ICPC-2 - allgemeinmedizin.medunigraz.at · Fallbeispiel 1a • 5 jährige Patientin, ohne sig....

ICPC-2

Ein Versuch der Interpretation der „korrekten“ Verwendung von ICPC-2 aus österreichischer Sicht

DI Dr. Harald Kornfeil, 4. Österreichischer Primärversorgungskongress, 4.4.2019

Fallbeispiel 1a

• 5 jährige Patientin, ohne sig. Vorerkrankungen

• klagt über Halsschmerzen

• Es zeigt sich ein geröteter Rachen und eingezogenes min gerötetes Trommelfell bds, Tonsillen bland, Streptokokkenabstrich ist negativ

• Diagnose: Pharyngitis

DI Dr. Harald Kornfeil 2

Fallbeispiel 1a

Der ICPC-2-Pager

Aufbau v. ICPC-2

Aufgeteilt nach anatomischen Regionen A-Z

A ... Allgemein/unspezifischB ... Blut ...

K ... Kreislauf...

N ... Neurologie...

R ... Respiration ...

X ... weibl GenitaleY ... männl. GenitaleZ ... soZiale Probleme

Aufbau v. ICPC-2

Unterteilt nach

Fehlbildungen

Symptome

Infektionen

Neubildungen

Verletzungen

Andere Diagnosen

Prozeduren

Fallbeispiel 1a

Lösung: R21 (RFE) R74 (D)

Fallbeispiel 1b

• Fallbeschreibung

• klagt über Hals und Ohrenschmerzen

• Es zeigt sich ein geröteter Rachen und stark gerötetes Trommelfell rechts, Tonsillen mit Stippchen, Streptokokkenabstrich ist positiv

• Diagnose: bakterielle Tonsillitis / Otitis media

Lösung: R21, H01 (RFE)R74 -> R76, R72, H70 (D)

Codieren von Diagnosen

Warum müssen PVEs nun in ICPC-2 codieren?

Damit die Kassen / HV / BMG Statistiken machen können.

Was haben wir Ärzte davon?

Primär einmal nichts.

=> Machen wir was damit es uns was bringt

Codieren von Diagnosen

Wie könnte uns das was bringen?

• Unterstützung bei Dokumentation

• Medical Decision Support

• Statistische Auswertungen / Audits

• Vereinfachte Patienten-Recalls

Voraussetzung: gute Softwareunterstützung

Dokumentation

Vor allem in Praxen/PVEs, wo mehrere Ärzte und Angehörige anderer Gesundheitsberufedie selben Patienten betreuen, wird guteDokumentation zunehmend wichtiger!

Reden wir über Dokumentation

und nicht über Codierung ...

Wozu dokumentieren?

• Zur Erfüllung des Ärztegesetzes 1998 §51

• Zur Abrechnung

• Zur Erinnerung an den Zustand des Patienten im Rahmen der jeweiligen Konsultation

Ärztegesetzes 1998 §51

Dokumentationspflicht und Auskunftserteilung § 51 (1) Der Arzt ist verpflichtet, Aufzeichnungen • über jede [...] Person, insbesondere über den• Zustand der Person bei Übernahme der Beratung oder Behandlung,

die Vorgeschichte einer Erkrankung, • die Diagnose, • den Krankheitsverlauf, sowie über • Art und Umfang der beratenden, diagnostischen oder

therapeutischen Leistungen einschließlich der • Anwendung von Arzneispezialitäten und der zur Identifizierung

dieser Arzneispezialitäten und der jeweiligen Chargen [..] erforderlichen Daten

• zu führen

Abrechnung vs. Dokumentation

• Dokumentiert wird vielfach primär das, was für die Abrechnung notwendig ist

Abrechnung

Zur Abrechnung mit der Kasse benötigen wir

• eCard-Steckung

• Behandlungsschein

• Leistung

• Diagnose (oder Dauerdiagnose)

Abrechnung

Was rechnen wir ab?

• eine (oder mehrere) Konsultation(en)

• Leistungen

Dokumentation zur Erinnerung

Was wird evtl. zusätzlich dokumentiert?

• „Ich habe Halsweh/Kopfweh/Bauchschmerzen/...“

• hohen Blutdruck/hohen Blutzucker

• abnorme Harnsticks

• Druckschmerz im Unterbauch

Wir dokumentieren die Symptomebzw. die Probleme

ICPC-2 ist problemorientiert

ICPC-2 unterscheidet• Beratungsanlässe (RFE, Reason for Encounter), deren • Probleme dokumentiert werden, und möglicherweise als eine oder mehrere • Diagnosen beschrieben werden können.Diese Beratungsanlässe werden in Krankheits-Episoden (EOC, Episodes of care) verwaltet um deren Entwicklung über die Zeit besser nachvollziehen zu können.Auch Leistungen lassen sich erfassen.

Kennt wer Robert N. Braun?

Robert Braun‘s Kasugraphie unterscheidetFälle (mit möglichweise mehreren Kontakten / Inanspruchnahmen), die jeweils eine • Beratungsursache (BU) und ein• Beratungsergebnis (BE) haben:

– „Klassifizierungen“ (90%)• Symptome (wenn es 1 Leitsymptom gibt - z.B. „Globusgefühl“)• Symptomgruppen (wenn es mehrere Sympome sind –

z.B.„grippaler Infekt)• Bilder von Krankheiten (wenn das Bild passt aber keine

diagnostische Bestätigung vorliegt – z.B. Histo, Kultur)

– Diagnosen 10%

Was genau ist nun ...

eine Diagnose ?eine Dauerdiagnose ?

ein Fall ?eine Konsultation ?

eine Inanspruchnahme?

eine Episode ?

ein Problem ?

ein Konsultationsanlass eine Beratungsursache (BU) ?

Reason for Encounter (RFE)

ein Beratungsergebnis (BE) ?

ein Symptom ?

Konsultationsanlass / Beratungsursache(Reason for Encounter RFE)

Braun: „was den Patienten zum Allgemeinarzt geführt hat“

Ein Konsultationsanlass ist der Grund warum der Patient den Arzt aufsucht:

• neu aufgetretenes Symptom (ohne definitive Diagnose)

• bereits bekanntes Symptom (ohne definitive Diagnose)

• bekannte Krankheit (Diagnose gestellt)

Wann ist eine Diagnose eine Diagnose?

Braun: „in etwa 10% der Fäller einer allgemeinmedizinischen Praxis können (exakte) Diagnosen gestellt werden“

Die Allgemeinmedizin ist bestimmt durch diagnostische Unsicherheit.

Je mehr „Diagnosen“ wir stellen umso kränkermachen wir die Patienten

Fallbeispiel 2a

• 17 jährige Patientin, weiblich ohne sig. Vorerkrankungen

• klagt über Unterbauch-Schmerz

• Es zeigt sich ein patholog. Harnstreifentest

• Diagnose: Harnwegsinfekt

Lösung: D06 (RFE)U06 U71 (D)

Fallbeispiel 2b

• 17 jährige Patientin, weiblich ohne sig. Vorerkrankungen

• klagt über Flanken-Schmerz links

• Es zeigt sich ein patholog. Harnstreifentest

• Diagnose: Harnwegsinfekt mit Vd.a. Pyelonephritis

Lösungsvorschlag: L05 / U14 (?) (RFE)U06, U70/U71? (D)

Verdachtsdiagnose = Diagnose?

• Vd.a. Pyelonephritis

• Vd.a. Discusprolaps

• Vd.a. Appendicitis

Sollen wir einen Verdacht als „Diagnose“ codieren? (und zur Abrechnung und damit statistischen Auswertung freigeben)

=> Nein!=> je mehr wir gezwungen werden „Diagnosen“ zu

codieren umso kränker machen wir die Statistik

Fallbeispiel 3

• 63 jähriger Pat, männlich mit vorbekannter KHK, DM Typ 2, chron. NINS Stadium 3, St.p. Insult

• Klagt über einen geröteten, schmerzhaften Vorfuß links

• Es zeigt sich ein Erysipel aufgrund einer interdigitalen Tinea pedis

Lösungsvorschlag: K76, T90, U99, N99 (DD)S01 / S06 (RFE)S76 / S74 (D)

Dauerdiagnose

Braun: Ein Diabetiker der im Jahr 30 mal zur Kontrolle gekommen ist zählt als nur ein einziger Fall [...]. Die einzelnen 30 Kontakte bedeuten die Inanspruchnahmen: so oft wurde er also wegen desselben Problems gesehen und beraten.

Dauerdiagnosen

Chron. Patienten haben (meist) einedefinitive Diagnose.

z.B. DM, NINS, KHK

Diese kann ein Konsultationsanlass für die Episode sein, sollte aber

• nur als Dauerdiagnose dokumentiert (und codiert sein)

• danach aber nicht mehr als einzelneKonsultationsdiagnose.

Diagnosen - Episoden

Symptome / Diagnosen können

• für lange Zeit bestehen (chron. Krankheit)

• sich im Laufe der Zeit verändern

Akut-„Klassiker“:

Unterbauchschmerz -> Harnwegsinfekt -> Pyelonephritis

„Chroniker“

NINS I -> II -> III -> IV -> terminale NINS

COPD I -> II -> III -> IV

Granularität von Diagnosen

Es schlagen 2 Herzen in unserer ärztlichen Brust

Diagnosen sollen

• so genau nicht klassifiziert werden müssen (= kompliziert – vgl. ICD - Pneumonien)

• ausreichend genau sein

z.B. Stadieneinteilung von Krankheiten• COPD, NINS, NYHA, ...• Scores

z.B. Allergien (Penicillin, Pollen, Birke, ...)

ICPC-2 soll eine Unterstützung sein

ICPC-2 will uns helfen, • genau das zu dokumentieren was für unsere

Arbeit am Patienten wichtig ist (-> Klassifikation von Problemen)

unsere Dokumentation besser strukturieren um einen besseren Überblick • über den einzelnen Patienten zu erhalten

(Episodes of care)

• über die Gesamtheit aller von uns betreuten Patienten zu erhalten (statistische Auswertung -> „Fälleverteilung“)

Verwaltung v. Episoden

Ist das eine Diagnose?

• St.p. AE / CHE

• St.p. Magen-Ulcus

• St.p. MCI / Stent / ACBG

• St.p. Insult

• St.p. Melanom

• St.p. Hemicolectomie bei Rectum-Ca

• St.p. Hüft-TEP

Was ist mit St.p.-Diagnosen?

So etwas gibt es bei ICPC-2 nicht.

• offene Episoden z.B. [ Brustschmerz -> KHK -> MCI -> ...

• abgeschlossene Episoden z.B. [ Bauchschmerz – Appendizitis]

Vgl. ICD-10: „Zusatzkennzeichen“ (G, V, Z) und ausgesuchte St.p. Diagnosen

ICD-Code St.p. Diagnose

D73.0 St.p. Splenektomie

I25.2 St.p. Myokardinfarkt (Datum) (ggf -> Z95.x)

I69.0 St.p. Subarachnoidalblutung

I69.1 St.p. intracerebrale Blutung

I69.3 St.p. Hirninfarkt

I69.4 St.p. Schlaganfall nnb

T90.2 St.p. SHT (Folgen v. Verletzungen des Kopfes)

T91.3 komplettes cervikales Querschnittsyndrom (Folgen v. Verletzungen des Rückenmarks)

T98.3 St.p. CPR

Z85.0 St.p. N.coli, N.recti, Magen-Ca, … (Jahr) (=bekannte bösartige Erkankung d. Verdauungsorgane in der Eigenanamnese)

Z85.3 St.p. Mamma-Ca li/re (Jahr) (=bekannte bösartige Erkankung d. Brustdrüse in der Eigenanamnese)

Z85.5 St.p. Nierenzell-Ca, Blasen-Ca, … (=bekannte bösartige Erkankung d. harnorgane in der Eigenanamnese)

Z90.5 Einzelniere bei St.p. Nephrektomie (vgl. Z85.5)

Z92.3 St.p. / laufende RTX

Z92.4 St.p. größerem operativen Eingriff – vgl Z98.8 (Kolonresektion, Rectumresection, B-II-OP, Carotis-TEA, …)

Z92.6 St.p. / laufende CTX

Z98.8 Sonstige Zustände nach chirurg. Eingriff – vgl Z92.4 (St.p. AE, St.p. CHE, Knie/Hüft-TEP ...)

St.p.-Diagnosen bei ICD-10

Ist das eine (Dauer-)Diagnose?

• rez. HWI

• rez. Lumbago

• lfde. CTX / RTX

• OAK mit Sintrom

• Penicillin-Allergie

• Implantierter HSM / ICD

Take Home Messages

• nur gesicherte Diagnosen codieren

• wenn keine gesicherte Diagnose -> Symptom / Konsultationsanlass (RFE)

• Chron. Erkrankungen sind Dauerdiagnosen

• Manche „Diagnosen“ lassen sich nicht codieren und werden Freitext bleiben müssen

Fragen?

Fragen?Fragen?

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Vielen Dank für die Aufmerksamkeit!

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