguino-

scrotale

- 2 : disparition du canal péritonéo-vaginal

C’est C’est l’issue de viscères digestifsl’issue de viscères digestifs, entourés d’un , entourés d’un sacsac péritonéalpéritonéal, à travers un , à travers un point de faiblessepoint de faiblesse de de la paroi abdominale: le la paroi abdominale: le collet herniairecollet herniaire

On distingue 3 types de hernies:On distingue 3 types de hernies:- inguinales 90%- inguinales 90%- crurales 5%- crurales 5%- ombilicales 5%- ombilicales 5%

Les hernies de l’aine (inguinales et crurales) Les hernies de l’aine (inguinales et crurales) représentent représentent 95% des hernies de paroi95% des hernies de paroi::- Leur - Leur diagnostic est facilediagnostic est facile- Leur - Leur traitement est chirurgicaltraitement est chirurgical- Une complication redoutable: - Une complication redoutable: l’étranglementl’étranglement

FORMES FORMES ANATOMIQUESANATOMIQUES

1. La hernie inguinale oblique externe1. La hernie inguinale oblique externe2 . La hernie inguinale directe2 . La hernie inguinale directe

3 . La hernie crurale3 . La hernie crurale

La ligne de Malgaigne permet de La ligne de Malgaigne permet de séparerséparer

2 régions distinctes:2 régions distinctes:

Au dessusAu dessus: : la région inguinalela région inguinale

Au dessousAu dessous: : la région cruralela région crurale

Ligne de MALGAIGNE

ING

UIN

AL

CR

UR

AL

Hernie inguinale oblique externe

Hernie crurale

Hernie inguinale directe

Triangle inguinal

Les 3 points de faiblesse de la paroi:

X

X

X

Ouraque: pli ombilical médian

A ombilicale: pli ombilical médial

A épigastrique: pli latéral

X

X

X

H. Inguinale oblique externe………….

H.Inguinale directe……………..

......................................H.crurale

Artère épigastrique ------

Artère ombilicale -----

X

X

X

La ligne de MALGAIGNE La ligne de MALGAIGNE représente la représente la projection cutanée de l’arcade crurale +++projection cutanée de l’arcade crurale +++

Hernie inguinaleHernie inguinale: : (+ ligne de Malgaigne)(+ ligne de Malgaigne)

- hernie inguinale oblique externe- hernie inguinale oblique externe

- hernie inguinale directe- hernie inguinale directe

Hernie crurale:Hernie crurale: (- ligne de Malgaigne)(- ligne de Malgaigne)

1. HERNIE INGUINALE 1. HERNIE INGUINALE OBLIQUE EXTERNE:OBLIQUE EXTERNE:

Collet situé Collet situé au-dessus de la ligne de Malgaigne au-dessus de la ligne de Malgaigne ++++++

Réduction: Réduction: trajet oblique en haut, en arrière et en dehorstrajet oblique en haut, en arrière et en dehors (elle suit le trajet du cordon dans le canal inguinal)(elle suit le trajet du cordon dans le canal inguinal)

Les Les battements de l’artère épigastrique sont perçus en battements de l’artère épigastrique sont perçus en dedansdedans

Regroupe Regroupe toutes les toutes les hernies congénitaleshernies congénitales et la majorité des et la majorité des hernies acquiseshernies acquises de l’homme de l’homme

taille: de la taille: de la pointe de herniepointe de hernie, au niveau de l’orifice profond du , au niveau de l’orifice profond du canal inguinal, à la volumineuse canal inguinal, à la volumineuse hernie inguino-scrotalehernie inguino-scrotale

A. épigastrique

A. ombilicale Ou

2. HERNIE INGUINALE2. HERNIE INGUINALE DIRECTE:DIRECTE:

Collet situé Collet situé au-dessus de au-dessus de la ligne de Malgaignela ligne de Malgaigne ++++++

Réduction: Réduction: trajet antéro-postérieurtrajet antéro-postérieur

On perçoit On perçoit en dehors les battements de l’artère en dehors les battements de l’artère épigastrique et en dedans les battements de l’artère épigastrique et en dedans les battements de l’artère ombilicaleombilicale

Elle est indépendante du cordon etElle est indépendante du cordon et ne descend jamais ne descend jamais jusqu’au scrotumjusqu’au scrotum

3. HERNIE CRURALE3. HERNIE CRURALE

Tuméfaction Tuméfaction située à la partie située à la partie supéro-interne du triangle de Scarpasupéro-interne du triangle de Scarpa

Collet situé Collet situé au dessous de la ligne de Malgaigneau dessous de la ligne de Malgaigne

Réduction: Réduction: trajet antéro-postérieurtrajet antéro-postérieur

Située en dedans des vaisseaux fémorauxSituée en dedans des vaisseaux fémoraux

Taille: souvent petite = Taille: souvent petite = risque d’étranglementrisque d’étranglement

La rechercher en décubitus dorsal, cuisse en La rechercher en décubitus dorsal, cuisse en abduction, le membre inférieur pendant hors du lit abduction, le membre inférieur pendant hors du lit (diagnostic difficile chez la femme obèse)(diagnostic difficile chez la femme obèse)

LE CONTENU LE CONTENU

ÉpiploonÉpiploon

GrêleGrêle

Colon Colon (surtout le sigmoïde)(surtout le sigmoïde)

Corne vésicale Corne vésicale

Appendice Appendice (appendicite herniaire)(appendicite herniaire)

AnnexeAnnexe

Ascite chez le cirrhotiqueAscite chez le cirrhotique

CLINIQUECLINIQUE

Le diagnostic repose sur le seul examen Le diagnostic repose sur le seul examen clinique, qui doit être bilatéral et clinique, qui doit être bilatéral et comparatif +++comparatif +++

Hernie non compliquée = tuméfaction Hernie non compliquée = tuméfaction indolore, réductible, impulsiveindolore, réductible, impulsive à l’effort à l’effort et à la toux +++et à la toux +++

L’interrogatoire:L’interrogatoire:- modalité d’apparition, - modalité d’apparition, constipationconstipation, , dysuriedysurie, , toux chroniquetoux chronique, , sédentarité, ATCD.sédentarité, ATCD.

Les signes fonctionnels:Les signes fonctionnels:- sensation de - sensation de gênegêne, , pesanteur inguinalepesanteur inguinale- - augmente en fin de journéeaugmente en fin de journée,,- pouvant retentir sur le quotidien- pouvant retentir sur le quotidien- troubles digestifs en cas de hernie volumineuse- troubles digestifs en cas de hernie volumineuse

L’examenL’examen se fait debout, puis couchése fait debout, puis couché +++: +++:- tuméfaction - tuméfaction impulsive à la touximpulsive à la toux +++, +++, indoloreindolore et et réductible réductible ++++++- il diagnostique le type de hernie en - il diagnostique le type de hernie en précisant son trajetprécisant son trajet lorslors de la réductionde la réduction (manœuvre de l’index coiffant la peau (manœuvre de l’index coiffant la peau du scrotum chez l’homme) et le du scrotum chez l’homme) et le niveau de sonniveau de son colletcollet par par rapport à la ligne de Malgaigne +++rapport à la ligne de Malgaigne +++

NE PAS OUBLIER +++:NE PAS OUBLIER +++:

1. 1. L’examen systématique des L’examen systématique des autres orificesautres orifices herniairesherniaires et surtout et surtout contro-latéralcontro-latéral

2. 2. Le toucher rectalLe toucher rectal: : qui peut déceler des qui peut déceler des éléments favorisant l’apparition de hernies éléments favorisant l’apparition de hernies ::

- tumeur rectale, hémorragie digestive- tumeur rectale, hémorragie digestive- adénome prostatique- adénome prostatique

Ainsi l’examen clinique a permis de différencier:Ainsi l’examen clinique a permis de différencier:

La hernie inguinaleLa hernie inguinale (Malgaigne +)(Malgaigne +)

- qui peut être - qui peut être congénitale ou acquisecongénitale ou acquise

- oblique externe ou directe- oblique externe ou directe

- se voit surtout chez l’homme- se voit surtout chez l’homme

La hernie cruraleLa hernie crurale (Malgaigne -)(Malgaigne -)- en dedans des vaisseaux fémoraux et - en dedans des vaisseaux fémoraux et toujours toujours acquiseacquise

- se voit surtout chez la femme- se voit surtout chez la femme

FORMES FORMES ETIOLOGIQUESETIOLOGIQUES

……toujours penser à:toujours penser à:

Un problème pulmonaire: Un problème pulmonaire: TOUXTOUX

Un problème digestif: Un problème digestif: CONSTIPATIONCONSTIPATION

Un problème urinaire: Un problème urinaire: DYSURIEDYSURIE

La hernie congénitale:La hernie congénitale:- persistance du - persistance du canal péritonéo-canal péritonéo-

vaginalvaginal

La hernie acquise:La hernie acquise:- - faiblesse musculo-aponévrotiquefaiblesse musculo-aponévrotique

- - hyperpression abdominalehyperpression abdominale

1. LA HERNIE CONGENITALE :1. LA HERNIE CONGENITALE :

Due à la Due à la persistance du persistance du canal péritonéo-vaginalcanal péritonéo-vaginal, , il s’agit toujours d’une il s’agit toujours d’une

HERNIE INGUINALE OBLIQUE EXTERNEHERNIE INGUINALE OBLIQUE EXTERNE +++ +++

Terrain: Terrain: nourrissonnourrisson, , enfantenfant, adolescent, adulte , adolescent, adulte jeune: collet étroit = risque d’étranglementjeune: collet étroit = risque d’étranglement

Parfois associée à des Parfois associée à des formations vestigialesformations vestigiales : :

- kyste du cordon- kyste du cordon

- kyste de l’épididyme- kyste de l’épididyme

- hydrocèle vaginale - hydrocèle vaginale

2. LA HERNIE ACQUISE :2. LA HERNIE ACQUISE :

Facteurs favorisantFacteurs favorisant +++: +++:- - faiblesse musculo-aponévrotiquefaiblesse musculo-aponévrotique (âge, (âge, sédentarité, obésité, amaigrissement brutal)sédentarité, obésité, amaigrissement brutal)- - hyperpression abdominalehyperpression abdominale (insuffisance (insuffisance respiratoire, constipation, dysurie, grossesse, efforts respiratoire, constipation, dysurie, grossesse, efforts physiques, ascite)physiques, ascite)

Elle peut être Elle peut être INGUINALE OBLIQUE EXTERNEINGUINALE OBLIQUE EXTERNE, , INGUINALE DIRECTEINGUINALE DIRECTE, ou , ou CRURALECRURALE

C’est donc la C’est donc la hernie de l’hernie de l’adulteadulte et et dudu vieillardvieillard, en , en sachant que l’homme est le plus souvent concernésachant que l’homme est le plus souvent concerné

LES LES COMPLICATIONSCOMPLICATIONS

La hernie engouée:La hernie engouée:- c’est une hernie - c’est une hernie difficilement réductibledifficilement réductible ou ou irréductibleirréductible, mais , mais INDOLOREINDOLORE et et SANS SANS SIGNES OCCLUSIFSSIGNES OCCLUSIFS- elle doit conduire à une intervention rapide, - elle doit conduire à une intervention rapide, sans urgencesans urgence

La hernie étranglée:La hernie étranglée:- c’est l’association d’une - c’est l’association d’une hernie irréductiblehernie irréductible et et douloureusedouloureuse à une à une OCCLUSION OCCLUSION INTESTINALE AIGUEINTESTINALE AIGUE- c’est une urgence chirurgicale - c’est une urgence chirurgicale

Hernie étranglée

L’étranglement survient brutalement sur cette hernie connue L’étranglement survient brutalement sur cette hernie connue depuis longtemps, il associe:depuis longtemps, il associe:

douleur inguinaledouleur inguinale intenseintense au niveau du colletau niveau du collet +++ +++signes digestifs de type occlusifssignes digestifs de type occlusifs::- nausées, vomissements, arrêt du transit mais,- nausées, vomissements, arrêt du transit mais,

- l’apparition d’une diarrhée est trompeuse car elle peut- l’apparition d’une diarrhée est trompeuse car elle peut. traduire la vidange du bout intestinal en aval de . traduire la vidange du bout intestinal en aval de

l’obstaclel’obstacle. ou un pincement latéral d’une anse grêle. ou un pincement latéral d’une anse grêle

Mais parfoisMais parfois la symptomatologie digestive est la symptomatologie digestive est prédominante, prédominante, sans douleur inguinale spontanéesans douleur inguinale spontanée = = EXAMEN SYSTEMATIQUE DES ORIFICES EXAMEN SYSTEMATIQUE DES ORIFICES HERNIAIRES DEVANT TOUTE OCCLUSION HERNIAIRES DEVANT TOUTE OCCLUSION INTESTINALE +++INTESTINALE +++

L’examen trouve une tuméfaction:L’examen trouve une tuméfaction:-- douloureusedouloureuse (maximum au collet) (maximum au collet)

- - non impulsive à la touxnon impulsive à la toux- - irréductibleirréductible- inguinale ou crurale - inguinale ou crurale (mais parfois difficile chez le sujet âgé ou la (mais parfois difficile chez le sujet âgé ou la femme obèse = « toute tuméfaction inguinale irréductible chez la femme obèse = « toute tuméfaction inguinale irréductible chez la femme, doit être considérée comme une hernie étranglée »)femme, doit être considérée comme une hernie étranglée »)

- il vérifie les autres orifices herniaires +++- il vérifie les autres orifices herniaires +++

Accompagnée de signes occlusifs:Accompagnée de signes occlusifs:- - météorisme abdominalmétéorisme abdominal, douleur diffuse, douleur diffuse- signes de déshydratation- signes de déshydratation- rechercher des signes radiologiques d’occlusion (niveaux - rechercher des signes radiologiques d’occlusion (niveaux hydro-aériques sur le grêle)hydro-aériques sur le grêle)

Ce tableau doit conduire à une intervention Ce tableau doit conduire à une intervention chirurgicale en urgencechirurgicale en urgence

HERNIE SIMPLEHERNIE SIMPLE

GêneGêne ou pesanteur ou pesanteur

Sans signes digestifsSans signes digestifs

TuméfactionTuméfaction::

- indolore- indolore

- impulsive à la toux- impulsive à la toux

- réductible- réductible

HERNIE ETRANGLEEHERNIE ETRANGLEE

Douleur inguinaleDouleur inguinale

Avec signes digestifs Avec signes digestifs (occlusion)(occlusion)

Tuméfaction étrangléeTuméfaction étranglée::

- douloureuse avec un - douloureuse avec un maximum au colletmaximum au collet

- non impulsive à la toux- non impulsive à la toux

- irréductible- irréductible

DIAGNOSTIC DIAGNOSTIC DIFFERENTIELDIFFERENTIEL

??

… la disparition +/- complète du canal péritonéo-vaginal favorise l’apparition:

- d’une hernie inguinale en haut,

- d’un kyste du cordon au milieu

- d’une hydrocèle en bas

C’est le diagnostic différentiel des C’est le diagnostic différentiel des tumeurs de l’ainetumeurs de l’aine::

Hernie inguinale:Hernie inguinale:- - hydrocèle +++hydrocèle +++

- - torsion du cordon spermatiquetorsion du cordon spermatique

- orchyépididymite- orchyépididymite

Hernie crurale:Hernie crurale:- phlébite de la crosse de la saphène interne- phlébite de la crosse de la saphène interne

- - adénopathieadénopathie inguinaleinguinale

EVOLUTIONEVOLUTION

En l’absence d’intervention chirurgicale, En l’absence d’intervention chirurgicale,

l’évolution spontanée se fait vers l’évolution spontanée se fait vers

2 complications redoutables, liées à la2 complications redoutables, liées à la

nécrose du segment intestinal étranglénécrose du segment intestinal étranglé::

La La péritonite aigue généraliséepéritonite aigue généralisée

Le Le phlegmon pyostercoralphlegmon pyostercoral

TRAITEMENTTRAITEMENT

La cure chirurgicale de hernie comporteLa cure chirurgicale de hernie comporte

2 temps séparés:2 temps séparés:

1. 1. LeLe traitement du sactraitement du sac::

- ouverture et vérification du contenu- ouverture et vérification du contenu

- résection du sac - résection du sac

2. 2. La réfection pariétaleLa réfection pariétale que l’on peut réaliser que l’on peut réaliser de 2 façons:de 2 façons:

- par - par rapprochement des plans rapprochement des plans musculairesmusculaires (raphies) (raphies)

- par - par pose de prothèse pose de prothèse

Ouverture du sac

Anse grêle étranglée

Collet herniaire

1. 1. LES RAPHIES:LES RAPHIES: elles consistent à elles consistent à fermer l’orificefermer l’orifice

. . InguinalInguinal, , suture du facia transversalis et suture du facia transversalis et abaissement du tendon conjoint à l’arcade cruraleabaissement du tendon conjoint à l’arcade crurale (opération de Shouldice)(opération de Shouldice)

. . CruralCrural, , abaissement du tendon conjoint sur abaissement du tendon conjoint sur le ligament de Cooper le ligament de Cooper (opération de Mac Vay)(opération de Mac Vay)

2. 2. LES PROTHESES:LES PROTHESES: elles ont l’avantage de elles ont l’avantage de permettre une permettre une réparation sans tensionréparation sans tension, , moins moins douloureusedouloureuse. La prothèse peut être placée. La prothèse peut être placée

- par - par voie inguinalevoie inguinale ( (en avant du tendon conjoint) c’esten avant du tendon conjoint) c’est l’opération de Lichtenstein ou l’opération de Lichtenstein ou

- par - par laparoscopielaparoscopie (sous le péritoine)(sous le péritoine)

Herniorraphie INGUINALE

Hernie INGUINALE: prothèse

Herniorraphie CRURALE

Mise en place d’une prothèse par

LAPAROSCOPIE

INDICATIONS INDICATIONS THERAPEUTIQUESTHERAPEUTIQUES

Hernie crurale:Hernie crurale:- elles doivent - elles doivent toutes être opéréestoutes être opérées (car risque (car risque d’étranglement d’étranglement important)important)

Hernie inguinale:Hernie inguinale:- - doivent être opéréesdoivent être opérées, , en tenant compteen tenant compte

- de la - de la gênegêne occasionnéeoccasionnée (ne pas opérer les pointes de (ne pas opérer les pointes de hernies asymptomatiqueshernies asymptomatiques) et ) et - du - du terrainterrain (sujet âgé, risque opératoire important)(sujet âgé, risque opératoire important)

Hernie étranglée:Hernie étranglée: = = urgenceurgence- - vérification etvérification et traitement du contenu du sactraitement du contenu du sac (résection épiplooïque, résection de grêle …)(résection épiplooïque, résection de grêle …)

- - herniorraphieherniorraphie par voie inguinale par voie inguinale (pas de prothèse à (pas de prothèse à cause du risque infectieux)cause du risque infectieux)

La hernie du pharaon

MINEPTAH….13ème siècle avant JC

… à tout de suite!