View
8
Download
0
Category
Preview:
Citation preview
Continuïtat Assistencial InfermeraJuanjo Zamora. Oficina Tècnica AISBE – ICS
Hospital Clínic – Gemma Martínez
ICS - Jose Antonio Losada
CAPSBE – Silvia Roura
Oficina Tècnica AISBE
Barcelona, 22 novembre de 2019
PROCESSOS D’INFERMERIA
Gemma Martinez (H. Clínic)
Jose Antonio Losada (ICS)
Jornada AISBE
Novembre de 2019
AISBE. Aspectes d’infermeria
Creació de la figura de Cap de Processos d’infermeria a l’Oficina Tècnica de l’AISBE, 2018.
• Objectius
– Consolidar iniciatives ja existents i donar impuls a d’altres noves d’interès
– Identificació d’oportunitats de millora i de noves iniciatives integradores,
• Presència activa
– Grups Clínics i Comitès Operatius
– Membre de la Comissió Clínica
Grup Clínic de Continuïtat Assistencial
• Membres 2019:
– Infermeres Primària (Gestores de casos) i Direccions (ICS-CAPSBE)
– Hospital Clínic. Direcció i responsables d’infermeria Instituts Med Interna, Cardiovascular i Pneumologia
• Temes treballat: Millora coordinació a l’alta
– Definició de criteris de coordinació
– 2 Models de coordinació (virtual i presencial)
– Indicadors de seguiment (incidències, i nº de casos coordinats i criteris de coordinació)
Definició de criteris de pacients amb necessitat de coordinació:
• Pacient Crònic Complex
• Pacient Terminal
• Continuïtat de cures /tractaments
• 3-4 criteris simultanis dels següents:
Dependència funcional (Barthel <55)
Deteriorament cognitiu o demència
≥ 2 ingressos hospitalaris o ≥ 3 visites ucies / últim any
Síndromes geriàtriques (delírium, caigudes, desnutrició, disfàgia, incontinència, nafres per pressió)
Sobrecàrrega del cuidador
Viure sol o cuidador amb capacitat limitada
Models de coordinació i preparació de l’alta
– Presencial. Gestores de Casos (ICS) reunió setmanal a Med. Interna i Pneumologia.
• Inicialment 2 Gestores de casos
• S’afegeixen 2 gestores de casos més
• 6 EAPS: Sants, Roger, Carles Ribas, Numància, Montnegre 4A-4B
– Telemàtic (mail). Med. Interna, Pneumologia, Cardiovascular >>> CAPSBE
Conclusions Grup Continuïtat Assistencial
• Projecte de consens entre àmbits assistencials
• ↑ progressiu de la comunicació bidireccional
• Detecció de pacients amb necessitats complexes
Propostes de futur
• ↑ implementació territorial (Atenció Primària i Hospitals)
Subgrup d’Infermeria GC Urologia
• Membres 2019:
– Infermeres Primària (ICS-CAPSBE)
– Infermeres institut UROLOGIA H. Clínic
– Incorporació infermeres HSC i Hospital Plató
• Temes treballats:
– Continuïtat de cures Intervenció educativa autocaterisme
– Protocol de cures bàsiques en urostomies
– Guia de maneig de complicacions d’urostomies
CONTINUÏTAT DE CURES EN ÉDUCACIÓ SANITÀRIA D’AUTOCATERISME URINARI
INTERMITENT
OBJECTIU 2019:Disseny i monitorització d’indicadors de seguiment• Nombre de pacients derivats a
AP per a protocol educatiu CIN• Nombre de pacients derivats des
d’Atenció Primària a l’Hospital Clínic per complicacions
• Tipus de complicacions derivades a l’Hospital des d’Atenció Primària
• Adherència al seguiment de l’autocaterisme vesical
• Motius d’abandó
Resultats indicadors CIN
Protocol de cures bàsiques en urostomies
CONTINGUT:• Tipus d’urostomia• Valoració integral del
pacient• Higiene de la urostomia• Canvi de dispositiu• Altres recomanacions• Maneig de complicacions
Maneig de complicacions en urostomies
Complicacions:• Edema• Prolapse• Hemorràgia• Hèrnia paraestomal• Infeccions• Granulomes• Dehiscència• Dermatitis• Isquèmia/Necrosi• Estenosi• Retraccions• Hiperqueratosi
Conclusions cures INF URO• Pocs casos CIN derivats. >> Prioritzar processos més
prevalents
• Bona integració de les noves infermeres expertes en ostomies al grup
• Elaboració de documents sobre maneig d’urostomies des d’una perspectiva pràctica
• Pla de difusió 2020 dels nous protocols consensuats:
– Disponibilitat a la pàgina web de l’AISBE
– Difusió a direccions d’Atenció Primària
– Formació a infermeres referents d’urologia dels centres de Primària de l’AISBE. Formació en cascada
Subgrup d’Infermeria GC Oncologia
• Membres 2019:
– Infermeres Primària (ICS-CAPSBE)
– Infermeres institut Oncohemato. H. Clínic
– NO EBAS, NO Hospital Sagrat Cor, NO H. Plató
• Tema treballat:
– Cures compartides de catèter central perifèric d’inserció perifèrica
PICC. Objectiu 2019:
• Elaboració de documents de consens:
–Protocol PICC AISBE
–Cartilla del pacient
• Sessions Formatives als equips CAPSBE
• Ampliació del projecte a resta centres del territori. Formació a referents (Nov-Des 2019)
– ICS (+6 CENTRES)
–EBAS (2) EAP Les Hortes. EAP Sarrià.
• Seguiment d’incidències i monitorització dades
Protocol PICC AISBE
• Circuit de derivació
• Material/procediment
• Inclou vídeo
• Signes d’alerta
vídeo demostratiu
CENTRES PRIMÀRIA2019
CASOS COORDINATSGener-Setembre
CAPSBE (3 CENTRES) 11
ICS (6 CENTRES) 15
TOTAL 26
Altres indicadors
ÉXITUS 1
Cures Hospital 2
Cures HDOM 1
Conclusions cures INF Onco
• Cura ben acceptada a Primària pel pacient, i evita desplaçaments a l’hospital. Atenció en el seu entorn.
• No hi ha incidències amb el set de material
• Comunicació de casos senzilla
• No suposa un augment de càrrega
• Pocs casos, esperem augmentar amb l’ampliació a tot el territori d’AP. Valorar també ampliar a nivell hospitalari: H. Clínic, HP, HSC
Altres (1)• GC de Dolor.
– No tenia infermeres.
– S’ha incorporat una infermera d’AP (EAP Sarrià)
– Propera incorporació d’infermera d’AP experta en maneig de pacients amb dolor (UDAP-ICS)
• GC de Digestiu
– Incorporació d’una infermera hospitalària de digestiu
– Participació d’infermeria en la jornada AISBE de digestiu
– Dietes en digestiu. Protocol vacunació VPN
Dietes en patologies digestives
• Format visual, per facilitar als pacients, amb indicació d’aliments permesos i desaconsellats
• Versions en català i castellà
– Cirrosi - Gastroenteritis aguda
– Dietes controlades en - Intolerància a la lactosa
fructosa i/o sorbitol - Reflux gastroesofàgic
– Distensió Abdominal - Restrenyiment
– Esteatosi hepàtica
Altres (2)• COMFAI. Comitè Operatiu Malalt Fràgil i Atenció
Intermèdia
– Col·lideratge del grup: Infermera AP. Marisa Martí (ICS)
– Temes treballats:
• Implementació de nou circuit de derivació a llarga estada
• Priorització de temes d’interès– Transicions i comunicació
– Recursos
– Maneig Clínic
– Protocols
• Consens de circuit de procés de diagnòstic i maneig de disfàgia (en procés)
Altres (3)
• GC Nafres
• GC Endocrí
• GC Al·lèrgia
Hospital Clínic – Gemma Martínez
Continuïtat Assistencial Infermeria
Aspectes a desenvolupar
• Rols avançats d’infermeria.
• Activitats realitzades per Instituts.
• Hospitalització a Domicili territorial
GESTORES DE PACIENTS
CAPS DE GESTIÓ INFERMERA
INFERMERES DE PRÀCTICA AVANÇADA (IPAs)
INFERMERES CLÍNIQUES C
OO
RD
INA
DO
RES
ASS
ISTE
NC
IALS
CO
OR
DIN
AD
OR
ES A
SSIS
TEN
CIA
LS
CO
OR
DIN
AD
OR
ES A
SSIS
TEN
CIA
LS
CO
OR
DIN
AD
OR
ES A
SSIS
TEN
CIA
LS
DIRECTORA INFERMERA
ADJUNTS/ES INFERMERS/ES
Professionals adscrits a la Direcció Infermera
DIRECCIÓ INSTITUT/ÀREA/CENTRE
• Pràctica Clínica Avançada:L'ICN defineix les Infermeres de Pràctica Avançada (IPA) com infermeres registrades que han adquirit la base d'un coneixement expert, habilitat per a la presa de decisions complexes, i les competènciesclíniques necessàries per a la pràctica ampliada de la infermeria, les característiques de les que són creades pel context o el país en el qual la infermera està acreditada per exercir. "(CIE 2008).
• Objectiu:Excel·lència en la cura requerida per la promoció de la salut i la prevenció de la malaltia en les persones, famílies i comunitats en els seus diferents processos de desenvolupament vital i estats de salut.
Definició
Revista Cultura del Cuidado. Vol.11 Nº 1, juny de 2014. ISSN: 1794-5232. pp.60-69
OBJECTIUPromoure el desenvolupament i implementació de les IPAs a
l’Hospital Clínic de Barcelona
COM
L'estratègia d'implantació inclou:
1. Determinació de quin és l'abast i els dominis de l‘IPA de l'Hospital
mitjançant la realització del Protocol Operatiu Estandarditzat (POE)
per a cada lloc de treball identificat.
2. Definició de la cartera de serveis i visibilitat de cadascun dels llocs
de treball.
3. Determinació dels estàndards i indicadors (activitat, qualitatius,
investigació i coneixement) de l‘IPA més rellevants per a
l'organització. Quadre de comandament específic de cada lloc de
treball.
4. Difusió a nivell Comitè de Direcció i Executiu, així com Comitè de
Delegades i d’empresa
El Model de
Pràctica Avançada
d'Infermeria de
Hamric
CARTERA DE SERVEISDerivat del POE
QUADRE DE
COMANDAMENTSComú I específic
INDICADORS DE
QUALITAT/ACTIVITAT
INTERCONSULTES
GRUP DE SUPORTCompartir experiències de
coneixement
DIFUSIÓ I
VISUALIZACIÓVÍdeo, noticies
CLARIFICACIÓ DEL
ROL
VISUALIZACIÓN
VINCULACIÓ DE RESULTATS I
VALOR AFEGIT
Principals estratègies d’implementació de l´IPA(Kilpatrick et al., 2012)
Kilpatrick K, M Lavoie‐Tremblay, JA Ritchie, L Lamothe, D Doran (2013) Boundary work and the introduction of
acute care nurse practitioners in healthcare teams. Journal of advanced nursing 68 (7), 1504-1515
MITJANÇANT EL PROTOCOL OPERATIU
ESTANDARITZAT
Protocol estandarditzat transversal per a
cada lloc de treball de pràctica avançada
Descripció General del lloc de treball i perfil
professional: responsabilitats clíniques,
professionals, educació i formació,
investigació i desenvolupament professional.
Introducció, marc teòric, objectius, visió,
valors, etc ...
Funcions principals de pràctica avançada del
lloc (investigació, educació, lideratge,
funcions assistencials ...)
Algorismes (derivacions, criteris d'alta ...)
Activitats generals (plans de cures,
avaluacions, seguiment de pacients,
tractaments ...)
Monitorització de l'eficàcia del propi lloc,
indicadors de qualitat.
Gestió de riscos.
Accions per Institut: ICNUContacta per via mail encriptat i telèfon
en cas de:– Alta de malalt complex que necessita seguiment a casa
amb cures.
– Alta de malalt fràgil que necessita supervisió i seguiment per part dels professionals.
IPA en Uro-Oncologia GRUP AISBE INF
UROLÒGIA. Treballem circuits de derivació en
ambdues direccions i realitzem sessions informatives/formatives a infermeres de la Primària, compartint en ocasions, procediments per un tractament homogeni del malalt.
Accions per Institut: ICMID
• En el que portem d’any s’han enviat als ABS 178 correus comunicant l’alta de pacients amb necessitat de continuïtat assistencial de les 2 unitats de Medicina Interna i de la UGA.
– Abans del pacte amb els ABS de comunicar l’alta, el nostre institut ja ho feia habitualment amb tots els pacients dependents que no podien traslladar-se al seu ABS, via telefònica o mail.
– Les gestores de casos venen a les nostres unitats a veure els seus pacients i intercanviar informació amb les infermeres i coordinadores.
• A l’Hospital de Dia de Dermatologia, els pacients amb nafres, en el moment de l’alta o tancament del servei per vacances, s’envia un informe de valoració a l’ABS corresponent (Grup de nafres de la esquerra de l’eixample).
2019 2C 28 2E 38 3C 46 3E 29 4C 37 total 178
IPA en hipertensió arterial Relació amb l'Atenció Primària puntualment
quan hi ha algún problema amb els MAPES de pressió arterial o resultats.
IPA en geriatria IPA com enllaç per fer un ingrés diferit o una visita preferent.
IPA en salut internacional Fan formació a les infermeres del CAP, teòrica i pràctica, infermeres que fan atenció al viatger. També fan estades del CAP Vilanova, CAP de Lleida, CAP Tortosa. Tenen circuits establerts de comunicació per dubtes o algun cas complex.
IPA en VIH Programa detecció mitjançant test ràpid: davant de resultats positius de VIH efectuat a farmàcia dins del programa comparteixen circuits
Circuit de derivació de pacients diagnosticats amb infecció per VIH
Reunions bimensuals amb tots els CAPS del Area Sanitària de L'esquerra de l´Eixample
Persona de referència amb Gestores de casos per casos complexes
Formació de ONGs i voluntaris un cop a l’any
Accions per Institut: ICMID
IPA en cribatje càncer colo-rectal PROGRAMA DE CRIBATGE DE CCR. Realització de sessions de formació als professionals sanitaris de cada Àrea Bàsica de Salut (ABS) del Àrea Integral de Salut Barcelona Esquerra (20 ABS): cada vegada que el Programa de Detecció Precoç del Càncer Colorectal (PDPCCR) inicia activitat en una àrea bàsica de salut, la IPA en cribratge de càncer colorectal realitza accions formatives i educadores, presencials, en forma de xerrades, a metges, infermeres i personal administratiu sobre el circuit del PDPCCR, prevenció del CCR, resultats de rondes anteriors, etc. Es posa l'accent principalment en el seguiment de les persones amb Prova Determinació Sang Oculta Femtes positiva i que per les troballes de la colonoscòpia es derivaran al metge d'atenció primària.• Derivació a atenció primària de les persones amb Prova Determinació Sang Oculta Femtes positiva i que per les troballes de la colonoscòpia caldrà seguiment pel metge d'atenció primària.• Membre de la Comissió de Comunicació del Programa de Detecció Precoç del Càncer Colorectal: l’objectiu és augmentar la participació en el PDPCCR. Està formada per professionals d’atenció primària, de les unitats de cribratge del PDPCCR, professional del Col·legi de Farmacèutics de Barcelona, entre d’altres…
Accions per Institut: CDI
Els pacients que tenen la creatinina baixa abans de fer un TC amb contrast iodat (pot afectar a la funció renal), se’ls hidemana control amb atenció primària per a que els diesposteriors a l’exploració de TC, se li realitzi un anàlisi de sang per a comprobar nivells de creatinina post-contrastiodat i evitar complicacions.
CDI - IPA en teràpies metabòliques i diagnòstic per l’imatge
1. Per a sol·licitar analítiques en pacients amb insuficiència renal. Als quals els realitzem profilaxi prèvia al procediment diagnòstic i necessiten un seguiment posterior per a detectar nefropatia induïda pel contrast (PC- AKI)2. Per a pauta pont de sintrom a HBPM3. Pautar profilaxi al·lèrgica. 4. Tenen projecte de futur per realitzar sessions formatives als CAPs
• Els coordinadors de les unitats, especialment la G026 en casos de malalts complexes envien mail a las gestores de casos explicant la necessitat de la continuïtat assistencial del malalt a l’alta, si s’ha de completar la informació és fa trucada a la gestora. Són casos complexes d’insuficiència cardíaca per fer una transició a l’alta del malalt i que aquest no es quedi uns dies sense seguiment.
• En casos de malalts amb factors de risc coronari (post-infart) hem tingut una infermera becada que ha treballat el tema del control del factors de risc post-infart i el seguiment a la primària. Fins i tot ha treballat tríptics informatius, xerrades a la primària, educació terapèutica al malalt i família.
Accions per Institut: ICCV
GENER FEBRER MARÇ ABRIL MAIG JUNY JULIOL AGOST SETEMBRE OCTUBRE NOVEMBRE DESEMBRE TOTAL
2A - EAP SANT ANTONI 3 3 1 7
2B - EAP VIA ROMA 1 1 1 3
2C EAP BORREL (CAPSE) 1 1 1 1 2 6
2D - EAP UNIVERSITA/POBLE SEC 1 1
2E - EAP CASANOVA (CAPSE) 1 1 2 1 2 2 9
3A - POBLE SEC LES HORTES (EBA) 1 1 1 3
3C - EAP CARLES RIBAS 1 1 1 2 5
3D - EAP BORDETA MAGÒRIA 1 1 1 3
3E - EPA SANTS 2 1 1 1 5
3G - EAP NUMÀNCIA 1 1 2
3H - EAP LA MARINA 1 1 2
3I - EAP ROGER (ANTIC CARRERAS CANDI) 1 1
4A - EAP MONTNEGRE 2 2
4B - LES CORTS-PEDRALBES
4C - LES CORTS (CAPSE) 2 1 4 1 8
5A - MARC AURELI 1 1
5B - SANT ELIES
5D - EAP SARRIÀ (EBA) 3 3
3 4 4 2 1 15 1 7 4 4 45
IPA ICCV
Accions per Institut: ICCV
• ICR: Reunió tots els dijous de les
gestores de casos amb la coordinadora assistencial de la UH Pneumologia. Inicialment 3C, 3E, 3I, actualment s’han incorporat les gestores de casos de 3G, 4a i 4B.
• Formació a infermeres d’AISBE en proves d'al·lèrgia i espirometries.
CENTRE 2019 2C 2
2E 4
3C 17
3I 5
3G 5
4A-4B 7
4C 5
TOTAL 45
Accions per Institut: ICR
• Formació continuada a professionals sanitaris dels centres d’atenció primària (sessions clíniques presencials IPA Myriam Redonda):
• Àrea ASSIR Esquerra (Manso, Numància, Adrià, Carles Ribas i Poble Sec).
• ASSIR Costa Ponent/Cornellà
– III Jornada d’Atenció a la Salut Sexual i Reproductiva
• Àrea ASSIR Delta de Llobregat: estades
• Programa compartit amb càncer de mama, en el que formem diferents professionals d’infermeria. De forma anual fan la següent rotació: Rehabilitació. Sandra Solé Fisioterapeuta Servei de
Rehabilitació. Oncología. Anna Rodriguez IPA Oncologia Unitat Mama, Ginecologia. Ma José Martinez
Accions per Institut: ICGON
• IPA en reproducció humana, fertilitat i esterilitat (FIV)Relació Informal. Contacten per casos complexos, dubtes mèdics, proves, informes pendents,... ICGON
• IPA en neonatología GRUP AISBE NEONATOLOGÍA. pertany a un grup de treball: Grup Clínic de Neonatologia de L'AISBE. Engloba diversos CAPS i el Servei de Neonatologia de la Maternitat.
• IPA en neonatologia en neurodesenvolupament GRUP AISBE NEONATOLOGÍA. pertany a un grup de treball: Grup Clínic de Neonatologia de l’AISBE. Engloba diversos CAPS i el servei de Neonatologia de la Maternitat.
Accions per Institut: ICGON
• ICEMEQ: Abril del 2016 infermeres de primària que venen a reciclar-se a la unitat de mama i pasen un dia a Rehabilitació per veure les activitats de Fisioteràpia en el programa de prevenció i tractament del Linfedema.
Accions per Institut: ICEMEQ
Accions per Institut :ICN
IPA en salut mental perinatal adults
IPA en salut mental infanto-Juvenil en CSMIJ PROGRAMA INFERMERA SALUT MENTAL. Programa infermera salut mental de suport a la primària CAPSBE. Les Infermeres de SM d’adults i d’Infantil i Juvenil es coordinen i fan visites a les diferents ABS que corresponen per zona. També CAP Eixample Dreta
IPA en psicosi Incipient PROGRAMA INFERMERA SALUT MENTAL. Dóna suport a la primària CAPSBE. Les Infermeres de SM d’adults i d’Infantil i Juvenil es coordinen i fan visites a les diferents ABS que corresponen per zona. Visiten 1 dia a CAP Manso
IPA en agressions sexuals A vegades pot contactar amb ABS, ASSIRs i dispositius de comunitària de salut mental. A vegades també poden arribar noies derivades algún ABS pel seu MFiC.IPA en trastorns Mentals Greus PROGRAMA INFERMERA SALUT MENTAL. Dóna suport a la primària CAPSBE. Les Infermeres de SM d’adults i d’Infantil i Juvenil es coordinen i fan visites a les diferents ABS que corresponen per zona. Visita 1 dia a Cap Borrell i Casanovas (Dimecres)
IPA en epilèpsia Contacte amb CABSE (gestores de casos) per temes de recerca
IPA en diabetis i prevenció de risc cardiovascular GRUP AISBE
HIPERCOLESTEROLEMIA FAMILIAR
1.Hipercolesterolemia familiar a l'AISBE. Programa d'Atenció i educació terapèutica per la millora del diagnòstic i prevenció cardiovascular de pacients/famílies d'alt risc cardiovascular. Hi ha grup que porta aquest programa.2. Millora de la transició a l'alta dels pacients post-IAM. Han fet reunions amb el grup de treball de cardiologia d'AP i de moment sessió al Cap Borrell per explicar l'Educació Terapèutica i material educatiu que reben els pacients durant l'ingrés. Programades dues sessions més al Cap Casanova i Les Corts.3. Transició a l'alta dels pacients ingressats i que inicien tractament amb insulina. Contacte amb EPA en diabetis de AP (Carla i Cristina Colungo)IPA en càncer colorectal i estomaterapia Sessió al CABSE i contacta per casos complexes
IPA en postrasplantament hepàtic Relació puntual en pacients complexes
IPA en diabetis en l’àmbit d’atenció primària RAE EN DIABETES
Accions per Institut: ICMDiM
Accions per Institut: ICMHO
• Cura compartida d'accessos vasculars centrals (PIC’s): Inici 2017 objectiu, evitar desplaçaments innecessaris als pacients.
• Formació teòric-pràctic a 40 infermeres (en curs: formació pràctica en 19).
• Reunions de seguiment bimensuals.
• Programa ACMA (atenció compartida en càncer de mama).
• Formació a 10 infermeres.
• Reunió mensual infermera IPA mama amb GPs d’AISBE.
• Programa LUCA’s atenció compartida amb càncer de pulmó.
• Implementat a: 4A, 4B, 2E, 2C.
– Inclosos 40 pacients en seguiment compartit infermera IPA pulmó / GPs de les àrees esmentades.
– Pendent elaborar projecte formació infermeres
IPA en càncer de mama GRUP AISBE CÀNCER DE MAMA .
Contacte directe amb infermeres de l‘àrea d'influència AISBE i fora d'ella.Participa en el grup de treball de càncer de mama d'AISBE, fent formació amb les infermeres i a través del programa de seguiment compartit de càncer de mama.IPA en cures pal·liatives:Donen suport en cures a les infermeres de AP. Informen sobre activació de recursos pal·liatius dels malalts amb els que comparteixen atenció. Son persones de contacte per sol·licitar IC/suport de dispositius hospitalaris.Referent per casos complexes o per sol·licitar seguiment des de AP.Donen informació sobre situació de malaltia / tractaments oncológics.Reunions regulars a PADES
Accions per Institut: ICMHO
Accions per Institut: altres
URGÈNCIES:
Accions per Institut: altres
ICOF: Amb el desplegament de la fase final de la RAE
d’Oftalmologia els oftalmòlegs estan formant a metges de família
i consensuant els protocols d’actuació i criteris de derivació.
Cribratge de Retinopatia (CROC)
No intervé infermeria, si optometristes.
L’objectiu hauria de ser reduir el nombre d’urgències
oftalmològiques.
Àrea del Medicament: No intervé infermeria encara que hi ha diverses actuacions per part del servei a l’AP.
53
Dispositiu transversal
HOSPITALITZACIÓ A DOMICILI
AIS-BE
Coordinació amb els Equips d’Atenció
Primària
Hospitalit
zació
a D
om
icili
Agenda
Transicions segures.
Treball compartit a domicili en pacients complexes.
Formació, docència, intercanvi d'experiències.
Hospitalit
zació
a D
om
icili
Procés durant HDOM
Avaluació
• Avaluació del pacient
• Identificació tipus seguiment per part d’atenció primària previ a l’ingrés.
• Quin contacte té el pacient amb els equips que realitzen seguiment habitual.
• Revisió HC3.
Pla de cures
• Primera visita a domicili. Valoració de les necessitats del pacient en el post-altaHDOM.
• 1r contacte amb gestora de casos d’atenció primària (avís de l’ingrés i compartir informació).
Previ
alta
• 2n contacte amb gestora de casos d’atenció primària (què necessita a l’alta)
• Informe d’alta infermera amb el pla de cures post-alta
• Possibilitat de visita conjunta a domicili (equip HDOM-gestora de casos)
Post-alta
• Suport a les necessitats en el post alta
2017
(n=828)
2018
(n=1138)
2019
(n=963)*
Transicions Segures al alta d’HDOM
Atenció Primària 82% 75% 78%
PADES 3% 1.5% 2%
Programa fràgil complexa (Hospital) 5% 6% 6%
2017
(n=828)
2018
(n=1138)
2019
(n=963)*
Atenció a Domicili previ ingrés a l’HDOM
Atenció Primària 12% 6% 9%
PADES 0,4% 0,6% 0,7%
Programa fràgil complexa (Hospital) 2% 2% 3%
Dades continuïtat assistencial
* Dades fins octubre de 2019
Hospitalització a Domicili. AIS-BE
• Inici HDOM territori AIS-BE febrer 2018.
• Contacte i coordinació amb totes les gestores
de casos del territori AIS-BE.
• Presentacions Jornades AIS-BE.
Atenció Domiciliària pacient complex
• Grup de pacients complexes (58 pacients)
• Seguiment compartit amb Gestora Casos
• Contacte telefònic continuo amb Gestora
Casos .
• Visites conjuntes a domicili.
Atenció Domiciliària pacient complex
IPA en atenció domiciliària al pacient complex Molt de contacte amb atenció primària. Fan rotacions en AP i HDOM. Sessions i circuits conjunts i visites conjuntes a l’alta amb Atenció Primària i PADES quan és necessari.
IPA Avaluadora d’hospitalització a domicili Molt de contacte amb atenció primària. Fan rotacions en AP i HDOM. Sessions i circuits conjunts i visites conjuntes per avalua pacients
Formació, Docència, intercanvi d'experiències
• Rotació de 6 Residents infermeria Comunitària/any.
• Sessions de Formació (10) i presentació d’un cas Clínic.
• Sessions clíniques conjuntes.
• Rotació Gestores de Casos al dispositiu HDOM.
• Rotació infermeria HDOM amb Gestores casos i infermers ATDOM.
• Tallers compartits (ex: oxigenoterapia a domicili).
• Formació continuada infermers ATDOM (IC i MPOC).
• Treball conjunt MPOC-Educació terapèutica.
Recommended