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HOSPITAL UNIVERSITARIO

DEPARTAMENTO DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA

CURSO DE FRACTURAS EN NIÑOS.

“FRACTURAS DE DIAFISIS FEMORAL”

MAESTROS: DR. JOSÉ F. DE LA GARZA S.

DR. AURELIO MARTÍNEZ L.

DR. ALBERTO MORENO.

DR. GUILLERMO SALINAS.

DR. OSCAR I. GARCIA TOVAR.

AGOSTO 2007

GENERALIDADES

• Lesión pediátrica mayor más

común tratada por cirujanos

ortopedistas.

• 1.6% lesiones óseas en niños.

• Más común en varones.

(2.6 : 1).

Flynn, J, Skaggs D, Sponseller P. “The Operative management of pediatric fractures of the lower extremity”. JBJS 2002; 12: 2288-2300.

GENERALIDADES

• Distribución bimodal.

Primera infancia.

Mitad adolescencia.

GENERALIDADES

MECANISMO DE LESIÓN

• Etiología varía con edad.

Maltrato infantil: 80% en niños que aún no

caminan.

30% en < 4 años.

Niños mayores y adolescentes: Alta

energía. 90%.

Tríada de Waddel

- TCE

- Trauma torácico o abdominal.

- Fractura de fémur.

MECANISMO DE LESIÓN

Fracturas Patológicas.

• Poco comunes.

• Mecanismos de baja energía o niños sin

antecedente de maltrato.

• Asociadas a:

Osteogénesis imperfecta.

PCI.

Mielomeningocele.

Neoplasias óseas.

ESTUDIOS DE IMAGEN.

• Radiografías simples.

• Obtener proyecciones de cadera

y rodilla.

• Lesiones asociadas:

Fracturas diafisiarias: intertrocantéricas,

cuello femoral o luxaciones de cadera.

Fracturas fémur distal: lesiones fisiarias,

ligamentosas y meniscales de rodilla y

fracturas de tibia.

CLASIFICACIÓN

• Transversa.

• Espiroidea.

• Oblicua.

Conminuta.

No conminuta.

Abierta.

Cerrada.

DESPLAZAMIENTO SEGÚN NIVEL DE FRACTURA.

TRATAMIENTO

• Edad.

• Talla.

• Causa de lesión.

• Factores económicos.

• Familia.

Opciones terapeúticas.

TRATAMIENTO

ARNES DE PAVLIK.

• RN a 6 meses.

• Ventajas:

Aplicación inmediata.

Mínima hospitalización.

Fácil manejo.

• Fracturas proximales y

mediodiafisiarias.

• Consolidación en 5 semanas.

TRATAMIENTO

APARATO DE YESO INMEDIATO.

INDICACIONES:

• Lesiones aisladas.

• < 6 años de edad.

• Acortamiento < 2 cm.

• Angulación < 30°.

• No edema importante.

Bajo costo, buenos resultados.

TRATAMIENTO

APARATO DE YESO INMEDIATO.

ANGULACIÓN ACEPTABLE:

• 15° plano coronal.

• 30° plano sagital.

• Hasta 2 cm. de acortamiento.

• Acortamiento y angulación es más frecuente en pacientes politraumatizados.

TRATAMIENTO

APARATO DE YESO INMEDIATO.

POSICIÓN ADECUADA:

• Flexión de caderas 60°-90°.

• Abducción caderas 30°.

• Flexión de rodillas 90°.

• Rotación externa de pierna 15°.

TRATAMIENTO

SEGUIMIENTO DE APARATO DE YESO.

• Uso por 4 a 8 semanas.

• Control radiológico semanal por las primeras 2

o 3 semanas.

• Yesotomía en cuña para angulaciones < 15°.

(parálisis de nervio peroneo en correciones de

deformidades en valgo).

• Tracción más recolocación de aparato de yeso

o reconversión a fijación externa en

acortamiento > 2 cm.

Material y Método

Estudio retrospectivo de 51 pacientes tratados

con aparato de yeso inmediato dentro de los 7

días posteriores a la fractura.

Niños de 3 a 11 años de edad.

Se excluyeron del estudio a pacientes con

fractura patológica, subtrocantérica y

supracondílea y a pacientes con múltiples

fracturas.

36 Masculinos y 15 femeninos

34 izquierdos y 17 derechos.

28 fueron atropellos por vehículo automotor,14

por caídas de altura y 5 participaron en

accidentes viales, y 4 fueron golpeados por un

objeto pesado.

Se coloco el yeso dentro de las primeras 48 hrs

posterior al ingreso al hospital.

Se coloco el yeso bajo anestesia general con 40° de flexión de la cadera y la rodilla, 30° de abducción en la cadera y 15° de rotación externa.

Todos los pacientes se colocó el yeso con menos de 15° de angulación y menos de 20mm de acortamiento.

Seguimiento semanal con radiografías.

Resultados

22 pacientes desarrollaron acortamiento de más de 20mm, 10 de ellos se retiró y se colocó en tracción esquelética de 90/90. 11 de ellos no se cambió el tratamiento y solo uno de ellos consolidó con menos de 5mm de acortamiento.

4 desarrollaron angulación de más de 15° para lo cual se realizó una cuña en el yeso.

FACTORES ASOCIADOS CON ACORTAMIENTO

INACEPTABLE:

• Acortamiento al momento de colocación del yeso.

• Acortamiento inicial.

TRATAMIENTO

TRACCIÓN Y COLOCACIÓN DE YESO.

INDICACIONES:

• Fracturas inestables en < 6 años con más de 2

o 3 cm de acortamiento.

• Imposibilidad para mantener longitud y

alineación con aparato de yeso en < 6 años.

• Niños con fracturas de fémur 6 – 11 años

edad.

TRATAMIENTO.TRACCIÓN ESQUELÉTICA

Y YESO.

• En fémur distal. (1 cm al

tubérculo aductor).

• Clavos roscados vs clavos

lisos.

• Paralelos a la articulación de

la rodilla.

• 5 a 10 libras aprox.

TRATAMIENTO

TRACCIÓN ESQUELÉTICA Y YESO.

• 7 a 21 días.

• Hasta los 10 años:

- 1 cm de acortamiento.

- Valgo ligero.

• En adolescentes conservar la longitud

normal.

TRATAMIENTO

FIJACIÓN EXTERNA.

Indicaciones:

• Fracturas expuestas.

• Daño extenso a tejidos blandos.

• Politraumatizados.

• Lesión vascular.

• Fractura inestable.

• Falla al manejo conservador.

TRATAMIENTO

FIJACIÓN EXTERNA.

• En niños de 5 a 11 años de edad.

• Tratamiento por 10 a 16 semanas.

• Apoyo tan pronto como se tolere.

• Costoso.

TRATAMIENTO

FIJACIÓN EXTERNA.

Orthofix.

Posee mordazas con distancias fijas entre los

pins en los extremos.

AO.

Los pins pueden colocarse en ángulo

recto en cualquier punto a lo largo de una barra

mediante una mordaza.

TRATAMIENTO

FIJACIÓN EXTERNA.

• Reducción de longitud,

alineación y plano rotacional

antes de la colocación de pins.

• Colocación perpendicular

respecto al eje diafisiario del

fémur.

• 2 pins proximales y 2 distales

como mínimo.

TRATAMIENTO

FIJACIÓN EXTERNA.

Complicaciones:

• Infección (50%).

• Refractura.

• Sobrecrecimiento.

TRATAMIENTO

FIJACIÓN EXTERNA.

Caso clínico.

TRATAMIENTO

CLAVOS INTRAMEDULARES

FLEXIBLES.

• Indicado en pacientes de 5 a 16 años

edad.

• Colocación retrógrada o anterógrada.

• Proporcionan estabilidad, carecen de

rigidez.

• De acero inoxidable (Ender) o de titanio

(Nancy).

TRATAMIENTO

CLAVOS INTRAMEDULARES FLEXIBLES

Ventajas:

• No se lesionan fisis.

• Técnica cerrada.

• Incisiones mínimas.

• Movilidad y apoyo temprano.

• Estancia hospitalaria corta.

• Reducción costos.

TRATAMIENTO

CLAVOS

INTRAMEDULARES

FLEXIBLES.

Determinación tamaño de clavos.

tamaño= DI / 2 - 0.5 mm

AP LAT

TRATAMIENTO

CLAVOS INTRAMEDULARES

FLEXIBLES.

• Incurvación de 30° desde la punta del clavo

hasta el foco de fractura.

• A 2.5-3 cm proximal a la fisis distal femoral.

• Se perfora con broca 4.5mm o punzón.

• Introducción hasta trocánter mayor y cuello

femoral.

TRATAMIENTO

MASC. 10 AÑOS EDAD

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO

CLAVOS INTRAMEDULARES

FLEXIBLES.

Complicaciones:

• Pocos comunes.

• Discrepancia de longitud.

• Consolidación defectuosa (varo-valgo

ligero).

• Lesión de tejidos blandos de rodilla.

MATERIALES Y METODOS.

Se incluyeron 83 niños de 6 a 16 años de edad.

Se analizaron datos clínicos y radiológicos, complicaciones,

costos hospitalarios y resultados.

Todos los pacientes tratados con tracción y aparato de yeso

utilizaron tracción 90°- 90° por aprox. 3 semanas y aparato de

yeso por 6-8 semanas.

Todos los TENS fueron colocados de manera retrógrada y

retirados hasta tener evidencia radiológica de consolidación,

en promedio 6 a 9 meses.

35 niños, 8.7 años prom.,tratados con tracción y aparato de

yeso.

48 niños, 10.2 años prom., tratados TENS.

12 niños (34%) tratados con tracción y yeso presentaron

complicación, comparado con 10 niños (21%) de los tratados

con TENS.

RESULTADOS.

Niños tratados con TENS:

- Menor estancia hospitalaria.

- Deambulación con ayuda e independiente más

temprana.

- Regreso a la escuela más pronto.

TRATAMIENTOCLAVO INTRAMEDULAR

RIGIDO.

• No recomendable en menores de

12 años.

• Necrosis avascular y trastornos

del crecimiento proximal del fémur.

• Evita deformidades angulares y

conserva la longitud.

• Permite rápida movilización del

paciente.

TRATAMIENTO

CLAVO INTRAMEDULAR RIGIDO.

Complicaciones:

Anomalía del crecimiento de fémur proximal.

• Secundaria al cierre de la fisis del trocánter

mayor.

• Asociados a coxa valga y subluxación de

cadera.

• Fracturas del cuello femoral.

TRATAMIENTO

REDUCCIÓN ABIERTA MÁS FIJACIÓN

INTERNA CON PLACAS Y TORNILLOS.

Ventajas:

• Reducción anatómica.

• Rápida movilización.

• Fácil colocación.

Desventajas:

• Incisiones grandes.

• Riesgo de rotura de placa.

• Fracturas por sobrecarga.

TRATAMIENTO

REDUCCIÓN ABIERTA MÁS FIJACIÓN

INTERNA CON PLACAS Y TORNILLOS.

Ward y cols.

• 25 niños entre 6 y 18 años de edad.

• 22 politraumatizados.

• Tratamiento con placas de compresión AO.

• 23 pacientes (96%) consolidación de fractura en

11 semanas.

Ward WT, Levy J, Kaye A. “Compresíon plating for child and adolescent femur fractures” J Pediatr Orthop 1992; 12: 626-632

TRATAMIENTO

REDUCCIÓN ABIERTA MÁS FIJACIÓN

INTERNA CON PLACAS Y TORNILLOS.

• Abordaje lateral rechazando vasto externo.

• Placas de compresión 4.5mm o mayores.

• Tornillos interfragmentarios.

• Mínimo 6 corticales proximales y 6 distales.

TRATAMIENTO

REDUCCIÓN ABIERTA MÁS FIJACIÓN

INTERNA CON PLACAS Y TORNILLOS.

Complicaciones:

• Hipercrecimiento.

• Fracaso de implante.

• Refractura.

COMPLICACIONES

COMPLICACIONES

DISCREPANCIA DE LONGITUD.

• Secuela más frecuente.

• Hipercrecimiento:

- Frecuente entre los 2 y 10 años de edad.

- Promedio de 0.9 cm.

- Más frecuente en fracturas espiroideas,

oblicuas y conminutas.

COMPLICACIONES

DISCREPANCIA DE LONGITUD.

Acortamiento:

• Depende de la edad del niño.

• A mayor edad, menor acortamiento.

COMPLICACIONES

DEFORMIDAD ANGULAR.

• Suelen remodelar con el crecimiento.

• Remodelación con hueso nuevo aposicional

y crecimiento fisiario.

• Remodelación angular se produce mejor en

sentido de la movilidad de la articulación

adyacente.

• Osteotomía correctora en deformidades

angulares importantes.

COMPLICACIONES

RETARDO EN LA CONSOLIDACIÓN.

• Poco frecuente.

• Varía con la edad:

< 5 años: 4 a 6 semanas.

5 a 10 años: 8 a 10 semanas.

11 a 15 años: 13 semanas.

• Tasa de consolidación depende de lesión de

tejidos blandos y el tipo de tratamiento.

• Tratamiento con placa o CIM más injerto

óseo.

COMPLICACIONES

PSEUDOARTROSIS.

• Adolescentes.

• 15% de las pseudoartrosis en los niños.

• Fracturas infectadas, con pérdida ósea o lesión importante de tejidos blandos.

• Tratamiento:5 a 10 años: placa y tornillos + injerto óseo.

10 a 12 años: CIM + injerto óseo.

COMPLICACIONES

ATROFIA MUSCULAR.

• Cuádriceps, abductores cadera e

isquiotibiales.

• Fuerza del cuádriceps reducida en 30%.

• Atrofia del muslo de 1 cm en 42%.

• Relacionados con el desplazamiento inicial

de la fractura.

COMPLICACIONES

INFECCIÓN.

• Raras veces infección por diseminación

hematógena.

• Más comúnmente asociada a fracturas

expuestas con lesión extensa de tejidos

blandos.

• Infecciones superficiales en trayecto de

clavos de tracción.

COMPLICACIONES

LESIÓN NEUROVASCULAR.

• Poco frecuentes.

• 1.3% de las fracturas femorales pediátricas.

• Asociadas a fracturas fisiarias de fémur

distal o fracturas metafisiarias distales

desplazadas.

• Arteriografía.

Fijación externa o RAFI.

COMPLICACIONES

LESIÓN NEUROVASCULAR.

Lesión neurológica.

• Provocadas directamente por el traumatismo sobre nervio ciático o femoral.

• Lesión nervio peroneo durante el tratamiento.

• Resolución espontánea.

Exploración quirúrgica:

• Pérdida neurológica persistente (4 a 6 meses).

COMPLICACIONES

SÍNDROME COMPARTIMENTAL.

• Poco comunes.

• Tumefacción muscular, dolor desproporcionado, intratable.

• Medición presiones compartimentales.

• Fasciotomías.