Hipertensión Arterial e Ictus

Polineuropatías

Polineuropatías D e f i n i c i o n e s

• Polineuropatía • Mononeuropatía múltiple(x) • Mononeuropatía

Polineuropatías H i s t o r i a C l í n i c a

• Antecedentes personales (enfermedades, tabaco, alcohol, ocupación)

• Antecedentes familiares (pie caído-cavo)

• Contactos epidemiológicos (Hansen)

• Edad de inicio de los síntomas • Curso y progresión

Polineuropatías H i s t o r i a C l í n i c a

• Síntomas: – Motores: Debilidad – Senstivos: Parestesias, alodinia,

hiperalgesia – Autonómicos: Ortostatismo,

trastornos esfinterianos, alteraciones sudomotoras

Polineuropatías H i s t o r i a C l í n i c a

• Signos: – FM, reflejos, atrofia, fasciculaciones – Sensibilidad superficial y profunda – Articular – Piel – Nervios hipertróficos

Polineuropatías H i s t o r i a C l í n i c a

Polineuropatías C l a s i f i c a c i ó n

Sensitiva

Motora

Autonómica

Mixta Desmielinizante

Axonal

Polineuropatías F i s i o p a t o l o g í a

AX

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Polineuropatías D i a g n ó s t i c o

His to ria Clín ic a

E . N e u ro fis io ló g ic o

A n a lític a s

E x p lo ra c ió n F ís ic a

Polineuropatías A n a l í t i c a

• Hemograma – Anemia, VCM

• BQ: glucemia, función renal • Hormonas • VSG • Serologías • Autoanticuerpos • Punción Lumbar • Genética

Polineuropatías N e u r o f i s i o l o g í a

•Metabólicas: Diabetes, hipotiroidismo, IRCVasculitis (PAN, LES, AR, CME) •Paraproteínas (MGUS, mieloma, amiloidosis) •Infecciosas: Lues, CMV, VIH, difteria •Medicamentos: (amiodarona, tolueno, metronidazol, fenitoína, colchicina, simvastatina, ciclosporina) •Neuropatías hereditarias: tomacular, CMT •Tóxicos: plomo, arsénico, talio •Otras: Hirayama, enf. crítico

Enf. De Charcot-Marie-Tooth N H S M

• Descrita en 1886 • Neuropatía sensitivo-motora

hereditaria • Herencias autosómica

dominante, penetrancia variable • Prevalencia 1/10.000 • : 1:1

Enf. De Charcot-Marie-Tooth N H S M

• CMT1 • Debilidad y atrofia en MMII • Arreflexia • Deformidades ortopédicas • Ligera afectación sensitiva • Nervios hipertróficos • Progresión muy lenta

Enf. De Charcot-Marie-Tooth N H S M

• CMT1

Enf. De Charcot-Marie-Tooth N H S M

• CMT1

Enf. De Charcot-Marie-Tooth N H S M

• Clasificación – CMT1: neuropatía hipertrófica, AD,

pred. Desmielinizante (60%). Duplicación del gen de la PMP22 (1A, 17p11.2)) o de la MPZ (1B, 1q21-q23)

– CMT2: AD, pred. Axonal (20%) Prot. Mitocondrial MFN2, KIF1bd

– CMT3: (Dejerine-Sottas): forma infantil – CMT4: pred. Desmielinizante, AR (10%) – CMTX: ligada al cromosoma X (10%)

(gen de la conexina 32 Cx32, Xq13.1)

Enf. De Charcot-Marie-Tooth N H S M

Enf. De Charcot-Marie-Tooth N H S M

• Dx Molecular

Electroforesis e Hibridación

Hibridación in situ (FISH)

Enf. De Charcot-Marie-Tooth N H S M

• Dx Molecular

Secuenciación del ADN

Enf. De Charcot-Marie-Tooth N H S M

• Dx Molecular 2 generaciones de familiares afectos

Transmisión por individuos de sexo masculino Disminución uniforme de la NCV

FISH PMP22 duplicada

Sec. PMP22/MPZ

Sec. Cx32

Sec. MNF2, NF-L

Normal

Normal

Normal

Enfermedades de la Unión Neuromuscular

• Incidencia 2 - 5/1.000.000 • Prevalencia 14/100.000 • Sexo: : 3:2-1:1 • Edad:

– : 28 años – : 42 años

• Mortalidad: 3-4% – Evolución rápida – Edad > 40 años – Timoma

Miastenia Gravis E p i d e m i o l o g í a

Miastenia Gravis E p i d e m i o l o g í a

JA M A . 2 0 0 5 ;2 9 3 :19 0 6 -19 14

Miastenia Gravis F i s i o p a t o l o g í a

• Síntomas y signos – Ptosis palpebral y diplopia (65%) – Síntomas bulbares (20%) (disfonía,

disfagia, claudicación mandibular) – Debilidad en extremidades (14-27%) – Disnea – Fatigabilidad – Fluctuación diurna

Clínica

Miastenia Gravis C l í n i c a

Clínica

Miastenia Gravis C l í n i c a

Diagnóstico

• Test del hielo (ice-pack test) – Técnica – Sensibilidad: 89% – Inconvenientes: poca utilidad en

MG no ocular

Miastenia Gravis D i a g n ó s t i c o

• Test del edrofonio – 2 mg IV y esperar 60 segundos – 3 mg → 5 mg – Neostigmina: 0,5 mg IM → 15

min

Miastenia Gravis D i a g n ó s t i c o

Miastenia Gravis D i a g n ó s t i c o

Nor

mal

M

iast

enia

gra

vis

Estimulación Nerviosa Repetitiva

• EMG de fibra aislada (SFEMG)

Miastenia Gravis D i a g n ó s t i c o

• EMG de fibra aislada (SFEMG) – Ventajas: > sensibilidad, alterado en músculos

asintomáticos. – Desventajas: disponibilidad, incomodidad,

inespecífico (neuropatías, neuronopatías, miopatías)

– Un resultado normal descarta un trastorno de la transmisión neuromuscular

Miastenia Gravis D i a g n ó s t i c o

• Anticuerpos anti-AChR – Pueden ser negativos al principio – Sensibilidad:

• Ocular: 50-75% • Generalizada:70-95%

– Falsos positivos: LES, neuropatías inflamatorias, ELA, tratamiento con penicilamina, timoma sin miastenia, parientes en 1er grado de pacientes con MG adquirida.

– Otros: anti- músculo estriado, receptor de rianodina, titina → timoma

– Anti-MuSK – No sirven para el seguimiento

Miastenia Gravis D i a g n ó s t i c o

• Miastenia Gravis Seronegativa – 10-15% MG – Anti-MuSK

• ≈ 50% MGSN • Distribución de edad y sexo igual • Predominio bulbar y respiratorio • Mayor frecuencia de crisis • No asocia timoma • Pobre mejoría con edrofonio, pueden tener

SFEMG normal en extremidades • Mayor dosis de corticoides de mantenimiento,

pobre respuesta a IVIG • Usualmente buena respuesta a micofenolato,

ciclosporina o ciclofosfamida. Cu rr Op Neu 2 0 0 5 , 18 :5 19 -5 2 5 . M ed Clin B a rc 2 0 0 5 ; 12 5 (3 ):10 0 -2 . Neu ro lo g y 2 0 0 7 ;6 8 :6 0 9 –6 11

Miastenia Gravis V a r i a n t e s

Miopatías

Miopatías

• Definiciones: – Miopatía – Miositis – Distrofia muscular – Miopatía congénita – Miotonía – Miopatía metabólica – Miopatía endocrina

• Síntomas y Signos

– Debilidad proximal, fatiga, mialgias, calambres, atrofia, parálisis

Miopatías

Miopatías

DISEASE CHROMOSOME PROTEIN DMD/BMD Xp21 Dystrophin EDMD Xq28 Emerin Myotonic dystrophy 19q13.2 Myotonin protein kinase Myotonic dystrophy type 2/PROMM 3q ZNF9 FSHD 4q35 ?

Oculopharyngeal dystrophy 14q Polyalanine binding protein 2 (PABP2)

Bethlem myopathy 1 21q22.3 Collagen type VI (or subunits) α1 α2 Bethlem myopathy 2 2q37 Collagen type VI (subunit) α6 LGMD1A 5q22-31 Myotilin LGMD1B with cardiopathy/AD-EDMD 1q11–12 Nuclear lamin A/C LGMD1C 3p25 Caveolin-3 LGMD2A 15q15 Calpain-3 LGMD2B/Miyoshi Myopathy 2p13 Dysferlin LGMD2C 13q13 γ-Sarcoglycan LGMD2D 17q21 α-Sarcoglycan LGMD2E 4q12 β-Sarcoglycan LGMD2F 5q33 δ-Sarcoglycan LGMD2G 17q11–12 Telethonin LGMD2H 9q31–q33 TRIM 32 Congenital muscular dystrophy Merosin-negative classic type 6q21–22 Merosin (α-2 subunit) Merosin-positive integrin deficiency 12q13 α-7 Integrin Merosin-positive FRRP deficiency 19q13.3 Fukutin-related protein, FKRP1 Fukuyama type 9q31–33 Fukutin Walker-Warburg type 9q31–33 POMT 1 > POMT2, FKRP, fukutin MEB 1p32–p34 POMGnT1

Dis t ro fia s M u sc u la res

Miopatías

Miopatías Canalopatías

Enfermedad Cromosoma Proteína Parálisis periódica hipokalémica familiar 1q31-32 Subunid alfa1 del canal de calcio

sensible a dihidropiridina Parálisis periódica hiperkalémica, paramiotonía congénita, miotonía fluctuans

17q Subunid alfa de canales de Na

Parálisis periódica hipokalémica tipo 2 Canal de calcio

Síndrome de Andersen-Tawil 17q23 KCNJ2

Miotonía congénita 7q35 Canal de cloro

Enfermedad Cromosoma

Déficit de miofosforilasa 11q13

Déficit de Fosfofructokinasa 1

Déficit de fosfogliceratokinasa Xq13

Déficit de fosfofgliceratomutasa 7q12-13

Déficit de LDH 11p15.4

Déficit de carnitina palmitoil transferasa

Miopatía por déficit de carnitina 5q33.1

Miopatías metabólicas

Miopatías Inflamatorias

Tóxicas

Enfermedad Dermatomiositis/polimiositis

Síndromes overlap

Miositis con cuerpos de inclusión

Polimialgia reumática

Medicamento Estatinas

Ciclosporina

Tacrolimus

Cloroquina

Amiodarona

Colchicina

Zidovudina

Corticoides

Miopatías

• Pruebas complementarias: – CK – Pruebas inmunológicas y

hormonales – EMG – Biopsia muscular – Pruebas genéticas – Prueba de ejercicio activo

• Medición de lactato y amonio tras actividad

Distrofinopatías

Enf. De Duchenne

• Enf de Duchenne – Distrofia muscular progresiva – Ligada a X – Gen de la distrofina en Xp21 – Prevalencia: 3/100.000 – Incidencia: 1/3.500 – 1/3 esporádicos

Distrofinopatías

Enf. De Duchenne

• Enf de Duchenne – Criterios Dx

• Debilidad de inicio en MMII • Hiperlordosis • Hipertrofia de músculos afectados • Curso progresivo • Disminución de la contractilidad ante

estímulos eléctricos • Ausencia de alteraciones esfinterianas

y sensitivas

Distrofinopatías

Enf. De Duchenne

• Distrofina

Distrofinopatías

Enf. De Duchenne

• Distrofina

Distrofinopatías

Enf. De Duchenne

• Distrofina

Distrofinopatías

Enf. De Duchenne

• Dx – Elevación de CK – EMG – Biopsia

Distrofinopatías

Enf. De Duchenne

• Dx Molecular – Protocolo escalonado (96% de

mutaciones) • PCR: detección de deleciones grandes • DOVAM (detection of virtually all

mutations) • MAPH (multiplex amplifiable probe

hybridization)

Conclusion

• Resumen – Grupo heterogéneo de

enfermedades – El patrón de enfermedad debe

orientar las pruebas diagnósticas – Apoyarse en pruebas histológicas y

genéticas – Identificar las causas tratables

Polineuropatías ¡GRACIAS!