HIPERTENSIÓN PULMONAR FISIOPATOLOGIA FELIPE ZURBANO GOÑI SERVICIO DE NEUMOLOGÍA H.U. “MARQUÉS...

HIPERTENSIÓN PULMONARFISIOPATOLOGIA

FELIPE ZURBANO GOÑI

SERVICIO DE NEUMOLOGÍA

H.U. “MARQUÉS DE VALDECILLA”

SANTANDER

HIPERTENSIÓN ARTERIAL PULMONAR

DEFINICIÓN Enfermedad grave y progresiva. Caracterizada por PAP > 25 mm Hg en reposo

30 mm Hg en ejercicio. Sobrevida media sin tratamiento 2,8 años.

HIPERTENSIÓN ARTERIAL PULMONAR

DEFINICIÓN Estado de la Circulación Pulmonar producido

por “ciertas enfermedades” que originan un aumento del tono vasomotor, y de la Resistencia Vascular Pulmonar, y producen una elevación de la Presión sistólica en Arteria Pulmonar (PAPs) > 35 mm Hg. o de la Presión media de Arteria Pulmonar > 25 mm Hg. en reposo o 30 mm Hg. al esfuerzo.

HIPERTENSIÓN PULMONARCLASIFICACIÓN 1998

Fundamento: Basada en la similitud del mecanismo fisiopatológico, presentación clínica y opciones del tratamiento, dentro de cada Categoría

Utilidad: Estandarización de medidas diagnósticas y terapéuticas

HIPERTENSIÓN PULMONARCLASIFICACIÓN DE LA OMS

CATEGORIA I

HIPERTENSIÓN ARTERIAL PULMONAR a) Hipertensión pulmonar primaria (esporádica

y familiar) b) HP asociada a Colagenosis, Cortocircuitos

izq.-der., H Portal, VIH, Producida por fármacos

Características comunes: Localización e histología de las lesiones, Manifestaciones clínicas y respuesta al tratamiento

HIPERTENSION ARTERIAL PULMONARFISIOPATOLOGIA – HP Idiopática

HIPERTENSIÓN PULMONARCLASIFICACIÓN DE LA OMS

CATEGORIA II

HIPERTENSIÓN PULMONAR VENOSA Cardiopatías y Valvulopatías izq. Compresión

de venas pulmonares. Enfermedad Venoclusiva pulmonar

Características comunes: Aumento de la P Venosa. Tto encaminada a corregir el defecto. Utilización de Vasodilatadores muy peligrosa

HIPERTENSIÓN PULMONARCLASIFICACIÓN DE LA OMS

CATEGORIA III

H. P. ASOCIADA A NEUMOPATIAS O HIPOXEMIA

• EPOC, Enf Intersticiales, Trastornos del sueño, Hipoventilación alveolar. Grandes alturas

• Características; Mecanismo productor la Hipoxia, Hipertensión de grado moderado, Pronóstico dependiente de la enfermedad

• Tratamiento; Corregir la Hipoxemia.

HIPERTENSIÓN PULMONARCLASIFICACIÓN DE LA OMS

CATEGORIA IV

HTP por Trombosis o Embolia

Tromboembolismo Central o periférico. Tto; Tromboendarterectomia en centrales

Vasodilatadores en periférico

HIPERTENSIÓN PULMONARCLASIFICACIÓN DE LA OMS

CATEGORIA V

HTP por Enf. vasculares y otras

Sarcoidosis. Esquistosomiasis Hemangiomatosis capilar Tratamiento: El de la enfermedad productora o

Trasplante pulmonar

HIPERTENSIÓN PULMONARCLASIFICACIÓN 2003

• Categoría I: a) HP Idiopática b) H Familiar c) Relacionada d) Asociada a enf venosa o capilar• Categoría II: HP con Enfermedad cardiaca izq.• Categoría III: HP asociada a Enf neumológica• Categoría IV: HP debida a TEP• Categoría V: Miscelánea ( Sarcoidosis, LMA,

Histiocitosis, Compresión vascular, etc.)

HIPERTENSIÓN ARTERIAL PULMONAR MECANISMOS PRODUCTORES

Importante para iniciar el tratamiento adecuado Multifactorial: Factores genéticos + Ambientales

( Hipoxemia, Virus, Tóxicos, Medicamentos)

Componente precoz o primario

Vasoconstricción ↹ Disfunción endotelial

HIPERTENSIÓN ARTERIAL PULMONAR FISIOPATOLOGIA

Hipoxia / Vasoconstricción

NO sintasa

Ca X Ca (Relaj)

Arginina Canales K* K(Hiperpol)

NO GMP c GMP quinasa*

Guanidil ciclasa*

GMP

HIPERTENSIÓN ARTERIAL PULMONAR FISIOPATOLOGIA – H Porto Pulmonar

Hipertensión Portal

Sobrecarga esplénicaCongestión intestinal

Absorción de toxinas Bacterias intestinales

Producción de Citoquinas

Gasto cardiacoCirc. hiperdinámica

Alt. tono vasomotor

Vasodilatación

Vasoconstricción

S Hepatopulmonar

HipertensiónPortopulmonar

?

HIPERTENSIÓN ARTERIAL PULMONAR FISIOPATOLOGIA – Cardiopatias

Cardiopatías y Valvulopatías izq.

Presión Auricula izq

Presión Venas Pulmonares

Presión Arteria Pulmonar

HIPERTENSION ARTERIAL PULMONARFISIOPATOLOGIA – HP Idiopatica

• A) Base Genética; - 50% Casos familiares - 25% Casos esporádicos• B) Solamente 15 – 20% de portadores

tienen hipertensión

• A + B = Base genética con factores exógenos que desencadenan el proceso

Mutación BMPR2

HIPERTENSION ARTERIAL PULMONARFISIOPATOLOGIA – HP Idiopática

Familia β ( MBP, Activinas, TGF)

R 1, 2

Smad Smad* Smad* NUCLEO

Transcripción

RNAmRNAm

Proliferación celularApoptosis

Control de la Angiogenesis

HIPERTENSION ARTERIAL PULMONARFISIOPATOLOGIA – HP Idiopática

a) Mutación BMPR2 Letal en embriogenesis b) Déficit de Smad 5 Defectos en angiogenesis c) Expresión BMPR2 ↧ en pacientes con

mutación ↧ HPI sin mutación conocida

¿Otros factores genéticos? ↧ HPS

¿Factores ambientales?

HIPERTENSIÓN ARTERIAL PULMONAR FISIOPATOLOGIA – HP Idiopática

Mutación del BMPR II

Proliferación de c endoteliales y m liso

Hipertrofia de la pared

Lesiones plexiformes

Remodelado vascular

Trombosis in situ

Disfunción endotelial

Endotelina

NO

Prostaciclina

RA Constricción

RB Dilatación

HIPERTENSIÓN ARTERIAL PULMONARFISIOPATOLOGIA – HP Idiopática

Oxido Nítrico Péptido natriurético

Guanidil ciclasa PDE1,2,3,5,6,9

GMP GMPc 5GMP

ATP AMPc AMP

PDE1,2,3,4,7,8

Adenilciclasa

Vasodilatación // Remodelado

Prostaciclina

HIPERTENSION ARTERIAL PULMONARDIAGNOSTICO

Sospecha de HAP

Pruebas complementarias

Diagnóstico Determinación de la Causa

Valoración De su estado

Tratamiento adecuado

HIPERTENSIÓN ARTERIAL PULMONARDIAGNÓSTICO – Indicaciones del estudio

a) Personas con síntomas sospechosos

b) Portadores de enfermedades predisponentes

- Familiares de primer grado de pacientes con HPI

- Enfermos con Esclerosis Sistémica

- Pacientes con Cardiopatías congénitas

- Hipertensión Portal (candidatos a Tx Hepático)

c) No se recomiendan screening en población de riesgo asintomática ( VIH, Conectivopatias, Anorexígenos )

d) HAP como hallazgo casual; Confirmar, estudiar y vigilar

HIPERTENSIÓN ARTERIAL PULMONAR DIAGNÓSTICO

Confirmación diagnóstica Ecocardiograma Descartar causas conocidas Bioquímica, Virus

de hepatitis, VIH, Colagenosis, PFR con difusión, Saturación nocturna o polisomnografía, grafía V/Q, TAC helicoidal

Evaluar el pronóstico Cateterismo, test 6M. Orientar el tratamiento Test de vasorreactividad

HIPERTENSIÓN ARTERIAL PULMONAR DIAGNÓSTICO

PFR Confirma causa neumológica Pulsiox Excluye SAOS ( 20 – 25% de SAOS) γ grafía Descarta TEP TAC Descarta TEP TACAR Confirma EPID Bioquímica, Coagulación, VIH, Colagenosis

Confirman causas de HAP Ac Urico Relación directa con PAD y RVP

Relación inversa con GC

HIPERTENSIÓN ARTERIAL PULMONAR DIAGNÓSTICO

Péptido natriurético Relacionado con sobrecarga de presión de VD

Se correlaciona con disfunción VD y mortalidad Troponina T Indica daño en proteinas contractiles de

VD y está relacionado con la sobrevida

con la eficacia del Tto

con la progresión de la enfermedad Test 6 M Relación inversa con clasificación funcional

y Gasto cardiaco. Predictor de sobrevida

Desaturación > 10% = Mortalidad x 3

HIPERTENSIÓN ARTERIAL PULMONAR DIAGNÓSTICO

CATETERISMO

1. Confirma EL DIAGNÓSTICO

2. Determina CAUSAS cardiacas

3. Determina el PRONÓSTICO

4. Orienta el TRATAMIENTO

HIPERTENSIÓN ARTERIAL PULMONAR DIAGNÓSTICO

TEST DE VASORREACTIVIDAD Positivo; Descenso de PAPm > 10 mm Hg. Consiguiendo

una PAPm < 40 mm Hg. con GC normal o elevado

Tipos de Respuesta:Pacientes que empeoran: Sospecha de EVOP o HC. Contraindicación para el uso de VasodilatadoresTest negativo: Tto Vasodilatador según guíasTest positivo: Utilización de Bloqueantes de canales del Calcio y confirmar respuesta en 3 meses

HIPERTENSIÓN PULMONAR PRIMARIA

CLASIFICACIÓN FUNCIONAL

CF I: Sin limitación en la actividad física. Actividad física normal sin síntomas

CF II: Ligera disminución de la actividad física

Actividad normal produce disneaCF III: Marcada disminución de la actividad física

Actividad inferior a la normal produce disnea CF IV: Cualquier actividad física produce disnea

Disnea de reposo o ICD

HIPERTENSIÓN PULMONAR PRIMARIAPRONÓSTICO

Indicadores clínicos de mal pronósticoEdad < de 14 y > 65 añosSíncope, Angor, ICD o hemoptisisClase funcional I - II, sobrevida media 6 añosClase funcional III, sobrevida media 2,5 añosClase funcional IV, sobrevida media 0,5 años

HIPERTENSIÓN PULMONAR PRIMARIAPRONÓSTICO

Indicadores hemodinámicos de mal pronósticoPAPm < 55 mm Hg : Sobrevida media 4 añosPAPm > 85 mm Hg : Sobrevida media 1 añoPAD < 10 mm Hg : Sobrevida media 4 añosPAD > 20 mm Hg : Sobrevida media 1 mesSO2 Venosa > 63% : Sobrevida a 3 años 55%SO2 Venosa < 63% : Sobrevida a 3 años 17%IC < 2,1 l / min / m2: Sobrevida media 17 meses